C. Terminaison par rupture

- D. Terminaison par ouverture spontanée ;

FE. Enfin nous dirons ce qui se passe ordinairement après l'intervention chirurgicale (ponction ou incision).

On comprendra que ces divisions sont un peu artificielles: mais elles permettent de mettre un peu d'ordre dans le sujet ; il y aura en effet descas qui, sans se résorber très rapidement, ne dureront pas bien longtemps et me mériteront pas d’être regardés comme passés à l'état chro— nique : ils serviront de transition entre ces deux terminaisons. Enoutre,la terminaison par ouverture spontanée pourra avoir lieu malgré l'intervention chirurgicale comme cela a eu lieu dans l’observation de Malgaigne (1).

(1) Thèse de Viguës, obs, II.

A. Terminaison par résorption rapide. — L'époque menstruelle ne présente qu’une aggravation légère : quelques vomissements, quelquefois des nausées seulement, quelques douleurs abdominales reparaissent et la tumeur augmente légèrement de volume. Les règles peuvent apparaître et si elles surviennent dans leurs conditions ordinaires, la résorption sera plus rapide; si la malade a perdu un peu de sang depuis le début de l’hématocèle, cette perte s'accroît à l’époque menstruelle.

Après la fin des règles, la tumeur présente des changements notables et importants à apprécier : elle recommence à diminuer du côté de l'abdomen et même du côté du vagin; la palpation, devenue facile à cause de la grande diminution des douleurs abdominales, permet d'apprécier une consistance nouvelle, plus marquée, de la tumeur, qui, de fluctuante ou de molle qu’elle était auparavant, est devenue plus dense par place, tandis qu’elle est restée fluctuante dans certains points. Le toucher vaginal donne des symptômes analogues : des points indurés contrastent avec des points fluctuants ou demi-fluctuants.

Pendant tout le mois, la tumeur continue à diminuer et à diminuer d’une façon très appréciable, de sorte qu’au moment de la deuxième époque menstruelle elle dépassera très peu le pubis. En même temps sa transformation aura subi une marche analogue, elle deviendra progressivement plus dure; les points encore semi-fluctuants se seront eux aussi transformés.

Lessymptômes de compression du côté du rectumcomme du côté de la vessie se seront eux aussi amendés.

Au mornent de la deuxième époque menstruelle, les règles reviendront et avec elles une nouvelle recrudescence, mais très atténuée, qui sera suivie d’une nouvelle diminution, cette fois plus rapide, des symptômes fonctionnels et

= RG = des signes de la tumeur : celle-ci est complètement indurée et énormément diminuée.

A la troisième époque menstruelle, il est possible que tout soit rentré en ordre, sauf une légère induration placée en arrière du col de l’utérus, faisant une petite saillie dans le cul-de-sac postérieur du vagin et légèrement douloureuse à {a pression du doigt.

Les forces de la malade ont suivi une marche opposée et sont progressivement revenues à mesure que les symptômes abdominaux perdaient de leur intensité. Les digestions se faisant mieux, l'appétit étant meilleur, les malades se mettent à engraisser et lorsqu’on arrive à la troisième époque menstruelle depuis le début des accidents, la figure a repris bon aspect; l'affection s’est heureusement terminée par une guérison rapide.

En outre des recrudescences signalées aux époques correspondant aux règles, nous avons observé (observations XXIII et XXV) des exacerbations analogues coïncidant avec l’epoque du début de l’hématocèle ; époque souvent en rapport avec la moitié de la période menstruelle ; ces exacerbations se rencontrent aussi dans les cas passés à l’état chronique.

Lorsque l’on revoit les malades longtemps après la guérison, on peut quelquefois retrouver un noyau d’indura-— tion. M. Letenneur (1) a eu l'occasion d'examiner une de ses clientes deux ans après la guérison de son hématocèle et a encore trouvé ce noyau d’induration. M. Courty (2) a pu faire la même constatation dans deux cas analogues.

