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Os. XXXII. — VI. Hernie crurale droite (de la clinique chirurgicale de Breslau).

Dans le sac herniaire, un cordon long de 2 centim. 1/2 qui amené au dehors est reconnu être l’appendice. Ablation. Guérison.

Voici l’histoire détaillée de ce malade :

Commémoratifs. — Difficultés de miction, douleurs et envies fréquentes d’uriner.

L’existence de la hernie n’est reconnue qu’ultérieurement par la malade.

Examen. — Dans le pli de laine droit, tumeur de la grosseur d’une noix bien délimitée en bas et latéralement moins nettement en haut, se prolonge dans la profondeur par un pédicule, Aucune altération de la peau. Matité à la percussion. Sensibilité modérée à la pression.

Diagnostic. — Hernie irréduclible, probablement épiplocèle.

Opération (sur le désir de la malade).

Incision longitudinale au niveau de la hernie. Elle met à au une tumeur grosse comme une petite noix, isolable des tissus environnants, de consistance ferme, se péaiculisant vers Panneau crural. Une incision pratiquée sur le point culminant de cette çumeur montre qu'elle est constituée dans ses couches extérieures de tissu graisseux lobulé sur une épaisseur de 1 centimètre environ. Cette graisse est prise pour l’épiploon adhérent au sac. Mais une incision pratiquée juste au niveau du pédicule de la tumeur, à l’anneau herniaire, montre un petit sac herniaire tapissé d’une séreuse normale et situé dans le pédicule même de la tumeur. Les parties prises pour de l’épiploon ne sont autre chose qu’un épaississement considérable de la graisse pro-péritonéale. Dans le sac herniaire se trouve un cordon long de 2 centim. 1/2 environ, de l'épaisseur d'un tuyau de plume,

rouge pâle, recouvert d'une séreuse ; à son extrémité est comme

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appendu un petit corps ovale de la grosseur d’un pois, bleurougeâtre, également recouvert de séreuse. On hésite un instant entre la trompe avec l'ovaire et l’appendice iléo-cœæcal. Mais en l’attirant un peu au dehors, il devient évident que le cordon est bien l’appendice et le corps ovale qui y est appendu, un peloton graisseux du méso appendice ayant subi un peu d’étranglementau niveau de l’anneau herniaire. Resection de l’appendice, ligature du méso. Voici comment est faite la résection de l’appendice.

Incision circulaire de la séro-musculeuse à 4 centim. 1/2;2 centimètres au-dessous de l’abouchement dans le cœcum, et dissection de cette séro-musculeuse dans une étendue de 1/2 centimètre, puis alors seulement section de la muqueuse. De cette façon on fait une sorte de manchette séro-musculeuse destinée à recouvrir la muqueuse. à

Suture à part de celle-ci puis de la manchette, le moignon désinfecté est réintégré dans le ventre. Le sac' est disséqué, fermé et refoulé dans l’abdomen (procédé de Mac-Ewen). Extirpation du lipôme sous-séreux. |

Fermeture de la plaie.

Le morceau d’appendice réséqué est normal, la partie du méso qui siégeait dans le sac est épaissie et fibreuse. Guérison après 12 jours. Après 3 mois aucune récidive et on ne sent aucune

induration dans la profondeur.

Ogs. XXXIIE. — Service de M. le D' De Larabrie, salle 7, n° 28. Observation recueillie par M. Mouillé, interne de service. X..., cultivateur, 72 ans.

Ce malade avait depuis de longues années une hernie inguinale droite, peu volumineuse, réductible, ayant peu de tendance à progresser et dont il s’inquiétait fort peu. Un jour, sa hernie parut prendre un développement anormal et lui causa de la souf-

france. Etait-ce comme on pouvait le croire un accident de cette

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ancienne hernie? C'était le développement en haut et en dehors, à côté du pédicule de l’ancienne hernie, d’une tumeur douloureuse, rouge, d’une température plus élevée que les parties voisines, cette tumeur siégeait à la place même du paquet ganglionnaire, la hernie n’avait pas cessé d’être réductible et ne s'était pas enflammée. |

Comment avaient débuté les accidents? Le malade, vieux célibataire, travaillant aux travaux pénibles des champs, ne nous donne que desrenseignements vagues et sans valeur. Nous sommes réduits aux hypothèses.

C’est trois ou quatre jours après le début des accidents que nous le voyons pour la première fois. Il a une forte fièvre, une diarrhée abondante, les selles sont fréquentes et liquides, le

. toucher de sa tumeur est la cause d’une très vive douleur. La hernie inguinale est facile à constater et à réduire.

La tumeur a le volume d’un demi œuf, elle est rouge, tendue, chaude, douloureuse : le premier diagnostic qui se présente à l'esprit est : abcès tubéreux des ganglions de l’aîne.., mais pas de fluctuation.

