À. — LA GENÈSE DE L'ŒDÈME AIGU EXPÉRIMENTAL

Les modes de production expérimentale d’un ædème aigu pancréatique sont nombreuses. Il convient tout d’abord de les passer en revue.

1° L’œdème aigu paneréatique par atteinte vésiculaire primitive a) Par atteinte toxique de la vésicule biliaire

Il y a longtemps déjà que Me Maugeret, dans le but de démontrer la fréquence de la propagation par voie Iymphatique au cours des pancréatites succédant aux infections biliaires, entreprenait sous l'inspiration de Thiroloix, de multiples recherches expérimentales. Elle voulait, en créant une choléeystite expérimentale chez le chien, examiner les réactions pancréatiques et retrouver une atteinte tangible des voies lymphatiques inter-bilio-pancréatiques. Elle démontra clairement qu’à une lésion vésiculaire primitive peut succéder un œdème pancréatique important. Et prenant comme animal d'expérience le chien, dont l’abouchement du canal cholédoque et du canal de Wirsung se fait dans le duodénum à un niveau différent, elle élimina du même coup l'hypothèse d’une atteinte pancréatique par voie

canaliculaire.

Voici comment elle procéda :

Création d’une cholécystite toxique, provoquée par linjection de 1 à 3 centimètres cube de formol, soit pur, soit au tiers, dans la vésicule biliaire du chien, après évacuation par aspiration d’une partie de la bile que contenait cette vésicule. Elle ajoutait au formol du noir de fumée finement pulvérisé et maintenu en suspension aqueuse où huileuse, afin ‘de suivre, si possible, la propagation par voie lÿmphatique de l’agent toxique introduit dans la vésicule.

Les animaux furent endormis à l’anesthésie chloroformique et sacrifiés par inhalation de chloroforme, à des intervalles variables dans le temps. La réaction pancréatique, aiguë d'emblée, ou aiguë au cours d’un processus chronique, fut avant tout une réaction œdémateuse. Il est curieux de remarquer l'importance de la réaction pancréatique, malgré l’injection préalable d’atropine-morphine, dont on connaît l’action d’arrêt surla sécrétion pancréatique. Ainsi, le phénomène fut purement inflammatoire. Elle note très explicitement les faits suivants : (A côté d’un cas qui a pris la forme de pancréatite hémorragique, à côté d’un autre qui a pris celle d’hémorragie pancréatico-péritonéale avec cvtostéotonécrose, nous avons observé diverses autres lésions dont les plus fréquentes ont été l’accentuation de la lobulation normale, parfois extrème, allant jusqu’à un véritable morcellement du parenchyme, laugmentation considérable du nombre et du volume des îlots de Langerhans, avec dans plusieurs cas l’existence de formes de transition entre eux et les acini, la congestion intense avec dilatation marquée. des capillaires et des veines pouvant aller jusqu’au raptus hémorragique et souvent même reconnaissable macroscopiquement ; dans tous les cas enfin, la présence d’exsudats leucocytiques plus ou moins abondants et d’une infiltration œdémateuse intense pouvant parfois distendre le tissu cellulaire d’une façon énorme. Ces dernières lésions, cette congestion, ces exsudats, cet æœdème sont les mêmes que celles des

cholécystites expérimentaires obtenues par MM. Thiroloix et Debré. »

€ L’expérimentation a permis de surprendre le stade primitif des lésions. Chez l’un de nos chiens, en effet, où le processus fut très aigu, nous avons pu voir le pancréas envahi en masse par un œdème inflammatoire dont l'intensité est réellement extraordinaire, dont la nature lymphatique est nettement attestée par l’énorme quantité de leucocytes qu'il contient et qui, émanant de la couche cellulaire périphérique infiltrée et distendue par lui, pénètre en les écartant entre les lobules, causant ainsi une tuméfaction considérable de l’organe dans son ensemble. »

