CHAPITRE HIT

Symptômes TURN CRE aux affections ME amené l’ TE cèle. — Diagnostic de la variété.

Il faut d’abord reconnaître que, s’il est des cas où cediagnostic est facile, parce que le médecin a assisté au début des accidents et a vu se dérouler sous ses yeuxtoutle tableau morbide, il est souvent très difficile, et il peut même être impossible de dire à quelle variété d’'hématocèle on a affaire.

Ce diagnostic est, en effet, rendu très difficile lorsque le médecin est a ppelé longtemps après le débutdes accidents, ou lorsqu'il à affaire à une malade peu intelligente et ne

(t) Mélaton. Pathologie chirurgicale, t, V, p. 7:0. Paris, 185 G)s

HOT — pouvant donner que des renseignements vagues et insuffsants sur ses antécédents.

Nous allons essayer de présenter les bases de ce diagnostic en traitant l’hématocèle comme un symptôme, en faisant sa séméiologie,

Ce chapitre, dans lequel nous essaierons de présenter le diagnostic étiologique de l’hématocèle, nous permettra de ne pas faire un chapitre spéciale d'étiologie ; l’hématocèle n'étant pas une maladie n’a pas de causes spéciales, particulières, en dehors des maladies dont elle est ur accident. À propos de chaque variété, nous dirons, autant que possible, dans quelles circonstantes, sous quelle influence la tumeur sanguine se développe.

Les signes qui nous permettrons d'appuyer notre diagnostic proviennent pour la plus grande partie des travaux de notre maître, M.le D'Bernutz,et c'esten résumant les mémoires qui composent le premier volume de ses leçons de clinique sur les maladies des femmes, et son mémoire publié dans les Archives de tocologie, que nous ayons puisé presque tous les renseignements qui nous permettent de tenter cette étude.

Comme nous l’avons déjà maintes fois fait remarquer, l’hématocèle n’étant qu’une affection dépendante d’un état antérieur, elle est toujours précédée par des symptômes appartenant à cet état, c’est donc par la connaissance de ces symptômes que l’on pourra parvenir au diagnostic de la variété.

Lorsqu'on se trouvera en présence d'une femme présentaut les signes classiques” de l’hématocèle constituée, la première chose à rechercher sera de savoir si l'apparition de la tumeur sanguine a été précédée de symptômes d’hémorrhagie interne, survenus rapidement soit dans l’état de santé absolu, soit après quelques symptômes vagues ;

SE oubien s'il y avait antérieurement des signes évidents de maladies durant depuis un temps plus ou moins long.

Nous étudierons successivement les deux cas; d’où deux classes bien distinctes d’hématocèles.

I. Hématocèle précédée de symptômes d’hémorrhagie interne survenue brusquement, ayant eu un début dramatique (Bernutz) ;

IT. Hématocèle précédée de symptômesayant eu une évolution plus ou moins longue ; à début lent.

Hématocéle à début dramatique.

Ce sont certainement les plus rares ; mais ce sont surtout

celles-là qui ont servi aux descriptions jusqu’à aujourd’hui classiques.

Ce début spécial étant constaté, nous devrons interroger la santé antérieure et nous trouverons alors que trois alternatives peuvent se présenter.

A. Le début brusque des actidents est survenu en pleine santé.

B. Ce début brusque est survenu après des signes de grossesse extra-utérine plus ou moins marqués;

B. Ce début brusque est consécutif à une métrorrhagie.

Quoi qu’il en soit, les accidents qui ont existé entre les signes d’hémorrhagie et la présence de la tumeur sanguine (hématocèle) ont toujours une marche identique et ne diffèrent entre eux que par leur intensité.

Quoique nous n’ayons pas à décrire ici les hémorrhagie internes intra-péritonéales, nous nous croyons obligé de donner un résumé de leurs symptômes.

1° Période d'hémorrhagie interne.— Tout àcoup,àla suite d’un effort ou même sans aucune cause appréciable, la femme est prise d’une douleur aiguë dans le bas-ventre,. douleur vive, pouvant aller jusqu’à la syncope; cette dou leur, quelquefois précédée d’une sensation de déchirement dans les reins ou le ventre, s'étend rapidement à toute la région hypogastrique et est exagérée par la moindre pression.