Peut-être aurait-on pu ouvrir immédiatement la tumeur ; tous les symptômes d’abcès étaient nets ; cependant, on se contenta de prescrire un bain de sublimé au malade, puis bismuth et quinine.

Le lendemain, tumeur peut-être encore plus volumineuse, fluctuation manifeste, fièvre moindre, douleurs moins vives.

Le troisième jour, la peau est violacée, tend à s’ulcérer, ia fièvre a disparu, la fluctuation est toujours aussi évidente, mais un nouveau symptô me apparaît, la tumeur est sonore à la percussion. Cependant, l’état général est très satisfaisant, la diarrhée a com plètement disparu, la douleur est très supportable, le malade se trouve lui-même beaucoup mieux. On n'intervient pas encore.

Le quatrième jour une petite escharre tend à se former, avec

la pointe d’un bistouri et par un simple grattage, on ouvre la

LA OU poche qui s’est formée, puis on agrandit l’ouverture sur la sonde cannelée ; d’abord des gaz se dégagent d’une odeur stercorale infecte, puis un liquide brunâtre où flottent des débris analogues à des matières fécales diluées, pas de pus, pas d’hémorrhagie. La cavité lavée au subliné, reçoit un drain, on place un pansement

‘humide au sublimé. | L'écoulement stercoral persiste deux jours à peine, les lavages antiseptiques répétés chaque jour donnent le meilleur résultat; la cavité bourgeonne absolument comme celle d’un abcès simple. En une vingtaine de jours, la plaie guérit par réunion secondaire.

L'état général n’a pas cessé d’être excellent depuis l'ouverture de l’abcès.

La hernie n’a pas été influencée par cette lésion dans son voisinage.

De quelle nature était cette lésion, c’est évidemment un abcès stercoral ?

Quelle portion de l'intestin a été herniée puis sphacélée? Par quel orifice s’est faite la hernie? [1 nous paraît probable que l’orifice d’étranglement a été le canal crural ou le fascia cribriformis. Pour la portion de l'intestin, on peut supposer l’appendice : peut-être le cœcum... Nous ne résoudrons pas cette difficile ques-

tion.

Os. XXXIV. — Hernie inguinale droite étranglée. — Opération. — Présence de l’appendice cœcal. — Mort, — Autopsie. — G. Beaumetz, interne des hôpitaux (Gaz. des hôpil., 1839, p. 462. Observation résumée).

Homme de 19, ans ayant depuis 8 ans une petite hernie inguinale droite et n’ayant jamais porté de bandage.

Les accidents remontent à 8 jours, d’abord peu accusés ; ils s’aggravent progressivement, symptômes classiques de l’étranglement, pas de taxis. Tumeur du volume d’une noix de laquelle

| — 65 — se détache « une espèce de corde ou de cordon dur qui est placé “entre la peau et la tumeur ».

M. Mance pratique la kélotomie. Tissu'cellulaire de l’aîne enflammé et suppuré par places. Au-de$sous « cordon de la grosseur d’une plume d’oie qui d’une part sort de l’anneau inguinal et de l’autre plonge dans le scrotum, ce corps est grisâtre comme gangrené, rien dans son intérieur ». Au-dessous et adhérent à sa face postérieure, existe une poche à paroïs épaisses, contenant çà et là de pelits foyers purulents, qui n’est autre que le sac herniaire. Ouvert, il laisse voir une très petite portion d’intestin étranglé, d’une coloration rouge vif peu foncé. Débridement du sac, intestin sain, réduction facile. Mais le corps cylindrique ne peut être rentré, son extrémité inférieure plonge dans le fond du serotum, on croit alors être en présence non de l’appendice cœcal mais du canal spermatique alléré, et on le laisse dans la plaie, Mort en 24 heures. A l’autopsie, on constate que l'intestin grêle (iléon à 14 centimètres du cæcum) était sain et bien réduit. « Le méso-cœcum manque, le cæœcum, placé très bas, touche à l’arcade crurale et son appendice vermiculaire plonge dans l’orifice interne du canal inguinal ;‘en avant du collet du sac herniaire et complètement indépendant de ce dernier et jusque dans l'anneau, il est parfaitement sain ». La dissection de la région inguinale montre que le cordon trouvé pendant l'opération est bien l’appendice du cœcum profondément altéré par le pus qui le baigne de tous côtés.

Cet appendice, dans sa portion herniée, a 7 centimètres de longueur. Dans toute cette étendue, il a contracté de nombreuses adhérence avec le tissu cellulaire voisin ; ces adhérences, sous forme de brides, maintiennent, en lui faisant faire de nombreux circuits, l'appendice dans sa nouvelle position. Dans l'intérieur de l’appendice, liquide purulent sans corps étranger.

