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toide date de l'inventeur même de l’auseultation. Laënnec (1) auscultait l’apophyse avec un simple stéthoscope et faisant exécuter au malade lPépreuve de Valsava, il percevait des bruits bullaires produits par le passage de lair dans une caisse contenant du liquide. Un souffle fort indiquait le passage de l’air dans l’apophyse. En cas d’obstruction de la trompe il n’y avait aucun bruit perçu.

Miot reprit les expériences de Laënnec. Il se servit lui aussi d’un stéthoscope à pavillon conique, appliqué sur lapophyse. En faisant exécuter au malade l'épreuve de Valsalva, ou en faisant pénétrer de l’air dans la caisse par le Politzer, ou avec le cathéter, l’auteur croyait pouvoir trouver dans ce genre d'exploration un moyen de diagnostic de très grande valeur « quand on soupçonne une affection mastoiïdienne ».

Récemment, Ostino (2), dans un travail d'ensemble sur cette question, a fait au procédé de Miot trois objections dont deux surtout sont importantes : En effet, il fait remarquer que l’insufflation n’a d'action que sur les parties antérieure et moyenne de la caisse et s'appuie pour le démontrer sur l'opinion de Politzer. « De plus, dit-il, les bruits entendus par l'oreille de l’observateur peuvent avoir leur origine dans l'intérieur de la caisse et être transmis comme appartenant à la cavité mastoidienne ».

Enfin, 1l est nécessaire, ajouterons nous avec Ostino, que la trompe soit perméable et surtout qu'il n'y ait pas de perforation de la membrane. Cette dernière restriction diminue considérablement la valeur de ce mode d’explora-

(1) Sur l'auscultation médiate, 1837.

(2) Loco citato.

tion dans des otites moyennes chroniques suppurées. D’ailleurs Schwartze n’en aurait jamais obtenu que des résultats négatifs.

Okuneff (1) introduit un nouvel élément : l’auscultation du son d'un diapason transmis au travers de l’apophyse mastoide. Le procédé est simple : un diapason (ut, 256 vibrations) ordinaire est mis en vibration et maintenu, sur le vertexe ou sur la bosse pariétale du côté malade. L’observateur ausculte au moyen d’un otoscope ordinaire dont une des olives est remplacée par un speculum auris ordinaire placé sur la mastoïde. En explorant par des déplacements successifs du speculum toute la surface de la mastoïde, on arriverait à reconnaître le siège en surface de foyers profonds ; les lésions du sinus pourraient être décelées. Cette épreuve donnerait des résultats même chez les malades comateux. Le son est affaibli au niveau des points cariés.

Schwartze expérimentant à la clinique de Halle, n’a retiré aucun bénéfice de cette épreuve

Ostino (2) a repris, sur les conseils du professeur Gradenigo, les recherches d’Okuneff, mais en modifiant le dispositif, — dans une première série d'expériences 1l se’servit de deux otoscopes analogues à ceux d’Okuneff et placés en deux points homologues des deux mastoïdes. Le diapason vertexe étant en vibration, il est facile de comparer en pressant et laissant libre alternativement les tubes des deux otoscopes de comparer les sons obtenus à droite et à gauche.

Sur douze malades examinés, huit étaient atteints de

(1) Valeur de l’auscultation de l’apophyse mastoïde pour ie diagnostic des lésions profondes (Arch. f. Ohrenh., XXXVIIL, fasc. 3 et 4, 161, 1895, et V° Congrès d’otologie, Florence, sept. 1895 (Discussion).

(2) Loco citato.

mastoidites aiguës, dont trois compliquées d’abcés éxtradural; quatre seulement d’ostéite chronique consécutive à l’otorrhée.

Des huit mastoïdites aiguës, trois donnèrent un affaiblissement du son du côté malade; les cinq autres donnérent un son plus ou moins renforcé, surtout celles compliquées d’abcès extradural ou de lésions périsinusiennes. Les quatre otites suppurées donnérent les résultats suivants :

Arturo, 11 ans. — Ot. moy. purulente chronique gauche. Son d'égale intensité des deux côtés. A l'opération, pas d'infiltration des parties molles, écorce normale; os sclérosé, antre petit à 1 centimètre 1/2 de profondeur, contenant un peu de pus filant.

Luigia, 7 ans. — Ot. moy. purulente chronique droite. Son d’égale intensité des deux côtés. À l'opération : parties molles saines, écorce épaisse de 8 millimètres, cavité petite, constituée par la fusion de l’antre avec les cellules mastoïdiennes centrales.