(1) Letenneur. Journal de la Société de médecine de la Loire-Inférieure, 1858, p. 19,

(2) Courty. Traité pratique des maladies de l'utérus, 2° édit., 1872, p. 1048,

B. Terminaison par passage à l'etat chronique. — La marche de l'affection est dans ce cas analogue à ce que nous venons de décrire dans le paragraphe précédent, sauf que l'amélioration se fait beaucoup plus lentement, qu'il faut 4, 5, 6, 7 et 8 mois, pour arriver à la résorption ; la tumeur présente des diminutions bien moins considérables à chaque époque menstruelle et l'affection étant plus longue, les malades s'épuisent davantage et ont bien moins de forces pour se remonter. Elles sont en outre plus exposées aux terminaisons par rupture et par ouverture spontanées que nous verrons plus loin.

Ordinairement ce passage à l’état chronique coïncide avec de l’aménorrhée pendant l'hématocèle et ce n’est que lorsque les règles reparaissent, vers la 3°, 4, 5° époques menstruelles où même plus tard, que l'amélioration commence à marcher rapidement.

Deux des malades que nous avons observées (observations XXIIT et XXV) ont présenté, en outre des modifications de la tumeur hypogastrique et vaginale analogues à celles que nous avons décrites dans le paragraphe précédent, une transformation particulière de la tumeur vaginale. Chez toutes les deux, au moment où la résorption commença à 5e faire rapidement, la tumeur vaginale se divisaen deux ou trois portions distinctes par des sillons assez marqués, comme si la tumeur sanguine se cloisonnait. Nos deux malades étaient atteintes d’hématocèles consécutives à des pelvi-péritonites et nous ne pouvons décider si cet état particulier se rencontre dans toutes les variétés d’hématocèles ou seulement dans celle-là.

Chez une de nos malade {observation XXV), les règies sont revenues non à leur dates habituelles, mais à mi-épo-

Jousset. 8

cn EPST de

que; elle se sont continuées depuis à cette nouvelle époque: J

Il survient quelquefois, pendant le cours d’une hématocèle passée à l’état chronique, une inflammation particulière du coté du rectum, caractérisée par des selles fréquentes, petites et douloureuses, par du ténesme rectal assez vif et par descoliques abdominales. Cet étata une ressemblance grossière avec la dysenterie chronique eta même été appelé ainsi par certains auteurs. Il y a cependant une différence notable dans l'aspect et la nature des selles et cette inflammation spéciale, causée par le voisinage de la tumeur, n’a même aucun rapport intime avec la dysenterie. |

On a donné à cet état un nom que nous croyons devoir conserver, c'est celui d'entérite glaireuse. La malade qui fait le sujet de notre observation XXIII a présenté ces symptômes à plusieurs reprises. La première fois elle rendit d’abord par le fondement, après des douleurs abdominales et anales assez violentes, une petite masse glaireuse, transparente et incolore mêlée à un peu de sang : comme elle avait rendu en même temps une certaine quantité d'urine, tout se trouva mélangé dans le bassin. Ce mélange mis dans un verre à expérience présentait trois couches superposées : au fond se trouvait un magma granuleux rougeâtre; à la partie moyenne un liquide de la couleur des urines, et il surnageait une matière gélatineuse, transparente. Quelques instants après, la malade rendait après un petit effort une petite quantité de cette matière transparente, qui se retrouva sur le drap.

M. Méhu, à qui nous avons porté ces matières à analyser, a trouvé que la partie-rougeâtre, qui occupait le fond du vase était constituée par des éléments sanguins récemment sortis des vaisseaux; que la partie liquide la plus

abondante formant la zone moyenne était de l'urine et que la portion qui surnageait, ainsi que ce que nous avions recueilli surle drap,é'aitconstitué par du mucusintestinal pur.

L'émission de ces matières continua quelques jours, puis se renouvela plusieurs fois pendant le reste de la maladie. Il nous a semblé que chez cette malade cette inflammation coïncidait avec les périodes de diminution des tumeurs hypogastriques (1). Nous retrouverons cette entérite glaireuse en parlant de l’ouverture spontanée de l’hématocèle dans l'intestin.

