OBSERVATIONS
OBservATION | (personnelle).
R..., Louis, âgé de 40 ans, lypographe, entre le 928 avril 1894, à l'hôpital Laënnec, salle Becquerel, n. 3, service de M. le D: Merklen.
LA
Anlécédents héréditaires. — Mère morte à 63 ans, de maladie es père encore vivant, âgé de Si ans, non rhumatisan!. pen
Un frère mort à 2 ans, une sœur morte âgée de Ce mois, tous deux d'affection indéterminée.
. La grand’mère du malade avait un rhumatisme chronique déformant des extrémités : il ne connaît pas d’aulre cas dans sa
famille.
Antécédents personnels. — Petite vérole à 17 ans. Rougeole
Lire dans l’enfance. Pas de syphilis. À 26 ans, fluxion de poitrine à
“5 gauche, ayant duré cinq semaines : rétab'issement complet. 50 Nombreux excès alcooliques depuis de longues années : par Jour FA ne . : DONS + ER deux litres de vin, pelits verres, apéri'ifs el absinthe; comme 7 L: sn Les :
signes d’étylisme chronique: cauchemars nocturnes, pituite le malin, tremblement des mains.
A 98 ans, première atlaque de rhumatisme articulaire aigu généralisé ; le malade reste un mois au lit à l'hôpital Tenon et on place dès cette attaque un vésicatoire sur la région précordiale.
A 33 ans, deuxième attaque ; le malade se lève trop tôt, au bout de 15 jours, il aune rechute, reste trois mois au lit et le D' Siredey qui le soignait à l’hôpital Lariboisière constate une péricardile.
À 35 ans, troisième attaque qui ne se généralise pas, est conslituée par des douleurs vagues, dans quelques articulations, sans gon flement ; il reste à l'hôpital trois semaines.
A 38 ans, quatrième allaque du même type que la précédente.
A 39 ans : congestlion pulmonaire droite, survenue assez brusquement pendant l'hiver de 1893, le malade cracha beaucoup, sans avoir de crachats franchement rouges, était assez opressé ; peu de fièvre; durée deux ou trois semaines; cette congestion pulmonaire aurait été accompagnée d’une pléurésie sèche (séjour à l'hôpilal Tenon). Puis immédiatement après deux attaques de rbumatisme à quelques semaines d’intervalle, chaque allaque ayant duré une quinzaine de jours, attaque absolument généralisée.
C’est depuis ces dernières attaques que le malade est devenu absolument incapable de reprendre son travail. Déjà depuis deux ou trois ans, il avait facilement un peu d’enflure aux chevilles le soir, de l'essoufflement dans les mouvements pénibles. Ea quittant l'hôpital Tenon, 1l entre à San. t- Antoine, service de M. le D' Merklen (diagnostic : insulfisance mitrale, insuffisance aortique intermitlente, symphyse du péricarde), juillet 1894.
En octobre 1894, 1l entre à l'hôpital Laënnec, salle des malades
chroniques.
Etat actuel. Le malade vst dans un état d’essoufflement con-
Era
HS ES
linuel ; l’oppression peu marquée an repos, s’exagère immédiate ment et devient paroxystique quand on fait marcher le malade un pèu vite; la montée des escaliers lui est très pénible : à peine, peut-il descendre de temps à autre dans les cours ou au jardin. Cependant pas d’œdème important à signaler du côté des membres inférieurs, peau sèche; figure a son teint à peu près normal, sauf une légère coloration subictérique de la conjonctive et
des pommetles.
A l'inspection. — La pointe bat à la partie supérieure du septième espace intercostal, à un centimètre et demi en dehors de la ligne mame‘onnaire ; parfaitement localisable à la vue et au toucher; un peu au-dessus d’elle, dans le cinquième espace, on note une dépression assez profonde, nettement systolique sur
une étendue de 1 centimètre carré.
La matilé est considérable. Diamètre vertical maximum 15 centimètres, diamètre transversal maximum 13 centimètres : celle matité déborde de deux travers de doigt le bord droit du sternum ; sa ligne gauche en haut suit la ligne mamelonnaire; mais, au-dessous du mamelon, elle dévie vers l’aisselle pour atteindre à un centimètre et demi en deñnors, la pointe; il y a là un prolongement en forme de poire immédiatement au-dessus duquel se délimite la languette pulmonaire de Luschka. Cette matité (petite malilé, matilé absolue) reste invariable dans les différents changements de position imprimés au malade (lignes gauche, droite et de la pointe).
