CHAPITRE VII

Traitement de l’hématocèle

& L'hématocèle présentant des variétés si différentes d'origine et de nature, nous ne pouvons qu’indiquer les traits généraux du traitement, et passer en revue les indications les plus générales,

Le médecin peut être appelé dans trois circonstances bien diverses :

I. Au début des accidents, lorsqu'il y a des signes d’hémorrhagie interne ;

IT. Lorsque l'hématocèle est constituée et évolue ;«

IT. Lorsqu'elle présente des complications.

Queile devrait être la conduite du médecin dans ces trois circonstances données ? g’est ce que nous allons tâcher

d'indiquer.

I. Le médecin est appelé au début des accidents caractérises principalement par des symptômes d'hémorragie interne. — Tantôt l’hématocèle n’est pas constituée et quelle que soit l'origine du sang, le médecin ne trouve devant lui qu’une malade atteinte d'hémorrhagie interne. Tantôt dans le cours d'une pelvi-péritonite surviennent des symptômes d’hémorrhagie peu marqués et un accroissement progressif de ja tumeur.

Dans le premier cas, si le médecin est appelé dès le début des accidents et si l’'hémorrhagie n’est pas cataclysmique, : l'indication à remplir est l'arrêt de l'écoulement sanguin ; il faut ensuite tAther de mettre la malade dans les conditions favorables à l’'enkystement du sang épanché.

La première condition pour remplir ces deux indications est d'obtenir le repos absolu, de la malade dans le décubitus dorsal avec l’immobilité la plus grande ; ce repos pourra être quelqufois difficile à obtenir à cause des douleurs vives qui la tourmentent et la forcenten quelquesorte à changer de place.

L’opium, soit sous forme de pilules de 0,04 administrées toutes les heures pendant dix heures, puis toutes les deux heures ensuite ; soit sous forme d'injection hypodermique de chlorhydraté de morphine, pourra amener ce résultat, tant en calmant les douleurs qu’en immobilisant les intestins.

La glace appliquéesur le ventre dans une vessie de caoutchouc pourra aussi favoriser l’arrêt de l'écoulement sanguin. On pourrait peut-être,par des injections hypodermiques d’ergotinine de Tanret, essayer de faire contracter les vaisseaux et diminuer ainsi l’écoulement sanguin, surtout dans le cas d’hématocèle consécutive à une pelvi-péritonite. |

Une seconde indication à remplir est de soutenir les forces de la malade,quiest menacée à tout instant d’évanouissements. Une potion de Todd, donnéefroide; du champagne pourront amener ce résultat. Le champagne frappé pourra aussi contribuer à diminuer les vomissements qui sont souvent fréquents et contribuent à affaiblir la malade.

Nous condamnons absolument l'emploi des émissions sanguines (sangsues) à cette période de l'affection; il est absolument irrationel de retirer du sang à une femme qui s’affaiblit déjà elle-même par une perte sanguine intense.

Notre maître M. le D'° Bernutz recommande cependant les applications de sangsues quelques jours après le début des accidents pour combattre les accidents inflammatoires: il est certain qu’à ce moment leur emploi sera mieux jus-

tifié ; nous ne croyons pas pourtant qu’il soit absolument favorable et nous pensons que la glace, de la pommade mercurielle belladonnée et même un vésicatoire seraient préférables,.

Lorsqu'on est en présence d’une malade chez laquelle une pelvi-péritonite se transforme en hématocèle, quoique les accidents soient plus modérés, nous conseillerons cependant d’avoir recours aux mêmes moyens.

IT. Le médecin est appelé lorsque l’hématocèle est constituée et en évolution. — Lorsque l’hématocèle vient de se former, il est nécessaire de continuer les moyens curatifs indiqués ci-dessus. :

Quelques jours après, lorsque les douleurs abdominales seront un peu moins vives, on pourra appliquer d’abord sur une fosse iliaque, puis quelques jours après sur l’autre, un vésicatoire volant, qui pourra contribuer à amener un commencement de travail résolutif.

