CET A SE

Le fragment réséqué se présente sous forme d’un tube fermé en cul-de-sac à une de ses extrémités. Il présente sur un côté un appendice graisseux. Le tube est tapissé d’une muqueuse. La portion réséquée se compose de deux parties, l’une plus volumineuse à surface rosée ; l’autre, séparée de la précédente par uu sillon peu marqué, a tout l’aspect de l’appendice iléo-cœæcal normal.

Les suites de l'opération ont été très simples : les phénomènes de douleur et d’étranglement ont immédiatement cessé, et actuellement (15 mars), la malade est convalescente.

Oss. V. — M. G. Bernard, rapporte l’histoire d’un malade qui se disait atteint de hernie ancienne. Cette hernie était irréductible depuis huit jours.

A la palpation de l’aîne droite, on perçoit une tumeur dure, irréductible, paraissant se prolonger dans Je canal inguinal. On porte le diagnostic d’épiplocèle adhérente, on décide d'opérer.

L'incision faite, on ne trouve pas de sac herniaire, on tombe sur une pelite masse blanche, arrondie, longitudinale, sur laquelle des tractions sont aussitôt opérées. On reconnaît que le cœcum est attiré en bas par suite des tractions ainsi faites et que l’organe sur lequel on pratique les tractions n’est autre que l’appendice iléo-cæcal, venu se loger dans le trajet inguinal; la résection en est aussitôt opérée, le malade va bien (le pédicule, attiré en dehors, a été lié, cautérisé, puis suturé), Société anatomique, 20 avril 1894.

O8s. VI.—Z..., suje. russe, propriétaire de restaurant, âgé de 58 ans, entre à l'Hôtel-Dieu, service de’ M. le professeur Verneuil, le 17 avril 1892.

Rien à relever dans ses antécédents héréditaires-ou person-

nels.

Il y a huit mois il remarque dans la région inguinale droite l'apparition d’une pelite tumeur dure qu'il prend d’abord pour un ganglion. Elle est indolente, réductible, dit-il, à ce moment. On lui conseilla le port d’un bandage.

11 y a trois jours il est réveillé brusquement la nuit, et se lève en toute hâte sans prendre la précaution d'appliquer son bandage.

Immédiatement douleur poignante dans toute la région inguipale, apparue au moment où il sautait du lit ; la tumeur de l’aîne devient douloureuse ; une compression énergique fait disparaître la tumeur, mais au moment où le malade va à la selle elle apparaît de nouveau et reste celte fois irréductible. Un médecin appelé prescrit des bains, tente un léger taxis. Les vomissements, les nausées surviennent, et après avoir appelé un chirurgien en consultation on décide d’envoyer le malade à l'hôpital où .je le vois aussitôt,

Pas d’algidité, assez bon état général, mais éructations fréquentes ; cependant il a été à la selle encore hier, dit-il, et peu avant d'entrer à l’hôpital il a rendu des gaz.

Dans l’aîne droite tumeur du volume du poing, dure, tendue, douloureuse, chaude et enflammée ; c’est une des plus volumi-

neuses hernies étranglées que j'aie vues dans cette région. La question du quid agenduwm se présentait et ne laissait pas d’être quelque peu délicate en présence de ces signes d’obstruction subaiguë avec persistance du cours des matières. D’autre part, quel pouvait donc être le contenu d’une hernie aussi volumineuse, sice n'était l'intestin, et comment expliquer la persistance de l'évacuation des selles et des gaz puisque nous ajoutons peu de foi à l'évacuation du bout inférieur, toujours possible, mais fort rare en clinique. Et d’ailleurs n'y avait-il pas à craindre les dangers d’une expeclation en présence d’une hernie, quelle qu’elle fût, étranglée déjà depuis trois jours.

Aussi, éclairé déjà par quelque expérience antérieure de ces étranglements à symptomatologie incomplète, je n'hésitai pas à opérer la volumineuse tumeur.