On ne constate que quelques ondulations superficielles dans la région méso-cardiaque, au-dessus du mamelon gauche; pas de véritable mouvement de roulis, Dans son ensemble, surtout au niveau des 2/3 supérieurs, la région précordiale reste plutôt
immobile.
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An creux épigastrique, on note également une dépression syslo'ique, qui s'étend jusqu’au-dessous de la pointe, pius ou moins fortement suivant les examens on comprenait, ainsi toute la région slerno-coslale inférieure : en plus de la dépression sus: apéxienne signalée plus haut. Pas de frémissement, vulle part, à la main.
Pas de collapsus veineux diastolique des jugulaires. Quelques
battements carotidiens.
A l'auscultation. — A la pointe, souffle systolique, piaulant, qui se propage dans l’aisselle, et s'entend même dans le dos; immédiatement après le deuxième claquement, souffle diastolique, un peu roulant par instants, p«s de dédoublement du deuxième bruit en aucun point à la base, doub'e souffle systolique et diastolique, mais le souffle diastolique est plus fort, se propage le long du
sternum, même vers la région méso-cardiaque, peut-être jusque
à la pointe ; tandis que le souffle systolique est assez bref, se
perd vite, ne se propage pas dans les vaisseaux du cou, ne s'accompagne pas de frémissement systolique à la main.
Double souffle intermittent crural de Durozier.
Le pouls est petit; 72 à la minute. Quelques intermittences ; souvent les pulsations sont inégales comme vitesse et comme amplitude.
Foie. — Gros surtout à l’épigastre, douloureux à la pression, il mesure 15 centimètres sur la ligne mamelonnaire. Les urines. — 1000 grammes, assez rouges; elles déposent
des urates, et contiennent une légère quantité d’albumine.
Etat actuel (avril 1895). — Depuis son entrée dans le service en octobre, le malade a été pris à quatre ou cinq reprises d’insuff-
sance rénale avec urémie surtout gastro-intestinale (nausées,
vomissements alimentaires et bilieux, légère diarrhée : inappétence), et quelques phénomènes nerveux (tendances syncopales, vertiges, céphalées intenses); urines rares, troubles, fortement albumineuses.
Au cœur, tachycardie : arythmie.
Pas de gros ædème des membres inférieurs,
Le régime lacté, la digitale (pilules de poudres de feuilles, 0,50 centigrammes en tout), le repos absolu au lit, l’ont chaque fois amélioré assez vite.
Mais le malade reste un infirme ; incapable du moindre travail un peu pénible ; il est essoufflé pour une simple montée d'escaliers ; les examens un peu prolongés le fatiguent.
Aux poumons, on ne constate que quelques bouffées de râles sous-crepitants fins, assez secs, surtout inspiratoires à la base gauche et à droite, une légère obscurité du murmure vésiculaire avec un peu de submatité à l'extrême base.
L’expectoralion est muqueuse, peu abondante.
Ogservarion 11 (personnelle).
Ren.…, Aline, âgée de 40 ans, couturière, entrée à la salle Claude Bernard, n° 6, hôpital Laënnec, sérvice de M. le D° Mer-
k'en, le 24 décembre 1894.
Antécédents héréditaires. — Père âgé de 60 ans, bien portant ; mère morte à 61 ans, probablement à la suite d'un ictus
apoplectique. Deux frères bien portants.
La malade ne connaît aucun cas de rhumatisme dans sa famille.
Pas d’affection nerveuse.
Antécédents personnels. — Pas de maladie sérieuse dans l’ea-
fance.
MANESSE 10
Réglée à l'âge de 13 ans, elle l’a toujours été régulièrement, sauf depuis 18 mois, les règles n'ont pas apparu une seule fois. A eu deux enfants bien portants; pas de fausse couche. Jamais d’éruptions cutanées, ayant un caractère spécifique.
