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doigt entre elle et la symphyse du pubis (4), lorsqu'on veut parvenir à trouver le col, qui est d'ordinaire remonté; en effet, dans le plus grand nombre des cas, l'utérus a été remonté et appliqué contre le pubis au-dessus duquel il forme une petite tumeur saillante à l’hypogastre, et qu'on peut quelquefois isoler par la palpation de la tumeur sanguine située en arrière. Le corps de l’utérus se reconnaitra alors par une consistance beaucoup plus grande que celle de la tumeur sanguine. Dans certains cas, cette élévation est telle et la tumeur a si complètement aplatit le vagin que l'exploration du col de l’utérus deviest impossible. Dans d’autres cas, au contraire, l’utérus est abaissé et se trouve aplati contre la symphyse du pubis; alors, le col se trouve situé très en bas, à 4 ou 5 cent. de l’orifice vulvaire ; il est alors facile à explorer, et on le trouve séparé de la tumeur recto-utérine par un sillon assez profond. Dans notre observation XXIII, où le col était ainsi abaissé, le doigt introduit dans le vagin arrivait d'abord sur le col situé très en avant et on ne trouvait pas de cul-de-sac vaginal antérieur appréciable à cause de l’application immédiate de l’utérus sur le pubis. Viguès (2), qui croyait que les hématocèles étaient toutes extra-péritonéales, expliquait cette élévation de l'utérus par la raisen que la tumeur sanguine, en se développant, détachait le péritoine de la’ face postérieure de l'utérus, avec lequel il n’a que des adhérences lâches à ce niveau, tandis qu’elle ne pouvait pas le détacher du fond de l’organe où il adhère intimement ; ce qui faisait qu’en repoussant en haut par son développement le péritoine elle soulevait en même temps l'utérus.

(4) Voir obs. XXIV, p. 68.

(2) Viguès, Des tumeurs sanguines de l'excavation pelvienne chez la femme. Th. de Paris, 1850.

Prost (1) croyait que l’on pouvait tirer un signe différentiel de l'élévation ou de l’abaissement de l'utérus pour diagnostiquer le siège intra ou extra-péritonéal de l’'hématocèle : lorsque la tumeur sanguine se développe dans le tissu cellulaire, dit-il, elle élève l’utérus vers l'ombilicpar la distension du ligament large dans lequel elle se développe ; lorsqu'elle est située dans le cul-de-sac péritonéal, elle tend au contraire à repousser l’utérus vers le vulve.

Ces idées n’ont plus cours aujourd’huiet l'on netireplus de signes différentiels de l’abaissement ou de l'élévation de l’utérus ; il est probable que ces déplacements sont dus non seulement à la présence de la tumeur sanguine, mais encore aux adhérences péritonéales anciennes ou contemporaines à J’hématocèle.

La tumeur recto-utérine est volumineuse et occupe ordinairement tout le détroit supérieur au point de rendre impossible l’introduction du doigt entre elle et les parois osseuses du bassin.

Cependant, lorsque la tumeur est développée unilatéralement et qu’elle ne forme de saillie que dans les fosses iliaques, la tumeur vaginale n’occupe que la partie correspondante du cul-de-sac postérieur; elle se moule sur ce côté sur les parois osseuses du bassin, tandis qu'elle se continue du côté opposé avec une sorte d’induration mal définie. L’utérus a subi, en outre, un mouvement detorsion, il a été entraîné du côté de la tumeur et son col regardeun peu du côté opposé.

Cette tumeur descend plus oumoins bas dans le vagin ; quelquefois elle ne vient que jusqu'au niveau de l'extrémité iuférieure du col, mais souvent elle descend dans la cloison recto-vaginale jusqu’à l’union du tiers supérieur avec le

(4) Prost. Loc. cit.

Jousset,

tiers moyen ; elle peut même descendre si près de la vulve qu'il suffira d’écarter les parois du vagin avec les deux index pour l’apercevoir.

