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La grossesse extra-utérine sera différenciée de l’hématocèle par la marche lente des symptômes, par les signes de grossesse; les modifications du col moindres que dans le cas de grossesse normale pourront cependant mettre sur la voie du diagnostic, et malgré l'opinion de M. Gallard, que nous avons rapportée, nous croyons qu'il est possible, qu'il est même utile de faire ce diagnostic.

Si, dans le cours de la grossesse extra-utérine, les accidents caractéristiques d’hémorrhagie interne, puis de péritonite viennent compléter le tableau morbide, c’est que la grossesse se sera rompue et qu’une hémorrhagie abdominale se fera, pouvant évoluer, suivant les circonstances vers l’enkystement et la formation d’une hématocèle,comme nous l'avons vu en faisant le diagnostic de la variété.

Mais la grossesse extra-utérine peut être le siége d’hémorrhagies qui distendront peu à peu le kyste fœtal, sans que sa rupture en soit la conséquence naturelle, et qui donneront un kyste sanguin assez analogue à celui des hématocèles rétro-utérines, sauf qu'il siégera dans le kyste fœtal lui-même et non dans le péritoine. Les observations de Pize (1) et de Gaube (2) paraissent avoir rapport à cette variété de tumeur sanguine. La première ne conten] que des détails d’autopsie, mais la seconde est plus circonstanciée.

Voici les signes sur lesquels Goupil (3) appelait l'attention comme pouvant à faire reconnaître ces kystes fætaux remplis par du sang hémorrhagique et par conséquent à permettre de les distinguer des hématocèles, à

‘4) Pize. Bulletin de la Société anatomique, 1853, p. 40. rés

(21 Gaube. Dito, 1853, p. 120 et suiv., et dans les Leçons cliniques . sur les maladies de l'utérus et de ses annexes d'Aran, 3° partie, p. 793, (3) Bernutz et Goupil. Loc. cit., p. 565 et suiv.

proprement parler. Après des signes vagues de grossesse, les malades sont ordinairement prises d’une perte continue avec des alternatives irrégulières de diminution et d’augmentation ; pendant les exacerbations de la perte, les malades éprouvent des douleurs vives qu’elles comparent aux douleurs de l'accouchement. « De plus, il existe une douleur fixe, plus ou moins vive, au point où siège la grossesse, et là on constate, quand la malade a pu être examinée à cette période de la maladie, une tuméfaction», placée plus où moins près de l'utérus. Ordinairement, en même temps que la perte s'arrête ou diminue, il survient des douleurs de bas-ventre assez violentes, qui forcent la malade à se cnucher, mais qui ne sont pas « excessives, dé chirantes, et elles ne s’accompagnent ni de syncopes, ni de lipothymies ». En même temps que ces douleurs, s’observe aussi un accroissement de la tumeur survenant tantôt rapidement, tantôt par poussées successives.

Tels sont les signes sur lesquels on pourras'appuyerpour baser le diagnostic différentiel ; diaghostic assez délicat, parce qu'après les accidents que nous venons de décrire, il pourra se faire, sous l'influence d’une hémorrhagie intrakystique nouvelle, une rupture qui amènera le plus souvent les signes de l’hémorrhagie cataclysmique.

L'hématocèle extra-péritonéale, que l’on devrait plutôt appeler thrombus, a des symptômes tranchés qui, dans les cas ordinaires, ne laisseront pas de doute sur le diagnostic.

Ces hématocèles développées dans le tissu cellulaire des ligaments larges peuvent se présenter dans le cours d’une grossesse normale, d’une grossesse extra-utérine tubaire ou sous péritonéo-pelvienne se rompant dans le ligament large, et enfin, mais très rarement, dans l’état de vacuité.

Les signes particuliers qui les feront diagnostiquer avec

Son

les hématocèles intra-péritonéales sont: 4° la douleur, qui existe bien comme symptôme de début et qui coïneide ordinairement avec une époque menstruelle; cette douleur, quoique très aiguë, diffère de celle de la péritonite, parce qu’elle est ordinairement unilatérale ; elle parait due à la déchirure du tissu cellulaire ; 2 la tumeur est latérale, au lieu d’être postérieure ou antérieure ; elle proémine très peu dans l’abdomen,où ellese trouve en outre situéelatéra= lement ; enfin elle descend très bas dans la paroi du vagin avec lequel elle fait pour ainsi dire corps. Lorsque cette hématocèle survient dans la grossesse extra-utérine, elle est de même latérale, mais elle peut avoir une saillie plus considérable dans la cavité abdominale.

