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La métrorrhagie peut se suspendre ‘au moment où l’hémorrhagie interne a lieu, pour reparaître ensuite: dans d'autres cas, elle diminue seulement pourreprendre ensuite son intensité première; enfin, elle peut persister sans aucunemodification. j

Il se peut que lamétrorrhagie soit accompagnée de dysménorrhée, mais ces symptômes douloureux ne précèdent pas la métrorrhagie, comme nous le verrons bÊbs loin en parlant de la rétention menstruelle.

Notre excellent maître M. Bernutz signale encore dans ses leçons de clinique, conme signes particuliers à cette variété d'hématocèle, uue pâleur plus considérable, enrapport avec la métrorrhagie, dont la perte est persistante; une recrudescence moins marquée aux époques menstruelles suivantes et enfin dans quelques cas des vomissements incoercibles.

M. Bernutz insiste aussi sur le peu d'intensité dessymptômes de début (péritonite) dans certaines observations d’hématocèles métrorrhagiques, qui, dit-il, pourait « faire « confondre les tumeurs sanguines rétro-utérines sym- « ptomatiques d'états cachectiques avec des tumeurs fibreu- « ses. » Daus quelques observations, en effet, les malades ont pu continuer pendant quelque temps leurs occupations.

Dans une observation (2), on a constaté les signes propres à la tumeur sanguine enkystée trente-six beures après le début des accidents. ;

Si nous rapprochons cette indolence relative et cette

apparition rapide de la tumeur de ce qui s’est passé chez la malade qui fait le sujet de notre observation X XIV,

(1) Bernutz et Goupil. Loc. cit., p. 497 et 498. (2) Dito. Loc. cit., obs. XVII, p. 488.

TRE nous pensons qu’on a eu alors affaire à des cas analogues, c’est-à-dire à des hématocèles consécutives à des pelvi-péritonites etayantévolué suivant la forme chronique d'emblée. Seulement, à cette époque, les travaux qui ont mis sur la voie de ce mode de production d’hématocèle n’existaient pas encore. M. Bernutz, du reste, a publié dans son mémoire sur la pachy-péritonite hémorrhagique (1) l'observation que nous citions à la page précédente, en lui donnant ainsi sa véritable interprétation.

Nous pensons donc que l'on ne considérera comme hématocèles métrorrhagiques que celles qui débutent brusquement par des symptômes d’hémorrhagie interne et de péritonite dans le cours d’une métrorrhagie, et lorsque la tumeur caractéristique n'apparaîtra que quelques jours après le début des accidents.

Nous avons désigné jusqu'ici les hématocèles de cette variété par le nom d’hématocèles métrorrhagiques que leur a donné M. Bernutz et non pas celui d’hématocèles cataméniales qu'employait Trousseau (2), parce que le début des accidents ne coïncide pas toujours avec une période mens truelle et que toutes les métrorrhagies, quelles qu’elles soient, peuvent en être le point de départ (maladie hémorrhagipare, avortement, etc.).

Ce nom d’hématocèle métrorrhagique montre aussi la relation qui existe entre l’hémorrhagie intra-péritonéale et l'hémorrhagie intra-utérine, et fait comprendre que ces deux hémorrhagies sont sous la dépendance d’une même cause. Trousseau croyait au contraire que l'hématocèle

(1) Bernutz. Loc. cit., obs. V, p. 30:

(2) Trousseau. Gazette des hôpitaux, 27 et 29 juin 1858, pages 285 et 298,

ti — cataméniale était une maladie ayant une existence propre, et comparable à la goutte et au rhnumatisme (1). Lorsqu'on aura ainsi constaté que l’on est en présence d’une hématocèle métrorrhagique, tout ne sera pas terminé et il faudra encore remonter à la cause de la métrorrhagie, cause qui a en réalité engendré l’hématocèle. Nous pensons que toutes les causes de métrorrhagie peuvent devenir dans certaines circonstances le point de départ d'une hématocèle ; et comme il sera ordinairement facile de remonter à la cause de la métrorrhagie, nous ne nous arrêterons pas longtemps sur ce sujet. On a des observations d’hémorrhagies utérines ayant reflué dans les, trompes, et d'hémorrhagies utéro-tubaires, pouvant devenir le point de départ d'une hémorrhagie intra-péritonéale et par conséquent d’une hématocèle, survenues dans le cours de la rougeole (2), de la scarlatine (3), de la variole (4), de l’ictère grave (5), d’un avortement (6) et de la chlorose (7). Ces observations démontrent la possibilité de la formation d’hématocèles dans ces cas ; elles démontrent aussi, comme nous l’avons vu à propos de l'anatomie pathologique, la possibilité du reflux de l’utérus dans la trompe et par l'intermédiaire de celle-ci dans la cavité péritonéale.

