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traité, et Schwartze, fait remarquer que, même en l’absence de carie, l'exsudat purulent d’une suppuration de l'oreille moyenne peut prendre une odeur fétide extrêmement développée. « Le mélange des sécrétions glandulaires du méat parait favoriser surtout cette fétidité de la suppuration d'oreille malpropre {Schwartze) ».

Done, nous n'avons à nous occuper que de la fétidité persistante.

On en a fait une des manifestations cliniques du cholestéatome. On à attribué son développement à la production d'acides gras, à la « stagnation » des sécrétions retenues dans les cavités de l'oreille moyenne.

Cette explication est acceptable en partie. Mais si la fétidité reste tenace en cépit des désinfections, il est possible qu’elle ait une autre origine. Dans ces cas, elle parait devoir être en rapport avec le caractère gangréneuæ de l'affection : et cette notion .prend une importance considerable.

Rist (1) a démontré que l’on trouvait dans les otorrhées fétides des microorganismes anaérobies, qui n’agissent pas seulement à la manière des saprophytes en produisant la fétidité. « Plusieurs d’entre eux sont d’une virulence extrème et peuvent provoquer, soit par leur action directe, soit par les poisons qu'ils sécrétent, la destruction des tissus et leur putréfaction gangréneuse ». Le même auteur ajoute, au chapitre des conclusions, « que les complications infectieuses des mastoidites fétides ont toujours un caractère fétide et gangréneux ».

De ces microorganismes, Rist admet que quelques-uns

(4) Thèse de Paris, 1898.

ont pu être apportés par les objets de pansements ou les instruments. Mais à coup sûr, ce n’est pas leur voie habituelle d'arrivée dans la caisse. Ces espèces se trouvent en effet dans la bouche, elles se reproduisent dans tout le canal digestif, dans l'intestin.

Rist rappelle que Veillon et Zuber les ont trouvés dans l’appendicite.

Quand la membrane ne présente qu’une étroite perforation, on peut admettre que le développement des anaérobies se fait dans la caisse seule, et qu’il est favorisé par la pullulation simultanée d’espêces aérobies qui s'emparent de l’oxygène, suivant le mécanisme indiqué par Pasteur. Mais s’il y a destruction de la membrane, très large perforation, à plus forte raison s’il n’y a pas d’osselets ou qu'ils aient été extraits, la persistance de la fétidité de l'écoulement révèle le processus gangréneux des cavités attico-antrales.

Gradle (1), cité par Rist, s'appuie sur l’étude de 600 observations d’otorrhées chroniques pour dire que le traitement employé n’a aucune influence curative sur la maladie, tant que le pus conserve une odeur fétide. Le premier signe de l’influence curative d’un traitement quelconque sur la cause de l’otorfhée serait son effet sur l'odeur de la sécrétion.

D’ailleurs, le fétidité de l'écoulement est citée dans un grand nombre d'observations, qu’il s'agisse d’otite tuberculeuse, de carie plus ou moins limitée ou de cholestéatome.

Une observation de Luc est intéressante à cet égard. Il s’agit d’un malade (observation Il, mémoire de 1894), porteur d’une perforation de la membrane et d’un écoulement fétide. IL y avait aussi des vertiges. Les lavages par Île

(1) GRapLe. Arch. of otology, 2, 1892, cité 17 th. de Risr, 1898.

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conduit et la trompe, l’incision de la membrane qui bombait en arrière font disparaitre vertiges et écoulement aprés issue d’une masse cholestéatomateuse, mais la fétidité persiste. Les tampons retirés secs, répandent une odeur fétide. L'opération montre un antre très petit, mais contenant un séquestre, des fongosités, des lames nacrées.

Un malade de Schmiegelow (1), avec une mastoïde intacte, avait un écoulement fétide et des symptômes de pyémie. « À tout hasard » on ouvre la mastoide et on tombe dans une large cavité pleine de cholestéatome et de pus. On découvrit ultérieurement chez ce malade un empyème de la plévre droite dont il guérit.

Pour Scheide (2) la persistance de la fétidité, malgré la continuation du traitement, est une indication de la résection. de la paroi postérieure du conduit même sans complications graves.

Son apparition brusque après l'extraction des osselets est un signe certain, d'après Stacke : « Quel degré de sécurité gagne le diagnostic, quand après cette intervention, un écoulement presque sans odeur ou peu et par intermittences devient tout à coup fétide. Jamais ce signe ne m'a trompé » (3).

E. Au cours d’une otite chronique suppurée, la couleur et la consistance de l’écoulement peuvent se montrer variables chez différents malades et chez le même malade à différentes époques. Il peut être séro-purulent et faire penser à une lésion tuberculeuse, fluide, crémeux, franchement purulent, glaireux.

(1) Casuistische Beiträge des processus mastoïdeus (Zeifsch. f. ohrenheilk, Bd. XXIV, Hit, 4'et 2, 5.127.

(2) Arch. of otology, n° 2, avril 1898.