En même temps, existent tous les signes d'une hémorrhagie intense: frissonnements, éblouissements, bourdonnement d'oreille, vertiges, tendances aux syncopeset päleur de la face. ‘

Il y a aussi une agitation très grande, empéchant la malade de se tenir en repos.

20 Période de péritonite. — Le ventre se ballonne rapidement ; les symptômes de réaction générale surviennent: fièvre intense, nausées et vomissements. Les vomissements qui peuvent être alimentaires au début sont rapidement bilieux et porracés. Le facies se grippe, tout en conservant la pâleur du début. La fièvre est vive, d’où un contraste entre la chaleur et la paleur de la face. Le pouls est fréquent, petit, serré, abdominal.

Si on touche la malade dans ce moment, le sang ne se trouvant pas encore enkysté est libre dans la cavité abdominale. Notre maître, M. le D' Bernutz (1), fut appelé il y a deux ans par M. le professeur Hayem pour examiner une malade de son service qui avait présenté touslessignes d’une grossesse extra-utérine, pendant le cours de laquelle étaient survenus des symptômes d’hémorrhagie interne et de péritonite. Le toucher ne donnait absolument aucun

(1) Communication orale.

Mt (NES signe : les culs-de-sac du vagin étaient complètement libres. La malade mourut, et, avant l’ouverture de l’abdomen, M. Bernutz pratiqua encore le toucher qui fut négatif ; à l’autopsie, le ventre fut cependant trouvé rempli de sang très abondant, qui occupait tout ie petit bassin et par conséquent les culs-de-sac péritonéaux, mais qui fuyait sous le doigt pratiquant le toucher et ne pouvait ainsi être constaté. |

Ce n’est donc qu'après une durée de quelques jours de cette période de péritonite que les signes de tumeur abdominale et pelvienne deviennent constatables, lorsque l’hématocèle est constituée par l’enkystement. Dans l’observation de Fleuriot (abs. V), la tumeur fut perçue le 3° jour, ce qui est très rapide, et cen’estpasla règle générale puisque

"à l’autopsie de la malade de Littre (1), qui mourut trois jours après le début de l'hémorrhagie, il n’y avait pas trace d'enkystement.

Dans un certain nombre d’hématocèles ayant le début brusque et dramatique, surtout dans celles qui surviennent dans le cours d’une métrorrhagie, les symptômes de péritonite et même ceux d’hémorrhagie interne sont moins accusés : ces cas servent de trait d'union avec les hématocèles de la seconde classe, qui ont un début lent.

Lorsqu'on a reconnu, en trouvant dans les commémoratifs les symptômes précédents, ou en assistant aux accidents, qu'on est en présence d’une hématocèle à début brusque, il est nécessaire de pousser le diagnostic plus loin et alors, par l’interrogatoire, on devra chercher à établir comme nous l’avons dit plus haut si ce début brusqueestsurvenu pendantun état desantéabsolument bon, ou bien si la malade présentait antérieurement à ces accidents

(4 Littré. Loc. cit,

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des signes de grossesse extra-utérine ; enfin s’il existait une métrorrhagie : d’où, trois cas différents à examiner et à étudier pour arriver à éclairer ce diagnostic.

À. Le début brusque des accidents est survenu en pleine santé. — Nous nous trouvons alors certainement en présence de quatre alternatives ; l'hémorrhagie qui a été le point de l’hématocèle provenait :

a) D'une rupture des veines utéro-ovariennes ;

b) D'une rupture de l'ovaire ; ë

c) D'une rupture de la trompe en l’état de vacuité;

d) D'une exhalaison sanguine aiguë du péritoine.

Nous allons successivement reprendre ces quatre variétés en donnant les signes avec lesquels on pourra ébaucher un diagnostic précis.

a) Rupture des veines utéro-ovariennes. — Il n'existe à notre connaissance, à l’heure actuelle, que déux observations pouvant être rapportées à cette variété : l’une (1), qui a été rapportée avec une certaine réserve par notre maître le D'Bernutz, en paraît cependant un exemple; l’autre, de Soexinger, indiquée par M. Poncet, dont nous avons donné l'indication bibliographique, n’a pu nous être fournie.