Cette femme n’a présenté, comme affection importante à noter, qu'une série d’attaques rhumalismales bien caractérisées, et absolument généralisées, lentes à se résoudre. À 22 ans, première attaque, avec fièvre, gonflement articulaire, impotence absolue ; l’attaque dure six mois, en occupant à peu près toutes les jointures : la malade ne peut renseigner sur ce traitement (elle prenait de la poudre blanche dans un peu d'eau) ; après cette attaque, la santé parut revenir complètement.
A 96 ans, 1 mois 1/2 après une couche sans complication appréciable : au bout de quelques semaines, deuxième attaque consécutive à un refroidissement : la malade reste au lit trois mois, sans pouvoir se lever. |
A 38 ans, lroisième altaque qui dure également trois mois.
Ces attaques ne laissèrent après elles aucune oppression ; pas
de modifications sensibles de l’état général. .
En fin décembre 1893, — A l’âge de 39 ans, pour la première fois, celte femme s'aperçoit qu’elle est facilement essoufflée en montant les escaliers ; elle tousse beaucoup et crache : elle ressent des douleurs vagues dans les poignets, les doigts, les genoux, avec léger gonflement. L’enflure apparaît aux membres inférieurs. La malade entre à l'hôpital Saint-Antoine, en janvier 1894, service de M. le D' Merklen. Diagnostic posé à l'entrée : pleurésie sèche gauche, péricardite aiguë avec frottement, insuffisance et rétrécissement mitral par endocardite chronique ancienne. Au bout de quelques jours, zona intercoslal à gauche.
Les phénomènes thoraciques, l’œdème des membres inférieurs,
s’amendent assez rapidement.
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Mais la malade conserve une oppression facile, un cœur très hypertrophié qui se dilate aisément, des urines rares avec albuminurie légère, intermittente. |
Du côté du péricarde, le frottement disparaît, et on assiste au
développement progressif d’une symphyse péricardique.
24 décembre 1894. — La malade rentre dans le service, se plaignant d’une oppréssion presque continue qui s'exagère au moindre effort un peu pénible ; elle est incapable de faire un travail soutenu. Sensation de gêne continuelle dans la région précordiale, avec palpitations.
À l’examen : La malade garde un teint suffisamment coloré ; pas de cyanose des muqueuses, ni de bouffissure de la face ; pas d’état violacé des pommettes. Les veines du cou sont un peu goaflées, mais sans présenter de stase bien marquée ; a fortiori, pas de pouls veineux; les battements carotidiens sont plus forts que normalement. Pas d’œdème des membres inférieurs, sauf un léger œdème à la face interne des cuisses. Au repos, l’oppression est nulle, la malade est tranquille; mais, quand elle marche, même si on la fait asseoir brusquement sur son lit, elle présente immédiatement de l’accélération des battements cardiaques et des mouvements respiratoires.
La région précordiale ne présente aucun mouvement d'ondulation ; mais à la pointe, dépression systolique très nelte, qui se
retrouve au creux épigastrique. Rien à la palpation.
Matilé absolue est très augmentée : 14 centimètres pour le diamètre vertical, 13 centimètres pour le diamètre transversal. Maximum, elle reste invariable dans les divers changements de position (décubilus latéral droit ou gauche, décubitus dorsal) —
(matité absolue).
A l'auscultation. — A la pointe, souffle systolique rude, râpeux, qui se propage vers l’aisselle, et s'entend dans le dos ; dédoublement constant du deuxième bruit ; léger roulement diastolique, qui se lermine dans la présystole en un souffle se confondant avec le souffle systolique.
A la base, le premier bruit est un peu soufflant, mais sans frémissement, ni propagation nelte dans les vaisseaux du cou ; ce paraît être la propagation du souffle de la pointe.
Pouls petit, inégal, irrégulier, avec quelques intermitiences
fausses.
Le foie mesure 14 centimètres sur la ligne mamelonnaire, légèrement douloureuse à la pression épigastrique et au-dessous des fausses côles.
Urines rares, un peu albumineuses.