Si la malade présente des troubles de rétention d'urine, il sera nécessaire d'évacuer par la sonde l'urine qui staguerait dans la vessie; ce cathétérisme pourra présenter d'assez grandes difficultés à cause de la compression que la tumeur exerce sur le canal de l’urèthre : mais on pourra d'ordinaire pénétrer assez facilement dans la vessie. Cette nécessité d'intervention sera assez rare parce que souvent la tumeur sanguine produit l'effet contraire, c’està-dire qu’elle empêche la vessie de se distendre et force la malade à uriner à chaque instant.

Les troubles du côté de l'intestin consistent d'ordinaire danse la constipation, qui présente souvent deux causes: la compression exercée par la tumeur et l’action des opiacés, qu’on à dû donner à la malade pour calmer ses douleurs. Les purgatifs,qui amèneraient des évacuations répétées et

qui seraient ainsi une causé d’épuisement et de douleurs pour la malade,doivent, autant que possible, être rejetés : on devra le plus souvent se borner à provoquer des selles par des remèdes.

Lorsqu’à une période plus avancée de l’hématocèle sur— viendront des symptômes d’entérite glaireuse,on pourra les combattre par des lavements répétés d’eau tiède et de laudanum ; puis par des lavements renfermant une substance astringente comme le ratanhia.

Il sera nécessaire de surveiller l’état de la tumeur sanguine et si elle vient à prendre un développement considétable, surtout au moment des époques menstruelles, il sera nécessaire de faire quelques applications de sangsues, qui viendront ainsi en quelque sorte détourner :e sang, qui aurait une tendance à s’épancher à nouveau dans la tumeur ; on pourra même appliquer ces sangsues préventivement au moment probable de l’époque menstruelle; voici comment M. le D’ Bernutz a l’habitude de procéder: la femme étant couchée sur son lit,les cuisses écartées, on introduit un spéculum cylindrique en bois ou un speculum

| Fergusson ; on y fait entrer quatre sangsues et l’on bouche l’orilice externe : les sangsues prennent ordinairement dans les profondeurs du vagin, aux environs du col; leur piqûre n’est le plus souvent pas sentie par la malade. Lorsqu’elles sont gorgées de sang, elles ressortent elles-mêmes; si une d'elles ne sortait pas seule, soit qu'elle restât attachée aux parois du vagin, soit qu’elle ait pénétré dans le col, ce qui est extrêmement rare, il n’y aurait qu’à placer la malade dans un bain, pour la faire sortir immédiatement.

L'application de ses sangsues est quelquefois suivie d'un léger écoulement sanguin.

Lorsque la tumeur sanguine prend un développement

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considérable et progressif, et dans ce cas-là seulement, on pourra être autorisé à intervenir chirurgicalement. La ponction ou l’incision de la tumeur vulgarisée par Réca= mier (1) avait été rapidement acceptée par tous les médecins et il était de règle de faire l'opération lorsque le diagnostic était posé : on espérait ainsi abréger la maladie et soulager beaucoup la malade, mais les accidents qui survinrent à la suite de simples ponctions exploratrices (2), amenèrent les chirurgiens à modifier peu à peu leur avis et, aujourd’hui, on réserve absolument l'intervention chirurgicale aux menaces de rupture du kyste sanguin dans sa cavité péritonéale, rupturesuivie de péritonite généralisée et de mort. Aujourd'hui l'intervention chirurgicale se borne à la ponction avec un trocart, pratiquée par le vagin au point le plus fluctuant, la femme étant placée dans la position obstétricale : il faut cependant remarquer que même dans les cas où elle est indiquée, cette opération n’est pas exempte de danger et on n’a qu'à se reporter à notre observation XXV pour lire l’histoire d’une malade ponctionnée dans ces conditions et qui fut sur le point de mourir par une hémorrhagie ex-vacuo, produite par les vaisseaux des fausses membranes enkystantes ; il faut ajouter que dans ce cas 1l s'agissait d’une hématocèle très récente survenue dans le cours d’une pelvi-péritonite sub aiguë.