Dans le cas de M. Bernutz, il s’agissait d’une jeune femme ayant eu trois grossesses antérieures ; après la troisième, elle avait présenté un ulcère du col ayant persisté plusieurs mois. En même temps, la malade avait des ménorrhagies durant huit ou quinze jours. Quinze jours après une époque menstruelle, elle éprouva une douleur vive dans le ventre sans métrorrhagie, accompagnée de

(1) Bernutz et Goupil. Loc. cit., p. 268 et suiv.

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fièvre et de frissons, pendant deux jours Après cet accident, la santé redevient bonne, l’époque menstrueile suivante dure huit jours comme d’habitude ; mais, quinze à dix-sept jours après, la malade, après une course en voiture, est prise de douleurs extrêmement violentes, de vomissements répétés, d’anxiété ; enfin, de tous les signes de péritonite succèdant à ceux d’hémorrhagie interne. Quelques jours après, on pouvait constater les signes évidents d’une hématocèle rétro-utérine. Cette malade présentait en outre des varices du membre inférieur droit et de la grande lèvre droite.

M. Bernutz se besa sur la coexistence des varices, sur les grossesses antérieures assez nombreuses et sur le début des accidents en dehors des règles pour supposer la rupture d'une veine du plexus utéro-ovarien. Le début en dehors des regles, donné par M. Bernutz et Courty, comme coïncidant souvent avec une hématocèle par rupture, ne nous paraît pas aujourd'hui avoir tant d'importance ; nous l’avons retrouvé chez deux de nos malades qui avaient vraisemblablement des hématocèles consécutives à des pelvi-péritonites (obs. X XIII et XX V).

Mais si nous possédons peu d'observations d’hématocèles qu'on puisse rapporter à cette cause, il existe un certain nombre d’hémorrhagies cataclysmiques de cette nature (obs. I, et indications bibliographiques : chap. I‘, page 26).

Le professeur Richet (1) rapporte deux cas de varices utéro-ovariennes : les deux malades présentaient au moment des règles une tumeur appréciable au toucher, tumeur située dans l’épaisseur du ligament large et parais-

(1; Richet. Traité d'anatomie médico-chirurgicale, 2e édit., p. 812, 1860, ,

sant semi-fluctuante, Cette tumeur disparaissait chez une de ces malades après l’époque par quelques jours de repos.

M. Devaltz (1), élève de M. Richet, s’appuie sur ces deux faits pour conclure que les hématocèles sont produites soit par une rupture de ce plexus veineux, soit par une rupture de l'ovaire, amenée par la congestion produite par ces varices veineuses, qui gênent le libre retour du sang. Cette thèse, qui offre des considérations anatomiques intéressantes, ne contient pas d'observations.

Les varices du plexus utéro-ovarien peuvent donc se révéler par des signes particuliers de leur congestion, signes décrits par le professeur Richet, mais qui n'auront d'importance pour le diagnostic que nous voulons établir, que si le médecin, qui constate l'hématocèle, a soigné antérieurement la malade et en a eu connaissance ; ces varices peuvent occasionner des hémorrhagies, ordinairement mortelles par leur abondance, mais pouvant, dans de rares exceptions, s'enkyster.

Les symptômes qui pourront faire conclure en faveur de cette variété seront les grossesses multiples antérieures, et la présence de varicestantsurlesmembresinférieurs que sur les organes génitaux ; mais il sera impossible d'affirmer ce diagnostic d’une façon absolue et on n'y sera amené que par exclusion.

b) Rupture de l'ovaire. — On a rangé dans cette variété un grand nombre d’observations qui ne peuvent s’y rapporter, parce que, comme nous l'avons déjà dit plus haut (2), il faut autre chose que des cicatrices d'ovulation sur l’ovaire pour pouvoir affirmer que la rupture de l'ovaire peut

(1) Devaltz. Du varicocèle ovarien et de son influence sur le développement de l’hématocèle rétro-utérine. Thèse de Paris, 1858. (2) Voir pages 26 et suiv.

