VI. — DE L'EXAMEN OTOSCOPIQUE

# L'examen otoscopique doit porter :

Sur le conduit; Sur la membrane; Sur la caisse.

Examen du conduit. — Dans le cours d’une suppuration auriculaire chronique, il n’est pas rare de constater au

(1) Sracke. Loc. cit, p. 61.

niveau du méat et plus profondement un gonflement généralisé à la totalité de la périphérie du conduit. Ce gonflement relève souvent d’une otite externe diffuse sous la dépendance elle-même de l’écoulement abondant. Quand le gonflement est limité au voisinage du méat, 1l disparait assez souvent en même temps que la cause qui lui a donné naissance. Nous n'y insisterons pas. Beaucoup plus important au point de vue seméiologique est le gonflement en masse avec infiltration profonde des tissus et surtout s’il est limité à une portion déterminée du conduit en particulier à la portion postéro-supérieure. C’est ce que les auristes appellent la chute de la paroi. Klle entraine la sténose du conduit qui est réduit à une fente semi-lunaire, concave en haut.

Elle est l’analogue de la tuméfaction de la peau de la région mastoïdienne externe symptomatique d’une ostéite sous-jacente et au même titre qu’elle, elle indique une lésion de l’antre et de l’aditus. Il suffit pour s’en convaincre de se rapporter aux rapports anatomiques.

La chute de la paroi avec sténose du conduit a été signalée par les auteurs comme une indication péremptoire. C'est un des éléments de la première indication de Zaüfal. Politzer cite un cas d’otite tuberculeuse avec sténose sans signes mastoidiens aucuns. L’autopsie fit découvrir une cavité grosse comme une petite noix dans la partie supérieure de l’apophyse. Gradenigo a trouvé le conduit sténosé chez les malades des observations 8, 49, 52, 96, 99, 100, de sa statistique.

L’indication ne parait pas douteuse ; en effet, si par une heureuse fortune le pus se collecte et s’évacue à ce niveau avant l’apparition des accidents graves, il reste une fistule

qui mêne dans l’antre ou l’aditus. Il semble donc de bonne logique chirurgicale de ne pas attendre la fistulisation spontanée, à coup sûr défectueuse, et d'intervenir par la face externe.

Malheureusement, ce signe pathognomonique ne s’observe pas avec une très grande fréquence dans les cas chroniques, et l’otorrhée peut tout-à-coup se compliquer d’accidents sérieux sans que la chute de la paroi ait jamais apparu, en particulier quand il s’agit d’apophyses scléreuses, et ces dernieres, or le sait, sont loin d’être rares.

D'un autre côté, quand la chute se produit, on voit assez souvent se développer en même temps des signes mastoiïdiens ou généraux qui entrainent la conviction. Ce n’est donc pas toujours un symptôme trés précoce d’une suppuration antrale, mais, quand il se montre, même isolé, il a toujours une grande signification.

La fistule est aussi pathognomonique que la chute de la paroi. Qui dit fistule, veut dire aussi suppuration profonde, mal évacuée et s’éternisant. Elle a dans le conduit la même valeur que partout ailleurs. Les lésions osseuses ne pourront guérir que par l'ouverture large. D'ailleurs, ce signe est noté trés souvent dans, les observations. L'observation IX de Luc (1) en est un type. La fistule signalée au niveau de la paroi supérieure du conduit osseux donne accès dans un antre rempli de pus granuleux. A lopération : cholestéatome dans un antre volumineux. ]

Il est important de remarquer que la fistule n'est pas toujours facilement visible et que son siège est un peu variable. On doit explorer avec le plus grand soin le voisi-

(4) Luc. 1% cas d’otorrhées rebelles, loc. cit., 1895,

RE nage du cadre tympanal vers sa partie postéro-supérieure. On découvrira parfois, en ce point, une fistule tres petite conduisant dans un antre suppurant.

En dehors des variations dans le siège, il y a des variations dans les dimensions. L’orifice peut ne mesurer que 1 ou 2 "/", quelquefois davantage. Dans quelques cas enfin, c’est une véritable destruction de la paroi.

