CONCLUSIONS

1° L’hématocèle utérine intra-peritonéale n’est pas une maladie, une entité morbide, mais seulement une affection Symptomatique d'états absolument divers.

2° Elle est constituée par des symptômes de tumeur pelvienne et abdominale sensiblement les mêmes dans toutes les variétés. Ces symptômes de tumeur sont assez spéciaux et ont une marche assez particulière pour qu'on puisse affirmer le plus souvent le diagnostic sans ponction exploratrice et en l'absence d’évacuation spontanée du sang enkysté, lorsque le médecin est appelé de bonne heure auprès de la malade.

3° L'apparition de Ja tumeur sanguine est toujours précédée de symptômes propres à l'affection qui cause l’hématocèle ;, symptômes qui permettent le plus souvent de faire le diagnostic de la variété.

4° Il existe une classe d'hématocèle par rupture survenant dans l’état de vacuité et pendant le cours de grossesses extra-utérines. Cette variété est caractérisée par des accidents débutant d’une façon dramatique soit pendantlasanté la plus complète, soit après quelques symptômes de grossesse et caractérisés par les signes d’hémorrhagie interne qui sont remplacés au bout de quelques jours par les signes de l’hématocèle constituée. Cette variété est très rare, parce que les hémorrhagies de cette nature sont ordinairement cataclysmiques ; elle est très grave.

5° Il existe une autre variété, l'hématocèle par reflux survenant tantôt brusquement chez un malade présentant une métrorrhagie (hématocèle metrorrhagique), tantôt len-

tement après des symptômes de dysménorrhée(hématocèle par rétention menstruelle). Cette variété est encore rare et elle est grave, quoique moins que la précédente.

6° Ilexisteune autre variété, l’hématocèle consécutive à la pelvi-péritonite,et c’est la forme quinous paraît de beaucoup la plus fréquente. Les quatre malades que nous avons pu examiner cette année étaient toutes les quatre atteintes de cette variété ; contrairement à l’opinion allemande, c’est ordinairement dans le cours d’une pelvi-péritonite subaiguë qu'une rupture des vaisseaux des fausses membranes vient, dujour au lendemain,constituer l’'hématocèle, Cette variété, que nous avons dit la plus fréquente, est aussi la moins dangereuse. :

7° Il ne faut ponctionner les hématocèles que lorsqu'il existeides menaces bien sérieuses de rupturé dans la cavité. abdominale.

OBSERVATION I (résumée).

Hémorrhagie cataclysmique du plexus utéro-ovarien.

Deux grossesses antérieures. Une dame est subitement prise en dansant d’une douleur abdominale, de syncope.

Mort une demi-heure anrès.

Autopsie. — « À l’ouverture de l’abdomen, on trouve une couche large et épaisse de sang coagnlé recouvrant tous les viscères de cette eavité. Au dessous d’elle, les organes du ventre furent trouvés dans l'état sain. Comme le.sang remplissait en même temps da cavité pelvienne, on l’enleva avec précaution et l’ou découvrit de la sorte que le plexus pampiniforme du côté droit était variqueux et présentait une déchirure, »

OBSERVATION II (résumée).

Hémorrhagie cataclysmique par apoplexie de l'ovaire.

Femme de 35 ans; pas de grossesses antérieures ; arrêt des règles le premier jour de leur apparition ; douleurs abdominales intolérables le soir à 5 heures.

Entrée à l’hôpital, le lendemain matin : pâleur mortelle, facies hippocratique ; mort rapide.

Autopsie, — « À l'ouverture du péritoine, il sortit trois livres de sérosité sanguinolente ; le petit bassin était rempli de caillots sanguins. L'ovaire droit était converti en une masse ressemblant à du sang coagulé. » (Neuman, de Berlin, 1821, publiée en France dans la Bibliothèque médicale de Royer-Collard, t. LXXVIIT, p. 113.)

OBSERVATION III (très résumée).

Hémorrhagie cataclysmique par rupture de la trompe.