Le toucher rectal permettra de juger la saillie considérable de la tumeur de ce côté et de constater qu’elle vient s’appliquer sur la région osseuse postérieure du bassin ; il fera aussi apprécier la facon dont la tumeur s'étale en arrière de l’utérus de manière à occuper toute l’excavation pelvienne, à se « mouler sur elle, comme un métal en fusion prend la forme de la lingottière dans laquelle on le moule (1) ».

A cette période de développement de l'hématocèle, la tumeur vaginale est fluctuante, mais cette fluctuation sera plus ou moins manifeste ; tantôt elle sera reconnue par le simple toucher vaginal à cause de la mollesse élastique toute spéciale qu'offrira la tumeur ; tantôt il sera nécessaire de combiner la palpation avec le toucher vaginal et, en imprimant à la tumeur hypogastrique quelques secousses, on transmettra au doigt placé dans le vagin une sorte de vibration et quelquefois même, comme nous l'avons constaté (observation XXIV) une véritable sensation de flot.

Pour mieux percevoir cette fluctuation, Nélaton (4) recommandait d'introduire en même temps l'index et le médius dans le vagin et enseignait que par des pressions alternatives on arrivait plus facilement à trouver cette fluctuation.

Notre maître M. le D' Bourdon (3) a conseillé d’in-

(1) Bernutz et Goupil. Loc. cit., t. I, p. 208.

(2) Nélaton. Sur une espèce de tumeur sanguine du bassin chez les femmes. Gazette des hôpitaux, 3° série, t. III, n° 16. 8 fév. 1851.

(3) Bourdon. Mémoire sur les tumeurs fluctuantes du petit bassin. Revue médicale, juillet, août et septembre 1841.

troduire en même temps le pouce dans le vagin et l'index dans le rectum: ontient, par ce moyen, la tumeur vaginale entre ses deux doigts et l est facile d’acquérir ainsi la notion de la fluctuation.

Ainsi, en résumé, la tumeur vaginale est ordinairement rétro-utérine, volumineuse, fluctuante à cette période de l’hématocèle. Ajoutons qu’elle est douloureuse ; mais que chez quelques malades, et en particulier chez une de celles qu’il nous a été donné d'examiner (observation X XIII) les impulsions communiquées à la tumeur vaginale étaient moins douloureuses et mieux supportées que celles qui agissaient sur le col utérin lui-même.

Nous venons de dire que la tumeur vaginale est ordinairement recto-utérine, parce qu’il existe quelques rares observations d’hématocèles du cul-de-sac péritonéal vésicoutérin et que dans ces cas c’est en avant de l’utérusque vient faire saillie la tumeur. ‘

Chez la malade dont l’observation (1) nous a été communiquée par notre cher collègue et ami Chauffard, nous avons pu pratiquer le toucher huit jours après l'apparition de la tumeur, c’est-à-dire à une période voisine de son début.

Nous avons trouvé par la palpation de J’abdomen une tumeur hypogastrique en forme de cœur de carte à jouer, remontant un peu au-dessus de l’ombilic sur les parties latérales et présentant au niveau dela cicatrice ombilicale une concavité reliant les deux tumeurs latérales. Cette tumeur offrait à la palpation une mollesse élastique caractéristique et analogue à celle qui existe dans les hématocèles rétro-utérine.

Au toucher vaginal, nous avons constaté que le col de

(4) Voir plus loin, obs. XXVII,

l'utérus était situé très haut et un peu rapproché de la paroi postérieure du bassin; cependant le doigt arrivait assez facilement à l’atteindre en faisant soulever le siège de la malade ; il n’en était pas de même pour le cul-de-sac postérieur, qu’il était très difficile d'explorer, mais qu’on sentait cependant libre de toute tumeur.

