OBSERVATION XXI (L

Dysménorrhée. — Première suppression menstruelle, application de sangsues ; rétablissement du flux. — Au mois suivant, nouvelle suppression. — Entrée de la malade à l'hôpital, ou l'on constate l'existence d'une hématocèle récente. — A la période menstruelle suivante, augmentation de la tumeur. — Fièvre. — Traitement AU — Amélioration momentanée, suivie de Ja manifestation d'un flux didrrhéique. — Diarrhée colliquative. — Mort. — Kyste sanguin intra-péritonéal en rapport avec l'ovaire gauche. — Ovaire sain.

La femme Serv..., âgée de 25 ans, mariée, n'ayant jamais eu de grossesse, habitait Paris depuis deux ans. Pendant les quatre premiers mois de son séjour, sa menstruation fut régulière, mais au bout de ce temps des phénomènes morbides de diverse nature se manifestèrent à chaque époque menstruelle. L'apparition des règles était précédée de douleurs plus ou moins vives, le sang était en caillot, et il continuait à couler souvent pendant le cours du mois. Depuis plusieurs mois, l'écoulement des règles était précédé de vomissements de sang ayant un rapport manifeste avec l’excrétion menstruelle. Plus ses vomissements avaient été copieux, moins longue était la durée et moins grarde était l’abondance des règles et vice versa.

Au mois de septembre 1854, ces troubles de la menstruation devinrent plus graves que de coutume et la malade consulta alors M. Blot, Elle assurait ne pas s'être mise dans le cas de devenir enceinte depuis plus de quatre ou cinq mois et cependant ses règles ne venaient pas,

(1) Bouvyer. Bulletin de la Soc. anat. de Paris. Rapport de M, T. Gallard, 30e année, 1855, p. 888. (Une partie de l’autopsie est de M. Gallard.)

mais les douleurs qui précèdent d'habitude leur apparition étaient alors si grandes que notre collègue jugea à propos de prescrire quinze sang= sues à l’hypogastre. Leur application fut suivie d’un soulagement notable, les douleurs cessèrent presque complètement, le flux sanguin se rétablit et la malade put au bout de quelques jours reprendre ses occupations. Elle avait été examinée avec assez d'attention var M. Blot, pour qu'il ait pu nous affirmer qu’elle ne présentait pas alors de tumeur dans le voisinage de l’utérus. Mais, trois semaines plus tard, de nouveaux accidents semblables aux précédents se produisirent et il l'engagea à entrer à l'hôpital Beaujon dans le service de M. Tessier, qui était alors dirigé par M. Lallier et dont M. Tassel était l’interne. Elle resta dans ce service depuis le 24 septembre jusqu’au 20 décembre et, dès les premiers jours qui suivirent son entrée, on constate l'existence d’une tumeur dans le voisinage de l'utérus. Cette tumeur, saillante à l’hypogastre, avait le volume du poing environ, elle était située, non pas sur la ligne médiane, mais inclinée à droite sans cependant se porter dans la fosse iliaque. On la sentait se prolonger très manifestement dans l’excavation pelvienne, Par le toucher vaginal, on arrivait très difficilement sur le col de l'utérus, qui était porté fortement en haut et en avant derrière la symphyse du pubis, sur laquelle il s’appliquait en comprimant la vessie. L’utérus n'avait pas sensiblement augmenté de volume, mais il était immobile et comme enclavé; en arrière de lui, on sentait proéminer dans le cul-de-sac vaginal postérieur une tumeur se continuant avec celle qui existait à l’hypogastre, ce dont on a pu s’assurer en combinant le palper hypogastrique avec le toucher vaginal. Cette tumeur située en arrière et à gauche de l’utérus en était parfaitement indépendante ; sans présenter une fluctuation manifeste, elle ne paraissait pas être constituée par un corps solide ; elle était renittente. Par le toucher rectal, on s’est assuré que la tumeur était située en avant du rectum, qu’elle comprimait dans le sens antéro-postérieur. A cette époque, la malade accusait des douleurs vives dans le bas-ventre, dans les reins, et perdait presque continuellement des caillots de sang par la vulve ; l'état général était satisfaisant. Le traitement consista en bains, cataplasmes, sangsues et purgatifs salins par intervalle pendant trois semaines environ ; puis M. Lallier ayant quitté le service, le traitement fut supprimé par M.Tessier, qui institua un traitement homæopathique. (Il est à noter que le retour de M. Tessier a eu lieu à une date correspondant à peu près à l’époque menstruelle, trois semaines environ après le début de l’hématocèle.) La fièvre s’alluma; la tumeur augmenta rapidement de volume, elle devint excessivement douloureuse au toucher ; les douleurs s’exaspéraient aux plus légers mouvements de la malade ; la coustipation devint opiniâtre, et la défécation extrêmement Jousset. 18