Les malades atteintes d’hématocèle passée à l’état chronique peuvent guérir sans complications, mais, comme nous l’avons déjà dit, elles sont plus fatiguées et pluslongues à se remettre.

Elles peuvent présenter les terminaisons par ouverture spontanée. et alors mourir ou guérir suivant les circonstances comme nous le verrons plus loin.

Elles peuvent mourir par la rupture intra-péritonéale du kyste sanguin.

Le pronostic doit donc être réservé lorsque l’on voit chez une malade atteinte d’hématocèle que la 2° etla 3° époques se passent sans amener d'amélioration notable, c'est-à-diré lorsqu'elle passe à l’etat chronique.

C. Terminaïison par rupture. — Le plus souvent au moment d’une époque mentruelle, et d’une époque mentruelle peu éloigné du début de l’hématocèle, surviennent des signes indiquant la tension extrême de la tumeur sanguine qui menace de se rompre dans le péritoine. Il serait utile de bien connaître les symptômes qui annoncent la possibilité de cette rupture, parce que par une ponction de la

(4) Voir aussi obs. XIII.

tumeur on peut espérer éviter cette complication, qui est toujours mortelle.

L’accroissement rapide, continu de la tumeur, une sorte de tension plus considérable de sa portion vaginale nous paraissent être les seuls symptômes qui puissent faire penser à la possibilité d’une rupture. Dans notre observation XXV, en cinq joursunetumeurà peine appréciable audessus du pubis, prend le développement d’un utérus de quatre mois; cet accroissement rapide et progressif décida notre maître M. Bernutz à ponctionner la tumeur par le vagin.

La rupture peut cependant avoir lieu malgré la ponction, comme celà aeu lieu dans le cas observé par Silvestre (l)

Quoi qu'il en soit, la rupture sera toujours annoncée par des douleurs subites, analogues à celles qui ont accompagnées le début des hémorrhagie par rupture, et par tousles signes de ja péritonite par perforation. Les malades ont un facies très altéré, Les traits sont tirés, les yeux excavés, le nez effilé;, le ballonnement de l'abdomen est général; les vomissements sont répétés, incoercibles, contitués par des matières porraces, les douleurs abdominales très intenses rendent le palper impossible, la fièvre est très vive, le pouls fréquent, petit, serré, irrégulier, abdominal suivant l'expression consacrée. La mort survient rapidernent après le début des accidents, le plus souvent dans une sorte de collapsus, avec refroidissement et sueurs profuses.

D. Terminaison par ouverture spontanée. — L'ouverture spontanée du kyste sanguin se fait le plus souvent dans

l'intestin, assez souvent dans le vagin et quelquefois par

(1) Silvestre. Observation dans la thèse de Voisin, p. 98 et suiv.

ces deux voies à la fois. Elle pourrait peut-être se faire dans la vessie, surtout dans les hématocèles anté-utérines ; mais nous ne croyons pas qu’on en ait jamais signalé un seul exemple.

Les ouvertures spontanées de l’hématocèle ne se font en général qu'à une période assez éloignée du début de cette affection, lorsque le sang épanché a déjà subi un commencement de résorption.

Les jours qui précèdent l’ouverture spontanée de la tumeur sanguine, il se fait des changements dans sa consistance, dans les symptômes de voisinage et dans les symptômes généraux.

La tumeur qui s'était indurée, ou qui au moins présen tait des points fluctuants et des parties plus consistantes, recommence à grossir et à perdre sa consistance. Le doigt introduit dans le vagin perçoit une chaleur plus grande et une semi-fluctuation ; on peut aussi trouver quelques battements au niveau de la tumeur. à

La fièvre, qui avait disparu, renaît et la malace présente de petits frissons vespéraux et de la transpiration nocturne.

L'augmentation de volume de la tumeur, fait reparaître quelques symptômes de compression du côté de la vessie et du rectum; l’entérite glaireuse, que nous avons décrite plus haut, apparaît et précède de plusieurs jours l'ouverture de l’'hématocèle dans l'intestin.

