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Lésions particulières pouvant amener à reconnaître le point de départ de l'hémorrhagie.

Lorsque l’on fera l’autopsie d’une femme morte d’une hématocèle durant depuis plusieurs mois,ilestcertainqu'il” sera très difficile, le plus soyvent, de trouver les traces de la rupture ayant amené l’hémorrhagie, et par conséquent il sera difficile de dire, par le seul examen des viscères, à quelle variété d’hématocèle on aura eu affaire.

Cependant il existera, dans les cas où la mort est plus récente, des lésions pouvant faire connaître ce point de départ. Nous allons énumérer et examiner successivement toutes les sources d’hémorragies qu’on a décrites, en étudiant la pathogénie de chaque hémorrhagie et en cherchant à déterminer la valeur de chaque théorie.

A. Rupture du plexus utéro-ovarien. — Il n'existe pas, à notre connaissance, d’autopsies d’hématocèles où l’on ait constaté la rupture d’une veine du plexus utéro-ovarien. La seule observation que nous rapporterons au moment de traiter les symptômes (chap. III) est de MM. Bernutzet Goupil, et s’est terminée par la guérison. M. Poncet cite un cas observé par Saexinger (1), où la rupture d’une veine du plexus utéro-ovarien aurait été suivie d’hématocèle : nous n'avons pas pu nous procurer cette observation, et rous sommes obligé de nous contenter des autopsies consécutives à des hémorrhagies cataclysmiques par cette

(1) Saexinger, Monatschrift für Geburtsk, 1864, t. XXIIT, p. 476.

Jousset. - A

voie pour exposer les lésions caractéristiques de cette

rupture.

Nous avons rapporté (observation I) une observation

d'Ollivier (d'Angers), où l’on nota l’état variqueux du plexus pampiniforme et sa déchirure. Il existe une autre observation du même auteur (1) et une du professeur Depaul (2), où les mêmes lésions ont été observées.

M. Puech (3), dans son mémoire à l’Académie des sciences, pense que l’état variqueux du plexus n’est pas nécessaire, etque la rupture d'une veine peut survenir sans cette condition.

Ces autopsies d’hémorrhagies cataclysmiques nous permettent de dire que si on trouvait à l’autopsie d'une hématocèle, en outre des lésions caractéristiques, la déchirure d'une veine du plexus utéro-ovarien, on pourrait admettre ce mode de formation, que nous croyons très rare.

B. Rupture et apoplexie de l'ovaire. — Nous croyons, avec notre maître M. le D' Bernutz, qu’il faut trouver autre chose que des cicatrices d'ovulation dans une autopsie de malade morte par hématocèle, pour pouvoir affirmer qu’une rupture de l'ovaire a été la cause de l’hémorrhagie créatrice.

Même en faisant entrer en ligne de compte la congestion de l'ovaire au moment de la rupture de la vésicule de

(1) Ollivier (d'Angers). Note sur un cas de grossesse tubaire avec quelques observations sur une cause particulière d'hémorrhagie interne chez la femme. Archiv. gén. de médecine, 2e série, t. V, p. 403 et suiv.»

(2) Depaul. Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1847,t. XXII, p. 15.

(3) Puech. Loc, cit.

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Graef, comme l'ont fait Laugier (1) et M. le D' Gallard (2), nous ne croyons pas que le sang qui s’épancherait à ce moment dans le péritoine, si la trompe ne venait pas coiffer exactement de son pavillon le point où se fait la déchirure,soit assez considérable pour devenir le point de départ d’une hématocèle.

Deux cas rapportés par M. Puech (observations IX et X), montrent bien ce que nous avançons: il s’agit de deux malades, mortes en quelques heures, pendant leur époque menstruelle, l'une du choléra, l’autre de perfora+ tion intestinale et qui présentaient dans la cavité péritonéale un caillot gros comme une cerise, Après cela, nous croyons difficile que l’on puisse admettre avec M. le D’ Gallard que la ponte extra-utérine fécondée ou non puisse être une cause d’hématocèle. Il ne suffira pas pour dire que la rupture de l’ovaire a causé le kyste sanguin de trouver à l’autopsie des cicatrices menstruelles.