Il ne peut plus s’agir alors de fistule et, plusieurs observateurs se sont demandés si dans ces cas la nature n'avait pas réalisé l'opération même, et si un énergique curettage par le conduit sans ouverture mastoïdienne ne suffirait pas à assurer la guérison avec le minimum de délabrement. Telle est l’opinion de Krebs (1). « La nature, dit-il, a accompli une partie de la besogne ; — dans ces cas on se rémémorera le conseil donné aux otologistes par des chirurgiens éminents de se servir plus souvent avec énergie de la curette et on aura souvent la satisfaction de voir guérir en peu de jours la suppuration. L’indication immédiate posée par Staclke dans ces cas de vaste destruction pourrait donc être différée et l’on obtiendrait l’épidermisation après curettage énergique de la cavité fongueuse elle-même ». Malgré ce que cette manière de voir a de séduisant et sans contester que le curettage seul a pu réussir complètement dans plusieurs cas, nous croyons qu’il est aussi d'excellente chirurgie d’assurer le drainage par l’ouverture méthodique et complète de tous les foyers. Il semble difficile de poursuivre par le conduit un trajet fongueux allant trés loin en arrière ou se dirigeant vers la pointe.

(1) Kress (Monatsch. f. ohrenh, sept. 1898),

On a cité, il est vrai, des cas d’éliminations spontanées de chotestéatomes volumineux à travers la paroi postéro-supérieure du conduit avec guérison complète. Ces cas sont rarés. Il ne faudrait pas baser sur eux une ligne de conduite et il est préférable d’avoir recours à une opération régulière méme en présence d’une destruction vaste.

On peut trouver au niveau de la fistule, dans son voisinage, des granulations polypeuses. Celles-ci empruntent à la présence d’une fistule des caractères de première importance et il ne faut pas compter sur le curettage pour en empêcher la repullulation. Elles ont, en effet, souvent leur pédicule dans la fistule même ; elles sont facteurs d’une ostéite chronique et ne guériront qu'avec elle.

En résumé, l’examen du conduit peut fournir de très précieux renseignements.

La tuméfaction en masse, avec sténose et infiltration profonde des tissus plus développée en arrière.

La chute de la paroi postéro-supérieure, sténose profonde, conduit semi-lunaire à concavité postéro-supérieure ;

La fistule de la paroi postéro-supérieure, quelles que soient ses dimensions et son siège, accompagnée ou non de granulations folypeuses.

Il suffit de l’un quelconque de ces caractères bien nettement constaté, à plus forte raison s’ils se conbinent, pour établir avec bien peu de chances d'erreur le diagnostic d’une suppuration antrale.

Reste à savoir si la lésion ne guérira que par l'ouverture mastoïdienne. Dans le cas de fistule, il ne saurait y avoir de doute : l’orifice est étroit, insuffisant, le drainage ne pourra s'établir qu'imparfaitement ou jamais par la caisse, même entiérement libre, et à moins d'adopter l'opinion de

Krebs, il faut intervenir. La chute de la paroi supéro-postérieure indique en somme que la paroi antérieure de l’antre est fortement compromise et qu'il n’y aura guére d’autre maniére de la traiter qu’en curettant la cavité largement ouverte.

Donc, en présence d’un de ces signes, il ne faudra pas trop compter sur les résultats du traitement conservateur.

De l’état de la membrane. — La membrane peut être intacte ou perforée dans le cours d’une otorrhée chronique.

a) INTACTE.-— Le fait semble paradoxal. Il faut distinguer deux cas :

Dans une premiére catégorie de faits, la membrane est intacte. Il n’y a jamais eu de perforation. On ne saurait dire proprement, qu’il s’agisse d’une otorrhée chronique puisqu'il n’y a pas d'écoulement ni de sécrétion. Nous faisons allusion en effet à ces cas d’ostéite primitive mastoïdienne subaigus ou chroniques. Parfaitement admises pour les ostéites aiguës, les observations d’ostéites chroniques primitives sont rares. (Brieger) (1).