Tout d'abord mon étonnement est grand ; je m'attendais à trouver un sac volumineux avec péritonile herniaire, adhérences, etc., je rencontre des couches infiltrées, brunâtres, puis grisâtres et Stratéfiées que je décortique à la manière d’ân hématocèle ; je procède couche par couche, je résèque ainsi cinq ou six plis de tissus infiltrés, friables, comme fibrineux ; le volume de la tumeur se réduit considérablement et au dernier moment je me demande ce qu'il restera pour constituer le sac, lorsque la sonde cannelée perforant un dernier plan sphacélé fait sourdre un liquide odorant, évidemment fécal, formé de sérosité péritonéale mélangée de matières et de gaz; j’agrandis alors l’incision qui me mène dans le sac infecté au milieu duquel je reconnais un faisceau filamenteux, sphacélé, putride que je cherche à fixer par une pince, songeant alors à la présence possible de l’appendice cœcal. Avant d’aller plus loin je fais une antisepsie {rès soignée du sac, à l’acide phénique puis au chlorure de zine, je laille et je résèque tout ce que je peux des tuniques infiltrées du $crotum en ménageant le canal déférent et j’excise du même coup le fourreau péritonéal allongé mais non spacieux qui entourait l’appendice.

Portant alors mon doigt vers le collet de la hernie je constate qu'il y a étranglement à l’anneau, je débride et M. Vassilieff qui m’assiste, exerçant alors une traction sur le cordon filamenteux incarcéré, attire de l'abdomen et développe un long appendice cœcal. Au moment où le cœcum est attiré on cesse la traction ; j'applique alors un fil de soie à la base de l’appendice, très près du cœcum (trop près du cœcum ainsi que Je le remarquai depuis) et je fis la résection de l’appendice en totalité. Celui-ci mesurait près de 20 centimètres, il était sain dans ses deux tiers supérieurs, net-

tement étranglé par l'orifice iriguinal à l’union du tiers inférieur et

BE ON eE

du tiers moyen, sphacélé au-dessous de l’étranglement et perforé à son extrémité, comme j'ai pu m'en assurer sur la pièce que je présente. :

L'appendice réséqué, comment devais-je traiter son pédicule ? J'ai dit que j'avais placé la ligature trop près du cœcum ; à la rigueur, j'aurais pu réséquer l’appendice cæcal dans sa continuité, puisque mon aide avait aitiré de l'abdomen les deux tiers supérieurs absolument sains ; peu importe d’ailleurs, mais devais-je le réintégrer dans l’abdomen ou le fixer à là plaie scrotale dans la crainte d'une fistule stercorale ? Ce dernier parti pouvait paraître le plus sage; cependant, désireux d'obtenir la cure « idéale », sûr de l’antisepsie du moignon de résection, je réintègre dans l'abdomen après avoir assuré une simple ligature à la soie et sans

cautérisation au thermo du moignon de l’appendice. La plaie

scrotale fut réunie par des sutures profondes au fil de Florence

dont quelques-unes fixèrent des débris cellulaires à l’orifice inguinal, mais en prévision d’une antisepsie incomplète je laissai un drain dans la plaie.

Pansement sec iodoformé. Les jours suivants le malade va bien : alimentation liquide ; toute douleur disparaît, régularisation des fonctions gastro-intestinales ; le malade s’alimente exclusivement avec du thé ; il en prenait dans son pays jusqu’à 30 et 40

tasses par jour.

Cinq jours après sa température monte un peu, je lève alors le pansement, il est complètement souillé d’un pus grisâtre, très abondant, que je prends, au premier abord, pour duliquide intestinal; cependant il n’a pas d’odeur ; je supprime alors les points de suture sur toute l’élendue de la plaie cutanée dont je fais l'abstersion complète ; j'y tro u ve de nombreux lambeaux de tissu cel lulaire sphacélé encore adhérent, mais je ne puis déterminer s’il

y a ou non communication intestinale ; c’est alors que je regrette

69 a d'avoir pratiqué l’excision de l’appendice aussi près de l’ampoule cœcale.