Dame de 28 ans, de bonne santé habituelle, est prise de ménorrhagie, puis de métrorrhagie continuant sans interruption. Tout à coup, après

(1) Ollivier (d'Angers). Loc, cit., p. 408.

émotions morales, elle est prise de douleurs abdominales, défaillances, de lipothymies.

Mort au bout de quelques heures (12 à 1h).

Autopsie. — « Après l’incision de la paroi abdominale, un flot de sang s’écoula et l'on trouva des caillots volumineux remplissant le petit bassin. Tous les organes étaient sains, sauf la trompe gauche qui présentait une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, où existait une déchirure ayänt donné lieu à J'hémorrhagie, » (Fauvel. Bulletin de la Société anatomique de Paris, XXX° année, p. 395, 1855.)

OBSERVATION IV (résuméé),

Hémorrhagie cataclysmique par rupture de grossesse tubaire. Deux grossesses antérieures suivies de péritonite. — Le 9 août, nouvelle péri

tonite par arrêt des règles. — Le 13 novembre, syncope et vomissements. — Mort le 15 novembre.

Aug. L..., âgée de 28 ans, de constitution faible, réglée à 15 ans, mariée à 17, a eu deux enfants, le premier i! y a neuf ans, le second il y a trois ans et demi. Deux ans après sa première grossesse, douleurs dans le ventre pendant une période d’an an environ. Le lendemain du deuxième accouchement, début d’une péritonite, dont elle s'est mal rétablie.

Depuis un an, les règles sont très abondantes. Elle est plus malade depuis le 9 août 1839, à la suite d’un refroidissemant pri: la veille : elle a été mouillée ayant ses règles. Vomissements, douleurs au bas-ventre et arrêt des règles.

Entre à l'hôpital le 11 août. Le soir le pouls petit bat 420 fois par minute ; peau chaude; soif ardente ; vomissements porracés ; ventre ballonné et très douloureux à la pression.

Le 12, amélioration légère de l'état général ; le toucher fair reconnaître une tumeur située très haut dans le cul-de-sac vaginal latéral gauche.

La malade sort le 28 août améliorée.

Elle souffre jusqu’à sa rentrée à l'hôpital. Le dimanche 13 novembre, après un excès de travail, qui a amené des douleurs de rein, elle se couche, subit six approches sexuelles, à la suite desqueiles elle présente une syncope, puis des vomnissements porracés.

La malâde entre le 14 à l’hôpital; pas de tumeur appréciable au toucher, sauf un petit noyau arrondi, convexe dans le cul-de:sac postérisur, Continuation des douleurs et des vonissements.

Mort le 15 novembre, quarante-huit heures après la syncope.

Autopsie. — « L'abdomen est considérablement distendu ; quand ses Parois sont incisées, un sang noir, liquide s'en échappe ; il est accumulé en grande quantité (environ 1 litre 1/2) dans les fosses iliaques, les flancs et remonte même jusqu’au diaphragme. On trouve un énorme caillot pesant un kilogramme dans la cavité du bassin, qu’il dépasse de plusieurs travers de doigt, »

L’utérus est couché dans la concavité du sacrum et l’épanchement sanguin décrit ci-dessus est dans Le cul-de-sac antérieur largement augmenté par cette situation de l'utérus,

L'ovaire gauche et la trompe gauche sont reliés par des fausses membranes, anciennes et résistantes. La trompe droite offre un renflement et adhère à l'ovaire droit par de vieilles fausses membranes. La petite tumeur de la trompe gauche est déchirée et il s’en échappe un caillot. M. Robin à reconnu au microscope un débris placentaire provenant d celle même tumeur. (Siredey. Thèse inaugurale, p. 98, Paris, 1860),

OBSERVATION V (résumée).

Hématocèle consécutive à une apoplexie de l'ovaire, dans le cours d'une grossesse extra-utérine,

Retard de quinze mois, suivie d'une métrorrhagie. — Le 2 septembre, douleur subite et violente dans le ventre pendant l’époque correspondante aux règles, — Mort cinq jours après.

G..., âgée de 32 ans,-entre le 3 septembre 1855, salle Saint-Charles lit 43, service de M. Nonat.