douloureuse ne pouvait se faire qu’à l’aide de lavements ; mais, lorsque le rectum avait été vidé, il survenait un soulagement très notable dans l'état de cette malheureuse femme.

La tumeur avait atteint et même dépassé l'ombilic, lorsque l'état général devint réellement alarmant : la fièvre était continue ; ily avait de l’inappétence des vomissements et toute la région hypogastrique était douloureuse au moindre contact. Les choses étaient dans cet état, lorsqu’au commencement de décembre, sans qu’aucun traitement fût employé, on remarqua une amélioration très sensible dans tous les symptômes : la fièvre cessa, la douleur devint bien moins douloureuse et diminua au point de ne plus s'élever qu’à trois travers de doigt au dessous de l’ombilic, qu’elle dépassait précédemment. La malade put se lever, mais cette amélioration ne se soutint pas ; les douleurs reparurent ainsi que la fièvre à accès irréguliers, revenant presque tous les soirs. La constipation fut remplacée par la diarrhée ; il y avait déjà un peu de stupeur, lorsque la malade demanda à sortir de l'hôpital Beaujon vers le mois de décembre. Trois jours après, elle prend chez elle 60 gr. d'huile de ricin, qui lui sont prescrits on ne sait par qui ni dans quel but; et, son état empirant, elle se décide à entrer à l’Hôtel-Dieu le 5 janvier 4855. C’est depuis cette époque qu’elle a été soumise à l'observation de M. Bouvyer et c’est de lui seulement que nous pouvons avoir les détails qui suivent :

La malade, considérablement amaigrie, est dans un état marqué de prostration et de stupeur; elle répond avec lenteur et difficulté aux questions qu’on lui adresse. Elle a de l'insomnie avec céphalalgie interne et même un peu de surdité. La peau est chaude, le pouls fréquent à 96 ; l’appétit nul, la soif vive, la langue légèrement humide, un peu collante, blanche au centre, rouge à la pointe et sur le bord ; ilya des vomissements opiniâtres, sur la nature et l'abondance desquels, nous ne sommes pas suffisamment renseignés ; le ventre est météorisé, tendu, douloureux; les garde-robes sont liquides. La poitrine est sonore, bien conformée et la malade tousse beaucoup : elle expectore des crachats muqueux, filants, et l’on entend à l’auscultation des râles sibilants e$ ronflants, disséminés dans toute l’étendue de la poitrine. La miction est difficile et douloureuse ; les urines ne contiennent pas de pus. [l n’y a pas d'écoulement de sang par la partie génitale depuis la sortie de la malade de lhôpital Beaujon. Le toucher n’a pas ête pratiqué. (Mauve sucrée, 2 D. J. D. Lavement laud. ; diète.)

Pas de changement jusqu’au 8 janvier, alors un peu de mieux ; fièvre moins intense, pouls à 84 ; l'abdomen toujours douloureux, mais moins tendu, de sorte que la palpation peut être pratiquée avec plus de soin et permet de reconnaître l'existence d’une tumeur qui a le volume de