Le col de l’utérus était séparé du pubis par une tumeur remplissant tout le cul-de-sac antérieur du vagin et s’étendant latéralement en forme de croissant à concavité postérieure jusque sur les parties antéro-latérales du col. Cette tumeur était séparée du col parunsillon de séparation assez net ; elle n’était pas très douloureuse; elle était molle maisonne pouvait pas percevoir de fluctuation entre le doigt qui pratiquait le toucher et la main appuyée sur la paroi abdominale. Ce qui nous a paru remarquable, c’est que l'utérus n’avait pas subi un déplacement d’avant en arrière aussi considérable que celui qu'on rencontre dans les hématocèles rétro-utérines ; en outre, il n’était pas aussi englobé dans la tumeur que dans la variété postérieure, puisque nous avons pu imprimer au col quelques mouve= ments, en réalité très légers. Celui-ci était petit, conique et dur, comme il convenait à une femme n'ayant jamaisété enceinte.

Nous devons aussi faire remarquer que cette malade ne présentait pas de mictions fréquentes, comme cela arrive si souvent dans la variété rétro-utérine, lorsque l'utérus vient comprimer la vessie.

Il existe une observation de Chassaignac que nous rap— porterons plus loin (observation X XVIII) et qui est l’histoire d’une malade présentant une hématocèle pré-utérine. Malheureusement, il n’existe pas de symptômes de toucher et nous ne pouvons pas comparer avec les signes qu’il nous

id — a été donné de constater chez la malade de notre ami Chauffard.

Il peut aussi se rencontrer à cette période un écoulement Sanguin par la vulve, écoulement ordinairement faible et continu. Cette perte ne nous paraît pas un signe spécial d’hématocèle parce qu’elle manque dans un grand nombre d'observations et qu’elle peut exister dans d’autres affections, en particulier dans les rétentions menstruelles. Cette métrorrhagie, ordinairement continue, prendra une intensité plus grande aux époques menstruelles.

Tels sont les signes appartenant à l’hématocèle, au moment où la tumeur sanguine vient de se constituer.

La mort peut survenir peu après la formation de l’hématocèle, mais elle est rare à ce moment. L'observation de Fleuriot (observation V) est un exemple de cette terminaison funeste rapide: une observation de M. Dumontpallier rapporte l’histoire d’une malade qui mourut 17 jours après la formation de l’enkystement.

Les symptômes présentés par la malade de Fleuriotnous font penser que c’est à l’action retardée du cataclysmesanguin, à l'abondance de l’hémorrhagie interne que la mort fut due, plutôt qu’à des symptômes de péritonite. Les lésions rapportées à l’autopsie ne parlent que des adhérences formant l’enkystement de la tumeur, et ne permettent pas de dire que c’est à une péritonite généralisée que la malade succomba. Cependant, les symptômes des derniers jours auraient pu faire penser à cette complication.

Dans le plus grand nombre des cas, les choses se passent autrement : quelques jours après l’apparition de la tumeur, les douleurs abdominales diminuent, les vomissements ou les nausées disparaissent, et les malades éprouvent un bien-être relatif. Les symptômes généraux fébriles s’at-

ténuent parallèlement, et les malades recommencent à se nourrir un peu.

Pu côté de la tumeur, il y a peu de changements ; cependant elle a une tendance à diminuer légèrement de volume d’une façon lente, mais progressive.

Cette période d’accalmie relative dure ordinairement jusqu’à l’époque menstruelle suivante, où surviendra une recrudescence. Au moment de cette recrndescence, le tableau clinique sera différent suivant que l’hématocèle va se terminer par une résorption rapide ou par le passage à J’état chronique.

C'est presque toujours dans le cas d’hématocèle passée à l'état chronique que l’on voit survenir la mort par rupture du kyste, ou que le kyste sanguin se fait jour dans un organe voisin; nous étudierons donc successivement les terminaisons suivantes:

A. Terminaison par résorption rapide;

B. Terminaison par passage à l’état chronique;