CHAPITRE PREMIER

Anatomie et physiologie pathologique

« L’hématocèle utérine est caractérisée anatomiquement « par une tumeur intra-péritonéale, sanguine, eakystée, « située dans le petit bassin et proéminant dans l’abdo- « men. » Tels sont les propres termes de notre définition

Tantôt l'enkystement du sang est consécutif à l’hémorrhagie provenant des organes génitaux internes de la femme (trompe, ovaire, plexus veineux utéro-ovariens) ou d’un kyste fœtal (grossesse extra-utérine), tantôt l'enkystement précède l'hémorrhagie, qui se fait alors dans des loges péritonéales préexistantes (pachy-pelvi-péritonite).

La rareté des autopsies d’hématocèles, à une période voisine du début, depuis qu’on ne pratique plus communément la ponction comme moyen curatif, rend a::2z dif ficile la description des lésions: la mort survient en effet le plus souvent assez tardivement : des ouver res spontanées du kyste sanguin et il est alors : : © cile de distinguer si les fausses membranes qui forment l’enkystement sont consécutives à l’hémorrhagie ou si elles la précédaient ; il est aussi très difficile tardivement de constater les lésions caraetéristiques de la rupture, qui a pu déterminer l’hémorrhagie.

Nous décrirons cependant successivement, en nous appuyant sur les travaux antérieurs et principalement sur les observations avec autopsie, les quatre paragraphes suivants :

$ Ie" Lésions de l’hématocèle consécutive à une hémorrhagie intra-péritonéale, formation de l’enkystement.

$ II. Lésions particulières pouvant amener à reconnaître le point de départ de l’hémorrhagie.

$ III. Lésions particulières à l’hématocèle consécutive à la pelvi-péritonite,

$ IV. Lésions pouvant compliquer les hématocèles.

SI

Lésions de l'hématocèle consécutive à une hémorrhagie intra-péritonéale, formation de l'enkystement.

Il nous paraît indispensable, pour donner une idée exacte des diverses phases de l’eukystement, de remonter jusqu’à l’hémorrhagie occasionanat l'hématocèle et de ne pas bor-

HÈLE ner notre anatomie pathologique à la description de la tumeur sanguine constituée.

Nous avons rapporté plus loin des observations auxquelles nous renverrons pour la description des lésions, observations qui ne sont pas à proprement parler des hématocèles, puisque la! mort est survenue peu après l'hémorrhagie sans que l’enkystement ait eu le temps de se faire ; nous avons choisi des cas où la mort est arrivée plus où moins longtemps après le raptus sanguin pour pouvoir étudier l’état du sang à différentes périodes.

Nous avons rapporté ces observations d'hémorrhagies en quelque sorte foudroyantes sous le nom d’hémorrhagies cataclysmiques, suivant une expression de Barnes (1), qui nous paraît devoir être conservée.

A. Avant l'enkystement. — Lorsque l'hémorrhagie tue rapidement, en une demi-heure par exemple comme dans l'observation rapportée par Ollivier (d'Angers), on trouve à l’autopsie des caillots remplissant la cavité pelvienne et uné partie de l'abdomen (observation I. On voit que le sang sé coagule presque immédiatement après sa sortie des vaisseaux. |

Lorsque la survie est plus longue, de douze à quinze

heures, comme dans les observations de Neumann et de (]

(4) Cet auteur divise les hémorrhagies intra-péritonéales en : 1° Rupture de l'utérus;

« 4° Non enkystées 2° Rupture d’un kyste tubaire ; (cataclysmiques), } 3° Rupture de l'ovaire; 4° Rupture des veines utéro-ovariennes.

2° Enkystées 1° Menstruelle; (péritonitiques)., | 2° Abortive, »

Pour Barnes, hémorrhagie cataclysmique veut dire amenant la mort sans réaction péritonéale, par le seul fait du choc, du cataclysme. (Robert Barnes. Loc, cit., chap. xnit, p. 497.)

ts —

Fauvel (observations II et III), on trouve les mêmes lé sions; caillots siégeant principalement dans le petit bassin et sérosité sanguinolente plus ou moins abondante, qui s'écoule au moment de l'ouverture de la paroi abdominale. |

Le péritoine paraît du reste sain, car on ne parle pas d'existence d’inflammation de ce côté, ou l’on note l’intégrité des organes qui nagent dans la sérosité sanguinolente (observation IIT).

Cette intégrité du péritoine se retrouve même lorsque. la mort est survenue beaucoup plus tard, quarante-huit heures après l’hémorrhagie, comme dans l'observation de M. Siredey (observation IV); trois jours après, comme dans l’observation de Littre (1) rapportée par MM. Bernutz et Goupil (2).

Cette intégrité du péritoine montre que c’est bien le choc, le cataclysme produit par l’hémorrhagie interne qui cause la mort à cette période et non l'inflammation péritonéale, qui n'existe pas où qui existe peu. :

B. Pendant l'enkystement. — a) Etat du kyste. — Il faut arriver à l'observation de Fleuriot (observation V), pour trouver un commencement d’enkystement : la femme qu’il aobservée mourut le cinquième jour après le début des accidents hémorrhagiques et c’est en l’examinant le troisième jour que l’on put percevoir les signesde la tumeur ; en nous basantsur cetteobservation et l'observation de Littre, dont nous parlions plus haut, nous arriverons à conclure que c’est vers le troisième jour que l'enkystement du sang

(4) Littre. Sur un fœtus humain trouve dans la trompe gauche de la matrice. Mémoires de l’Académie des sciences, p. 209, année 1702. (2) Bernutz et Goupil, Loc. cit., p. 525.

est suffisant pour que l'on ait affaire à une hématocèle proprement dite, à une tumeur sanguine enkystée.

Ce kyste sanguin présente six parois, qui sont différemment constituées :

1° Une paroi inférieure formée par le cul-de-sac péritonéal recto-utérin ;

2 Une paroi postérieure formée par ie péritoine qui tapisse la face antérieure du rectum, de l'Siliaque et les parois postérieures du bassin;

3° Une paroi antérieure formée par le péritoine qui tapisse la face postérieure de l’utérus et des ligaments larges ;

4° et 5° Deux parois latérales formées par le péritoine qui recouvre les parties latérales du petit bassin : il est à remarquer que les parois ci-dessus peuvent être constituées par le péritoine seul, ou par le péritoine tapissé de fausses membranes.

6e La paroi supérieure est, suivant l'expression de notre maître M. Bernutz (1), un diaphragme pathologique ; cette paroi est formée par le grand épiploon, les anses de l'intestin grêle et l’S iliaque du côlon réunis entre eux par des adhérences péritonéales ; d’autres adhérences péritonéales partant de ces organes vont s'insérer sur les parois du bassin, sur le fond de l'utérus et sur les ligaments larges : ce travail inflammatoire du péritoine est causé

par le sang, qui agit comme corps étranger irritant, et est la conséquence d’une action favorable de la nature, tendant à séparer ce sang du reste de la cavité abdominale pour en amener la résorption.

Ce diaphragme pathologique forme la limite supérieure

(1) Bernutz. Article Hématocèle, Dictionnaire de inédecine et de chi- -urgie pratiques, t. XVII, p. 301.