deux poings et occupe les régions hypogastriques et ombilicales; elle est bilobée, chacun des lobes paraît former une tumeur distincte de l’autre : la plus volumineuse est située sur la ligne médiane ; la plus petite parait siéger dans la fosse iliaque droite ; elles sont dures et résistantes, sans fluctuation, et donnent un son mat à Ja percussion. Par le toucher vaginal, on trouve le col dilaté et dévié vers le côté gauche; dans le cul-de-sac vaginal postérieur, on sent une tumeur saillante, volumineuse, qui semble unie intimement au corps de l'utérus et qui esten continuation de la plus grosse des deux tumeurs, trouvées à l’hypogastre. On n'y sent pas de fluctuation. Les urines non purulentes sont acides et contieunent une notable quantité d'albumine, Il n’est pas dit s’il y avait de l'œdème et de l’anasarque. Le mieux observé le 8 ne dure pas ; la prostration augmente, le pouls remonte à 96 ; il y a de l’insomnie, la diarrhée et les vomissements sont incoercibles et la malade meurt dans le marasme, le 9 janvier 1855,

Autopsie (trente-six heures après la mort). — Ii n’est malheureusement pas donné de détails dans les notes qui nous ont été communiquées sur l’état du péritoine, la présence ou l’absence des lésions caractéristiques d’une phlegmasie ancienne ou récente de cette membrane. Parmi les autres organes, les reins seuls ont été examinés et présentaient les altérations de la maladie de Bright. Quant à la description ae l’utérus et de ses annexes, comme nous avons examiné nous même et disséqué la pièce avec beaucoup de soins en présence de nos collègues, MM. Gaujot et Tassel, je demanderai la permission de substituer ma description à celle moins complète de M. Bouvyer,

À l'ouverture de l’abdomen, on trouva les intestins refoulés vers les parties supérieures, en même temps que l’excavation pelvienne et une grande partie de la fosse illiaque droite sont occupés par une tumeur d’une coloration blanchâtre, pouvant, au dire de M. Bouvyer, rappeler la coloration du tissu encéphaloïde ; cette tumeur aurait présenté, à la réunion de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs un étranglement dont nous n’avons pu constater l'existence, la tumeur ayant été ouverte et vidée des caillots sanguins qu’elle «contenait, lorsqu'elle a été mise sous nos yeux. J'ai pu mesurer ce kyste, qui nous a paru globuleux et dont le diamètre est de 14 à 15 centimètres; les parois sont épaissies et résistantes, et dans son intérieur M. Bouvyer a trouvé des caillots noirâtres au milieu desquels il a inutilement cherché des débris de fœtus et de placenta. Une partie de ces caillots, plus denses et décolorés tapissait encore la face interne du kyste, de façon à en augmenter l'épaisseur et la résistance, Cette tumeur était située à droite de l’utérus, dont le fond était attiré du même côté, tandis que le col était refoulé vers le côté gauche, ce qui tenait à une bride cellulo-

fibreuse, qui s’étendait du fond de l’utérus à la paroi du kyste sanguin. L’utérus ainsi placé a la lèvre antérieure du museau de tanche plus saillante que la postérieure ; il est plus volumineux qu’à l'état normal. J'ai pensé qu’une simple appréciation de ce volume ne pouvait suffire et j'ai cru devoir prendre les dimensions suivante : la longueur totale de l'utérus, prise extérieurement à l’organe est de 10 centimètres 1/2; intérieurement 92 millimètres (dont, pour le col, 42 millimètres); ce qui donne pour épaisseur de la paroi utérine au fond de l’organe 13 millimêtres. La paroi antérieure est épaisse de 18 millimètres. Extérieurement d’une corne à l’autre il y a 58 millimètres; intérieuremeut, entre les ouvertures des trompes, il y a 35 millimètres. Les lignes de l’arbre de vie au col sont bien marquées. Un œuf de Naboth de la dimension d’un grain de chènevis, se trouve au niveau de l’orifice interne du col adhérent à la paroi postérieure. 11 n’y a en aucun point des cavités, ni du corps, ni du col, aucune trace de sang épanché, la muqueuse partout est saine. Un stylet fin parcourl toute l’étendue de la trompe droite. Nous ne pouvons faire l’expérience à gauche, la trompe ayant été coupée malheureusement avant que la pièce nous soit communiquée. L’ovaire droit est sain, applati, de 0,045 de longueur sur 0,056 de largeur. L'ovaire gauche, plus globuleux, est plus petit; il est plus rouge et plus friable. En avant et en dehors de cet ovaire se trouve le kyste sanguin dont nous avons parlé; il en est séparé par un kyste plus petit contenant également du sang et qui parait avoir été en contact avec l'ovaire lui-même. Deux diverticulums en forme de doigt de gants partaient du petit kyste.