Habituellement bien réglée, elle a un enfant de neuf ans. Veuve, elle a rompu son veuvage depuis deux mois. Après un retard de quinze mois, elle a été prise il y a trois semaines d’une métrorrhagie, peu abondante pendant quinze jours; la femme peut continuer ses occupations, les douleurs étant très faibles.

Le 31 août, jour correspondant à l’époque, la perte devient plus considérable pendant trois jours avec une augmentation des douleurs.

Le 2 septembre, la malade a été prise d’une douleur très aiguë au bas-ventre, à droite, comparée par la malade aux douleurs qui précédaient l’accouchement.

Entrée le 3 septembre, les douleurs ayant augmenté. É

Le 4 septembre : face pâle, décolorée, yeux abattus, visage exprimant a souffrance ; tout le corps est décoloré. Le ventre est augmenté de

Jousset, û 15

volume et tendu : il est beaucoup plus douloureux en bas qu’en haut. Matité complète au-dessus du pubis. Le toucher vaginal est très douloureux, le col estentr’ouvert, le doigt peut pénétrer dans sa cavité, l'utérus est un peu abaissé à gauche, et son col refoulé en avant sous la symphyse. A droite et en arrière existe une grosseur énorme, qui refoule en bas le cul-de-sac postérieur ; elle est fluctuante et entoure l'utérus à droite, en arrière et à gauche, A droite, elle est un peu moins flucfuante, Le toucher rectal fait constater la tumeur, qui occupe toute la région pelvienne, et est fluctuante, Soif vive, perte d’appétit ; nausées et vomissements ; selles douloureuses; miction difficile et très douloureuse.

Dans Ja journée rétention d'urine ; cathétérisme difficile par compression de l’urèthre. Pouls à 145, petit, abdominai ; réspiration gênée.

Le 3 septembre, état plus grave ; yeux excavés ; pouls à 160, misérable, filiforme. 4

Le 6 septembre, mort à deux heures de l'après-midi.

Autopsie. — À l’ouverture de l'abdomen, on trouve les intestins météorisés et refoulés à la partie supérieure. Dans la cavité péritonéale, au-dessus du bassin, on trouve environ trois à quatre verres de sang noir, liquide.

Nous constatons que les organes contenus dans la cavité pelvienne sont unis aux parois antérieure et postérieure de l’abdomen, immédiatement au-dessus du détroit supérieur du bassin, par des caillots sanguins abondants, noirâtres, dont quelques-uns plus blancs sont fibreux. Les caillots réunissent entre elles ces parties par des adhérences faciles à vaincre et qui, rompues, permettent de constater dans la cavité péritonéale du bassin la présence d’abondants caillots sanguins. fl existe des caiïllots dans le cul-de-sac vésico-utérin et surtout dans le cul-desac recto-utérin, où ils sont assez abondants pour refouler l'utérus en avant.

Lorsque le sang est enlevé, on aperçoit dans l’épaisseur du ligament large droit une tumeur rouge-brun. Cette tumeur est formée de caillots sanguins au centre desquels est une petite cavité occupée par un œuf, dans lequel se trouve un fœtus de petite dimension.

L'utérus est plus volumineux qn’à l’état normal et le col est dilaté.

L'ovaire gauche est remplacé par une coque refermant un caillot sanguin. On trouve une perforation, qui fait communiquer le cul-de-sac péritonéal recto-utérin avec le tissu cellulaire du ligament large gauche: par l'intermédiaire de cette perforation, les caillots sanguins, contenus dans la coque qui représente l'ovaire commuuiquent avec ceux qui forment la tumeur «sanguine dans le cul-de-sec rerto-utérin. (Fleuriot, Bulletin de la Société anatomique de Paris, p. 399, 1855.)

OBSERVATION VI (très résumée).

Hématocèle par rupture de grossesse extra-utérine

Dysménorrhée jusqu'à ‘son mariase, — L'époque’ du commencement d'août paraît à peine. — Métrorrhagie trois jours après persistant jusqu'au mois d'octobre. — A la fin de septembre, douleurs abdominales subites et violentes. — Au commencement d'octobre, signes de péritonite. — Entrée à l'hôpital, hématocèle, — Ponction, — Mort.

