CHAPITRE III

De Ina symphyse cardiaque tuberculeuse.

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Cette forme appartient au groupe des tuberculoses atténuées ; anatomiquement, elle est caractérisée par une symphyse totale, avec productions tuberculeuses, tantôt reconnaissables à l'œil nu (granulations, masses caséeuses), tantôt visibles au microscope seulement (cellules géantes rares et amas de cellules épithélioïdes). Cliniquement, elle détermine d'emblée une asystolie aiguë, dans laquelle le cœur se montre très dilalé, sans autre signe physique ; celle asystolie aiguë évolue au milieu d'un mauvais étatgénéral (amaigrissement, fièvre, ete.)

À côté du rhumatisme articulaire aigu, la tuberculose, elle aussi maladie générale et à localisations multiples, peut créer une symphyse cardiaque. Nous n’avons pas l'intention de décrire toutes les localisations de la tuberculose sur le péricarde ; ces localisations, bien étudiées dans ces dernières années (1), se présentent, en effet,

1. Rousseau. Essai sur la péricardite tuberculeuse (Th. Paris, 1682). Vierord : Zewschrift. KI f. medicin. Bd. XII, Heft. V.

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sous des aspects multiples : tantôt on rencontre simplement quelques granulations sur la sèreuse péricardique, absolument comme sur les autres séreuses, dans la tuberculose aiguë généralisée ou granulie, et cette localisation ne présente évidemment pas de symptômes bien nets, car elle disparaît au milieu des signes de la maladie générale ;

tantôt, la tuberculose du péricarde fait partie de la tuber-

culose des autres séreuses (plèvre, péritoine, articulations, etc.) et là encore, nous ne croyons pas qu’on puisse nettement individualiser sa clinique ; mais, parfois, elle va évoluer toute seule, pour son propre compte, déterminant une symphyse cardiaque à symptômes spéciaux : c’est cette forme qui a êté très bien étudièe par Hayem et Tissier (1) en 1889, dans la Revue de Médecine. Ces auteurs ont réuni les cas ou travaux de Hénoch, Mathieu, Weigert, Wimberg, Hirschler, en publiant plusieurs observations personnelles ; nous ferons à ce travail de larges emprunts, pour bien montrer ce que nous entendons par « forme tuberculeuse de la symphyse cardiaque. » Depuis, certaines observations absolument typiques ontêté publiées: par Jaccoud, Letulle, Claisen et Pineau : nous aurons à revenir sur ces cas dans le cours de notre description.

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE, — La symphyse tuberculeuse du péricarde constitue, au point de vue étiologique et

pathogènique, une forme spéciale de tuberculose ; elle

1. Hayemet Tissier. Contribution à l'étude de la péricardilte tuberculeuse (Rev. de médecine, 1889).

MANESSE

appartient au groupe des tuberculoses attènuées, donc elle se rapproche de la tuberculose des séreuses ou de celle des ganglions: toutes tuberculoses caractérisées par une virulence moindre et une absence de généralisation, sans phénomènes généraux graves.

Ainsi, elle sera souvent la première manifestation tuberculeuse, chez un individu de souche suspecte, porteur parfois de ganglions volumineux, dits autrefois ganglions scrofuleux ; le plus souvent, elle évoluera, comme le faisait remarquer le professeur Jaccoud dans une clinique rècenie, sans tuberculose pulmonaire ; mais, par contre, une localisation pleurale parfois articulaire, de même nature, pourra l'accompagner. C'est encore une tuberculose de l’adulte ; elle se rencontre presque constamment au-dessous de l’âge de 30 ans.