« La constatation de cet ædème inflammatoire, si intense, si Spécial, nous permet d'expliquer une fois de plus un fait qui, avec la théorie classique, restait obscur et d’une interprétation dificile. Ce fait, c’est la rapidité d’action du traitement chirurgical des panceréatites biliaires. En effet, dès que l'infection vésiculaire est supprimée, cet œædème qui désormais n’est plus entretenu cesse de croître, diminue et peut même se résorber très vite. C’est pourquoi, chez nos animaux dont les lésions sont les mêmes pourtant que chez l’homme, ces lésions tendent en somme à la guérison spontanée. Cela est dû simplement à ce qu'il s’agit ici non d’une infection se renouvelant sans cesse, mais d’une intoxication une fois faite. C’est donc par cette suppression du processus encore en activité, par la diminution considérable qui en résulte immédiatement de la tuméfaction pancréatique qui lui était due pour une grande part, que s'explique l’action si rapide de lintervention. »

b) Par atteinte microbienne de la vésicule biliaire

Quatre expériences furent faites par nous sur le chien. Nous avons trois fois recherché quelle était la réaction pan- <créatique à l'injection intravésiculaire de streptocoque

hémolytique, obtenu par culture de la bile (Institut Pasteur, laboratoire du DT Dumas), d’une malade par nous opérée (observation n° 42).

Une fois, nous avons recherché, non plus par atteinte vésiculaire directe mais par injection intraveineuse, si ce streptocoque hémolvtique de virulence manifestement atténuée, était doué d’un véritable tropisme vésiculaire susceptible, en reproduisant une cholécystite chronique ou subaiguë. de déterminer des réactions pancréatiques légères. ne.

Rosnow et Wilkie ont en effet insisté sur ce pouvoir très particulier de streptocoques qui, isolés par culture vésiculaire pariétale et non, il est vrai, par culture de la bile, ont reproduit des cholécystites chroniques typiques.

EXPÉRIENCE No 1

Chien de 16 kgs. 500. Anesthésie au chloralose intravemmeux. Injection dans la vésicule biliaire, après évacuation d’une partie de son contenu, de 5 ce de culture de streptocoque hémolvytique (celui qui infectait la bile vésiculaire de la malade n° 42 de ce travail). Fermeture de l’orifice punctiforme de la vésicule biliaire. Le pancréas n’est point vu ni recherché au cours de l’intervention. Le chien est, les jours suivants, dans un état satisfaisant. 11 boit plus que de coutume. Îl est sacrifié quatre jours plus tard. On ne constate aucune lésion vésiculaire ou pancréatique digne d’être notée.

EXPÉRIENCE No 2

Chien de 13 kgs. 500. Anesthésie au chloralose. Même technique d'injection intravésiculaire d’une culture du même streptocoque hémolytique. L'animal est rapidement sacrifié, 24 heures plus tard.

Il existe à n’en pas douter une légère congestion œdémateuse du pancréas, sans aucune suflusion hémorragique, siégeant sur la por-

tion de la glande adhérente au duodénum, et plus sur sa face posté-

rieure que sur sa face antérieure, Le phénomène était macrosco-

piquement si léger que nous prélevons un fragment du pancréas. Biopsie : Pas de lésion du parenchyme pancréatique, œdème

interlobulaire distendant les mailles du tissu conjonctif,

EXPÉRIENCE No 3 Chien de 17 kgs. 400. Injection intraveineuse de 3 ec de culture de streptocoque hémolytique. Aucun signe grave ne suit cette injection, à courte comme à longue échéance, L'animal est sacrifié huit jours plus tard. Aucune lésion apparente, ni des voies biliaires ni du pancréas.

Chien de 18 kgs. 500. Anesthésie au chloralose intraveineux. Injection intravésiculaire de 2 ce d’une culture de streptocoque virulent fournie par l’Institut Pasteur (Laboratoire du D' Dumas ; streptocoque tuant le lapin en 2 heures). La journée suivante, le chien ne présente aucun trouble particulier, mais boit beaucoup. Il est sacrifié 24 heures après l’injection microbienne intravésieulaire. 11 existe une réaction pancréatique extrêmement franche. La congestion de la glande est diffuse et intense. Le pancréas, plus gros que normalement. Sa lobulation normale a disparu dans certains points et le tissu glandulaire y est nettement œdémateux. Nous n’avons retrouvé aucun ganglion lymphatique péri-duodéno-pancréatique, dont linfiltration eût permis d'admettre la certitude d’une propagation microbienne par la voie lymphatique.

Que conclure de tous ces faits ?

La réaction expérimentale. du pancréas à l'atteinte vésiculaire toxique ou infectieuse est certaine et souvent purement ædémateuse. On ne peut manquer d’insister sur l’importance des notions : poussée, virulence, et temps, puisque les animaux sacrifiés tardivement étaient indemnes de lésions pancréatiques, et que celui sacrifié tôt avait une congestion œdéma-

Roger Coulevaire 10

teuse de la glande d'autant plus nette que l'injection vésiculaire fut faite avec un streptocoque plus virulent.