La tumeur nous a paru intra-péritonéale. Plusieurs fausses membranes organisées recouvraient le kyste supérieur. Une de ces fausses membranes formait même une bride cellulo-fibreuse àssez forte pour attirer le fond de l’utérus vers ce kyste. Les cuis-de-sac péritonéaux vésico-utérins et utéro-rectal ne sont nullement effacés et sont libres de toute adhérence. L’extrémité inférieure de la tumeur est plus élevée que la partie la plus déclive du péritoine, du cul-de-sac utéro-rectal.

— 1ki — OBSERVATION XXII,

Hématocèle consécutive à une pelvi-péritonite, avec coïncidence d'une poche purulente,

De 20 à 30 ans deux péritonites graves; depuis la dernière, persistance de dou= leurs pelviennes et de leucorrhée. — A 45 ans, cautérisations du col utérin ; le lendemain, ménorrhagie et développement d'une troisième pelvi-péritonite. — Neuf semaines après, développement d’une hématocèle. — Ponction de la tumeur rétro-utérine par le vagin: — Convalescence très longue,

Le 12 novembre 1874, M. D... vint me demander de me trouver le surlendemain en consultation avec M. le Dr Thorel, son médecin ordinaire et M. le Dr Belin, qui jusque-là avait donné ses soins à Mme D... Quand j'arrivai le 14, rue Leroux, j'y trouvais le Dr Thorel et une lettre fort embarrassée du D' Belin, portant déjà l’empreinte de la maladie cérébrale, à laquelle notre malheureux confrère a succombé, par laquelle il s’excusait, sous un prétexte futile, de ne pouvoir se rendre à cette consultation, qu’il avait acceptée, mais non séllicitée.

Mme D..., âgée de 45 ans, arthritique, névropathe, me raconta qu’elle n’avait eu qu’un seul enfant et qu’assez longtemps après son accouchement elle avait eu, de 20 à 30 ans, deux péritonites, dont l’une en particulier, pour laquelle elle avait eu, en Angleterre, les soins de Simpson, avait été très grave. Depuis lors, elle avait été en proie à des douleurs abdominales fréquentes, à une leucorrhée assez abondante, Pendant l’été dernier, M. Belin, qui était son médecin, crut devoir lui faire pour cette leucorrhée plusieurs cautérisations du col utérin au nitrate d'argent d’abord, qui ne modifièrent pas sensiblement les granulations dont le museau de tranche était le siège, et enfin, le 29 août, quelques jours avant l’époque présumée des règles, une cautérisation avec de la pâte de Canquoin (ce renseignement a été donné à M. le Dr Thorel, par M. Belin lui-même).

Après cette cautérisation faite dans le cabinet de M. Belin, Mme D... remonta en voiture et se rendit à Saint-Gratien, où elle était à la campagne. Le lendemain, après quelques douleurs, elle voit apaaraître ses règles, qui sont extrêmement abondantes; elle revient s'installer dans son appartement de Paris. Elle y était à peine depuis quelques jours, pendant lesquels les règles avaient continué à être profuses, qu’elle est prise de douleurs abdominales semblables, nous dit la malade, à celles

auxquelles elle avait été en proie pendant la péritonite soignée par Simpson. Les douleurs ne commencèrent à s’amender qu’après une évacuation assez abondante de pus par le rectum, qui aurait eu lieu à la fin d: septembre et qui aurait été assez prolongée. Malheureusement, par suite de l’abstention de M. Bélin de prendre part à la consultation, je n’ai pu avoir de renseignements plus certains sur cette évacuation purulente, formellement indiquée par la malade, mais sans date précise, A partir de la fin de cette évacuation purulente, un mieux se produit ; Mme D... reste cependant très souffrante, mais sans être obligée de garder le repos absolu au lit; elle peut aller et venir un peu dans son appartement.