Le mode d'infection de la sèreuse paraît être multiple : il semble à peu près démontré que le bacille de Koch suivra, dans certains Cas, la voie lymphatique; nous savons, en effet, que la voie sanguine est propre aux tuberculoses généralisées, à la granulie proprement dite, et nous avons bien spécifié plus haut que la symphyse cardiaque d’origine tuberculeuse n’avait rien à voir avec cette autre localisation bacillaire: car, dans la symphyse, . il s’agit d’une forme atténuée, sans pouvoir de généralisation; ce passage du bacille par les lymphatiques est encore démontré par ce fait, que la symphyse complique souvent une tuberculose pleurale ou ganglionnaire, et, l’on sait que les lymphatiques du péricarde communiquent largement avec ceux des plèvres et des ganglions trachèo-bronchiques ou même médiastinaux; dans ce

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cas, l’êtude des conditions étiologiques permet d'arriver à la connaissance du mécanisme et des voies de propagation du bacille. Mais dans d’autres faits, la tuberculose péricardique paraît s’être produite par simple contiguité de tissus malades, qu’il s’agisse de tuberculose sternale ou vertébrale, de tuberculose pleurale avec adhérences au péricarde ou de tuberculose des ganglions bronchiques; nous croyons bien que Ce mécanisme existe dans certains Cas, mais nous regardons comme exagérée l’opinion de Weigert qui admet comme seul démontré le mode d'infection du péricarde par contiguité : nous savons, en effet, combien le bacille de Koch aime le milieu lymphatique, surtout dans ses formes attènuées, peu virulentes, et il serait vraiment bien étrange que la lymphangite tuberculeuse n’existàt pas au niveau des séreuses, qui, comme la plèvre et le péricarde, sont si riches en vaisseaux lymphatiques de tous calibres.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — À l’œil nu, on rencontre une symphyse totale : c’est la terminaison presque habituelle de la tuberculose péricardique, à marche subaiguë; car, comme le montrent Hayem et Tissier, l’étude des cas apprend que le péricarde a ètè trouvè oblitéré 24 fois sur 38 observations. D'ailleurs, ces adhérences son variables suivant la rapidité du processus où de son ancienneté, depuis les adhérences molles ou rougeûtres, à peine celluleuses, jusqu’à celles qui sont constituées par un tissu fibreux, dur, bien organisé. Quant aux productions tuberculeuses, nous ne saurions trop insister sur leur variabilité; dans Pobservation rapportée par Hayem

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et Tissier, entre les deux feuillets péricardiques se trou vait un exsudat de 7 à 8 millimètres d’épaisseur, au niveau des ventricules, de coloration rougeûtre et criblé de granulations miliaires, blanchâtres ou jaunâtres; dans d’autres observations, on a signalé de grosses masses caséeuses, mais c’est l'exception : ainsi, Claessen (1) rapporte le fait d’une symphyse avec masses caséeuses qui s’insinuaient Jusque dans la paroi cardiaque, l’une d'elles allant jusqu’à oblitèérer complétément l’embouchure de la veine-cave supérieure; de même, dans les cas de Cruveiïlhier, la masse casééuse formait une couche continue, d'épaisseur variable, comprise dans l’intérieur même de la fausse membrane, Ce sont des lésions du même type que Letulle (1) signale dans un cas remarquable de péricardite tuberculeuse observée chez l’adulte; à l’autopsie, les deux feuillets du péricarde, c’est-à-dire le sac fibreux et l’épicarde, étaient dans toute leur êtendue, même autour des gros vaisseaux de la base du cœur, transformès en deux coques fibreuses énormes, blanchâtres, parsemèes dans leur épaisseur (qui atteignait jusqu’à 6 et 7 millimètres) par des amas tuberculeux caséeux, surtout accumulés à la surface de l’épicarde ventriculaire. Entre ces deux cuirasses fibroïdes, l’espace . intra-péricardique était rempli par un mastic caséeux, sec, opaque, d’une épaisseur au moins égale à la somme

1. Claessen. Tuberculose Kaesig-Schwielige mediastino. Pericarditis und tubercul. des Herzfleisches (Deustch. med. Woch., n. 8, 22 fév. 1892.

2. Letulle. Péricardite tuberculeuse chez l'adulle (Presse médicale, 10 février 1894).