Mirie R..., 32 ane, entre le 3 novembre 1854 à l'hôpital Beaujon, ser- ” vice de M. Robert.

Ré;lée vers l’âge de 13 à 14 ans, l'établissement de la menstruation fut facile ; depuis, les règles ont été régulières comme date, mais elles étaient peu abondantes, accompagnées alors de céphalalgie et de douleurs abdominales et utérines, disparaissant assez rapidement.

À 16 et 23 ans, il y eut des accidents analozues plus sérieux, avec tension du ventre, fièvre et même délire; ces deux fois la malade fut obligée de garder le lit de 5 à 6 semaines.

Mariée depuis cinq ans, les règles ont depuis ce moment toujours été normales et régulières,

L'époque de juillet a été régulière, mais a présenté quelques malaises vagues. :

Au commencement d'août, l’époque est annoncée par quelques gouttes de sang, accompagnées de coliques sourdes, s'irradiant vers la région lompaire. Trois jours après, survient une véritable métrorrhagie avec expulsion de caillots. Les douleurs cessent, mais la métrorrhagie persiste tout le mois, pour prendre une nouvelle intensité en septembre, au moment de l’époque menstruelle.

À ce moment, le malade s’alite : coliques et constipation ; ni fièvre, ni vomissements.

Vers la fin de septembre, au moment où la malade prend un lavement, apparition subite de douleurs abdominales plus violentes, L'hémorrhagie persiste, le ventre augmente de volume, l'appétit se perd.

Au commencement d'octobre, nouvelle recrudescence des douleurs et de l’hémorrhagie, accompagnée, cette fois-ci, non seulement par des nausées, mais aussi par des vomissements de matières filantes et incolores. y “

Vers la fin d’octobre, l’hémorrhagie cesse, les douleurs diminuent, et, tout en conservaut le ventre plus volumineux, des nausées et de la constipation, la malade ya mieux.

Trouvant son état stationnaire, la malade entre à l'hôpital.

&et 5 novembre.— Ventre volumineux (comme chez une femme enceinte de 7 à 8 mois). La percussion donne un son tympanique à la partie supérieure du ventre, un son mat dans la partie inférieure, La palpation peu douloureuse permet de constater à la partie male une tumeur non fluctuante, paraissant émerger du bassin. Le toucher vaginal fait sentir le col volumineux et mou, porlé en avaut et un peu à gauche, très remonté, au niveau du bord supérieur du. pubis; en arrière, est une tumeur à concavité antérieure englobant le col; cette

tumeur fait saillie dans le cul-de-sac postérieur du vagin et dans la cloison recto-vaginale ; en certains points, elle présente de la mollesse et une fluctuation manifeste en arrière et un peu à gauche du col.

La palpation combinée avec le toucher, montre bien qu’elle se conti= nue avec la tumeur hypogastrique.

Le 6. M. Robert ircise Ja tumeur sur la cioison recto-vaginale au point où on a couslaté de la fluctuation. Il s'écoule un jeu de sang

‘fluide, de consistance huileuse, d’une coloration peu foncée et pas de caillots.

Le 7. On pousse lentement dans la poche une injection d'eau tiède; à peine en a-t-on fait entrer une centaine de grammes, la malade est prise de lipothymie, accuse une douleur vive à l’épigastre ; la face pâlit et exprime la souffrance ; le pouls devient petit et misérable; frissons, vomissements répétés. Mort à dix heures du soir, douze heures environ après le début des accidents. ;

Autopsie. — On trouve la partie inférieure de la paroi abdominale infiltrée de sérosité sanguinolente ; le péritoine est épaissi, blanchâtre avec des marbrures noirâtres, violettes et rouges ; le grand épiploon est poisseux, brun marron; il adhère en haut à la vessie ; il y a un liquide gris jaunâtre peu abondant dans la cavité péritonéale.

Il s'écoule plus tard un liquide sanguinolent, qui peut être évalué à plus d’un litre et qui paraît provenir du foyer sanguin situé en arrière de l’utérus.

