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de l’épanchement sanguin ; ilse développe inégalement de façon à produire plusieurs, formes-différentes à la tumeur abdominale comme nous le verrons au chapitre:Il en décrivant les signes physiques de cette tumeur. Il suit les mouvements que la respiration imprime.au diaphragme et aux organes abdominaux, de sorte qu’à chaque inspiration il exerce une légère pression sur le contenu sanguin du kyste.

Ces parois varieront si on est en présence d’une hématocèle anté-utérine: la paroi inférieure sera représentée par le cul-de-sac vésico-utérin ; la paroi postérieure par la face antérieure de l'utérus et des ligaments larges ; la paroi antérieure par la face postérieure de la vessie.

Ce siège de l’hématocèle est rare, parce que le cul-de-sac utéro-vésical est moins profond que le cul-de-sac: rectoutérin, parce que dans la position couchée le sang, qui serait épanché dans cette région, aurait par son propre poids une tendance à passer dans le cul-de-sac postérieur ; Barnes (1), du reste, croit que la réplétion de la vessie tendrait à produire le même résultat.

Nous verrons plus loin qu’il nous paraît probable que les hématocèles anté-utérines sont consécutives à des pelvi-péritonites. anté-utérines. (observation XX VIT) ; elles pourraient peut-être aussi se développer en avant de l'utérus lorsque celui-ci sera maintenu en rétroversion par des adhérences.péritonéales antérieures comme dans l’observation de M. Siredey (2) (observ. IV).

(1) Barnes. Loc. cit., chap. xII!, p. 495.

(2) Une observation de Schræder avec autopsie vient corroborer cette manière de voir. Dans un cas d'hémorrhagie cataclysmique siégeant dans le cul-de-sac antérieur, on trouvait des adhérences, péritonéales anciennes qui, réunissant le fond de l'utérus à la paroi postérieure du

bassin, avaient forcé le sang à s'accumuler en avant de l'utérus. Wiener med. Wochenschrift, 1872, nos 22:et 23,

Jousset. 3

AV

L'état du péritoine et des fausses membranes présente des différences notables suivant le moment où on peut l’examiner.

Lorsque la mort survient peu après la formation de l’enkystement comme dans l’observation de Fleuriot (observation V), les fausses membranes sont molles, très peu résistantes, friables et paraissent renforcées par la couche de caillots sanguins qui les tapissent.

Plus tard, elles sont devenues plus résistantes, plus épaisses et blanchâtres,comme dans l’observation de M. le Dr Gallard (observ. VI).

Le péritoine et les fausses membranes s'épaississent encore et, dans l'observation de Stoltz (observation VIT), où la mort ne survint que deux mois après le début des accidents, ils étaient tapissés par une membrane inégale, épaisse, tomenteuse.

Plus tard enfin, comme dans l’observation de notre maître M. Bernutz (observation VIII), les parois du kyste sanguin sont formées par « une substance qui, par sa couleur, sa consistance, sa texture, rappelle un cartilage, et dans laquelle on ne peut distinguer le péritoine qui lui a donné naissance ». La face interne de ce kyste était hérissée de villosités molles et friables qui pénétraient le contenu du kyste.

La cavité kystique, ainsi formée, est souvent cloisonnée par des néo-membranes, qui présentent un état différent suivant l’âge du kyste et en rapport avec celui des parois.

b) Etat du sang contenu. — Le sang contenu présente, lui aussi, des différences sensibles suivant qu'il s’estécoulé plus ou moins de temps entre la production de l’hémorrhagie et la mort de la malade.

Près du début (observation de Fleuriot),le sang est comme

Mdr

nous l’avons déjà décrit à propos des bémorrhagies cata clysmiques, c'est-à-dire qu’il est diviséen deux portions : l’une formant un caillot siégeant surtout dans le petit bas sin, l’autre surnageant ordinairement et constituée par de la sérosité.

Plus tard, ce sang a subi un commencement d’altération; les caillotssont noirâtres, la sérosité est moins fluide, a une consistance huileuse,

On peut aussi, à une période plus avancée de l’affection, trouver que les caillots ressemblent à de ia gelée de groseille noirâtre (obs. VI).

Enfin, on a comparé le sang ainsi trouvé à de la mélasse.

c) Etat des organes voisins.— Lesorganes voisins participeut en partie à l’enkystement, soit que, comme lutérus, les annexes et le rectum, ils forment une partie des parois anterieures.et postérieures de la tumeur, soit que, comme les intestins grêles, l'S iliaque et le cœcum, ils entrentdans la composition du diaphragme supérieur.