A l’époque où l’on ponctionnait communément les hématocèles, la ponction ne suffisait pas toujours pour empé. cher l’ouverture spontanée et,dansune des observations dela thèse de Viguès (1), on voit qu’une malade fut ponctionnée

le 4er mai, que l’ouverture fut agrandie par le bistouri de

(1) Viguès, Loc. cit. Obs. I, p. 7 et suiv.

façon à évacuer pas mal de sang et que treize jours après, le 13 mai, après quelques symptômes d’inflammation de la tumeur et des selles fréquentes, liquides et jaunâtres, il s'écoula par le rectum une grande quantité de sang noir.

L'ouverture par le vagin est Ja plus favorable ; après les symptômes d’acuité que nous avons décrits, il se fait par le vagin une évacuation de sang noir, liquide, -poisseux ; puis ensuite de caillots désagrégés : cet écoulement dure ordinairement plusieurs jours et procure un soulagement aux malades, un amendement dans leur état général.

En même temps, il se produit un affaissement notable de 1» tumeur abdominale, affaissement qui se continue les jours suivants et est en rapport avec l'abondance de l’écoulement.

Si on touche les malades pendant l’écoulement sanguin, on peut sentir avec le doigt l'orifice par où vient le sang ; cet orifice se trouvait au sommet d’une petite sallie très facilement appréciable chez une de nos malades (observation XX V).

Si les malades doivent guérir, la tumeur se vide peu à peu, l'écoulement devient plus rare et finit par cesser complètement ; les forces reviennent peu à peu.

D'autres fois, au contraire, après cette amélioration momentanée, il y a une nouvelle recrudescence caractérisée du côté de l'abdomen par une tension de la tumeur, qui redevient plus volumineuse, par la tranformation de l'écoulement, qui est sanieux, fétide ; par l'apparition d’une fièvre hectique etla malade peut mourir ; mais, nous le répétons, la mort est très rare à la sufte de l’ouverture par le vagin.

L'ouverture dans l'intestin est précédée, comme nous l'avons vu, par des signes d’inflammation du côté de la tumeur et par l’entérite glaireuse ; puis, il survient des

selles abondantes, d’une odeur fétide, formées d'abord par un mélange de matières et de sang poisseux, noirâtre ; puis par du sang et des caillots. Lorsque l’ouverture a lieu dans une partie élevée de l'intestin, la poche se vide mal, s’affaise peu ; il y a beaucoup de chance pour que les matières “et les gaz passent de l’intestin dans la cavité kystique, qui s'enflamme et les malades meurent par résorption putride, avec des paroxysmes fébriles, des sueurs continuelles et une diarrhée colliquative abondante. Lorsque l’ouverture a lieu dans le rectum, à la partie déclive du kyste, la guérison peut avoir lieu après l'évacuation du sang contenu dans la poche et même après la suppuration de celle-ci. L'ouverture péut avoir lieu en même temps par le vagin et le rectum ; l'écoulement du sang a lieu alors par les deux orifices, soit à peu près en même temps si les ouvertures ont concordé, soit à des époques différentes si ces ouvertures ont eu lieu l’une après l’autre.

Dans ces cas, la résorption putride peut aussi amener la mort; les deux ouvertures expliquent la possibilité du passage des matières intestinales d’abord dans la poche, puis par l’intermédiaire de celle-ci dans le vagin.

Si la guérison devait survenir, elle n’arriverait qu'après de longs accidents et la convalescence serait longue et périlleuse pour une malade affaiblie par la suppuration. L'ouverture par la vessie, n’a pas été signalée, croyons-

nous ; mais elle nous paraît possible.

E. Terminaison à la suite d’une intervention chirurgicale. — Enfin, la tumeur a pu être ponctionnée par le vaginet nous verrons au chapitre du traitement les modifications qui se sont succédé dans l'opinion des auteurs touchant l’op-

rtu nité d’une intervention.