Les observations IV et VIdu mémoire de Lubet-Barbon (2) sont très instructives à cet égard. Dans l’observation IV, il s’agit d’un malade qui, 4 mois après une atteinte de grippe, se plaignit de douleurs intermittentes sans écoulement, Il n’y en eut jamais. Un léger gonflement à la pointe mastoidienne et à la paroi postéro-supérieure du conduit, furent les seuls signes révélateurs. La poracentèse resta sans résultat aucun. La trépanation montra du pus dans les cellules de la pointe et les cellules limitrophes du conduit.

(1) BriGer. Congrès international, Florence, 1895. (2) Arch. internat. de laryng., mai-juin 4896, p. 179,

Dans l'observation VI, un malade a la grippe en novembre 1895. Douleurs d'oreille sans écoulement. Il se plaint de la tête depuis cette époque. Nouvelle atteinte de grippe. Un peu de sensibilité de la mastoïde à gauche. Douleurs à la nuque. En mars, tuméfaction mal limitée de l’apophyse, membrane intacte. La trépanation montre une grande cellule à la pointe, pleine de pus.

Lubet-Barbou fait remarquer la longue durée relative de l’évolution, 3 mois et plus, et insiste sur la localisation des lésions de là pointe.

Récemment, R. E. Mitchell (1) a rapporté l’observation d’une mastoïdite se développant pendant 4 mois sans suipuration de la caisse et sans perforation de la membrane avec une douleur très légère. Et cependant toutes les celiules étaient détruites.

A vrai dire, ces cas d’ostéomyélite primitive de l’apophyse, quelle que soit l'explication que l’on en donne, sortent un peu du cadre de ce sujet et l’on peut discuter pour savoir s’il convient de les étudier avec les otites purulentes chroniques, à moins que l’on admette, ce qui peut sembler exagéré, d'inscrire sous ce nom les lésions primitivement chroniqus des dépendances de la caisse.

En réalité, l’antre a été trouvé presque toujours intact et il paraît s’agir d’ostéomyélite chronique du temporal localisée à l’apophyse. L'indication d'ouvrir la mastoïde n’en subsiste pas moins et il nous semblait intéressant de signaler ce fait en passant. Dans le même ordre d'idées on peut citer ces cas de cholestéatome sans otorrhée, sans perforation, se révélant simplement par des vertiges, des signes de com-

(A) E. Mrromec. Atlanta méd. and surg. journ., mai 1898.

Een =

pression labyrinthique et une teinte jaunâtre de la membrane (1).

Dans une deuxième catégorie de faits, la membrane est intacte ou porte les vestiges d’une ancienne perforation vite restaurée. Il y a otorrhée néanmoins. Que l’on examine avec soin; le pus vient sourdre à l’orifice d’une fistule ouverte dans le conduit en arrière ou en haut. La fistule est quelquefois si près du cadre tympanal qu’un examen superficiel pourrait l’ignorer. Nous en rapportons une observation recueillie à la clinique de l'hôpital Lariboisiére. Dans le résumé de cette observation nous avons tenu à insister sur le peu de rapport qui existe parfois entre l’étendue des lésions et la symptomatologie observée. Et il importe de diagnostiquer à temps cette variété d’otorrhée sans perforation tympanique car nombre de méningites d’origine auriculaire, de pyémie ou d’abcés encéphaliques ne reconnais-, sent pas d’autres causes que ces ostéites à marche sournoise qui évoluent sans fracas, presque sans souffrance avec une audition peu ou pas diminuée.

En résumé, on peut observer des mastoïdites sans perforation tympanique, soit que le pus s’évacue par une fistule très petite en avant de la membrane, soit que l’on se trouve en présence d’une ostéo-myélite chronique et primitivement chronique du temporal qui peut se développer dans l’apophyse comme dans tout autre point du système osseux.

B. LA MEMBRANE EST PERFORÉE. — Peut-on tirer du siège, des dimensions et des caractères de la perforation des présomptions sur l’existence d’une lésion mastoïdienne profonde incapable de guérir par le traitement conservateur ?