Leurs alterations se retrouveront plus loin, et lorsque nous parlerons des lésions qui peuvent mettre sur la voie du point de départ de l’hémorrhagie, et lorsque nous décrirons les lésions des complications de l’hématocèle.

d) Nécessité d'une altération antérieure du péritoine pour que l’enkystement soit possible. — 11 ressort, de ce que nous avons dit plus haut, qu'il est nécessaire, pour que le sang épanché dans la cavité péritonéale puisse s’enkÿster, que l’hémorrhagie soit modérée, sans quoi les malades :meurent soit par le catackysme produit par l’hémorrhagié, soit dès le début de l’enkystement par l'abondance de la perte antérieure. |

Nous croyons qu'il doit aussi se rencontrer une autre

condition, c’est l’existence d’altération antérieure du péritoine. Cette opinion s'appuie d'une pair, sur ce qui se passe dans les ovariotomies et sur les expériences de M. Poncet (4); d'autre part, sur les recherches de Ferber (2) et de M. Drapier (3). Il est absolument nécessaire que nous rap— portions, en les abrégeant autant que possible, quelques passages de ces auteurs, parce que nous voulons appuyer notre opinion sur des preuves.

Les ovariotomies laissent certainement écouler dans la cavité péritonéale et par la déclivité dans le cul-de-sac rétro-utérin une certaine quantité de sang; ce sang est, dans presque tous les cas, resorbé, et nous ne trouvons qu’une observation de Spencer Wells (4) rapportée dans le tableau d'observations de la thèse de M. Poncet, où l’on ait vu consécutivement à une ovariotomie, pratiquée à l’époque menstruelle, se développer une hématocèle qui fut ponctionnée et qui guérit.

Les expériences de M. Poncet (5) viennent aussi démontrer que du sang injecté dans un péritoine sain se résorbe. Nous allons résumer ces expériences.

1re Expérience. On injecte le25 mai, dans le péritoire d’une lapine moyenne, 15 centigrammes de sang défibriné. L'animal continue à se bien porter, et est sacrifié treize jours après l'opération. Pas de traces du sang injecté.

2% Expérience. 31 mai. On fait passer par une canule, placée dans la carotide d’une lapine, et communiquant avec la cavité péritonéale, une

(1) Poncet. De l’hématocèle péri-utérine. Thèse d’agrégation (chirurgie et accouchements), 1878.

(2) Ferber. Loc. cit.

(3) Drapier. Considérations sur l'hématocèle rétro-utérine consécutive à la pelvi-péritonite. Thèse de Paris, 1876.

(4) Spencer Wells. Gazette des hôpitaux, 1864, p. 354.

(5) Poncet. Loc. cit., p. 67 et suivantes.

assez grarde quantité de sang. Autopsie, huit jours après : petit caillot du volume d’un grain de blé adhère à l’épiploon.

3e Expérience. On fait communiquer la carotide d’une petite chienne avec la cavité péritonéale d’une autre chienne, et on injecte ainsi du sang jusqu’à la mort d’une autre chienne. L’autopsie pratiquée huit jours après ne fait pas trouver de traces de sang épanché.

MM. les professeurs Arloing et Tripier avaient, de leur côté, fait les expériences suivantes, rapportées par M. Poncet :

11e Expérience, 27 mai. Petit chien loulou. Injection 45 grammes de sang. L'animal est sacrifié quinze jours après l'opération. Autopsie. Lésères traînées de sang le long des vaisseaux du grand épiploon,

2e Expérience. 27 mai. Lapin, injection de 20 grammes de sang. L’ani mal est sacrifié dix jours après l'injection.

Autopsie. Le grand épiploon, qui est rempli de cysticerques, présente seul en quelques points une teinte jaune-rouille. À l'examen micoscopique de ces taches, on voit de nombreux globules sanguins en voie de résorption. La plupart sont placés irrégulièrement au-dessous de l’épithélium, qui forme un pavé très régulier ; un certain nombre sont disposés superficiellement et forment des amas plus ou moins considérables ; d’autres enfin paraissent comme engagés entre les cellules épithéliales, Pas la moindre adhérence.

3 Expérience. Lapin. Injection, 20 grammes de sang (le 27 mai). Autopsie, 6 juin. Pas de trace de sang.

4e Expérience. 21 mai. Lapin, injection 34 grammes de sang. Autopsie. 6 juin. Quelques tratnées rougeâtres sur le grand épiploon.

Dans les expériences suivantes, les expérimentateurs ont injecté une grande quantité de sang :

8° Expérience. 30 mai. Petite chienne. Injection de 280 grammes de sang dans le péritoine. L'animal se porte bien les jours suivants. Autopsie douze jours après ; pas la moindre trace du sang dans le péritoine.

6 Expérience. 30 mai. Jeune chienne, injection de 400 grammes de sang. Autopsie quinze jours après; pas de traces de sang daus le péritoine,

Le docteur Livon (de Marseille) fit en même temps des expériences. analogues sur neuf animaux (cobayes et chiens) et arrive aux mêmes résultats.

Le docteur Toussaint est arrivé à la même conclusion dans les expériences faites sur des chiens et des lapins; mais il a pu injecter du sang à de grands mammifères, et

voici le résumé de ses recherches :

4re Expérience. 5 juin. Injection dans la cavité péritonéale d’une ânesse de 9 k. 500 grammes de sang provenant d’une autre ânesse. Le 8et le 9 juin, l’animal a un peu de fièvre.

Autopsie le 13 juin. Dans la cavité abdominale on trouve un quart de litre de sérosité rosée dans laquelle siègent, des globules rouges, assez rares et intacts ou légèrement crénelés. Les globules blancs. sont à peu près aussi nombreux que les rouges.