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SUN être le point de départ d’une hématocèle. Une simple ovulation, même d’un ovule fécondé (1), ne produit que 3 ou 4 grammes de sang (observation IX et X) et ne peut nous faire comprendre la formation d’une hématocèle, même si l’on fait entrer en ligne de compte la congestion de l'ovaire produite par les varices utéro-ovariennes (2), ou celle qu’admettait Laugier(3), «amenée quelquefois par des causes'accidentelles, dont l’action s’exerce soit avant, soit pendant, soit peu de jours après les règles ».

Notre excellent maître, dans son mémoire sur les hématocèles (4), signale commesymptômes particuliers pouvant faire présumer une rupture de l'ovaire, le début des accidents en dekors de la période menstruelle, quoique ce signe se retrouve dans un grand nombre de variétés, et l’absence du flux sanguin par la vulve au moment des symptômes d'hémorrhagie interne ; ce dernier signe acquière de l'importance lorsque les époques précédentes ont eu lieu sans trouble de dysménorrhée.

Il croit en outre que lessymptômes d’hémorrhagie interne qui ont commencé Ja scène morbide sont, dans ce cas, extrêmement marqués.

c) Rupture de la trompe à l’état de vacuité. — Nous ne croyons pas qu’il existe d'observation authentique d’hématocèles consécutives à une hémorrhagie de cette variété.

La seule observation rapportée dans le mémoire de M. Bernutz est une observation de Pauli (5), dans laquelle

(t) Gallard. Loc. cit., p. 550 et 551,

(2) Devaltz, Loc, cit.

(3) Laugier. Séance de l'Institut, 22 janvier 1855, in Comptes rendus des séances de l'Académie des sciences, t. XL, p. 458, fév. 1855,

(4) Bernutz et Goupîl. Loc. cit.

(5) Pauli. Gazette des hôpitaux, p. 155, 1855.

il s’agit d’une hémorrhagie intra-abdominale produit par une rupture de la trompe en l’état de vacuité; mais l’hémorrhagie fut si abondante que la femme mourut vingtquatre heures après le début des accidents, sans qu’il y ait eu hématocêéle.

Dans ce cas, ily avait eu des signes très marqués d’hémorrhagie interne.

d) Exhalaison sanguine aiguë péritonéale.— Cette variété d'hémorrhagie repose sur trois observations: deux de Tardieu et une de Le Chaptois, que nous avons analysées plus haut(1).Nousavons rapporté une observation qui peut avoir rapport aux hémorrhagies de cette variété (observation XIX). |

Mais ces quatre observations se rapportent, non à des hématocèles, mais à des hémorrhagies cataclysmiques intra-péritonéales, et elles manquent de symptômes spéciaux assez précis pour que nous puissions tracer les éléments du diagnostic de cette variété.

Nous avons placé cette variété avec les hématocèles par rupture d’une façon tout à fait arbitraire, parce que nous supposons que, si une exhalaison sanguine était moindre, elle pourrait former une hématocèle et que les signes de début surviendraient pendant l’état de bonne santé.

Des quelques pages que nous avons consacrées à l’étude des hématocêles par rupture, il résulte qu’il sera ordinairement possible de dire que l’hémorrhagie, qni a donné lieu à la tumeur sanguine, provenait d’une rupture lorsque le début des accidents aura eu lieu brusquement pendant l'état de santé, qu’il aura été accompagné des signes d’hé-

(1) Voir page 38.

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morrhagie interne, puis de péritonite, enfin de ceux qui caractérisent la tumeur enkystée.

Mais il en résulte aussi que, ce premier diagnostic acquis, il sera trés difficile, pour ne pas dire impossible, de se prononcer sur la nature de la rupture etque l'on ne-pourra émettre sur ce point que des hypothèses plus ou moins vraisemblables.

B.— Le début brusque est consécutif à des symptômes delgrossesse extra-utérine.— Les grossesses extra -utérines peuvent être le point de départ d’hémorrhagies intra-péritonéales, bien étudiées par Goupil (4).Ceshémorrhagies, qui proviennent du plexus veineux utéro-ovarien, de l’ovaie, de la trompe et du kyste fœtal lui-même, peuvent-elles donner lieu à une hématocèie ? Nous croyons que cette lés'on sera rare à cause de l’abondance de l’épanchementsan-. guin qui amènera rapidement la mort.