Après la ponction, il y a une détente dans l’état de 1:

168 mn malade et les choses se passent sensiblement comme dans le cas d’une ouverture spontanée par le vagin ; nousne nous étendrons donc pas sur les suites ordinaires de la ponction; nous signolerons seulement quelques particularités; ainsi la ponction peut ne pas empêcher une ouverture spontanée par l’instestin ; elle est très souvent suivie de l’inflammation et de la suppuration de la poche. Enfin nous verrons que dans l'observation XX V, où il s'agissait, ce qui est le cas le plus fréquent, d’une hématocèle, consécutive à une pelvi-péritonite subaigué, il se produisit pendant la ponction fune nouvelle hémorrhagie dans la poche parles vaisseaux des fausses membranes, hémorrhagie qui fut assez violente pour remplir à nouveau la poche vidée et pour mettre la maladeen danger de mort par son abondance.

Nous venons de voir, en résumé. que la guérison peut survenir par ‘résorption rapide, par le passage à l’état chronique et après l'ouverture spontanée ou artificielle de l’hématocele, que la mort est {consécutive à une rupture dans la cavité abdominale, déterminant une péritonite suraiguë et à l’ouverture spontanée ou artificielle de l’hématocèle soit par l’inflammation du kyste, soit par résorption putride. à

FORME CHRONIQUE -D'EMBLEE.

M. Poncet,(Î)dans la symptomatologie, dit que quelquefois les symptômes quicaractérisent l'état aigu font défaut ou sont peu appréciahies et qu’alors la maladie est chro— nique d'emblée,

(1) Poncet. Loc. cit., p, 100.

Nous avons observé un cas très intéressant pouvant rentrer dans cette forme (observ. XXIV). La malade a présenté une tumeur abdominale, ayant tous les signes physiques ordinaires des hématocèles, que nous n'énumérerons pas ici, parce que nous nous sommes déjà assez étendu sur ce sujet en décrivant la forme commune. La différence entre cette forme et la précédente consisterait donc seulement en l'absence presque complète de symptômes généraux et dans l’indolence presque absolue, Ainsi, notre malade a continué à vaquer âses occupations, a pu accomplir un déménagement et faire des courses à pied et en voiture sans souffrir beaucoup, se contentant de se coucher de temps à autre quelques heures, lorsque les fatigues de sa vie avaient causé quelques douleurs. Quelle différence avec les malades atteints d'hématocèles de forme commune, qui restent dans un décubitus complet, évitant le plus petit mouvement au début del’affection et pendant les exacerbations menstrueiles, à cause des douleurs dans certains cas intolérables qu'ils déterminent. Si M. Bernutz n'avait pas assisté au début des accidents de cette malade s’il ne l'avait pas touchée quelques jours avant l’apparition de son hématocèle, il aurait peut-être pu, malgré sa haute compétence, faire uneerreur de diagnostic. On comprend que dans ces cas, malgré les affirmstions des malades, qui disent que la tumeur est survenue tout à coup, on puisse croire, si elle est fluctuante, à un kystede l'ovaire, si elle est devenue dure à une tumeur fibreuse. Le médecin de la ville, qui avait soigné antérieurement la malade de notre observation, a bien fait cette erreur de diagnostic, lorsqu’elle est retournée le voir, et cependant il connaissait je début des accidents, puisqu'il l’avait opérée d’un polype un mois avant l’apparition de l'hématocèle.

Jousset, 6

Nous pensons que ‘Ja malade dont parle Nélaton {1) peut être rangée dans cette forme, Il raconte qu'en 1849, il entra dans son service, à Saint-Antoine, une jeune femme, pâle, anémique, portant une tumeur volumineuse du petit bassin; cette tumeur, qui était immobile, donnait une sensation de fluctuation peu nette. Nélaton croyait à un cancer encéphaloïde et fit dans le doute une ponction exploratrice qui laissa couler un verre de sang noirâtre. i.a malade finit par guérir.

Nous nous bornerons à indiquer cette forme chronique d'emblée, le peu d'observations qui existent ne nous permettant pes d'en donner une description plus complète.