Lorsque l’hématocèle aura été ouverte spontanément dans le vagin ou le rectum, il sera nécessaire de faire des injections par l'ouverture vaginale ou de donner des lave-

(1) Bourdon. Loc. cit.

(2) M. Bernutz rapporte qu'après une ponction exploratrice pratiquée par M. Oulmont, la malade offrit des accidents très graves et sa vie fut mise en danger. Dict. de médecine et de chirurgie pratiques. Loc. cit., p.335. .

“401 — ments avec des liquides antiseptiques les injections va ginales dans la poche de la tumeur devront être poussées avec beaucoup de douceur pour ne pas s’exposer à la rupture de la poche et à une péritonite généralisée mortelle comme le fait est relaté dans l’observation de M. Gallard (obs, VI).

Enfin il sera nécessaire de continuer, pendant le cours de l’évolution de la tumeur sanguine, des toniques pour soutenir les forces ; il faudra engager la malade à se nourrir dès que cela sera possible, c'est-à-dire dès que les symptômes généraux se seront amendés.

il. — Le médecin est appelé lorsqu'il existe des complications. — On comprendra facilement que nous n’ayons pas à faire ici le traitement de toutes les complications possible des hématocèles : nous nous bornerons seulement à deux cas.

L'hématocèle est ouverte dans l’intestin comme nous l’a. vons dit au-dessus, la poche se vide mal, l’écoulement diminue ou se supprime; ce qui vient encore estsanieux, d'odeur fétide ; un étatfébrile inquiétant s'établit avec des frissons irréguliers, un mauvais facies et de la diarrhée colliquative; enfin on a sous les yeux tout le tableau clinique de la résorption putride. « Faudra-t-il alors, comme l’a « tenté inutilement Denonviiliers, ouvrir largement l’hé- « matocèle par le vagin, extraire le plus possible les cail- «lots qu’elle contient et faire de suite dans ces kystes de « longs lavages détersifs ou rester triste spectateur des ac- « cidents colliquatifs, que vous parvenez un jour à enrayer « pour voir reparaître le lendemain, et sans avantage pour « la malade, que vous avezle chagrin de voir, malgré tou- « tes vos prescriptions, dépérir rapidement sous l'influence

« des manifestations disséminées, qui se produisent dans « son économie ?

«Malgré l’insuccès de Denonvilliers et malgré le danger « que présentent les injections dans leskystes péritonéaux « si on les pousse avec un peu de force, je conserve un si « pénible souvenirde la triste fin des malades, que j'ai vues « succomber dans de semblablas circonstances, sans qu’au- «cun moyen thérapeutique ait pu amener la moindre amé- « lioration durable, que je conseillerais, dans ces cas dé- « sespérés, une intervention chirurgicale. Elle est peu dou- « loureuse, et ne peut précipiter que de quelques jours la « terminaison fata’e, que vous ne pouvez coujurer. » Nous ne pouvions mieux faire que de citer en entier ce passage de notre maître M. le D'Bernutz (1),qui nous paraît être ce qu’il y a de mieux pensé pour les circonstances graves que nous exposons,.

Les hématocèles consécutives à la pelvi-péritonite peuvent présenter soit des abcès de voisinage,soit desloges péritonéales purulentes; lorsque ces abcès, d'où qu’ils viennent, pointent sous la peau et dans le vagin, lorsque les accidents généraux fébriles avec frissons du soir et sueurs nocturnes indiquent la formation du pus, nous croyons qu'il n’y a pas à hésiter, qu'on doit ouvrir largement ces abcès,y mettre des tubes à drainage à demeure et y faire de fréquents lavages. Si l’abcès se développe vers les parois abdominales et s’il ne présente pas de fluctuation absolumeut certaine (observ. XXJII, on pourra avant d’ouvrir

au bistouri faire une ponction exploratrice avec un appareil aspirateur.

(1) Art. Hématocèle (Dictionnaire). Loc. cit., p. 336.