Guiseppe, 67 ans. — Ot. moy. purulente chronique gauche. Son d’égale intensité des deux côtés. À l’opération : pas de tuméfaction externe, écorce normale, os compact qui se casse par éclats, antre spacieux, profond de 1 centimètre 1/2, vide.

Luigi, 19 ans. — Ot. moy, purulente chronique droite. Son d’égale intensité des deux côtés. À l'opération : caisse et aditus renfermant des granulations et du pus, polype volumineux dans le conduit.

Ostino, critiquant ces expériences, admet comme causes d'erreur principales, d’abord la difficulté de faire vibrer avec la même intensité le diapason, ensuite ce fait, que les deux sensations sonores sont successives et par là même difficiles à comparer. Aussi, dans une deuxième série d'expériences, a-t-il utilisé un autre principe, celui de l'orientation objective. Les deux spéculums étant en place,

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les deux ‘mastoïdes sont auscultées simultanément en deux points homologues ; on fait vibrer le diapason. A la condition que l’observateur ait une acuité auditive égale, si les sons transmis par les apophyses ont une intensité égale, il n'entendra qu'un son unique. S'il est plus intense d’un côté que de l’autre, il sera entendu par l'oreille du côté où I: son est le plus fort.

La nouvelle épreuve fut expérimentée sur trois malades atteints de mastoïdite aiguë. Deux fois le son fut latéralisé du côté malade.

L'auteur donne de son travail les conclusions suivantes. La latéralisation du son du diapason vibrant sur la ligne médiane a lieu du côté malade quand, avec des parties molles saines, les cavités de l’apophyse sont remplies de pus et de granulations. La latéralisation est éclatante quand la granulation et le pus atteignent la dure-mêére ou ie sinus. L’hyperostose de l’apophyse ne donne pas de latéralisation. La moindre tuméfaction des parties molles déplace la latéralisation. Enfin, certaines précautions qu’il serait long d’énumérer, sont indispensables pour retirer de cette épreuve tous les avantages qu’elle peut donner.

« L’auscultation de l’apophyse est donc un moven diagnostique important dans le diagnostic des mastoidites sans signes visibles ». Naturellement il ne faut pas attendre de cette méthode plus qu’elle ne peut donner. « E’auscultation de l’apophyse peut fournir une base certaine pour le diagnostic des abcès extra-duraux » (1). Ces recherches entreprises sous l'inspiration du professeur Gradenigo méritent le plus grand intérêt.

(1) OsriNo. Loco citato.

C. Transillumination. — La transillumination qui donne de précieux renseignements dans le diagnostic des empyémes maxillaires et frontaux a été appliquée au diagnostic des suppurations de la mastoïde. Il existe deux maniéres de procéder. Ou bien on éclaire par le conduit et on cherche dans une pièce parfaitement obscure si les rayons lumineux traversent l’apophyse. Ou bien on place la lampe derrière la mastoide et l’on examine le conduit en particulier, la paroi postérieure et supérieure. La première manière de faire est indiquée par Caldwell (1) la seconde par Urbantschich (2).

À l'heure actuelle les résultats obtenus par la transillumination sont loin d’avoir réalisé les espérances des auteurs qui l’ont préconisée. Si l'épreuve est négative, c’est-à-dire s’il n’y a pas transillumination du conduit (Urbàntschich) ou de l’apophyse (Caldwell), il est logique de conclure que : l'obstacle au passage des rayons lumineux peut être constitué par une vaste cavité suppurante ou un cholestéatome. Mais dans les lésions limitées de l’apophyse telles qu’on en observe dans les otorrhées chroniques, lésions qui, malgré leur peu d’étendue, ne pourront pas guérir sans intervention large, il se peut que l'épreuve ne fournisse aucun renseignement. On ne peut donc fonder une opinion sérieuse que sur un résultat négatif, le résultat positif de l'épreuve ne permettant pas d’exclure la présence des lésions de l’antre ou des cellules. [Il en est un peu pour la mastoïide comme pour le sinus. Une opacité nettement constatée fournit un gros appoint au diagnostic d’empyème. Mais la possibilité

(1) Arch. f. Ohrenh., Bd, XXVIIT.

(2) Sem. médicale, 1892, et Traité des maladies de l'oreille.

d’une lésion du sinus n’est pas éliminée par la seule constatation d’une épreuve positive.