Deux jours après, le pansement est fait de nouveau; aucune suppuration spéciale ; la plaie est dans des conditions parfaites de réunion par seconde intention. Quelques lambeaux de tissu cellulaire s’éliminent encore, mais la plaie est belle*et granuleuse, et il est certain qu’il n'y a pas eu fistule stercorale : l’antisepsie de la plaie scrotale, presque impossible dans ces tissus phlegmoneux et infiltrés, avait été incomplète. Dès lors, l’observation peut être close : la plaie granula rapidement sous linfluence du Vigo dont je me sers toujours pour provoquer

l’épidermisation des plaies, et 20 à 25 jours après l'opération,

le malade quittait le service en état général et local parfaits.

Hernies étranglées de l’appendice vermiforme.

Ogs. VII. — Hernie inguinale droite. — Diagnostic laissé en suspens avant l’opération, peut-être hernie de l'ovaire? Constipation, peu de flatus, vomissements, laparotomie. La tumeur montre un prolongement allant dans le canal inguinal; incision de la tumeur qui renferme un pus épais, verdâtre. Ablation de la tumeur; le prolongement se retire dans le canal inguinal. Guérison. Histologiquement la paroi de la tumeur apparaît comme appartenant à l'intestin et étant donné le siège à l’appendice

vermiforme.

Oss. VIIL — Hernie inguinale droite. — Constipation, Matus abondants, vomissements; dans le sac herniaire l’appendice

nécrosé perforé. Guérison avec fistule stercorale.

Oss. IX. — Hernie fémorale droite. — Symptômes d'étranglement sans constipation, dans le sac herniaire l’appendice non Rivet 8

— Dh — G altéré, long de trois pouces, à la pointe un extravasat sous-péri-

tonéal. Réduction, guérison.

Oss. X. — Hernie inguinale droite. — Symptômes d’étranglement. Constipation, l'incision de la hernie découvre un corps analogue à un ganglion qui n’est autre chose que l'appendice vermiforme adhérent à l'anneau herniaire. {1 est libéré et réduit. Guérison.

Oss. XL. — Hernie crurale droite. — Symptômes d’étranglement éans constipation. Dans le sac herniaire l’appendice replié

et adhérent. Réduction. Mort dans le collapsus.”

Oss. XI. — Hernie crurale droite. — Symptômes d'étranglement, rougeur de la peau au niveau de la hernie. Dans le sac on trouve une petite anse fournie aux dépens de lappendice; “étranglée, perforée en partie, adhérente, recouverte de fausses membranes. L’appendice attiré de façon à dégager son extrémité est réséqué dans une étendue de 4 à 5 centimètres. Guérison (Jackle, 1888).

Oss. XIII. — Jernie inguinale droite. — Symptômes d’étranglement. Appendice fortement adhérent au sac, ressemble à un ganglion lymphatique. Réduction. Guérison (Lancet, septembre 1880). |

Os. XIV. — Hernie scrotale droite. — Symptômes d'étranglement. Dans le sac du pus et l’appendice enflammé, étranglé au niveau de l’anneau. Réduction : mort au bout de 3 heures. Pas de perforation, pas de péritonite; un sillon d’étranglement à

l'insertion de l’appendice sur le cœcum (Lancet, mai 1880).

Os. XV. — Hernie crurale droite. — Symptômes d'étrangle-

ment. Dans le sac l'appendice mortifié. Ligature au-dessus du point gangréné. Guérison.

Oss. XVI. — Hernie inguinale droite. — Symptômes d'étran- ‘ glement. Dans le sac herniaire, une poche deux fois grosse commé une tête d'enfant avec une paroi épaisse, musculeuse. L'auteur en fait un kyste développé aux dépens de l’appendice vermiformeen rapport avec une pérityphlite antérieure (Wülfter).

Oss. XVIL. — Hernie inguinale droite. Le Symptômes d’étranglement (constipation, pas de gaz, envies de vomir, É symptômes de péritonite). Croyant ouvrir le sac, on incise un kyste contenant du pus ; après dissection de la paroi kystique et l'isolement du cordon spermatique, on trouve un cordon de l'épaisseur d’un tuyau de plume d’oie qui est également isolé du cor- . don spermatique lié et rentré dans le ventre.