Il y a plus que cela; on trouvera, dans les cas qui peu vent être imputés à cette cause, une lésion particulière de l'ovaire, une apoplexie de l'ovaire: L’ovaire droit était converti en une masse ressemblant à du sang coagulé (observation 11). L’ovaire gauche est remplacée par une poche contenant un caillot sanguin, poche qui communique avec la tumeur sanguine (observation V). L'ovairegauche avait acquislagrosseur d’un gros œuf de poule, il était noir, enflammé, son tissu ressemblait à celui d’une rate diffluente; on voyait une large scissure qui laissait échapper un sang noir analogue à celui qui était dans la

(4) Laugier. Mémoire sur l’origine et l’accroiss, de l’hématocèle rétroutérine, présenté à l’Institut le 26 février 1855.

(2) Gallard. Mémoires sur les hématocèles péri-utérines spontanées, lu à la Société médicale des hôpitaux le 14 juillet 1858. In Archives gén. de médecine, 5° série, t. XVI, oct., nov. et déc. 1880.

ie cavité pelvienne (observation XI). Ces extraits des ob- ‘servations de Neuman, de Fleuriot et de Drecq, nous donnent bien une idée de l’apoplexie de l’ovaire, s'étant rompue dans la cavité péritonéale: voilà ce qu’il faudra trouver aux autopsies pour pouvoir affirmer qu’une rupture de l’ovaire a été le point de depart de l’hémorrhagie intra-péritonéale.

On a cité une observation de Prost (1) comme étant un cas de ce genre, mais la description de l’autopsie est tellement embrouillée qu’il est absolument impossible à la lecture de l’observation de décider si cela est vrai, et cependant les témoins de l’autopsie (2), étaient, paraît-il, bien persuadés de cette origine du sang.

Sous quelle influence se font ces apoplexies de l'ovaire, c'est ce que nous ne saurions dire aujourd’hui.

Barnes (3) pense que les hématocèles peuvent aussi être consécutives à la rupture de kystes ovariques, dont les vaisseaux des parois seraient la source de l'hémorrhagie.lIl rapporte à l’appui de cette idée une observation avec autopsie et parle d’un cas analogue qu’il aurait observé; mais, dans ces deux autopsies, on aurait trouvé en dehors de ces lésions ordinaires de l’hématocèle un petit kyste ovarique remplaçant l'ovaire et de la grosseur d’une noix. Nous serions porté à croire que dans ces cas on a eu plutôt affaire à des apoplexies de l’ovaire.

Il parle aussi d’un cas, dont il ne donne pas l’observation, où le sang aurait été fourni par un cancer de l’ovaire constaté â l’autopsie. :

Il pourra y avoir en même temps, comme dans l’obser=

(1) Prost, De l’hématocèle rétro-utérine, Thèse de Paris, 1854, p. 38.

(2) Bernutz et Goupil. Loc. cit., p. 387.

(3) Barnes, Loc. ît . p. 505 et suiv.

vation de Fleuriot (observ. V), co-existence d'une grossesse extra-utérine représentée par son produit.

C. Rupture de la trompe. — La rupture de la trompe utérine peut survenir dans l'état de vacuité, ou par le fait d’une grossesse extra-utérine tubaire ; on comprendra que les lésions trouvées dans les deux cas ne seront pas identiques. |