Au-dessous de l’appendice cœæcal se trouve le sac herniaire.

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Ce sac a le volume d’une noix, sa paroi est épaissie. Par son côté externe il est adhérent avec le tissu cellulaire épaissi et suppuré et en avant'avec l’appendice cœcal. Sa surface interne est rouge. Enfin en arrière du sac on trouve le cordon avec tous

ses éléments un peu enflammés ».

O8s. XXXV. — Hernie inguinale droite de l'appendice iléocæcal. — Etranglement Pick (The Lancet, vol. 1, p. 801, 1880).

Ün homme de cinquante-quatre ans, portait depuis une douzaine d'années une hernie inguinale droite réductible et indolente pour laquelle il ne faisait pas usage de bandage.

Le 16 février. — La hernie devient brusquement irréductible, les accident$ généraux suivent de près la douleur locale, l'arrêt des matières est complet, les vomissements ont l’odeur fécaloïde et il existe de l’algidité.

Le 20. — Taxis sans succès. |

Le 21. — Météorisme énorme, algidité, collapsus. La tumeur occupe la partie supérieure et droite du scrotum, de là elle remonte dans le canal inguinal, cette seconde partie est très sensible

‘à la pression, la tumeur ne se modifie en rien par des efforts de toux. Les téguments de la région inguinale et de la partie avoisinante de l'abdomen sont le siège d’un œdème rouge, de nature inflammatoire.

Opération. — Incision des téguments et du tissu cellulaire sous-jacent dont les mailles sont infiltrées de sérosité et fortement distendues. L'ouverture du sac donne issue à un liquide épais nettement purulent et très fétide.

La face interne de la séreuse est couverte de fausses membranes. Dans la cavité, on ne trouve absolument que l’appendice vermiculaire qui est fortement congestionné et recouvert de pseudo-membranes.

L’étranglement très serré siège au collet du sac. On examine

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lintestin de nouveau et on le réduit puisqu'il ne présente pas de perforation. Excision du sac, précautions antiseptiques.

Le malade reste dans le même état de prostration et meurt 5 heures après.

Autopsie. — Le sommet de l’appendice cœcal adhère par des fausses membranes très molles au collet du sac. À l'union du cæcum et de l’appendice existe sur celui-ci une bande pâle avec ulcération ; c’est le point qui était serré. Pas de péritonite généralisée.

Ogs. XXXVI. — Hernie congénitale droite de l’appendice vermiforme. — Mort.

Autopsie. — Sandifort. {Scones herniæ congenitæ. Cité par Scarpa, Loc. cit. p. 173). Un enfant vint au monde avec une hernie scrolale du côté droit, à laquelle on fit d’abord peu d’attention; ce ne fut que trois mois après la naissance, qu’on s’occupa d'y porter remède. Lorsque l’on crut avoir réduit complètement les viscères, on appliqua un bandage pour les contenir, en faisant une compression sur l'anneau ; maïs bientôt tous les symptômes de l’étranglement se déclarèrent avec tant de violence, que l’enfant mourut. À l'ouverture de son corps, on vit que la hernie congénitale était formée par le cœcum et l’extrémité de l'iléon.

L'appendice vermiforme adhérait en partie au testicule et en partie au fond du sac herniaire.

On observe que, dans le lieu de son adhérence au testicule, cet appendice était, devenu plus dur et plus compact que dans son état naturel, ce qui prouve que l’adhérence avait existé avant la naissance de l'enfant, et conséquemment avant la descente du

testicule dans le scrotum et la formation de la hernie.

O8s. XXXVII, — Hernie inguinale formée par l'appendite

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iléo-cæcil dilaté, — Etranglement. — Kélotomie. — Guérison. Carlo Javamelli {Annali universali d'Osmondi, 1. 75, p. 430.- Cité dans Arch. gén. de méd., 11° série, T. H. p. 483, 1836). Une femme de 68 ans, portait depuis plusieurs années une hernie inguinale habituellement mal réduite qui s'étrangle. Âu bout de deux jours elle fut opérée par Carlo Javamelli: « J’incisai le sac herniaire d’où il ne sortit qu’un peu de liquide, puis ayant examiné avec soin les parties qui y étaient renfermées, Je fus fort surpris de n’y trouver que l’appendice cœcal qui avait atteint un volume quadruple de ses dimensions ordinaires. Pour pouvoir le placer dans l’abdomen j'incisai le collet du sac en même temps que l'anneau inguinal qui s’opposait à sa rentrée ; voulant m'assurer si en réalité la hernie n’était constituée que ‘par l’appendice en question, j'attirai doucement celui-ci au dehors et à l’instant même le cœcum se présenta faisant suite à son appendice qui dans le point où il abandonne l'intestin présentait un sillon circulaire, indice de l’étranglement auquel le cœcum ne participait nullement. Après cette exploration j’opérai la réduc-

tion ». Guérison.

