QUES

fort anciens peuvent ne répondre que des altérations assez limitées, accessibles au traitement par les voies naturelles, et qu'inversement l’antre et la mastoïde ont été trouvés remplis de fongosités avec des suppurations ne datant que de quelques mois. Donc, chez un malade n'ayant jamais été traité ou ne l'ayant été qu'imparfaitement, l'ancienneté ne saurait fournir que des présomptions en ce qui concerne les indications opératoires.

B. Plus intéressantes sont les variations qu’il subit dans ses manifestations. Sa réapparition, après suppression progressive sous l'influence d’un traitement local, indique qu'il existe quelque foyer ayant échappé aux premières explorations. Elle signifie aussi le réveil d’un processus que l'on croyait guéri.

Un écoulement abondant se manifestant tout-à-coup après l'extraction des osselets et la libération de l’attique est un symptôme de grande valeur.

On sait aussi que sa disparition momentanée dans le cours d’un traitement ne doit pas faire ajourner une üécision prise si on est arrivé au diagnostic d’antrite ou de cholestéatome en se fondant sur d’autres considérations. On le voit aussi se supprimer spontanément pendant des mois, puis reparaitre à l’occasion d’une poussée de pharyngite, d’un coryza, etc., souvent sans cause appréciable, il disparait ou s’atténue pendant l'été et reparait tous les hivers.

Chez quelques malades, le conduit reste à peu près sec pendant tout le Jour, et le matin on le trouve rempli par la sécrétion qui à fait issue pendant la nuit. Le fait est assez fréquent et nous à paru dans deux cas nettement en rapport avec l’évacuation intermittente de la cavité antrale suppurante.

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Ferreri (1) attribue une certaine valeur aux débäcles purutentes qui alternent avec des crises de douleurs profondes, il faudrait soupçonner alors l’abcès extra-dural (2).

(1) Arch. ital. d’otol., fasc. 4, 1894.

(2) Nous avons observé un cas dans lequel les intermittences de l'otorrhée et les « débâcles » purulentes dans la position horizontale coïncidaient avec l’existence d’un abcès extradural développé sur la face postérieure du rocher près de son bord supérieur.

OBSERVATION PERSONNELLE (résumée). — Le nommé Gros..., 65 ans, entre à l'hôpital le 19 janvier 1899, pour une suppuration auriculaire datant, dit-il, de 3 ans. Cette suppuration est intermittente. Rien à la mastoïde, pas de douleur à la pression. Pus dans le conduit, fétide. Perferation rétro-martellaire. Ces débâcles purulentes indiquées par le malade nous conduisent à soupçonner l'existence d’une ostéite mastoïdienne même sans signes du côté de l’apophyse. Nous trouvons une autre indication dans l'apparition de céphalées tenaces, mais sans localisation autour de l'oreille. Quand le malade s'étend sur la table d'opération, le conduit se remplit peu à peu, sous nos yeux, de secrétion purulente. Nous remarquons ce fait un peu étrange. Nous pensons à un abcès développé dans les parties voisines, à une mastoïdite de Bezold. L'exploration minutieuse des parties molles ne nous révèle rien qui puisse nous fournir une explication plausible. Nous croyons trouver une cavité mastoïdienne très vaste et peut-être un abcès cérébral. L'opération montre une apophyse éburnée, un antre très petit contenant quelques fongosités, pas de cellules à la pointe. L’abrasion du mur de la logette est faite avec beaucoup de soin. On explore avec le stylet le tegmen, l’antre, sans trouver de trajet fistuleux. D'ailleurs, les surfaces curettées et tamponnées sont parfaitement sèches et nulle part nous ne voyons sourdre de pus une fois l'opération terminée, Le sinus est découvert en arrière sur une étendue de 1 centimètre. Il est entouré d’une paroi osseuse éburnée et nous paraît intact. Pendant les quatre jours qui suivent, le malade nous semble dans les meilleures conditions pour guérir rapidement. La température primitivement à 380,4 était descendue à 37°,2. Plus de céphalalgie. I] demande à manger et nous ne remarquons rien d'anormal. Dans la nuit du 4e au 5° jour il se lève subitement, veut sortir de son lit, lutte avec l’infirmier qui le maintient, puis s’assoupit et tombe dans le coma. La température est prise deux heures après : 40°. Le lendemain matin, même état comateux. On lève le pansement qui est sec. La surface évidée ne présente rien d’anormal. Nous faisons sauter les points de la suture rétro-auriculaire ; nous mettons un drain et nous faisons un pansement humide. A midi, légère teinte subictérique des conjonctives. Pas le plus petit gonflement de la région jugulaire et de la région

RTE) PL

Il est de notion courante de considérer comme fort suspecte la suppression brusque de l'écoulement s’accompagnant de céphalalgie, inaptitude intellectuelle, etc. même sans l'apparition de symptômes visibles de mastoïdite.