(4) Luc. Médecine moderne, 1897.

a) Siège. — Les perforations, au cours de l’otite purulente chronique, ont un siège très variable, en bas le plus souvent, en avant, en arrière, en haut (perforation de Schrapnell). Elles peuvent être limitées par la membrane sur toute leur périphérie. Elles peuvent être « marginales », mauvaise condition pour la guérison.

b) Les dimensions et la forme sont des plus diverses. Il suflit d'ouvrir l’atlas du professeur Politzer pour se rendre compte de la multiplicité des formes et de l’étendue : réniformes, circulaires, ovalaires, etc.

c) Les bords peuvent être libres, ulcérés, presque épidermisés ; l’un des bords peut adhérer à la paroi labyrinthique, fait important, car la libération de l’adhérence peut amener la guérison. Tous les aspects peuvent s’observer.

En réalité, un seul caractère est surtout à retenir : le siège. [Il est de notion courante, par exemple, que la perforation de Schrapnell indique une lésion de l’attique et des osselets, avec ou sans participation de l’antre. Il convient donc de serrer de plus près ce caractère particulier.

Du siège de la perforation. — On sait que l’on peut séparer la caisse en deux compartiments. Ces deux loges sont distinctes anatomiquement. La connaissance de l’évolution des processus suppuratifs dans l’une et l’autre loge parait devoir justifier et confirmer, dans une certaine mesure, cette proposition (1). « Des dissections minutieuses et répétées sur des cadavres de tout âge m'ont appris que l'oreille moyenne se compose de deux grands compartiments séparés l’un de l’autre par une cloison irrégulière fibroostéo membraneuse, renfermant dans son épaisseur la chaine

(4) Forns. 1899.

des osselets, cloison dont les diverses parties ont été vues et décrites par nombre d'auteurs. Des deux compartiments de l'oreille, l’antéro-inférieur ou tubaire, ainsi nommé parce qu’il communique avec la trompe d’Eustache, reçoit d’ordinaire sur la paroi externe tout le tympan proprement dit, c’est-à-dire à l'exclusion de la membrane flaccide de Schrapnell. Le compartiment supéro-postérieur ou atticoantral est constitué par un système de cavités ouvertes ou fermées, selon les cas, habituellement irrégulières, parmi lesquelles on remarque le plus souvent celle de Prussack et celle de Politzer ».

Forns conclut de ces considérations que la pathologie de ‘ l’oreille moyenne, comprend 3 groupes d’affections :

a) Les affections de la chambre tubaire;

b) Les maladies du système attico-antral;

c) Les formes mixtes ou panotitiques.

Il résulte de ces considérations anatomiques que les perforations de Schrapnell auraient une signification diagnostique très importante en ce qui concerne l'existence d’une suppuration de l’attique et de l’antre.

Mais dans quelle mesure? Une perforation Schrapnellienne veut dire le plus souvent, quand elle date de plusieurs mois, carie de l’attique et, par là nous entendons carie pariétale et carie des osselets. Kirchner (1) admet qu’elle peut être symptomatique d’une carie du marteau, de l’enclume, du bord antérieur du conduit osseux et de la paroi de la caisse. Elle peut signifier aussi cholestéatome développé dans l’attique.

Mas l’attique est bien rarement atteinte par les processus

(1) Manuel d’otologie, 1899.

SVT EE infectieux sans que l’antre ne participe pas à quelque degré à ses lésions,

Et d’un autre côté il est connu que bien des lésions de l’attique, peu profondes, il est vrai, guérissent par le traitement conservateur ou par l'extraction des osselets. Qu'il y ait eu ou non participation de l’antre, la guérison est assez souvent obtenue.

On doit donc essayer de faire le diagnostic de la lésion antrale, diagnostic souvent hérissé de difficultés si l’on n’est aidé par quelque autre signe.

La carie du tegmen, du mur de la logette, des osselets, du marteau en particulier peut être sentie par le stylet coudé. Mais les renseignements fournis par la sonde sont bien vagues vers l’aditus.

En l'absence de tout autre signe, deux lavages consécutifs à de courts intervalles avec la canule de Hartmann donneront surtout de précieux renseignements.

