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Quoi qu’il en soit, l’'hémorrhagie intra-péritonéale peut être consécutive à une rupture du kyste fœætal, sous l’influence du traumatisme ou sans cause appréciable; il est probable que l’hémorrhagie se fait au moment de la rupture du kyste, soitpar les vaisseaux rompus, soit par décollement de placenta.

On trouverait dans les autopsies (observation VI) les lésions caractéristiques de l’hématocèle et, en plus, communiquant avec ce kyste sanguin, une poche kystique rompue, tapissée par une membrane lisse (amnios) et pouvant contenir encore le placenta. Le fœtus ou ses débris se trouveraient soit dans les vestiges du kyste fœtal, soit au milieu des caillots sanguins.

Il existe une autre variété de tumeur sanguine rétroutérine contenant un fœtus ou des parties fœtales, mais

(4) Bernutx et Goupil. Loc. cit., p.531.

ce n’est pas une hématocèle à proprement parler, parce que le sang n’est pas contenu d’une façon immédiate dans la cavité péritonéale : le sang est encore enfermé dans le kyste fœtal distendu par des hémorrhagies. Nous retrouverons cette variété au diagnostic et nous essaierons de la différencier de la précédente.

C'est à ces deux variétés indistinctement réunies, et non aux hématocèles extra-péritonéales, comme on l’a cru jusqu’à ce jour, que Huguier donnait le nom de pseudo -hématocèles. Dans la discussion de la Société de chirurgie (1) il divise les hématocèles intra-péritonéales en quatre variétés : la première variété ou pseudo-hématocèle « dépend sur- « tout d’une grossesse extra-utérine, arrêtée à un ou deux « mois de conception. » Il en a vu deux cas, dans lesquels on «x trouvé une tumeur « développée dans le cul-de-sac « péritonéal. » L’autopsie, chez l’une des malades, a démontré la présence d’un fœtus dans la tumeur; chez l’autre, il y a eu ouverture spontanée et il est sorti par le vagin des débris de fœtus. -

On voit par cet extrait de cette célèbre discussion, que c'est bien à une des variétés des tumeurs sanguines intra-

péritonéales qu'Huguier a donné le nom de pseudo-hématocèle.

E. Hémorrhagie tubaire. — M. Puech (2), puis Trous-

seau (3), ontadmis que le sang qui vient former une héma-

(1) Séance du 28 mai 1851.

(2) Puech, Loco citato.

(3) Trousseau, Gazette des hopitaux, 22 et 29 juin 1858, p. 285 et 298, — Clinique médicale de l'Hotel-Dieu, 2° édit. Paris, 1865. — T. IH. Leçon sur l’hématocèle pelvienne.

tocèle intra-péritonéale provenait souvent de la trompe. M. Puech avance en effet que la muqueuse de la trompe donne une certaine quantité de sang au moment de la menstruation et contribue ainsi aux règles ; il pense que, sous certaines influences, cette hémorrhagie pourra être très abondante et qu’au lieu de s’écouler au dehors, elle s’épanchera dans la cavité péritonéale. :

Trousseau à donné à cette variété d’hématocèle le nom de cataméniale eten voulait faire une maladie à part,

Les lésions caractéristiques de cette variété, d’après M. Puech, seraient la dilatation de la partie externe de la trompe et la teinte ecchymotique de la muqueuse.

Trousseau pensait que cette variété était le plus souvent terminée par la guérison et que par conséquent il était difficile d’en faire l’anatomie pathologique particulière. Il -s’appuie cependant (4) sur une observation de M. Oulmont pour dire que l’origine tubaire de l’hémorrhagie a été admise postmortem. Cette observation, que nous publions sous le nom de M. Heurtaux (Observation XIII), contient bien dans les détails de son autopsie la dilatation des trompes, qui contenaient un liquide noirâtre analogue à celui de l’hématocèle; mais comme le début des accidents est survenu dans lecours d’une métrorrhagie,accompagnée de coliques internes, et que ces accidents ont coïncidé avec la cessation momentanée de la métrorrhagie, nous croyons qu’on esten droit de penser, en ce cas, que le sang | apu parvenir dans la cavité péritonéale par le reflux à travers les orifices internes des trompes.

Une observation de Scanzoni (observation XIV), se rapportant à une hémorrhagie cataclysmique dans le cours d’une rougeole, paraîtrait plus favorable à l’idée de l’hé-

(1) Clinique. Loc, cit., p. 599.

Joussel. 6)

nn morrhagie tubaire ; mais comme l'observation ne fait pas mention de l’état de l’utérus, il est difficile de se prononcer avec certitude contre l’idée du reflux sanguin.