Le cul de sac vésico-utérin est libre, mais effacé par l’application de la face antérieure de l'utérus sur la face postérieure de la vessie.

Le fond de l'utérus est relié à une anse de l'intestin grêle et au côlon transverse par des adhérences assez faciles à détruire ; ceux-ci sont de même reliés avec le grand épiploon et ls iliaque, de manière à circonscrire une ouverture irrégulière de cinq centimètres de diamètre, qui conduit dans une cavité pleine de sérosité et de caillots sanguins ayant la consistance de la gelée de groseille, mais plus noirâtres. On y trouvait, en outre, des débris de fœtus, constitués par un pariétal et un membre supérieur et, d'autre part, par le reste du fœtus long de 10 à 12 centimètres.

ES reste de la description des lésions est assez confus ; nous pouvons Cependant dire que l’on trouvait dans le ligament large droit une tumeur tapissée d’une membrane polie, lisse (chorion ou péritoine); dans cette tumeur, qui communiquait avec le kyste sanguin rétro-utérin, se trouvait un placenta, ;

L'ovaire droit et le pavillon de la trompe du même côté n’ont pu être retrouvés ; la trompe droite était oblitérée à 4 centimètres de la corne utérine correspondante. (Gallard. Loc. cit.)

> OBSERVATION VII (résumée), Hématocèle prise pour un corps fibreux,

Après une suppression des règles de trois mois, douleurs abdominales. — Tumeur rétro-utérine prise pour un corps fibreux. — Selles contenant du sang. — Mort.

Augus. R...,38 ans, réglée à {4 ans, et ayant vu régulièrement toutes les trois semaines depuis. Elle a eu une couche heureuse, il y a dix-sept ans,

Il y a trois mois, sans cause connue, suppression de règles; il y a trois semaines, à la troisième époque manquant, la malade éprouve dans le ventre des douleurs assez vives, qui se calment par le repos.

Reprise le 3 mars, elle entre à l'hôpital ; on l’évacue, le 24 mars, dans le service du professeur Stolz : « Au toucher vaginal, on rencontre à « quelques centimètres de la vulve le col de l’utérus qui presse forte- « ment sur la paroi antérieure du vagin. Le col lui-même esi ferme, peu volumineux, mais plus long qu’à l’état normal. Dans le cul-desac postérieur, existe une tumeur volumineuse, saillante et résistante. Elle paraît faire corps avec l’utérus, qu’elie repousse en bas et en avant, et presse fortement sur le rectum. Eu touchant par l'anus, on constate la même tumeur et l’on y trouve un point élastique, qui pourrait provenir d'un point enkysté ; cependant la fluctuation es fort douteuse. » Ë En palpant l'abdomen, on sent une tumeur assez dure, siégeant particulièrement dans la fosse iliaque gauche et semblant s’enfoncer dans

« « « Le €

le bassin.

Diagnostic. — Corps fibreux développé dans la paroi postérieure de

l'utérus et qui renfermerait peut-être un kyste dans son centre. Le 3 avril, Dans la journée, douleurs du bas-ventre augmentées, avec vomissements sympathiques. Depuis hier, écoulement menstruel

plus abondant. On constate au-dessus de l’aine gauche une petite tumeur isolée. \

Du 3 au 9. Symptômes douloureux et fièvre plus vive.

Du 9 au 17, Plus où moins de souffrance suivant les jours ; diarrhée; jingue sèche, anorexie, vomituritions.

Le 19. Plusieurs selles involontaires dans lesquelles la malade dit avoir vu du sang.

Le 95. Deux selles diarrhéiques depuis la veille, d’une fétidité extrême, d’une coloration brunâtre et au fond du vase on reconnaît des couches manifestes de sang.

Le 26. Deux vomissements et deux selles, qui ont été plus sanglantes ; toux et râies dans la poitrine,

Le 27. Diarrbée séreuse et félide, quelquefois involontaire ; dyspnée plus marquée.

Le 29. Grand affaiblissement, ventre tendu, tympanisé; on peut constater un commencement d’ascite. Tous ces symptômes vont en s'aggravant. .

