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serait à de sérieux mécomptes en accordant une importance absolue à la perforation schrapnellienne. Elle est symptomatique d’une lésion de l’attique et comme telle laisse présumer celle de l’antre, mais a priori on ne peut affirmer que celle-ci existe forcément et surtout qu’elle ne guérira pas par le traitement conservateur.

Des polypes et des granulations polypeuses. — « Nous n’appelons polypes, dit Schwartze (1), que les tumeurs pédiculées revêtues d’épithelium, présentant le caractère histologique des néoplasmes conjonctifs comme les polypes du nez. L'opinion de quelques chirurgiens que de véritables polypes ne se rencontrent que très rarement ou jamais dans l’oreille, et qu’il s’agit toujours de granulations proliférantes accompagnant la carie, n’a pas besoin d’être réfutée. L’observation clinique et anatomique montre qu’elle n’est pas fondée. »

Schwartze distingue donc les polypes vrais, qu’il divise en muqueux, fibreux et myxomateux, des granulations polypeuses qui sont symptomatiques de la carie osseuse.

Cliniquement, bien des otites purulentes chroniques s’accompagnant de la production de polypes, guérissent après l’ablation de la tumeur. Celle-ci, quand elle atteint un certain volume, constitue un obstacle à l’écoulement et les cavités annexes peuvent être, à la longue, envahies par rétention de produits septiques.

Engendrés par des lésions profondes des tissus de la caisse qui, comme le dit Bonnier (2), se livrent à une foule de

(2) Boni. L’oreille, V, p. 50.

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fantaisies néoformatrices quand l’otite se prolonge, les polypes sont déterminés par l’otorrhée et l’entretiennent.

Nous avons en vue surtout ces néoformations conjonctives qui, tout à fait analogues aux fongosités qui se développent sur les ulcérations osseuses, sont révélatrices de la destruetion du tissu osseux du rocher, et peuvent ainsi prendre une grande importance séméiologique.

Ces fongosités ne guérissent qu'avec la lésion qui leur a donné naissance. Il faut curetter la surface osseuse ulcérée pour triompher de la repullulation incéssante des granulations. L’ulcération osseuse peut être localisée à la caisse ou à l’attique. Les fongosités auront leur point de départ dans la caisse ou dans l’attique. Elle peut avoir envahi l’aditus, l’antre et les cellules, et des productions fongueuses à base antrale ou attico-antrale, viendront faire issue dans la caisse ou à l’orifice d’une fistule. Il faut ajouter que quelques-unes de ces productions peuvent acquérir un grand développement et mériter le nom de polypes, si l’on n’admet pas comme tout à fait rigoureuse la division de Schwartze.

D'autre part, au lieu de s’allonger en se pédiculisant, on sait que le tissu néoplasique peut s'étendre en surface. « Ceuxci sont plus malins que les autres, dit M. Mignon (1), ils ont leurs racines implantées au-delà de la surface muqueuse et sont attachés à la paroi osseuse raréfiée et nécrosée. Il faudra, pour en faire la cure radicale, enlever avec eux la lame osseuse qui les nourrit ».

Donc la formation de polypes indique une lésion de la muqueuse ou de l'os, de la caisse ou de ses diverticules. Dans quelle mesure les granulations polypeuses indiquent-elles

(4) Loc, citato, p. 48.

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une lésion antrale ou mastoïdienne ? Il est deux de leurs caractères qui sont à retenir : le siège, la repullulation rapide et rebelle.

Le siège. — Le pédicule de la fongosité partant de la surface osseuse ulcérée, il paraît évident de conclure du siège du pédicule au siège de la lésion. Par conséquent, toute production s’implantant en haut et en arrière, indiquera une lésion osseuse localisée en cet endroit.

Mais il peut s'agir d’une lésion simple de l’attique. Un curettage par le conduit, après extraction des osselets, sera suivi de résultats brillants. On peut avoir affaire à une carie pariétale très limitée de la paroi postérieure de la caisse, curable par les moyens ordinaires.

Si la membrane n’est pas détruite et que l’on trouve un polype faisant issue en arrière du manche, on peut penser à une carie de l’enclume. De même, si la fongosité apparaît au travers d’une perforation schrapnellienne, on peut songer à une lésion du marteau, de l’enclume si elle apparait en arriére du processus brevis (Ludwig, Grünert) (1). Dans tous ces cas, à moins de la constatation de quelque autre signe, on ne saurait dire davantage.