20 L’œdème aigu pancréatique par atteinte directe de la glande

Nous entendons ainsi toute lésion œdémateuse succédant à l'injection dans le canal de Wirsung, de substances d’ailleurs très diverses.

J, — Rôre DE La Bice

a) Brocq et Morel, puis Binet et Brocq, ontétabli, en faveur de la théorie canaliculaire des pancréatites aiguës, des bases expérimentales solides. C’est ainsi que, dans de très nombreuses et très belles expériences, ils ont pu reproduire les lésions typiques que l’opérateur a vues chez l’homme. Mais leurs chiens, s’ils ne mouraient pas, furent tous sacrifiés tardivement, plusieurs jours ou même plusieurs semaines après l’injection de bile. On est donc en droit de se demander si une autopsie précoce des animaux n’eût pas permis de déceler le stade purement œdémateux, et d’établir la fihation certaine entre l’œdème pur initial et la nécrose terminale.

b) Archibald, expérimentant sur le chat, introduit dans le canal de Wirsung de l’animal une petite quantité de bile claire prélevée dans le vésicule, étilobserve instantanément une congestion pancréatique œdémateuse. « Au bout d’une demi-minute, on peut observer le commencement de l’ædème et au bout de cinq minutes la plus grande partie de la tête et du corps de l’organe est augmentée de volume, d'environ la moitié de son volume normal, par un œdème aigu, vitreux et jaunâtre, au travers duquel on peut voir courir les vaisseaux congestionnés. »

I fait une biopsie très précoce qui montre bien la distension œdémateuse des espaces interlobulaires et interacineux.

Les vaisseaux eux-mêmes sont gorgés de globules rouges et blancs ; il existe quelques discrètes extravasations sanguines. Quant à la nécrose, elle est rare, toujours discrète, exceptionnellement avancée. En somme, comme l'écrit Leveuf, la nécrose fait défaut alors que l’œdème et la congestion donunent le tableau.

c) Calzavara expérimente tout d’abord sur deux chiens à jeun, en injectant dans le canal de Wirsung de l’animal 6 à 7 centimètres cubes de bile intravésiculaire. Sacrifiant les animaux deux à quatre heures après l'expérience, il note la présence d’un peu de liquide épanché dans la cavité péritonéale, mais surtout d’un œdème pancréatique jaune verdâtre, soulevant le péritoine et infiltrant la totalité du pancréas. Une biopsie lui montre la prédominance de l’infiltration œædémateuse, la discrétion des raptus hémorragiques et quelques parties absolument saines. La nécrose, ici aussi, est rare ou fait défaut.

d) Nous même avons vu avec netteté l’œdème pancréatique qui fut, dans un cas, précurseur d’une importante nécrose hémorragique de la glande sans stéatonécrose, et dans un autre, précurseur d’un hématome glandulaire curable.

Gros chien de-22 kgs. L’animal reçoit trois heures avant l’opération un repas abondant riche en graisse. Anesthésie au chloralose intraveineux. Dès l’ouverture de la cavité abdominale, on remarque l’activité sécrétoire du pancréas. Les chylifères sont injectés. Découverte du canal de Wirsung, ligature de son bout duodénal et injection dans le bout paneréatique de 2 ce de bile prélevée dans la vésicule biliaire du même chien. La paroi abdominale est laissée ouverte et durant trois heures nous examinons à intervalles réguliers l’état apparent du pancréas. Très rapidement, en cinq à dix minutes, un œædème pancréatique apparaît, plus net dans la partie supérieure de