4er mai. Mort, d

Autopsie. — A l'ouverture de l’abdomen, écoulement d'un litre d’un liquide séro-purulent, avec quelques fausses membranes. Tous les organes abdominaux sont soudés par des fausses membranes, dont la résistance augmente à mesure qu’on approche de la matrice. Dans cette région, elles sont telles qu'on ne peut séparer les intestins qu'à l’aide du scalpel. =

En détachant le paquet intestinal à gauche, on tombe dans une vaste cavité, remplie de caillots de sang anciens, noirâtres, mélangés à des détritus putrilagineux, exhalant une odeur infecte. £

Cette cavité est constituée en bas par le cul-de-sac recto-utérin: sa paroi antérieure est formée par la matrice augmentée légèrement de longueur et les ligaments larges ; la paroi postérieure par le rectum latéralement la tumeur est bornée parles ligaments larges et les ovaires, qui sont englohés par des fausses membranes, de façon à constituer un tout presque inextricable: supérieurement, elle est recouverie par le paquet intestinal et l’épiploon soudés ensemble. Eile est revêtue à l’intérieur par une membrane, inégale, épaisse, tomenteuse, d'une coloration foncée, analogue à celle de son contenu, A la partie postérieure, ce

kyste. communique avec le rectum par deux ouvertures rondes, faites à l’emporte-pièce, de la grandeur d’une pièce de 20 centimes.

En essayant de séparer, par la dissection, les annexes de l'utérus des exsudats qui les englobent, on tombe, à gauche, dans un foyer de pus épais, jaunâtre et crémeux, qui paraît siéger dans l’ovaire gauche. (Qb-

servation de Stolz, recueillie par M. Hergott,tin Engelhard. Thèse de Strasbonrg, page 35, 1850.)

OBSERVATION VIII (très résumée).

Hématocèle par reflux sanguin, consécutive à une rétention menstruelle, Aménorrhée, — Un mois après, symptômes de péritonite. — Deux mois après, péritonite mortelle. — Altérations récentes et anciennes du péritoine,

Franc. Bavoux, âgée de 40 ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine, le 13 août 1844, salle Sainte-Marie, 18.

Réglée à 17 ans, voyait toutes les trois semaines pendant trois jours. 7 grossesses: les 5 premières se terminèrent par des avortements du sixième au septième mois. Le dernier accouchement (28 mai 1841) fut long et pénible, mais elle se rétablit promptement.

Depuis cette époque, la santé fut bonne, les époques régulières ; elle se plaint seulement d’une fatigue mal caractérisée.

2 juin. Les règles attendues ne viennent pas et les jours suivants la malade ressent des douleurs qu’elle compare à celles de l'accouchement et qui veraient de Ja région lombaire à la matrice. Ces douleurs, devenues moins violentes, persistent cependant pendant tout le mois, pour revenir plus fortes au commencement de juillet.

À ce moment, aux douleurs expulsives, viennent se joindre des douleurs violentes, occupant tout l'abdomen, très violentes au niveau du fondement et auxquelles la malade comparera celles que nous lui verrons éprouver peu de jours avant sa mort; en même temps nausées, vomissement(s et fièvre. (Sangsues et bains.)

Les douleurs moins fortes persistent et le 20 juillet,étant dans un bain, après une douleur plus violente que d'habitude, elle expulse un caillot membraneux, qui est suivi d’un écoulement sanguin léger, qui s’est continué depuis et qui était composé de sang mêlé à des matières séreuses.

Depuis cette époque, la malade est un peu mieux et peut quitter.un peu son lit,fquand elle est reprise de douleurs plus vives, accompagnées de fièvre et d’amaigrissemert; cette recrudescence la décide à entrer à Saint-Antoine.