Trailement. — 10 pilules de feuilles de digitale (0,05 centigr. chaque) en deux jours ; régime lacté intégral. Amélioration légère, le pouls devient moins rapide, urines 1 litre à 1 litre 1/9, mais la malade conserve un essoufflement facile, des palpitations, de la gêne précordiale. | -
En janvier et février 1895. — Etat stationnaire. On donne des pilules de poudre de feuilles de digitale tous les quinze jours ; afin de relever la diurèse et de diminuer la tachycardie, l'effet se produit régulièrement deux ou trois jours après l’administration du médicament.
L'œdème n'apparaît pas aux membres inférieurs. Pas de cyanose appréciable aux extrémités ni aux muqueuses, mais la malade reste toujours oppressée avec un cœur gros el dilaté.
Le 5 mars. — La malité cardiaque reste considérable : diamètre transversal, 14 centimètres ; diamètre vertical, 15 centimé-
tres, elle est invariable dans les changements de position.
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Dépression systolique à la pointe et au croux épigastrique ; pas de mouvement d’ondulation.
Au cou, collapsus veineux diastolique, très net, au niveau de la veine jugulaire interne, surtout à droite : on note un affaissement brusque, très spécial, comme si le vaisseau se vidait d’un trait ; cet affaissement vient après le battement carotidien, et il est plus marqué à certains moments.
Les signes d’auscultation restent les mêmes.
19 mars. — La malade se plaint d’inappétence, insomnies, mal de tête, d’angoisse précordiale, de nausées, avec vertiges : cet état dure depuis une dizaine de jours.
Les urines sont rares : 5 à 600 grammes très albumineuses.
Les signes d’auscultation cardiaque restent les mêmes.
Rien aux poumons.
21 mars. — Les pilules de digitale ont augmenté la diurèse et diminué les troubles précédents.
22 mars. — On note pour la première fois, à la base, deuxième espace droit, un souffle diastolique, humé, aspiratif, qui se propage le long du sternum, les battements carotidiens restent très marqués. Pas de double souffle crural de Durozier. Insuffisance aortique par endocardite chronique.
L'albumine reste abondante.
23 mars. — Crise de polyurie : 2500 grammes ; l’albumine a disparu complètement. La malade se sent mieux. Pouls 56.
Le souffle d'insuffisance aortique persiste.
28 mai. — Urines : 1500 grammes. Pouis : 80.
Les maux de tête sont plus forts ; insomnies, nausées ; angoisses.
9 avril. — Nouvelle dose de feuilles de digitale.
11 avril. — Urines 6 à 700 grammes ; fortement albumineu-
ses. Pouls à 90 ; très inégal, petit. La digitale n’a rien donné.
16 avril. — La diurèse reste médiocre, Pouls 68 ; mais la ma- Jade ne se sent pas mieux. Régime lacté intégral.
A la pointe : souffle systolique avec roulement diastolique et dédoublement du deuxième bruit.
À la base : souffle diastolique, qui diminue dans la position assise, et quand on fait lever le bras à la malade ; néanmoins, ce souffle reste nettement maximum au niveau du deuxième espace droit, et se propage le long du sternum, même jusque daus la
région méso-cardiaque.
OBseRvATION III (personnelle).
W..., Fanny, âgée de 16 ans, sans profession, entrée le 11 décembre 1894, à l’hôpital Laënnec, salle Claule Bernard, n° à, service de M. le D' Merklen.
Antécédents héréditaires. — La malade ne connaît dans sa famille qu’un cas de rhumatlisme : une de ses sœurs a eu, en
effet, une attaque de rhumatisme articulaire aigu.
Antécédents personnels. — De 9 à if ans, chorée de moyenne gravité, précédée de douleurs dans les membres inférieurs.
À 12 ans, attaque de rhumatisme arliculaire aigu, généralisé. Dès cette époque, la malade présente de la dypsnée d'effort, des palpitations ; même dans l'hiver de 1890, elle constate de l’enflure assez marquée à ses jambes, le soir, après des fatigues un peu plus considérables que d'ordinaire.
Depuis l’âge de 12 ans, et sa première attaque, chaque hiver, la malade à ressenti des douleurs dans les articulations, mais les attaques sont toujours restées frustes, ne se généralisant pas, et s’accompagnant d'un gouflement très modéré des arliculations ; la
malade ne gardait guère le lit que quelques jours.
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