(1) Trousséau. Loc. cit., p. 286.

(2) de Scanzoni. Voir obs. XIV.

(3) Hélie (de Nantes). Voir obs. XV,

(4) Labouibène. Voir obs. XVI.

(5) Proust. Voir obs. XVII.

(6) West. Métrorrhagie symptomatique d’un avortement persistant depuis douze semaines; six semaines après l'avortement, constatation et ponction de l'hématocèle. Diseases of Women, p. 455, 2e édit. London. Churchill, 1858.

— Barlow. Voir obs. XVIII.

(7) Heurtaux? Voir obs. XIII.

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Hématocèles à début lent. |

Dans les hématocèles à débat lent, Fapparition de la tumeur sanguine a été précédée de symptômes appartenant à deux ordres de faits bien différents.

A. Le début lent a été constitué par des symptômes de rétention menstruelle ;

B. Le début lent a été constitué par des symptômes de pelvi-péritonite.

A. Le début lent est constitué par des symptômes de retention menstruelle. — Nous ne voulons pas décrire en détails les rétentions menstruelles, mais nous pensons cependant devoir rapporter tes symptômes qui permettront de porter ce diagnostic, et par conséquent d'affirmer qu’une hématocèle, qui survient consécutivement à ces symptômes, est bien produite par le passage dans la cavité péritonéale du sang menstruel accumulé dans l’utérus et les trompes.

Quand chez une femme, qui a déjà été réglée, les règles viennent à manquer, il peut survenir des symptômes particuliers du côté du bas-ventre, symptômes qui pourront apparaître dès la première aménorrhée, ou qui ne surviendront qu'à la deuxième où à la troisième époque absente. Chez une femme non encore réglée, les mêmes signes pourront apparaitre lorsqu'un obstacle mécanique d’une nature quelconque viendra s'opposer à la sortie des pre— mières règles.

Dans ces conditions,la malade, au moment où les règles

devaient venir, se plaindra (1) de gène dans la région hypogastrique, de douleurs intermittentes, douleurs d’expulsion, ayant ordinairement leur point de départ à la région lombaire et analogues aux douleurs d'accouchement. Au bout de trois ou quatre jours, ces douleurs diminueront, puis disparaîtront complètement. pour revenir à l’époque menstruelle prochaine, où elles auront ordinairement une intensité plus grande.

L’utérus, dont le volume s'était développé légèrement à la première époque douloureuse, se développe de nouveau à cette deuxième époque menstruelle et d’une manière plus sensible : il vient faire une saillie dure et douloureuse au-dessus de la symphyse pubienne, saillie facilement appréciable en combinant le palper et le toucher. Ce dernier mode d'exploration permet de reconnaître que le col s’est rapproché de la vulve et qu’il est plus volumineux.

En même temps, les trompes commencent à participer au développement des organes génitaux internes et viennent former deux tumeurs latérales à celle produite par l’utérus ; ces tumeurs sont appréciables par le palper et le toucher ; en produisant de petites secousses à leur niveau par la main qui palpe, on perçoit une sorte de vibration sur le doigt qui pratique le toucher.

Plus tard les symptômes douloureux ne disparaissent plus complètement entre les époques; ils diminuent seulement pour présenter des aggravations très notables aux moments correspondants aux règles.

Le sang qui rempli l'utérus et les trompes dilatés peut

(4) Nous empruntons les symptômes des rétentions menstruelles au remarquable Mémoirèé qui forme la première partie du premier volume de clinique de MM. Bernutz et Goupil.

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