(3) Sracke. Loc. cit., p. 60.

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Il est parfois possible de tirer quelques renseignements de l'examen physique ou chimique. De Troelsch « avait remarqué que lorsque les suppurations de l'oreille prenaient une mauvaise tournure, les solutions de sels de plomb qu’on instillait se coloraient en noir », résultat d’une combinaison du plomb non avec le soufre mais avec le phosphore fourni par la substance osseuse.

On peut trouver dans le pus de petits séquestres osseux, les osselets. On y a rencontré des fragments de limaçon, Gruber et Alt (1) en ont cité deux observations récemment.

On a fait l'examen microscopique du pus. Avec une large perforation, excluant l’hypothèse d’une stagnation du pus dans la caisse, si l’on constate au microscope des globules purulents peu colorables et en voie de désagrégation, on peut légitimement soupçonner la présence de l’épanchement dans les cavités voisines, attique ou antre. Ostino (2) fait remarquer avec raison que ce signe n’a de valeur que si l'abondance de l’otorrhée indique une lésion ayant dépassé les limites de la caisse ou de l’attique.

Il est une constatation plus importante : c’est la présence dans le liquide purulent de lamelles nacrées et de cholestéatomes. Ces débris cholestéatomateux peuvent se montrer dans le pus d’une otorrhée profuse. Quelquefois la sécrétion est minime et on ne les trouve que dans le liquide du lavage. On sait que le cholestéatome, s’il n’est pas limité à l’attique ou aux premières portions de l’aditus est à peu prés inaccessible au traitement médical. On a bien cité des cas où la guérison s’est effectuée par issue au travers de la paroi

(1) Soc. autrich. d’otologie, oct. 1897.

(2) Loc. citat.

postérieure du conduit ; il serait peu prudent de compter sur cette éventualité. D’un autre côté, l’attique seule est fréquemment le siège du cholestéatome, sans participation de l’aditus ou de l’antre. L'examen otoscopique, le lavage avec la sonde de Hartmann, l’agrandissement d’une perforation, l'extraction du marteau donneront des indications précises sur les limites de la tumeur. La quantité des débris, leur volume ne nous renseigne nullement sur l'étendue de la lésion. Mais il est vraisemblable de diagnostiquer un cholestéatome de Paditus ou de l’antre quand, aprés le curettage de l’attique, le liquide du lavage pratiqué'avec la sonde d'Hartmann ramène encore des fragments cholestéatomateux.

L'indication devient immédiate si en même temps que la formation de masses cholestéatomateuses on constate un peu de fièvre ou des douleurs persistant après l’ablation de ces” masses. Ces cas rentrent dans la troisième indication de Zaufal (1).

La présence du sang dans l'écoulement n’est pas toujours pathognomonique. Cependant, dans la grande majorité des cas, les écoulements sanguinolents indiquent l'existence de fongosités facilement saignantes ou de carie. Ce signe acquiert une plus grande valeur s’il n'existe pas de polypes et si on n'a produit aucun traumatisme avec le stylet (de Troelsch).

On a trouvé dans l’écoulement et la sécrétion des otites une trés grande variété d'espèces microbiennes. La présence bien établie par plusieurs examens ou par les inoculations du bacille tuberculeux est une démonstration de la nature

(1) Loc. citat.

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de l'otite. Mais les recherches négatives ne nous autorisent pas à éliminer la tuberculose (1).

Dans l’otite tuberculeuse, les lésions osseuses sont souvent précoces et étendues. Si l’on a la bonne fortune de pouvoir intervenir à temps chez un malade dont l’état général n’est pas trop précaire, l’ouverture large est encore le meilleur traitement à opposer à l’ostéite tuberculeuse du rocher. On supprimera ainsi une des portes d’entrée de l'infection.

On trouve dans le pus des otorrhées un grand nombre de cocci, considérés, pendant longtemps comme seuls pathogènes et susceptibles de déterminer des septicémies (Netter, Zaufal).

Veillon, examinant le pus de plusieurs suppurations fétides d'origines diverses, avait déjà remarqué la discordance qui existe entre la richesse microbienne du pus examiné sur lamelles et la pauvreté des cultures sur les milieux habituels (Rist). Plus tard Veillon et Zuber ont démontré la présence d’anaérobies stricts dans les suppurations fétides et étudié leur action pathogène. Stern (2) fit la même remarque sur le pus des otites moyennes suppurées. Rist a appliqué cette étude aux suppurätions fétides auriculaires et à leurs complications. La constatation d’anaérobies stricts dans les sécrétions fétides auriculaires, malgré le traitement, indiquerait l’évolution d’un processus gangréneux. Celui-ci sera rarement limité à la caisse, souvent il aura gagné l’attique et l’on sait que presque toujours alors l’antre sera intéressé à quelque degré.

(1) Hscerscuweizzer. Tuberculose de l'oreille moyenne, Wieshaden, 189%. (2) Arch. of otology, n° 2, 1896.