Le 5 novembre elle est reprise de douleurs ; elle est forcée de garder le litet se fait excuser près du Dr Thorel, que son mari avait invité à dîner, de ne pouvoir, à cause des souffrances auxquelles elle était en proie, venir faire les bonneurs de sa table. Après le diner, mon honorable confrère est amené près de Mme D.., qu'il trouve très souffrante, se plaignant de douleurs très vives dans la partie inférieure du ventre, qu’il n’examine pas parce que cette dame n’est pas sa cliente; ce qui est cause que je n’ai pu savoir si, à cette époque, existait la tumeur hypogastrique du volume des deux poings, occupant la région hypogastrique, proéminant dans le, vagin, en arrière du col utérin, que mon honorable confrère a constatée le 8 ou le 10 novembre. Il s’est contenté de rechercher si Mme D... était en proie à un mouvement fébrile; il était très marqué, 120 pulsations. Dans les jours suivants l’état s'aggrave, il n’y a des moments de calme qu'après chacune des injections morphinées, qui sont faites matin et soir ; la fièvre continue avec exacerbations très marquées chaque fois, suivies de sueurs nocturnes. C'est ce qui a décidé M. D... à vouloir une consultation que M. Belin n'a pas eru pouvoir refuser, mais à laquelle il ne s’est pas rendu.

Mme D... est en proie à une anxiété très marquée, qu’exaspèrent les nausées continues et les vomituritions fréquentes, qui la tourmentent ; elle se plaint de douleurs abdominales très vives, qu’augmente d’une manière très marquée la palpation de la région hypogastrique, de telle sorte qu’il est très difficile de limiter la tumeur, qui en occupe la partie inférieure dans une hauteur de deux ou trois travers de doigt, et qui est plus saillante dans la fosse iliaque droite. Au toucher vaginal, on trouve le col utérin, appliqué contre le pubis, et en arrière de lui une tumeur globuleuse, occupant non seulement le cul-de-sac vaginal postérieur, mais les deux culs-de-sac latéraux Cette tumeur, indépendante de l'utérus, paraît en eorrélation directe avec la tumeur hypogastrique ; elle est dure et résistante dans ses parties périphériques, en particulier dans le cul-de-sac gauche, où la tumeur est plus

petite, plus dure, comme si cette partie formait une tumeur jadépendante de la tuméfaction, occupant le cul-de-sac postérieur. La partie centrale de celle-ci offre une fluctuation manifeste, mais très circonscrite. Ténesme rectal continu, donnant lieu au rejet très fréquent de matières glaireuses, qui ne présentaient, à l'examen que nous en avons fait, aucun vestige de pus. Fièvre très marquée avec redoublements chaque soir. Sueurs la nuit.

Le récit que cette malade nous avait fait des accidents auxquels elle avait été en proie depuis la cautérisation du 29 août, en particulier, l'évacuation purulente par le rectum, qu’elle indiquait, et le résultat de l'examen que nous venions de pratiquer, me fit croire, ainsi qu’à mon honorable confrère, qu’il s'agissait d’une pelvi-péritonite probablement purulente. L’application successive de deux vésicatoires n’ayant amené aucune amélioration, il fut résolu d’avoir recours à une ponction de la tumeur rétro-utérine, qui offrait un point manifestement fluctuant. Cette ponction, pratiquée le 6 décembre par le vagin, à l’aide d’un trocart de Chassaignac, au lieu de donner issue à du pus, comme nous nous y attendions, amena une évacuation de deux cuillerées à bouche seulement de sang très séreux, après laquelle je retirai la canule du trocart, qui paraissait engagée dans des caillots sanguins et je me disposais à y mettre un drain, comme cela avait été résolu. Cette évacuation quoique très peu abondante, amena un soulagement pour la malade, dont le ténesme anal disparut; mais les accidents inflammatoires, aiusi que la fièvre, avec sueurs persistèrent.

