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D'une façon générale, l'examen bactériologique du pus ne viendra fournir qu’un appoint au diagnostic des lésions profondes déjà établi presque toujours sur d’autres constatations cliniques.

On le voit, l’analyse des caractères cliniques présentés par l'écoulement est susceptible de donner d’utiles indications sur l’existence des endomastoïdites chroniques évoluant sans manifestations apophysaires. Quelques notions surtout sont à retenir : l’abondance de l’écoulement, sa reproduction rapide malgré le traitement, sa fétidité persistante. La suppression brusque quand il s’y joint des phénomènes généraux. — La présence incessante dans le liquide de masses cholestéatomateuses quand il st bien démontré qu’elles ne viennent, pas uniquement de la caisse ou de son étage

supérieur, l’attique.

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Symptôome trés fréquent mais non constant des ostéites du rocher, la douleur peut être spontanée ou provoquée par une pression plus ou moins forte au niveau de l’apophyse ou au-dessus du conduit. Nous n'avons en vue ici que la douleur spontanée. En effet, quand une mastoïde devient douloureuse à la pression au cours d’une otorrhée, il y a bien des raisons pour admettre la possibilité et même souvent la réalité d’une complication mastoïdienne, et il n’est pas sans intérêt de rappeler que parfois la douleur localisée et réveillée par la pression ou la percussion est en rapport avec le siège même de la lésion,

Mais la douleur spontanée avec une mastoide saine en apparence peut aussi devenir à elle seule l'indication principale.

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« Quand les douleurs reviennent fréquemment, sans autres symptômes d’inflammation des parties molles, surtout si elles ne peuvent pas être rapportées à l’obstruction d’une perforation tympanique où à une autre cause qui met obstacle à la sortie du pus, on peut toujours penser à une carie, mais on ne peut pas poser un diagnostic absolu (V. Troelsch) (1) ».

La douleur persistante semble indiquer en effet que le processus suppuratif a dépassé les limites de la muqueuse et que « l’ulcération a atteint les parois osseuses de la caisse ».

D’autres fois les douleurs sont symptomatiques de la sclérose de l’apophyse. Klles affectent la forme de névralgies. C’est la 4° indication de Schwartze (2).

La douleur, dans l’otorrhée chronique avec mastoïde intacte à l'examen, présente en effet bien des variétés dans son siège et dans ses modalités. Quoi qu'il en soit, pour acquérir une valeur séméiologique importante, il est nécessaire d'établir tout d’abord qu’elle ne doit pas être rapportée à un accident quelquefois passager. Dans ce cas d’ailleurs, elle persiste rarement trés longtemps.

Parmi les différentes variétés symptomatiques, on peut signaler : la douleur intermittente, passagére, n'obligeant pas le malade à interrompre ses occupations, mais pénible par sa répétition. Quelques-uns la comparent à des coups d’aiguilles dans l'oreille. Nous l’avons notée dans une de nos -observations.

Plus fréquente et de beaucoup plus pénible est la douleur avec exacerbations nocturnes ; elle est térébrante, comparée à un broiement et peut revenir à intervalles variables dans

(1) Traité des maladies des oreilles, 1868.

(2) Scuwanrrze. L'oreille, p. 336.

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le cours des otorrhées. Elle peut exister sans localisation précise. Les malades disent souffrir du fond de l'oreille. Quelquefois le maximum est au niveau de la région antrale. On l’observe avec des lésions limitées aux parois de la caisse aussi bien qu'avec des-suppurations de l’antre.

La céphalalgie, ou mieux la céphalée gravative, à localisations vagues, frontale, pariétale où temporale se présente seule ou acecmpagne ou lui succède la variété précédente dans les périodes d’acalmies.

La forme névralgique avec paroxysmes revenant dans la soirée ou dans la nuit. Dans cette variété, la douleur est intense, empêchant tout sommeil. Le point de départ des irradiations peut être indiqué par le malade au niveau de la mastoide. Ces irradiations ont pu être aussi l’origine d'erreur de diagnostic, comme chez deux malades de Mignon où l’on pensa, dans un cas, à une carie dentaire, dans un autre, à une névralgie faciale. Ces douleurs s’observent le plus fréquemment dans les formes atténuées d’infection mastoidienne, subaiguë ou chronique qui ont été décrites sous le nom de mastoïdites congestives. On les trouve souvent enfin comme unique symptôme de l’hyperostose mastoidienne. Chez le malade qui fait l’objet d’une observation de Mignon (1), otorrhéique depuis l’âge de sept ans avec des intermittences dans l'écoulement, les douleurs partaient de l’apophyse et irradiaient dans les régions voisines, dans l’écaille de l’occipital. Il n’y avait ni rougeur, ni œdème de la mastoïde, et seulement un peu de sensibilité à la pression forte. On trouve à l'ouverture de la mastoïde, au lieu d’élection, une cavité du volume

(4) Loc. cit., p. 350,