Cependant trois observations que nous reproduisons (observations V, VIet XII), sont desflexemples de cette variété d’'hématocèle ; elles se sont terminées toutes trois par la mort après des accidents plus ou moins longs.

Les malades, atteintes d’'hématocèles de cette variété, présentent pendant quelques semaines les signes habituels des grossessesextra-utérines(développementdesseins,symptômes nerveux habituels aux grossesses, troubles des digestions, nausées, vomissements, etc.); puis, au bout de quelques mois ou de quelques semaines, les malades sont prises d’une douleur abdominale tres violente et de tout le cortège symptomatique des hémorrhagies par rupture ; en-

fin quelques jours après ces accidents, on pourra constater l’existence de l’hématocèle.

(1) Bernutz et Goupil. Loc. cit., 3° mémoire

Etant donné la marche des accidents, nous ne comprenons pas comment M. Gallard (1) a pu penser que l’hématocèle et la ponte d’un ovule fécondé soient tellement semblalbes qu’il ne peut être fait de diagnostic différentiel ; nous croyons que la grossesse extra-utérine ne peut être le point de départ d’une hématocèle au moment de la ponte, mais seulement après un certain développement ; nous citerons en faveur de cette opinion les trois observations indiquées ci-dessus et en particulier celle de M. Gaillard, dans laquelle on a trouvé à l’autopsie un fœtus de 10 à 12 centimètres de long.

Goupil décrit une autre variété d’hémorrhagieintra-péritonéale amenée par la grossesse extra-utérine, c'est une hémorrhagie se produisant par dééollement du placenta dans le kyste fœtal lui-même et venant former ainsi une tumeur très analogue avec l’hématocèle, dont elle diffère parce que l’enkystement du sang préexistait à l’'hémorrhagie et qu'il est le fait du kyste fœtal lui-mème et non d’une péritonite.

Pouvons-nous faire de cette variété particulière une forme anatomique spéciale de l’hématocèle ? ou devons-nous l’étudier seulement au diagnostic ? C’est à cette dernière manière d'entendre la question quenous nous rattachons et nous verrons plus loins’il est possible de trouver des symptômes pour établir un diagnostic.

Du reste, ce kyste fœtal, distendu par des hémorrhagies, qui l’ont transformé en tumeur sanguine, pourra arriver à se rompre et devenir le point de départ d’une hémorrhagie cataclysmique pouvant amener la mort très rapidement.

En outre des symptômes vagues de grossesse utérine que nous avons relevé dans les antécédents des maladesof-

(1) Gallard. Loc. cit., p. 701.

frantcette variété d'hématocèle (par rupture de grossesse extra-utérine), il existera au toucher quelques signes pouvant confirmer notre diagnostic.

L'observation de Fleuriot (observation V) nous apprend qu’au toucher le colde l’utérus laissait pénétrer l’extrémité du doigt de l’explorateur ; mais l’observation est muette sur l’état de consistance du col ; celle de M. Gallard (observation VE) nous dit que le col était volumineux et mou.

Si donc on trouvait dans son examen, en même temps que les signes vulgaires de l’hématocèle, des modifications analogues du côté du col utérin, il faudrait interroger avec soin la malade pourtâcher d'arriver à reconnaître des sighes antérieurs de grossesse extra-utérine,

C. Le début brusque survientpendant une métrorrhagie. — Lorsque les signes d’une hématocèle pelvienne surviendront à la suite de ceux d’une péritonite moins intense que dans Îles deux espèces précédentes, lorsque cette péritonite aura été elle-même précédée de symptômes d’hémorrhagie interne, ayant débuté brusquement, mais avec un cortège symptomatique atténué, pendant le cours d'une métrorrhagie, on aura affaire à une hématocèle produite par hémorrhagie tubaire ou par hémorrhagie utéro-tubaire avec reflux du sang de l’utérus dans la trompe et dans Ja péritoine.

T1 faudraencore, pour que l’on soit certain que c’est bien à cette variété que l’on a affaire, qu'il n'existe pas,enu même temps que la métrorrhagie, des symptômes plus importants (rétention menstruelle, pelvi-péritonite, grossesse extrautérine) qui viendraient dominer la situation et qui mettraient sur la voie d’une autre source hémorrhagique que le reflux sanguin.