F. Reflux dusang de l'utérus dans la cavité péritonéale par l'intermédiaire des trompes. — Cette pathogénie porte dans l’historique de l’hématocèle le nom de théorie de Bernutz ; elle n’a pas été acceptée sans contestation et elle est encore aujourd’hui repoussée par un certain nombre de gynécologistes. M. Gallard (1) ne l’admet que dans les cas de rétention menstruelle amenée par impertoration de l’hymen du col; ilne veut point accepter la possibilité du reflux par contraction du col.

Le reflux du sang de l’utérus se montre dans deux cas bien différents : dans le premier, il est lié à une hypersécrétion sanguine, à une métrorrhagie; dansle second, il dépend d’une rétention menstruelle, d’une aménorrhée, pouvants’accompagner incidemment d’une hémorrhagie légère (aménorrhée distillante).

Nous allons donner successivement la description de la lésion :

4° dans les cas de métrorrhagie;

2° dans les cas d'aménorrhée, de rétention.

La première observation où il est question du reflux des règles de l’utérus dans le péritoine est l’observation de Ruysch (2); c'est cette observation qui a servi de point de départ à M. Bernutz pour établir cette pathogénie. Il s’ap-

(4) Gallard. Loco citato. ; (2) Ruysch, Observationum anatomico-chirurgicarum centuria, observ; LXXXV, p. 110, Amsterdam, 1691, — Acta eruditorum. Leipzig, vol. X, p. 69.

puie en outre plus loin sur l’opinionde Haller (4) :« cet il- « lustre physiologiste croyait si fermement à cette opinion, «< qu'il est revenu dans trois chapitres différents sur cette « migration par les trompes du sang contenu dansl’utérus «et de l'épanchement consécutif dans la cavité péritonéale, < non seulement du sang menstruel, maisdes lochies (2). » Des observations d’Hélie (de Nantes) (3) et du professeur Laboulbène (4), quoiqu’elles ne se rapportent pas à des hématocèles à proprement parler montrent les diverses phases de ce reflux. Celles de M. Proust (5) et de Barlow (6)

viennent encore servir de démonstration à la théorie du reflux.

Nous résumerons ces observations à la fin de notre tra

vail, parce que nous voudrions que la réalité de cette théorie ue puisse être mise en doute.

Ces observations du reste font bien passer sous les yeux les diverses phases de la lésion.

L'observation de M. Hélie (observation XV) et celle

(4) Haller. Elementa physiologiæ corporis humani., 2e édit. Lausanne, — Tome VIE, liv, xxvin. Muliebra, sect. 2, $ 31. Tubæ descriptio, p. 105, lig. 10. « — Ibid. Sect. 3. Purgatio wenstrua, p. 149, lig. 9. — Tome VIII, liv. xxix. Fœtus, sect. 4, $ 4. Uteri contracti0, p.190. 1l1p, 4148

(2) Bernutz et Goupil. Loc. cit., p. 432.

(3) Hélie (de Nantes). Recherches sur la structure des trompes utérines, suivies de quelques considérations relatives aux hématocèles rétro-utérines. Journal de la sect. de médecine de la Société académique ‘ de la Loire-Inférieure, 1858, 1789 et 179 livraisons, p. 280 et suiv.

(4) Laboulbène. Observation communiquée à la Société de biologie,

(5) Proust. In Bernutz et Goupil. Loc. cit, p. 435.

(6) Barlow (W.-Fréd.). Cas d’hémorrhagie utérine dans lequel le sang s'était échappé très probablement à travers la trompe de Fallope. The London and Edinburgh Monthly Journal, 1841, p. 871.)

du professeur Laboulbène (observation XVI) présentent toutes les deux à l’autopsie uncaillot occupant toute la cavité de l'utérus et se continuant par l’ostium utéri-num dans les trompes, où il se terminait par une extrémité effilée.

L'observation de M. Proust (observation XVII) nous offre absolument la même lésion. Celle de M. Barlow (observation XVIII) est un degré plus avancé. « Une grande « quantité de sang était épanché dans l’abdomen et le bas-

sin ;ilne fut pas possible de soupçonner d’où s'était « échappé le sang jusqu’à ce que le bassin eut été examiné «et que l’on eût vu un coagulum sanguin solide faisant « saillie hors de l’extrémité évasée des trompes de Fallope, « d’où il était évident qu’il avait été expulsé. Les trompes « elles-mêmes était remplies de sang, quiles avait complè- « tement dilatée jusqu’à une petite distance de l’utérus, où « ce conduit n’avait pu se prêter à une aussi grande dis- « tension. »

Ces observations nous montrent diverses périodes de la marche du sang refluant de l’utérus vers la cavité péritonéale : comment se fait ce reflux ? sous quelle influence a-t-il lieu ? Il est probeble qu’il y a une contracture du col de l’uüutérus fermant momentanément le passage du sang, qui suit alors une marche inverse.