Nous ne connaissons qu’une seule observation (1) de rupture de la trompe en état de vacuité, et encore l’hémorrhagie qui fut consécutive à cette rupture fut cataclysmique ; sans rapporter cette observation à la fin de notre mémoire, comme nous l’avons fait déjà bien souvent, nous allons résumer ici la partie de l’autopsie qui nous intéresse, parce que la lésion de la trompe s'il y avait eu hématocèle, l’hémorrhagie ayant été moindre, n’aurait pas différé. La malade mourut vingt heures après le début d'accidents caractérisés par des douleurs abdominales intenses et des signes d’hémorrhagie interne. On trouva une grande quantité de sang dans l'abdomen et la trompe droite présentait « une déchirure transversale déchiquetée « et frangée d'environ 0,015 d’étendue, avec une sépara- « tion des bords d’environ 0,001, et infiltration sanguine « totale des parties environnant la solution de continuité ». Cette déchirure siégeait « à la partie antérieure de la « trompe et à environ 0,001 au plus de l’extrémité termi-. « nale. » Cette trompe était augmentée de volume: elle ressemblait assez, sauf la longueur, à un doigt médius « assez fort, tandis que la trompe gauche n'avait que le < volume d’une plume d’oie ordinaire. »

Lorsqu'il existe une grossesse tubaire, il peut-y avoir

(1) Pauli. Gazette des hôpitaux, 1847, p. 155.

ane rupture de la trompe par le fait du développement du kyste fœtal, sans qu'il se rompe lui-même (1); il peut y avoir en même temps rupture (2) de la trompeet du kyste; enfin il pourrait se faire que la rupture soit occasionnée par une hémorrhagie tubaire ayant brisé la trompe amincie par le fait de la présence du kyste fœtal.

On trouvera alors à l’autopsie, en même temps,leslésions d’hématocèle, les jésions de rupture de la trompe décrites ci-dessuset en outre la présence d’un fœtus renfermé dans son œuf. Si la rupture de la trompe et du kyste a coïncidé, on trouvera le fœtus au milieu des caillots sanguins. Enfin, nous devons rappeler l'observation de M. Siredey, où l’on n’a pas retrouvé les tracés du fœtus, mais seulement des débris placentaires (observation IV). Barnes signale aussi l'observation d’une dame qui présenta une tumeur rétro-vtérine deux jours après le début des accidents et chez laquelle ou trouva à l’autopsie une rupture de la trompe et une hématocèle enkystée de fausses membranes molles ; l’œuf ne fut malheureusement pas constaté. Nous ne pouvons juger, d’après cette description sommaire, si la malade a eu une hématocèle causée par la rupture de la trompe dans l'état de vacuité ou de grossesse tubaire.

(1) Littre. À l'autopsie d'une femme morte d'hémorrhagie cataclysmique, il trouva une déchirure de la trompe gauche à 5 lignes de son pavillon : «.Je remarquai dans cette trompe, au lieu où elle était dé- « chirée, un corps rond et transparent en partie, d'un pouce et demi « de diamètre, que je trouvai dans la suite être un fœtus qui nageait « dans un liquide fort clair, contenu dans les membranes chorion et « amnios. >» Mémoires de l'Acad. des sciences: 1702, p. 209. C'est à propos de cette observation que Goupil (Bernutz et Goupil, p.527) émit l'hypothèse que c’est une hémorrhagie tubaire qui, cessant de se faire jour au dehors, a produit la rupture,

(2) Observation XII.

D. Rupture de grossesse extra-utérine. — Nous avons déjà étudié au paragraphe précédent les lésions que l’on pourrait rencontrer chez les femmes ayant succombé à la rupture d'ure grossesse tukaire; c’est en effet la variété la plus fréquente.

Il nous reste maintenant à examiner les autres variétés

de grossesse extra-utérine pouvant se terminer par rupture et par conséquent pouvant amener une hémorrhagie intra-péritonéale ordinairement cataclysinique, mais pouvant, dans de rares circonstances, s’enkyster. Goupil (1) croit que cette rupture « presque constante dans la grossesse tubaire, fréquente encore dans quelques espèces dites ovariques, est assez rare dans les grossesses tubo-ovariques, sous péritonéo-pelviennes et exceptionnelle dans les grossesses tubo-abdominales et abdominales proprement dites. »