Mais si le polype fait issue par une fistule du conduit en haut et en arrière ou en haut, si surtout, et nous tenons à insister sur ce caractère capital, si le polype se reproduit rapidement après ablation et curettage, c’est que les instruments n'arrivent pas jusqu’à la lésion causale ; celle-ci est dans l’apophyse ou l’aditus.

Ainsi, le siège des fongosités doit être pris en sérieuse considération dans le pronostic du traitement conservateur,

(4) Arch. f. ohrenh., 1892.

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mais surtout leur reproduction irrépressible. Parfois cette reproduction est très rapide; en 15 jours, en un mois, une granulation postéro-supérieure s’est reconstituée presque intégralement ; nous en avons observé récemment un cas à la clinique de l'hôpital Lariboisière.

Il serait téméraire, à la seule constatation d’une otite suppurée chronique avec fongosités dans la caisse, d’aflirmer immédiatement une lésion des cavités accessoires, inaccessible au traitement par le conduit, mais, si, dans une caisse libre, des fongosités siégeant en haut et en arrière, se reproduisent rapidement malgré curettages et cautérisations, on aura les plus grandes chances de ne pas errer en faisant le diagnostic de suppuration attico-centrale. L'indication opératoire en découlera presque nécessairement.

De l’examen de la caisse. — Dans bien des cas, le fond de la caisse peut être examiné par une perforation de la membrane. S'il y a des polypes, ils sont extraits et l’on peut se rendre compte de l’état de la muqueuse.

Non moins fréquents aussi sont les cas où la membrane, complètement détruite, le manche du marteau éliminé en grande partie laissent apercevoir les parois de la caisse dans leur presque totalité. Enfin, le mur de la logette peut être plus ou moins abattu par une longue suppuration et laisser à découvert une grande partie de l’attique.

Peut-on diagnostiquer une lésion antrale par des caractères tirés de l'examen otoscopique de la caisse ?

La muqueuse peut être fongueuse, granuleuse, suppurante et le stylet indiquer la dénudation de l'os et sa carie, ou bien la partie inférieure et moyenne se montre lisse et épidermisée. Dans les deux cas il peut y avoir ostéite mastoiï-

dienne, latente, cholestéatome.

Le stylet donne alors de précieux renseignements, en explorant vers l’antre et l’aditus; la sensation d'os dénudé est péremptoire. S'il y a suppuration venant de la mastoïde on sait qu'après asséchement de la caisse, le pus réapparait rapidement venant des parties postérieures et supérieures.

S'il y a cholestéatome inclus dans l’antre ou l’aditus, des parcelles nacrées viennent faire saillie dans la caisse largement ouverte. Le stylet les désagrège, le lavage avec la canule de Hartmann les entraine, mais elles se montrent de nouveau au même point de la caisse, s’'accompagnant le plus souvent d’une sécrétion fétide ; dans d’autres cas sans suppuration.

On peut enfin, si le suintement est très minime, faire l'épreuve du pansement sec. Le pus se montre à la partie supérieure et postérieure. Après le traitement de l’attique, le pansement reste-t-il toujours souillé en haut et en arriére, on pourra penser à une lésion de la cavité antrale, dont la guérison ne s’obtiendra guère que par l’ouverture large.

En résumé, si l’on excepte la fistule ou la destruction postéro-supérieure, la sténose du conduit et sa chute, la présence des fongosités en haut et en arrière, récidivant aprés curettage, les signes tirés de l’examen otoscopique n'ont pas une valeur absolue pris isolément. Ils peuvent se corroborer en se combinant. On arrive par l'examen de la caisse ou de la membrane à conclure à une lésion de l’attique et l’on soupçonne avec plus ou moins de vraisemblance que cette cavité n’est pas seule intéressée. L'opération pratiquée d'avant en arrière à la manière primitive de Stacke, ne s'arrête pour ainsi dire jamais à l’attique. On est presque toujours conduit à remonter par l’aditus jusqu’à l’antre. On a donc de bonnes raisons de croire à la lésion antrale, quand

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on à reconnu une ostéite ancienne de l’attique. Mais celle-ci peut guérir et souvent avec elle l’antrite qui l'accompagne. On en sera donc réduit en cas de doute à essayer les effets du traitement conservateur. Les résultats obtenus jugeront la question sans appel.