Enfin il est possible, qu'après avoir fait ce diagnostic, on assiste à la rupture de cette collection sanguine dans la cavité péritonéale, amenant une hémorrhagie cataclysmique, ou si l’enkystement se fait, la coexistence des deux formes anatomiques d’hématocèles.

Les phlegmons du ligament large, qui sont aussi situés latéralement, qui surviennent dans des conditions toutes spéciales et qui ont une marche différente, ne méritent pas de nous arrêter longtemps.

Cependant il existe une observation de Playfair (1), dans laquelle une malade, qui avait présenté tous les signes d’un phlegmon du ligament large suppuré, ouvert dans le vagin, fut prise tout d'un coup d'une hémorrhagie considérable, provenant de son abcès, hémorrhagie qui se fit jour au dehors par la même voie que le pus et qui distendit en quelques instants la poche de l’abcès ; ce cas, s’il n’y avait pas euouverture préalable de l'abcès, aurait probablement amené la formation d’une hématocèle extra-

(1) Lancet, 1865.

- Jousset, 13

péritonéale latérale, qui aurait pu être diagnostiquée par les signes que nous avons donnés ci-dessus.

Ces jours-ci, un cas analogue a été observé à la Charité dansle service de M. Féréol et la malade, déjà cachectisée, mourut de l'abondance de l’hémorrhagie ; mais chez elle, la poche de l’abcès, qui partait vraisemblablement de la partie inférieure du ligament large, remontait le long du rectum en gagnant la ligne médiane, et si elle avait survécu à son hémorrhagie, le siège rétro-utérin de la tumeur aurait probablement rendu le diagnostic très difficile.

La pelvi-péritonite sera souvent difficile à différencier et quelquefois même le diagnostic sera impossible. On la confondra surtout avec l’hématocèle consécutive à la pelvipéritonite, parce que cette variété ne possède pas le début dramatique, brusque et aiguë des hématocèles par rupture, parce que dans un certain nombre de cas, comme le fait a été signalé par MM. Cornil et Ranvier et par notre maître M. Bernutz, il peut y avoir en même temps, chez la même malade, coexistence des deux lésions (une poche occupée par une hémorrhagie et une poche purulente); on peut dire cependant que dans la pelvi-péritonite la tumeur augmente chaque jour un peu pour atteindre un volume ordinairement peu considérable, tandis que lorsqu'il se produit une hémorrhagie transformant une pelvi-péritonite en hématocèle, on voit en quelques heures se former une tumeur volumineuse ; la consistance de la tumeur dans la pelvi-péritonite est au début dure, ferme, pour devenir peu à peu fluctuante; nous avons vu, au contraire, dans la description de l’hématocèle que la tumeur est au début fluctuante et demi-molle, que plus tard elle prend une consistance plus ferme pour s’indurer complètement à une période éloignée du début des accidents ; les variations de volume, accompagnées de symptômes fébriles et de vomis-

sements, qui surviennent à toute les époques menstruelles, chez les femmes atteintes d’hématocèles, sont beaucoup moins marquées et même nulles dans les cas de pelvi-péritonite.

Il est certain, cependant, que le diagnostic est assez difficile et que l’on peut prendre ces deux affectivns l’une pour l’autre.

Nélaton (1), dans une observation publiée dans la thèse de M. Voisin, a bien fait cette erreur de diagnostic et ponctionné une tumeur qu'il prenait pour une hématocèle; la ponction n'a donné que du pus.

Notre maître, malgré sesconnaissances spéciales, a commis une erreur opposée dont l’histoire est rapportée dans l'observation XX V. Il a cru à une pelvipéritonite prenant un développement croissant et a fait par le vagin une ponction qui n’a amené que du sang.

On voit donc que l'erreur de diagnostic est assez facile; heureuseinent que le traitement est sensiblement le même et que les malades n’auront donc pas à pâtir des erreurs de leurs médecins. .