la glande que dans sa partie inférieure, atténuant la lobulation normale de l’organe. L'aspect succulent existe nettement. Le phénomène atteint son maximum au bout d’une demi-heure environ. À ce moment, une biopsie est faite au niveau d’une zone très œdémateuse et l’hémostase assurée par une suture au catgut de la brèche olandulaire. À aucun moment nous ne vimes de suffusion hémorragique et encore moins de nécrose. À la troisième heure, aucun signe évolutif nouveau, si ce n’est un aspect plus congestif encore du pancréas. La paroi abdominale du chien est alors refermée en deux plans. Vingt-quatre heures plus tard, le chien est toujours vivant : il a vomi plusieurs fois, il a bu plus que de coutume Quarante-huit heures plus tard, son état est assez satisfaisant. Il ne présente aucun signe permettant de songer à sa mort rapide. Il est sacrifié par saignée. Il existe un peu de liquide séro-hémorragique dans la cavité péritonéale. Un gros caillot est collé contre la glande à l’endroit même où fut pratiquée la biopsie et nous avons l’impression que c’est elle, dans ce cas particulier, qui détermina l’épanchement sanglant. En aucun point, nous ne trouvons de stéatonécrose nette. Le pancréas est encore très œdémateux, mais moins qu’au début. Il est le siège de nombreuses suffusions hémorragiques, à topographie irrégulière. Une nouvelle biopsie pancréatique est pratiquée.

Biopsie de la première demi-heure (DT Guy Albot)

« Elle montre peu de lésions grossières ; cependant, il existe une infiltration hémorragique avec polynucléaires qui ne semble pas due à une lésion traumatique. On note en outre une éosinophilie diffuse des cellules des tubes. »

Biopsie de la vingt-quatrième heure (D' Guy Albot) :

«Les lésions sont plus importantes. (Œdème hémorragique et inflammatoire à polynucléaires de certains espaces interstitiels. Œdème simple dans certains autres, dissociant considérablement les mailles du tissu conjonctif. Mais en plus, à l’intérieur même des acini, tout autour de certains canaux excréteurs dont la paroi est nécrosée par places, on observe des plages où les cellules parenchymateuses ont disparu et sont remplacées par de fines mailles conjonctives et fibrineuses distendues par l’æœdème dans lequel sont disséminés quelques polynucléaires. »

EXPÉRIENCE No 6

Petit chien de 11 kgs. 200. Animal à jeun. Anesthésie au chloralose intraveineux. Injection dans le canal de Wirsung de 3 ce de bile vésiculaire, prélevée dans la vésicule biliaire du même chien. On constate de visu l'apparition en un quart d’heure d’un ædème pancréatique léger et diffus. Fermeture de l’abdomen en deux plans.

L'animal semble fatigué les jours suivants. Il vomit une fois, mais ne meurt point. Dix jours plus tard, il est complètement rétabli. On le sacrifie par saignée.

Autopsie : Aucun liquide péritonéal épanché, aucune tache nette de stéatonécrose, quelques adhérences périvésiculaires ; le pancréas est le siège de foyers hémorragiques nombreux, à disposition irrégulière et de couleur pâle, surtout abondants dans la région de la glande qui est voisine de la rate. Il existe encore un œædème apparent très important, et c’est peut-être sa présence qui rend si pâles les suffusions hémorragiques glandulaires.

2. — RoLE DU CONTENU DUODÉNAL, DU SUC INTESTINAL PUR, DES MICROBES, DES TOXINES DES LEUCOCYTES

De nombreuses expériences furent entreprises, dans le but de provoquer une pancréatite aiguë hémorragique par injection intracanaliculaire d’autres substances que la bile. On a cherché en particulier à faire la part de ce qui revient à l’élément microbien. Il n’est point de microbes, de toxines, de ferments digestifs qui ne furent injectés. Le PT Carnot, dans sa thèse, s’attacha à la reproduction expérimentale des pancréatites aiguës d’origine microbienne. Polya en 1906, Seidel en 1913 l'ont réalisé après injection de suc intestinal. Flexner et Hlova par injection de sue gastrique, Binet et Brocq par injection de suc intestinal pur. En relisant les protocoles expérimentaux de ces auteurs, nous n'avons jamais vu l’œdème pancréatique très explicitement signalé.

On lit surtout hémorragie et nécrose, à prédominance variable suivant les cas et suivant la qualité de la substance injectée.

Il est logique de penser qu'ici encore une autopsie trop tardive ne permit pas de surprendre le stade ædémateux initial. Pourquoi ne vouloir réserver cet œdème transitoire qu'aux pancréatites aiguës hémorragiques expérimentale-

ment reproduites par injection de bile dans le canal de Wirsung ?

NN CSN à

30 L’œdème aigu pancréatique par atteinte vaseulaire

L’ædème par stase vasculaire, par stase mécanique, est une notion de pathologie générale si bien acquise qu’on ne peut manquer d’en envisager la possibilité, qu'il s'agisse du pancréas et des mésos adjacents ou de toute autre région.