Continuité des symptômes, laparotomie : à l’extrémité du cæcum il n’y a plus qu’un bout d’appendice. Tout l'intestin | grêle est enflammé, presque gangréné, nulle part on ne découvre de torsion ou un obstacle quelconque. ie

Ponction de l'intestin. Collapsus. Mort 12 heures après l’opération.

L’autopsie donna: Obstruction dé l'intestin grêle par demitorsion qui avait échappé au cours de l'opération (Médecine militaire allemande seitschrift, 1886).

Oss. XVIIL — Hernie inguinale droite. — Symplômes d’étranglement, appendice gangréné, fut suturé à l'angle imférieur de la plaie et s’élimina. Guérison (Lvebker, 1884).

Ors. XIX. — Hernie crurale droite. — Symplômes d’étranglement, dans le sac herniaire l’appendice perforé : pérityphlite ;

SOPeE

ablation de l’appendice qui énormément allongé adhère intimement au sac : calibre franchissable pour une fine sonde. Septicémie: mort (Brunner, 1889).

Oss. XX. — Hernie crurale droite. — Symptômes d'étranglemént (Collapsus, respiration féculente) appendice adhérent, gros, comme annulaire, de couleur jaune tacheté. Ligature, ablation. Guérison.

Ons. XXI. — Hernie crurale droite. — Vieillé femme, 50 ans. Diagnostic: épiplocèle, appendice mortifié. Ligature, résection, guérison avec fistule stercorale.

Ors. XXII. — Hernie inguinale droite. — Homme 59 ans. Appendice étranglé, adhérent par ses points au sac. Ablation après ligature. Cautérisation au fer rouge du moignon.

Oss. XXIII. — Hernie inguinale gauche. — 52 ans. Dans le sac herniaire on trouve un appendice épiploïque dégénéré et l’appendice iléo-cœcal adhérent au cordon spermatique. Ligature,

ablation et cautérisation comme dans le cas précédent.

Oss. XXIV. — (Tiré de la clinique chirurgicale de Breslau). Hernie inguinale droite étranglée. — 45 ans, homme.

L’appendice gangréné tout à fait à son extrémilé est réséqué jusqu’à { centimètre 1/2 de son abouchement. Double suture. Guérison. |

Voici l’histoire détaillée de ce malade :

21 octobre 1894. — Ferdinand E..., 45 ans. Il y a 12 ans, a remarqué dans le pli de l’aîne droit une petite grosseur non douloureuse qui se laissait facilement réduire.

Augmentation graduelle de la tumeur qui descend dans la bourse correspondante.

UE

Au moyen d’un bandage, la réduction est maintenue. Selles toujours régulières.

Le 29 novembre. — Le patient ayant enlevé son bandage, la hernie se reproduisit et ne put être réduite; peu à peu elle devint douloureuse et les douleurs s’irradièrent vers le côté droit du ventre, Une dernière selle eut lieu peu après la sortie de la hernie. Le malade rendit encore des gaz jusqu’au soir du 20 novembre, depuis plus rien. Pas de vomissements, seulement un sentiment très marqué de malaises.

21 novembre. — Examen. — Homme vigoureux, pas de signes de collapsus, la moitié supérieure de la bourse droite est distendue par une tumeur de la grosseur d'un œuf d'oie environ. Cette tumeur se continue en haut dans le canal inguinal, elle est plus étroite à sa partie supérieure qu'en bas, longue de 10 centimètres, large de 4 à 5, sensible à la pression, de consistance rénitente, non fluctuante.

Par une palpation plus profonde, on sent à l’intérieur une nodosité dure, à l'extrémité inférieure de la tumeur on peut percevoir le testicule normal.

Dans la fosse iliaque droite, légère sensibilité à la pression, aucune matité, aucun empâtement. Au niveau de la tumeur même, la percussion donne de la sonorité ?

Diagnostic: Hernie inguinale droite étranglée probablement

épiploïque.

91 novembre soir. — Tentatives de réduction: on réussit à repousser la nodosité d'un dans la hernie, mais une