Dans la grande majorité des cas et chez les otorrhéiques non traités, dont l'écoulement se supprime, on voit se développer assez rapidement des signes mastoidiens qui lèvent toutes les hésitations. Mais on peut quelquefois rester indécis si l'écoulement se supprime ou se tarit brusquement chez un otorrhéique en traitement.

Si rien ne vient confirmer le diagnostic de rétention, et dans un cas douteux, mieux vaut ouvrir l’antre, quitte à ne pas pousser l’intervention plus loin, si l’on ne trouve pas de lésions très étendues et si l'audition est encore suffisante.

Cependant, pareille symptomatologie s’est manifestée sous nos yeux chez un malade de la clinique, otorrhéique depuis un an, avec une perforation dans le segment antéro-inférieur, et déjà en traitement. Les premiers essais de pansement sec

péri-mastoïdienne. Les urines contiennent des traces d’albumine et du sucre en quantité considérable, mais le dosage exact ne peut être fait immédiatement. L'hypothèse de coma diabétique ayant été émise, nous cherchons en vain la réaction de l’acétone. Il s'agit probablement d'accidents cérébraux en relation avec la suppuration auriculaire et une intervention est décidée. Le malade meurt le soir dans le même état.

A l’autopsie, méningite purulente généralisée ; traînées de pus le long des veines de la pie-mère tant sur les hémisphères qu'à la base. Les ventricules sont remplis de liquide légèrement louche : sur la face postérieure du rocher et vers le bord supérieur remontant à deux centimètres au-dessus de ce bord vers l’écaille, abcès extra-dural dans lequel baigne le sinus pétreux supérieur thrombosé. Il nous est impossible de trouver l'orifice de communication avec la caisse par le stylet. Le rocher enlevé, nous versons dans la cavité antrale une solution de bleu de méthylène et au bout de quelques instants on aperçoit le liquide suintant sur le bord supérieur du rocher, dans la cavité de l’abcès. Le trajet fistuleux est tortueux et impossible à cathétériser, Son orifice avait échappé à l'exploration.

amenèrent la suppression , brusque d’un écoulement très modéré, avec douleur, céphalalgie, etc... Nous étions sur le point de pratiquer l’antrotomie, mais quelques lavages avec la sonde de Hartmann firent disparaitre tous les accidents, et la guérison s’est poursuivie complète et définitive sans ouverture de la mastoïde. Nous croyons que c’est une heureuse fortune et que dans un cas analogue il serait imprudent de trop s’attarder à un traitement local : si l’amélioration n’est pas rapide, manifeste, surtout si la céphalalgie persiste, il faut opérer sans retard.

D'une façon générale, la suppression brusque de l’écoulement chez un otorrhéique, même en traitement, doit éveiller l'attention, à plus forte raison s’il s’y joint quelque autre signe dit « de rétention ». La persistance de l’écoulement, en dépit du traitement le mieux dirigé, doit faire penser à une lésion beaucoup plus étendue que celle qu’on a pu constater et traiter par l’otoscopie et les moyens ordinaires.

Moos (1) admet que l'opération de Stacke doit être la règle et que la temporisation serait dangereuse quand, dans une otite chronique, la suppuration s’éternise malgré le traitement dirigé contre sa cause possible (fongosités, cholestéatome, carie) et qu'il faut intervenir malgré le peu ou l'absence de ‘Phénomènes généraux auxquels donne lieu l'affection. La persistance rebelle de l’otorrhée bien établie après plusieurs mois d'observation est une indication formelle pour Stacke. À tout envisager, c’est l’inutilité du traitement qui justifiera la décision, dans ces cas douteux, et il faut, nous dit Stacke, plusieurs mois d'observation.