Quinze jours après la ponction, se produit par le rectum une évacuation assez abondante de pus, à la suite de laquelle on constate une diminution très sensible de la tumeur hypogastrique et surtout une diminution de la partie droite de la tumeur rétro-utérine, tandis que la partie médiane, placée directement derrière le col, reste la même, offrant une consistance pâteuse depuis la ponction. L’écoulement purulent continue les jours suivan's: un mieux si sensible se produit que le 1e janvier 4875, cette dame put, couchée sur sa chaise longue, recevoir les personnes qui vinrent la voir. Pendant tout le mois de janvier, l'écoulement purulent persiste, l’'empâtement de la fosse iliaque diminue, mais d’une manière peu marquée; il y a toujours des douleurs abdominales qui forcent à avoir recours matin et soir à des injections sous-cutanées de morphine. Le 4° février, survient une recrudescence inflammatoire semblant indiquer le molimeu menstruel, qui fait appliquer 6 sangsues sur le col utérin. On les renouvelle le 17 mars; les règles viennent dans les premiers jours d'avril. Sous l'influence des vésicatoires répétés, auxquels on eut recours, l’'empâtement de la fosse iliaque droite diminua ainsi que les douleurs ; cependant l'empâtement hypogastrique et la tumeur

rétro-utérine étaient encore très appréciables à la fin d'avril, époque à laquelle j'ai vu Mme D... pour la dernière fois; elle perdait encore une petite quantité de pus par le rectum et avait toujours un écoulement vaginal muco-purulent assez abondant.

La convalescence, suivant les notes que mon honorable confrère, M. Thorel, a bien voulu me remettre, a continué, mais progressant lentement en mai, où Mme D... a pu sortir en voiture; non seulement elle perdait encore du pus par le rectum et présentait toujours un écoulement vaginal muco-purulent très abondant, mais elle conservait encore des douleurs abdominales (sorte de névralgie iléo-lombaire) qui obligeait à continuer les injections morphinées, lorsque Mme D... partit le 135 juillet pour Bagnoles-de-l’Orne. Là, sa santé se rétablit en partie, mais l’écoulement vaginal muco-purulent continua pendant tout l'hiver 4876 ex ne disparut qu'après une saison faite l'été à Luxeuil. Le rétablissement était complet le 1°" janvier 1877. (Bernutz, De l'hématocèle utérinesymptomatique de pachy-pelvi-péritonite hémorrhagique, p.14.)

OBSERVATION XXI!I (personnelle).

Hématocèle consécutive à une pelvi-péritonite subaigué.

Fausse couche à l’àäge de 18 ans, suivie probablement de pelvi-péritonite. — En 1876, à l’âge de 34 ans, deuxième pelvi-péritonite. — En 1577 et 1878, troisième et quatrième pelvi-péritonite. — Le 10 février 1882, quinze jours après les règles, début d’une cinquième pelvi-péritonite. — Les 18, 19 et 20 février, transformation progressive de la pelvi-péritonite en hématocèle. — Aménorrhée, entérite glaireuse, exacerbations, suivie de diminution de la tumeur, coincidant avec les époques menstruelles et avec les époques correspondantes à celles du début des accidents. — Résorption très lente. — Du 23 mai au 7 juin, frissons et transpirations ; la partie gauche de la tumeur se développe, devient superficielle, puis fluctuante, — Le 7 juin, ouverture qui donne une grande quantité de pus. — Quelques jours après, formation à la partie médiane d’une nouvelle collection purulente. — Incision. — Le 38 juillet, faible apparition des règles, — État chronique persistant (1).

La nommée B...., âgée de 40 ans, entre le 17 février 1889, salle Saint Basile, n° 17, à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Bernutz,

() Nous avons pris pendant longtemps simultanément les températures vaginales et axillaires.

La mère est morte à 71 ans, le père à 67 ans de maladies aiguës indéterminées. Pas d’antécédents héréditaires. La première enfancé a été bonne; aucun signe de scrofule; pas de maladies des yeux; pas de glandes, |

Elle à été réglée à 12 ans 10 mois; la nuit qui a suivi la première apparition de ses règles, el'e a eu peur d’un homme qui l’a poursuivie, et, pour l’éviter, elle s’est jetée dans une mare, où elle a fait un long séjour et s’est refroidie ; les règles se sont arrêtées. Le lendemain, elle a fait un long trajet à pied, pour retourner chez ses parents ; là, elle serait restée dix-huit mois malade sans revoir ses règles et présentant des troubles, peut-être sous la dépendance de la chlorose.