16 août. Maigreur très prononcée ; face pâle el anxieuse ; appétit presque nul; pas de nausées, ni de vomissements. L’abdomen, d’un volume normal supérieurement, présente: une saillie, une tension à la région hypogastrique et surtout dans les fosses iliaques. La pression y. est assez douloureuse, mais on peut cependant déprimer les parois pour

explorer la tumeur. Si on comprime celle-ci, on fait renaître les douleurs qui partent de la région lombaire pour aller vers l'utérus ; ces douleurs existent du reste spontanément et sont remarquables par leur intérmittence ; la malade les compare aux dernières douleurs de l’accouchement.

La tumeur occupe toute la partie inférieure du ventre; elle parait composée de trois parties distinctes : la gauche, arrondie supérieurement, remonte à 2 pouces au-dessus du ligament de Fallopée; la droite, analogue comme forme, remonte à 4 pouce seulement ; elles sont réunies par, une partie médiane, plane, située à 1 travers de doigt au-dessus au pubis. Ces tumeurs, très étendues, ne présentent pas de fluctuation, même en combinant le palper et le toucher.

Le toucher vacinai fait tomber sur le col, qui est abaissé, gros, entrouvert (il laissé passer l'extrémité du doigt); il s'échappe par le col une petite quantité de sang sans odeur spéciale, qui suinte continuellement,

L'utérus est très volumineux et enclavé dans le bassin ; on peut cependant le soulever légèrement ; ce mouvement peut se communiquer à la tumeur. Toucher douloureux qui ravive les douleurs.

Le 21. Peu d'amélioration : les douleurs sont toujours aussi vives. La tumeur paraît cependant avoir diminué de volume. M. Piedagnel croit reconnaître de la fluctuation dans la partie gauche de la tumeur seulement.

Le 26. Etat général stationnaire: les douleurs utérines sont aussi vives, maiselles reviennent moins fréquemment depuis que l’écoulement sanguin augmente tous les jours. Les deux portions latérales de la tumeur sont fluctuantes : le col est pius entr'ouvert,.

Le 27, À la suite de l'examen de la veille, la malade a éprouvé des douleurs beaucoup plus violentes que d'ordinaire, On ne trouve aucun changement.

Le même jour, vers midi, dans le bain, la malade est tout à coup saisie par des douleurs violentes, qui an début étaient limitées à la partie inférieure du ventre et qui depuis se sont irradiées sur toute son étendue. Après s’être calmées un instant, ces douleurs reviennent intolérables lorsqu'on rapporte la malade sur son lit.

Le soir, la malade présente l’aspeuët suivant: faciès grippé, agitation continuelle, plaintes incessantes ; désespoir de la malade qui voit dans ces souffrances le retour des accidents éprouvés en juillet, L’abdomen est assez souple même à la partie inférieure où les douleurs sont si atroces, que la moindre pression arrache des cris à la malade, Vomissements répétés des matières albumineuses et verdâtres ; pouls fréquent et petit.

Le 28. Même état et mème aspect de la malade que la veille. Décubitus variant à chaque instant ; soif vive ; langue rouge à son limbe ; nausées continuelles et vomissements répétés. Douleurs moins insupportables, mais encore très vives occupant l’abdomen et augmentant par laprossion, les mouvements et les inspirations profondes. Les douleurs utérines ne sont qu’à peine senties par la malade. Les tumeurs paraissent dans le mème état. Pouls serré, petit et dur (105 à 110), chaleur sèche de la peau.

Le 29. Aggravation ; immobilité absolue et plaintes; facies très mauvais; vomissements incessants ; ballonnement de tout l'abdomen, où se dessinent des anses intestinales distendues. Pouls petit et très fréquent.

Le 30. Affaiblissement général, facies cadavérique, ballonnement extrême. Mort à midi.

Autopsie. — L’abdomen présente un ballonnement considérable. Adhérences nombreuses reliant le foie, la rate, l'estomac et l'intestin au péritoine pariétal. Ces adhérences sont friables : dans les interstices compris entre la séreuse et les anses intestinales, liquide rouge brun sale.