Si l’on est arrivé à établir l'existence certaine d’une lésion de l’antre, on a encore un point du diagnostic à éclaircir. Est-ce à dire en effet que cette lésion ne sera pas très heureusement influencée par la libération de l’attique, par l’extraction du marteau carié par exemple ? À moins que le stylet n’ait reconnu la présence d’un séquestre, ou qu’un autre signe tiré des caractères de l’écoulement, de la présence de douleurs vives, ne vienne forcer la main, il paraitra sage d'essayer d’abord toutes les étapes du traitement conservateur.

Les résultats obtenus sont les meilleurs signes d’une lésion antrale incurable sans ouverture mastoïdienne. L’amélioration, quand elle devra se manifester, sera parfois rapide et,

dans tous les cas, progressive.

re

Schwartze guérit en six semaines une suppuration chronique avec perforation de Schrapnell par l'extraction du marteau.

Raoult (1) rapporte l'observation d’un malade de Chatellier guéri d’une otorrhée fétide en deux mois par l'extraction du marteau et le curettage de l’attique. Un autre malade guérit en deux semaines par l’extraction du marteau (2).

Lubet-Barbon, par le lavage avec la canule de Hartmann et des cautérisations au nitrate d'argent guérit une otorrhée avec perforation de Schrapnell. Le traitement est commencé le 25 mars ; en avril on institue le pansement sec qui était encore en place dans les premiers jours de septembre (3).

Un malade porteur d’une perforation de Schrapnell avec polypes, dénudation osseuse perçue au stylet est soumis au traitement habituel (lavages, curettages), à partir du 4 janvier. Le 28 il n’y a plus d'écoulement (4).

De même, les malades des observations XXII et X XIII qui guérissent en quelques jours. Par contre, si l’amélioration tarde à se manifester ou manque totalement, il faudra soupçonner une suppuration du système attico-antral diff cilement curable et même des lésions des cellules.

Bacon (5), rapportant une statistique de 20 cas de trépanation de l’apophyse indique comme signe d’une suppuration mastoidienne la persistance de la suppuration chez un malade atteint de la perforation de Schrapnell. Les observations de Luc sont instructives à cet égard (6).

(4) Th. de Paris. Observ. XV.

(2) Eod. loco (Observ. XVI).

(3) Eod. loco (Observ. XIX).

(4) Eod. loco (Observ. XX).

(5) Méd. record., 27 mai 1897.

J 6) Luc. Loc, cit, (6 observ.), 1894.

Ogservar. IL. — Suppuration datant de 7 ans. Perforation de Schrapnell. On enlève le marteau carié, la suppuration persiste. Il faut pratiquer l'atticotomie, puis l’antrotomie.

Ossenvar. VILLE — Perforation de Schrapnell : otorrhée fétide. Extraction du marteau et curettage de l’attique. L'ablation du marteau et le curettage n'ayant pas amené le tarissement de la suppuration, l'ouverture large est pratiquée. Antre plein de fongosité.

OBSERvAT. X. — Perforation de Schrapnell, fétidité. Extraction du marteau, curettage par le conduit ; persistance de la suppuration sous une forme atténuée.

On voit donc que le siège de la perforation au niveau du segment de Schrapnell ne peut être qu’un signe de présomption.

Il en est de même de la perforation rétro-martellaire ou circummartellaire réniforme avec pus à sa partie postérieure et supérieure qui est pour Grünert (1) un signe de la carie de l’enclume.

Souvent l'extraction de l’osselet reste insuflisante : il y a ostéite pariétale de la partie postérieure de la caisse et parfois du massif du facial coincidant avec une suppuration antrale (Luc, observ. XI, 1895, V, 1894).

D'un autre côté, les deux étages de la caisse supérieur et inférieur peuvéht ne-pas s'être isolés dans le cours du processus et les plus graves suppurations de l’attique peuvent s'évacuer simplement par une perforation siégeant dans l'étage inférieur (2).

En somme et malgré une minutieuse analyse des symptomes, on ne peut attribuer au siège des perforations plus de valeur séméiologique qu’il n’en saurait avoir. On s’expo-

(4) Arch. f. ohrenh,, 207, juillet 1892.

(2) Weissmanx. Th. Paris, 1893.