A l’âge de 18 ans, fausse couche de trois À quatre mois, à la suite de laquelle elle paraît avoir eu une pelvi-péritonite, qui a été soignée à Angers, et qui l’a obligée à garder le lit six semaines et pour laquelle on lui mit des sangsues et plusieurs vésicatoires.

Depuis ce moment, elle n'a plus eu de grossesse.

De 18 à 34 ans, bonne santé, sauf une scarlatine à l’âge de 21 ans et quelques coliques revenant irrégulièrement; les règles sont venues d’une façon régulière pendant cette période, mais souvent avec quelques jours de retard, Pas de ménorrhagie.

À 34 ans (1876), nouvelle péritonite; au bout de trois ou quatre mois pe souffrances abdominales, son médecin la fait entrer à l'hôpital Saint-Louis, dans le service du D' Péan, parce qu’il croyait à l’existence d’une tumeur. Celui-ci la fait passer dans le service du Dr Fourpier, qui la soigne pour une péritonite ; ella reste trois mois à Saint- Louis. Au bout de ce temps, elle eu sort convalescente et reste en assez bonne santé pendant dix à onze mois. Elle est alors reprise de douleurs abdominales et entre à l’Hôtel-Dieu, chez le Dr Hérard, où elle est traité pendant trois mois pour une péritonite : la malade prétend qu’à ce moment-là on a parlé de tumeur qu’elle aurait dans le ventre. Après sa sortie elle passe un an en bonne santé, puis rentre une seconde fois chez M. Hérard, pour une nouvelle péritonite, pour laquelle elle ne reste que cinq semaines à l'hôpital.

Depuis la sortie de l’Hôtel-Dieu jusqu’à aujourd'hui, c’est-à-dire pendant plus de trois ans, sa santé a été régulière ; ses époques retardaient un peu. ,

La dernière époque a eu lieu le 25 janvier 1882 et a été normale,

Le vendredi 10 février, se portant bien, elle est revenue à pied de Pantin, où elle travaillait et s'est trouvée fatiguée en rentrant. Le 11 lévrier, elle a dû rester couchée. Le dimanche elle se lève une partie de ja journée parce qu’elle se trouve mieux. Le lundi 13, après s'être levée, se trouve fatiguée et se couche ; elle se purge et va abondam-

Jouscet. 19

ment. Les jours suivants, alternatives de bien et de plus mal, elle garde le lit ; enfin les souffrances abdominales, devenant assez violentes, elle se décide le 17 février à entrer à l'hôpital.

Le 17. À la visite du soir, la malade est dans le décubitus dorsal et immobile ; le ventre est très douloureux, au point qu'il est impossible de pratiquer la palpation; la malade pousse des cris au moindre attouchement. Elle dit que depuis la veille elle urine très rarement et ne rend que quelques gouttes d’urine ; que quelquefois celle-ci sort Involontairement, mais en petite quantité, J'essaie de percuter le basventre et constate de la matité ; cet examen est rendu très difficile par la douleur. Je sonde la malade, 1e cathétérisme est très douloureux et ne donne guère qu’une cuillerée à bouche d’urine.

Le 18. Même état du ventre, qui rend l'examen impossible. Le toucher vaginal permet de constater que le col est très abaissé (à 3 centimètres environ de la vulve) et de reconnaître une tumeur peu volumineuse, occupant le cul-de-sac latéral gauche et la moitié gauche du cul-de-sac postérieur. Cette tumeur, qui est dure et douloureuse, s'arrête à peu près au niveau de la ligne médiane et la partie droite du cul-de-sac postérieur est libre (grand vésicatoire, pilules de 0,01 d'extrait gommeux d’opium d’heure en heure).

Soir. 38° 5. L'opium est mal supporté: nausées et vomissements.

Le 19. 880. La malade a eu des cauchemars pendant la nuit.

Soir. 38° 2.