D. Ponction. — Celle-ci se pratique au travers de la mastoide et va directement aspirer le pus et les liquides qui peuvent être contenus dans l’antre, l’aditus ou les cellules. Laurent (1) a préconisé la trépano-ponction de l’antre pétreux chez l’enfant comme moyen de diagnostic et de traitement. Il reconnait d’ailleurs que chez l'adulte l’épaisseur de la paroi osseuse est en général trop considérable pour rendre le procédé largement applicable. On devine pourquoi ce mode d'exploration n’est pas entré dans la pratique courante. En dehors des difficultés que l’on trouve à perforer des apophyses souvent éburnées et scléreuses, on court le risque d'entrer dans un sinus anomalement placé et de plus l’antre et les cellules peuvent être bourrés de fongosités sans une quantité appréciable de liquide et la ponction peut rester blanche. Mieux vaudrait faire immédiatement une antrotomie exploratrice.

E. Radiographie. — On a tenté d'appliquer la radioscopie et la radiographie au diagnostic des lésions mastoïdiennes. En raison deÂa grande épaisseur des tissus à traverser, les épreuves sont malaisées à interpréter et il semble fort délicat de pouvoir établir sur de légères différences d'intensité un diagnostic exact. Ce procédé d'examen, qui à donné à Edmond Meyer, de Berlin, de bons résultats dans l'examen de l’antre d'Highmor et des sinus frontaux, est difficile à appliquer à la mastoide malade. Toutefois, il est fort probable que, en variant les temps de pose, en disposant peut-

(1) Troisième réunion des otologistes belges, Bruxelles, 1892.

De

être obliquement les ampoules, on obtiendra des résultats suffisamment précis pour orienter un diagnostic douteux.

Comme on le voit par cette rapide revue, les principaux moyens d'explorer directement l’apophyse, sont loin de réaliser toutes les espérances que l’on pourrait fonder sur eux. L’auscultation par la méthode d'Okuneff et d’Ostino semble le moins infidèle de tous. Il parait done qu'il faille chercher ailleurs les éléments d'appréciation. En effet, ni la percussion, ni l’auscultation, ni l’éclairage par transparence ne sauraient à eux seuls nous permettre de reconnaitre des lésions centrales sans signes mastoïdiens visibles. Nous y aurons recours pour confirmer un diagnostic fort probable et nous donner une chance de moins de nous tromper, mais il serait prématuré, dans l’état actuel de la question, de croire que matité et opacité de l’apophyse veulent dire empyème des cellules au même titre par exemple que, matité et disparition des vibrations thoraciques signifient épanchement pleural.

C’est par l’analyse des signes subjectifs et objectifs, en s’efforçant d'attribuer à chacun d’eux la valeur séméiologique qu'il convient de lui accorder, que l'on arrivera dans l’immense majorité des cas à se faire une idée de l’étendue des lésions, de leur nature, de leur curabilité par les traitements ordinairement employés ou de la nécessité de l'ouverture large.

Il. — DE L'ÉCOULEMENT

Il ne faut pas confondre sécrétion et écoulement. Comme le fait remarquer judicieusement Mignon (1), « il y a entre

(1) Complications des otites moyennes suppurées, p. 37.

la sécrétion et l'écoulement la différence qui existe entre les signes objectifs et les signes subjectifs. La sécrétion est un acte pathologique que le médecin apprécie par l'examen otoscopique, l'écoulement est perçu par le malade. L'écoulement ne se produit que si la sécrétion devient trés abondante ». En effet, la secrétion peut persister dans la caisse jusqu’à ce que ses parois soient complétement épidermisées, et les perforations remplacées par un tissu cicatriciel. Pendant toute la durée de ce processus réparateur ou de guérison, il se peut que l'écoulement soit nul et le pansement à peine souillé. L'examen du fond de la caisse permet seul de déceler l'existence de la sécrétion.

L’écoulement existe dès que la sécrétion devient assez abondante pour se manifester dans le conduit et s'échapper à lPextérieur.

Signe très important, l'écoulement présente à étudier :

Son ancienneté ;

Les variations qu'il subit dans son apparition, ses intermittences, sa disparition brusque ;

Sa quantité ;

Ses caractères physiques, odeur, couleur ; ses caractères microsCopIques.

A. Il est de notioh courante qu’un écoulement de date très ancienne correspond en général à des lésions profondes. Il est fort probable que la muqueuse seule n’est plus en cause quand l’écoulement dure depuis longtemps. I faut s'attendre à trouver les parois de la caisse ou de la cavité attico-antrale entamées par l’ostéite.

Toutefois on ne saurait s'appuyer uniquement sur l’ancienneté de l'écoulement pour admettre d'emblée une lésion attico-antrale, d'autant plus qu’à des écoulements parfois