Les kystes de l'ovaire qui se développent lentement, qui pertent ordinairement d’une partie latérale du bassin me paraissent difficiles à confondre avec l’nématocèle. C'est seulement lorsqu'ils déterminent une inflammation péritonésle de voisinage qu’il pourra y avoir quelque ressem-— blance grossière entre les deux affections; mais 1l nous paraît cependant difficile de faire une erreur de diagnostic durable.

T1 n'en est pas de même des kystes hydatiques du bassin et leur diagnostic pourra être très délicat. M. Bernutz

(1) Nélaton. Observation publiée dans la thèse de M. Voisin, 1858, p. 22.

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rapporte (1) qu'il a fait une erreur de diagnostic en prenant une de ces tumeurs pour une hématocèle. Trousseau a fait la même erreur et n’a été éclairé que par l'ouverture du kyste dans le rectum, ce qui a amené l’expulsion des membranes hydatiques dans les selles. Les deux malades dont il est question, qui avaient ces tumeurs probablement depuis longtemps, n’en avaient pas connaissance et elles furent prises à une époque menstruelle de douleurs assez vives, à la suite desquelles on les examina et on constata la présence d’une tumeur. Il est assez naturel dans ces deux cas que l’on ait fait erreur (2).

M. Bernutz (3) pense que c’est surtout par la latéralité de la turaeur, qui n’est ordinairement pas franchement rétro-utérine, que l’on pourra arriver à reconnaitre cette affection.

M. Robert (4) publie une observation très intéressante avec autopsie et dans laquelle on constata au toucher que le col regardait en arrière et qu'on trouvait dans la partie droite du cul-de-sac postérieure une tumeur assez mal délimitée. La palpation faisait aussi reconnaitre la partie supérieure de cette tumeur dans le côté droit de l’excavation pelvienne.

L’autopsie contribua à démontrer que la tumeur n’occupait que le côté droit du cul-de-sac rétro-utérin ; elle était rénittente et peu douloureuse; le point de départ du

(1) Bernutz. Dictionnaire, loc. cit., p. 331.

(2) Un de nos anciens collègues nous a dit qu’un cas analogue s'était présenté cette année chez M. Guyot à Beaujon, et qu’une femme que l'on croyait atteinte d’une hématocèle anté-utérine avait évacué des membranes hydatiques ; malheureusement nous n'avons pü nous procurer cette observation,

(3) Bernutz et Goupil. Loc. cit., p. 295 et suiv.

(4) Robert. Des tumeurs rétro-utérines, Thèse de Paris, 1854, p. 23 et suivantes,

Le

kyste hydatique était entre les deux feuillets du ligament large ; l’indolence de la tumeur, sa situation en somme latérale, sont les éléments du diagnostic possible avec l'hématocèle.

Enfin, on a pu prendre des hématocèles pour des tumeurs solides utérines, cancers et tumeurs fibreuses; les observations qui se rapportent à ces erreurs (1) sont celles de femmes qui n’avaient certainement pas eu le cortège dramatique qui se rencontre souvent au début de l’héma— tocèle ; qui avaient eu peu ou pas de douleurs, comme dans la forme chronique d'emblée; il est naturel que des chirurgiens tels que Stolz, Nélaton et Malgaigne aient pu être trompés, surtout à une époque où la question de l’hématocèle était encore récente et où les signes caractéristi ques de la tumeur sanguiue étaient encore mal connus. Il est probable aussi que ces chirurgiens u’ont vu leurs malades que longtemps après le début des accidents, alors que la tumeur était devenue dure.

Nous croyons qu'aujourd'hui il serait facile, par la connaissance des antécédents et de la marche antérieure de la maladie, de faire un diagnostic certain.

En résumé, la diagnostic de l'hématocèle est difficile, surtout avec la pelvi-péritonite, et il devient d’autant plus difficile qu'on examine le malade plus loin du début des accidents, parce que les renseiguements qu’on obtient sont ordinairement insuffisants.

(1) Pour la malade de Nélaton, voir ci-dessus p. 66; pour celle de

Stolz, voir obs. VII. | L'observation de Malgaigne se trouve dans la thèse de M. Viguès,

p. 21et suive.