Il est à remarquer que la sérosité doit être dont comme normale ; -on en trouve souvent plusieurs litres chez les vieux chevaux. Les 2lobules rouges étaient donc les seuls indices de notre énorme épanchement sanguin.

2e Expérience. Le 6 juin, on injecte à une brebis 600 grammes de sang provenant de la carotide d’une autre brebis.

Les 5, 8 et9 juin, animal triste, ne mange pas; fièvre assez intense arrivant à 400 et Æ[°5.

Les 10 el 11 juin. La brebis reste couchée, on constate les signes d’une péritonite.

Le 12 juin, on tua l’animal par hémorrhagie. Autopsie. La plaie n'est pas cicatrisée et il existe un abcès entre le derme et les muscles (il est rare que les plaies du menton se cicatrisent sans suppuration).

On trouvait un caillot de 430 grammes, noir, fortement adhérent à l’épiploon et au péritoine pariétal, qui a déterminé une péritonite intense. On trouvait en outre 200 grammes environ de sérosité rougeâtre.

C'est là le seul cas où le sang ne soit pas résorbé ; devonsnous y voir un état particulier du péritoine des moutons

ty

qui n’absorberaït pas le sang épanché comme celui des lapins, &es chiens ou des ânesses? Nous ne voulons pas trancher la question, mais nous ferons remarquer que cette non résorption ne s’est produite qu’une seule fois sur plus de vingt expériences.

Nous ajouterons que des expériences de M. le professeur Vulpian (1) ont produit un même résultat, et que Peuzold et Cordua (2), qui ont étudié histologiquement les caraclères du sang injecté dans les séreuses, ont conclu que le sang défibriné se resorbait plus rapidement. ,

Ferber (3) rapporte un certain nombre d’altérations péritonéales qu’il a rencontrées dans les autopsies et auxquelles il fait jouer un rôle très important dans la production des hématocèles:

« Chez les femmes, et en particulier chez celles qui ont passé la « ménopause (la plus grande fréquence à cet âge est vraisemblablement < due au plus grand nombre des autopsies), on remarque des taches « brun-noires sur la partie du péritoine qui tapissse les organes géni- & taux internes : tantôt ces taches colorées sont disposées en groupes et « en raies, tantôt elles sont isolées et se trouvent principalement dans « la partie de la séreuse qui forme le cul-de-sac retro-utérin. Sous Île « microscope, ces taches offrent une disposition régulière : les points se « réunissent en troncs d’où partent des ramifications, débris des capillai- « res. Eu d’autres endroits on trouve ces taches groupées sans ordre.

« Dans la plupart des cas, on voit en outre sur la séreuse de petites « villosités, remplies également de résidus pigmentés ainsi que nous « venons de l'écrire.

« L’on observe moins souvent ce processus chez les jeunes femmes ; « on voit chez elles de petites taches et des raies rouges, groupées irrégulièrement sur la séreuse; ce sont des capillaires gorgées de sang, « et des villosités avec des anses vasculaires fortement injectées. Ici et

(1) Vulpian. Soc. de biologie, 1872.

(2) Cordua. Ueber den resorptions mechanismus von Blutergussen.

Berlin, 18717. r (3) Ferber. Loc. cit. Nous devons la traduction de ce passage à notre

excellent collègue et ami Gilbert.

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« là, suivant l’âge du sujet, l’on trouvesur les replis de Douglas des tra- « ces de résidu sanguin.

« Il faut considérer la formation des pseudo-membranes comme un « stade plus avancé que celui que nous venons de décrire: ces fausses « membranes sont ordinairement dépendantes de la séreuse utérine; à « l'œil nu elles se montrent comme un bourbier de sang, qui se laisse toutefois facilement séparer de l’utérus; sous le microscope, on voit « un lacis de nombreux capillaires et des extravasats.»

M. Drapier, dans sa thèse, rapporte aussi ces altérations décrites précédemment par Ferber et ajoute qu’il les a recherchées dans quinze autopsies et qu’il ne les à trouvées que deux fois. d

Ferber et M. Drapier ont conélu de ces recherches que les hématoceles étaient fréquemment produites par la rupture de ces petits vaisseaux, consécutifs à des inflammations péritonéales limitées. Nous verrons plus loin ce que nous croyons pouvoir accepter de leur opinion ; nous avons rapporté ici ce passage de Ferber, parce qu’il nous semble compléter les expériences de M. Poncet et parce que nous pensons, sans oser l’affirmer, qu'il est nécessaire que le péritoine ait subi une inflammation antérieure pour que le sang qui s y épanche ne se résorbe pas:ces lésions, décrites par Ferber, sont certainement des traces de petits points de péritonites et comme il les a rencontrées assez fréquemment, nous pouvons conclure qu’un grand nombre de femmes ont ainsi une altération ancienne du péritoine qui les rend aptes à la formation d'un kyste sanguin; il est certain que le raptus hémorrhagique sera nécessaire pour la production de l’hématocèle ; mais le sang trouvera, à son arrivée dans la cavite péritonéale, le terrain tout préparé pour son enkystement. A CE