Os. XXXVIII. — Hernie inguinale congénitale contenant l'appendice iléo-cæcal. — Etranglement. — Mort. — Ulcération de l’appendice vermiforme (The Dublin Journal, juillet 1841. Observation résumée).

Enfant de deux ans, hernie congénitale droite avec épanchement dans la vaginale.

Etranglement à marche rapide. Mort par péritonite.

A l’autopsie, péritonite généralisée avec issue des matières

intestinales dans le ventre. La hernie contenait l’appendice iléo-

cœcal présentant une ulcération qui paraissait causée par un noyau de cerise.

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Ous. XXXIX. — Hernie inguino-péritonéale du gros inteslin. — Autopsie. — Lehmann (Varge’s. Zeitschrift. M. F. 11, p.12, 1862. Traduit par E. Haussmann, in Arch. gen. med., 1880. Vol. 11).

Un homme de 45 ans avait une hernie inguinale droite réductible, mais habituellement mal réduite. Des accidents apparurent qui firent penser à l'existence d’un étranglement. Lehmann examinant le malade à la 54e heure des accidents reconnut que la région inguinale était tendue et douloureuse, mais qu'il n’y avait pas de tumeur ; 1l se décida cependant à pratiquer la kélotomie.

L’incision du sac donna issue à la sérosité incolore, mais l'exploration digitale n’y fit reconnaître aucune anse intestinale ; le doigt, introduit jusque dans le canal inguinal pour tirer la séreuse en avant, provoque l'issue d’une assez grande quantité

de liquide trouble et d’une odeur fétide. On se contenta alors de

faire un simple pansement et la mort suivit de quelques heures.

Autopsie. — Pas de péritonite. En arrière de la région inguinale, au-devant du péritoine se trouvait un sac hémisphérique volumineux et tendu, s’étendant à deux pouces et demi audessus de l’arcade crurale depuis le sommet de la vessie jusqu’au cœcum, s’enfonçant dans la cavité abdominale et ayant dans toutes les directions six pouces de diamètre. Le sac présentait en arrière el en haut une ouverture arrondie d’un demi-pouce de diamètre, limitée par un bord tranchant de consistance fibreuse à travers laquelle une anse d’iléon longue de trois quarts d’aune et l’appendice vermiforme avaient pénétré dans le sac et en comblaient la cavité. L'étranglement était très serré, l'intestin

était gangrené mais il n’y avait pas de perforation.

O8s. XL. — Hernie inguinale droite non congénitale datant de l'âge de deux ans, chez un enfant de 13 ans 1/2. Etrangle-

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ment. Opération, la hernie contient l’appendice iléo-cæcal et une

masse épiploïque énorme. Mort. Autopsie.

Guersant fils (Gaz. h6pit., 1841, p. 315). L'enfant qui avait porté régulièrement un bandage, cesse d’en porter depuis 18 mois, car la hernie ne sortait plus, il ne restait dans le sac qu’un résidu épiploïque. Brusquemert, la hernie se reproduit et devient d’emblée irréductible, le malade vomit plusieurs fois, mais le cours des matières et des gaz n’est pas totalement supprimé. On fait deux tentatives de taxis qui restent sans résultat, puis 36 à 48

heures après le début des accidents, on décide l’opération.

- Après avoir incisé des couches celluleuses multiples, on arrive sur le sac qui est ouvert et donne issue à un liquide d’odeur fécaloïde. Il existe une grosse masse épiploïque gangrénée, mais on ne voit pas d'intestin ; on débride alors le collet en haut et on résèque l’épiploon.

En arrière, se voit alors une languette ou plutôt un cordon allongé formé de tissu dur ayant les caractères de tissu inflammatoire ; ce cordon adhère dans toute son étendue avec la face postérieure du sac dont il a l'air de faire partie, paraissant sculpté dans son épaisseur. L'opérateur croit reconnaître-là une masse épiploïque qui a contracté des adhérences anciennes et à subi des modifications inflammatoires (l’auteur fait remarquer que le faible développement ou plutôt l'absence presque complète de l’épiploon, à l’âge de 18 mois, aurait dû lui faire écarter cette idée,

aussi il la laisse dans la plaie et fait les sutures.

L'enfant meurt rapidement de péritonite, et à l’autopsie on reconnaît que la prétendue corde épiploïque était l’appendice cœcal ayant acquis 2 à 3 fois sa longueur ordinaire adhérant au basfond du sac et étant resté perméable. Protégé dans la plus grande partie de sa circonférence, au niveau du collet, par la

masse épiploïque, l'organe n'avait d’ailleurs pas eu beaucoup à