Le 20. 370 8, Au toucher vaginal, la tumeur a augmenté de volume depuis l’avant-veille; elle occupe aujourd’hui tout le Cul-de-sac postérieur et les culs-de-sac latéraux droite et gauche:

Soir. 38° 2, :

Le 21. 38°. La température prise aussitôt après et avec le même thermomètre donne dans le vagin 380 8, soit une différence de 8/10. Le toucher vaginal donne Jes mêmes résultats que la veille (glace sur le ventre, pilules d'extrait de belladone pour remplacer l’opium).

Soir. 389,5, dans le vagin 39, soit 5/10 seulement. La malade souffre un peu moins de l’abdomen et je puis reconnaître par la palpation la limite supérieure de la tumeur intra-abdominale, remontant à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Pouls 100,

Le 22, 370,8, dans le vagin 380,1, 3/10 seulement de différence. Le ventre étant un peu moins douloureux, on peut légèrement percuter, ce qui donne une matité de toute la partie inférieure de l’abdomen remontant jusqu’à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic; audessus de ce point le ventre est sonore, ‘peu douloureux et on peut par la palpation sentir la partie supérieure de ia tumeur: Le toucher Vagi-

nal nous montre le col un peu moins bas et la tumeur encore plus volumineuse. Le doigt ramène un peu de sang.

Le thermomètre qui marquait 38,1 dans le vagin est placé dans la bouche de la malade, où il ne monte qu'à 380, Pouls, 96,

Soir. 38,5, dans le vagia 38,6. Il s’est écoulé un peu de sang depuis examen du matin. Les douleurs, qui étaient moindres le matin, ont epris une nouvelle acuité.

Le 28, 317,4, dans le vagin 88°. Pouls, 88. La malade trouve que la tumeur bypogastrique a augmenté depuis la veille. Au toucher vaginal, la tumeur nous paraît cependant moindre.

Soir. 38,6, dans le vagin 390, Pouls 100.

Le 24. 37,8, dans le vagin, 38,3. Pouis 90. Le ventre est un peu moins sensible et on arrive à mieux limiter la tumeur, mais la percussion est encore difficile à cause de la douleur, La tumeur paraît monter plus haut à droite qu’à gauche dans l'abdomen. Elle nous paraît bilobée, en forme de cœur de carte à jouer, dont le hile correspondrait à Pombilic.

Soir, 38,2; dans le vagin 38,7. Pouls 96.

Le 25. La suit à été assez bonne ; cependant ce matin les douleurs sont un peu plus vives. La pereussion.et la palpation sont plus faciles et la tumeur vaginale continue à diminuer. Température 38,5; dans le vagin, 38,8. Pouls, 100. Il est à remarquer que la température vaginale n’a ausmenté que de 1/10, depuis la veille, tandis que la température axillaireà crû de 3/10. Le sang, qui avait commencé à couler le 22 février, a coutinué depuis. mais en très petite quantité. Comme nous sommes à un moimeat correspondant à l’époque menstruelle (la dernière a eu lieu le 25 janvier), M. Bernutz fait appliquer quatre sangsues sur le col; tro:s sur quatre reviennent gorzées de sang et il s'écoule une petite quantité de cailiols sanguins.

Soir. 38,1: dans le vagin:38,7; pouls 400.

Le 926. 38,1; dans le vagia 38,4; pouls 10%. La malade souffre heaucoup plus du ventre, la tumeur qui occupe la fosse iliaque gauche parait avoir sensiblement augmenté de volume. Par le toucher le col est dans la même situation que la veille; mais la tumeur a considérabiement diminué. Le cul-de-sac lätéral droit est libre; le cul-de-sac postérieur et le cul-de-sac latéral gauche sont moins remplis par ia tumeur.

Soir. 38.3; dans le vagin 38,6, pouls 112. Les douleurs ont encore augmenté ; jé fais réappliquer de la glace sur le ventre.

Le 27. 38,4; dans le vagin 38,5 ; pouls 96. Même état de la tumeur ; par le toucher on constate toujours une tumeur petite, siégeant en arrière età gauche du col de l'utérus,