Le péritoine pariétal et celui qui recouvre les intestins offrent une coloration ardoisée, qui devient beaucoup plus foncée à mesure qu’on descend vers le bassin. /

Le détroit supérieur est occupé par une cloison qui divise en deux parties la cavité intra-péritonéalé et qui est constituée par la vessie, l'utérus, deux tumeurs ovariques, PS iliaque, le cæcum et l'intestin grêle ; tous ces organes sont réunis par des adhérences. L’utérus a subi un mouvement de torsion tel que son bord gauche répond au pubis et son bord droit à la symphyse sacro-iliaque droite.

Toute la portion du tube digestif, située au-dessus des anses de l'intestin grêle comprises dans la cloison décrite ci-dessus, est dilatée.

L'utérus est très augmenté comme volume et comme poids: sa cavité est développée et ses parois très épaissies. Le col est le siège d’une hypertrophie encore plus considérable. Il y a environ une once de sang dans la cavité utérine. |

Les deux tumeürs que nous avons improprement appelées ovariques sont ainsi constituées: la droite, de la grosseur d’un œuf de poule, est formée par la trompe de Fallope développée et par la face antérieure de l'ovaire qui est réuni au pourtour du pavillon de la trompe par des adhérences absolument solides: la tumeur se romprait avant ces adhérences; la trompe communique avec la cavité de l'utérus par un trajet de 6 lignes qui permet le passage d’un stylet. La cavité contient un liquide, dont l'aspect rappelle celui du sang mélangé de pus, et des caillots de consistance de gelée de groseille. La tumeur gauche, plus volumineuse, est tapissée de fausses membranes organisées ; elle contient

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quelques caillots paraissant les uns, récents, les autres anciens; et qui nagent dans un liquide brunâtre, Un stylet peut pénétrer de la cavité utérine dans l’intérieur de cette tumeur. La poche est,constituée par la trompe dont le pavillon est très dilaté, par le ligament large, par l’ovaire et par des fausses membranes. Nous n’avons pu trouver dans ces fausses membranes la communication de la poche avec la cavité abdominale.

La cavité pelvienne, séparée par les adhérences du reste de l’abdomen, constitue un nouveau kyste plus spacieux, dont la base est formée par les tumeurs ovariques et les circonvolutions intestinales et dont.le sommet répond à la réflexion du péritoine sur le rectum. Une cloison incomplète formée en avant par l’utérus, dont le bord du droit regarde en arrière, et en arrière par le rectum, divise cette cavité en deux poches secondaires, contenant, la droite, un liquide rougeâtre et la gauche, un Caillot sanguin, représentant un cône tronqué dont la base auraitun pouce de largeur, le sommetun demi-pouce et 1a hauteur trois pouces. Ce caillot est très solide, très ferme et ne se désagrège pas.

« Les parois de cette cavité sont. hérissées de villosités irrégulières, « molles, friables, longues de plusieurs contimètres, implantées sur une « substance qui, par sa couleur, sa consistance, sa texture rappelle un « cartilage et dans laquelle on ne peut distinguur le péritoine qui lui a « donné naissance. Dans aucun point de la poche nous n’avons pu con- « stater l’existence manifeste d'aucun vaisseau dans l’épaisseur du car- « tilage accidentel. » (Bérnutz et Goupil. Clinique des maladies des femmes. Tome I, pag. , 9 et suiv.)

OBSERVATION IX, Choléra. — Mort. — Hémorrhagie vésiculaire.

Au mois d'octobre 1855 , une jeune fille, arrivée le matin à Toulon,

est prise du choléra épidémique, et succombe trois heures après, son.

entrée à l’Hôtel-Dieu. Frappé du sang qui tachait sa chemise, je porte mon attention sur les organes génitaux; elle était vierge et avait eu deux vésicules de Graaf rompues: l’une était cicatrisée et offrait un corps jaune; l’autre, placée sur la fâce postérieure de l'ovaire droit, était vide et injectée intérieurement; en arrière et un peu en dehors du. cul-desac recto-utérin se trouvait du sang réuni en caillot du volume d'une ce rise. Les trorapes légèrement hypertrophiées contenaient un mucus sale. La muqueuse utérine ramollie, villeuse, laissait par le raclage suinter

Pal

un peu de sang. (Puech, De l’hématocèle DORE et de ses sources. Montpellier. 1858, p. 12.)