Les symptômes des observations sont en rapport avec cette explication, puisque l’on voit lesmétrorrhagies diminuer ou disparaître avant le début des accidents douloureux annonçant le passage du sang dans le péritoine.

Il résulte de ces lésions que nous venons de décrire et qui se rapportent seulement au reflux sanguin et non à l’hématocèle constituée, que pour affirmer cette pathogépie fil serait nécessaire de trouver, accompagnant le kyste sanguin, une ou les deux trompes dilatées et communi-

quant avec l'hématocèle. Cette trompe contiendrait un caillot pouvant se continuer à travers l’ostium uterinum avec un caillot occupant la cavitéutérine, si on faisait l’autopsie peu de jours après le début de l’hématocèle. Si la malade avait succombé, au contraire, après une affection longue, les lésions caractéristiques du reflux devraient être moins faciles à apprécier, et seraient probablement limitées à la dilatation des trompes qui contiendraient un liquide analogue à celui qui formerait latumeur sanguine.

C'est du reste ce que nous trouvons dans l'observation de M. Bernutz (observation VIII) Il existe, en outre,

dans ce cas, une distension de l’utérus, dont la cavité as- : d , fe)

grandie contient une assez grande quantité de sang. Cette distension de la cavité utérine par le sang se rencontrant avec la dilatation des trompes et l’hémorrhagie pelvienne enkystée, nous montre tout le tableau de la marche des lésions dans les rétentions menstruelles : 1° distension de l’utérus par le sang non excrété qui s’accumule à chaque menstruation; 2° dilatation consécutive des trompes, lorsque le sang continue à s’accumuler par vice d’excrétion; enfin 3° passage du sang, occupant les tumeurs formées par les trompes, dans la cavité péritonéale.

G. Exhalaison sanguine aiguë du péritoine. — La possibilité de cette origine des hémorrhagies intra-péritonéales, pouvant amener des hématocèles, n’est fondée que sur deux observations de Tardieu (1) et une observation de Le Chaptois (2).

(1) Tardieu. Annales d'hygiène publique, juillet 1854, 2e série, t. II, p. 157, et Th. de Voisin, p. 43 et suiv. |

(2) Le Chaptois. Archives gén. de médecine, 3 série, t. V, p. 230, et Bulletin de l'Académie, 1839.

Log

Les trois malades,qui sont les sujets de ces observations, moururent rapidement et si rapidement que l'on pensa à des empoisonnements. La malade de Le Chaptois mourut après des douleurs abdominales violentes, des vomissements répétés, des convulsions et des sueurs froides : ces symptômes suffisaient bien pour faire craindre un empoisonnement et faire demander une autopsie judiciaire.

Les autopsies concordaient en ce sens que l’on trouva la cavité pelvienne et une partie de l’abdomen remplies de sang en caillots et liquide, et que les recherches les plus minutieuses des observateurs ne permirent pas de trouver une rupture, une lésion pouvant servir de point de départ à l’hémorrhagie.

Il est certain que, par analogie, les autres séreuses pouvant donner des épanchements sanguins, on peut théoriquementadmettre la réalité de l’exhalaison sanguine aiguë du péritoine. Mais si on a l’occasion de faire une autopsie chez une malade atteinte depuis longtemps de son hématocèie, ce ne sera pas une raison suffisante, parce qu’onne trouvera à l’autopsie que les lésions propres à l’hématocèle, pour conclure à cettepathogénie. Leshématocèles que nous étudierons tout à l'heure, qui sont consécutives à des pelvi-péritonites, présentent aussi des lésions semblabies, et si on n’a pas assisté aux symptômes de développement de l’affection, on ne pourra se prononcer sur un simple examen anatomique.

Notre cher ami Chauffard nous a donné l'observation d’une malade morte de variole hémorrhagique (obs. XIX) et ayant présenté des métrorrhagies pendant les jours qui précédèrent la mort. A l’autopsie, on trouva du sang épanche dans la cavité peritonéale en assez grande quantité ; comme Chauffard n'a trouvé aucunes traces de rupture vasculaire, ni de lésions d'organes, il s’est de-

mandé si ce n’était pas un cas d’exhalaison sanguine; nous croyons plutôt qu’il y a eu là un reflux sanguin du sang de la métrorrhagie, parce que les trompes étaient colorées en rouge foncé ; mais il manque dans cette hypothèse la dilatation des trompes et la présence d’un caillot.

Cette observation est curieuse à un autre point de vue, c'est que ls malade avait eu antérieurement une pelvi-péritonite, et que l’on trouva du sang épanché entre les fausses membranes anciennes, qui occupaient le cul-de-sac rétro-utérin. |