ES

niveau de la région antrale et à la pointe ; de plus, la percussion éveille une douleur si intense qu’elle provoque presque la syncope.

La malade entre dans le service le 28 octobre.

L'examen de l'audition à ce moment nous donne les résultats suivants : montre, 2 centimètres à droite, 60 centimètres à gauche, Weber latéralisé à droite. Depuis le début de la suppuration, la malade assure que l'audition n'a guère été meilleure et qu’elle était « presque sourde du côté malade. » Opération le 2 octobre. Ineision courbe à 5 millimètres en arrière du pavillon, rugination et décollement du conduit membraneux. Après hémostase, nous attaquons la table externe de la mastoïde au niveau de l’antre. Le stylet-explorateur ne tarde pas à pénétrer dans une cellule qui le mène jusque dans l’aditus.

L’évidement est alors poursuivi méthodiquement suivant la manière habituelle. La mastoïde entière est infiltrée de pus depuis la base jusqu’à la pointe. La curette rompt facilement les travées osseuses et ramène des fongosités. En avant, surtout au niveau du bord antérieur de l’apophyse, le stylet qui précède l'instrument s'enfonce dans un trajet qui le mène presque jusqu'au bord antérointerne vers le digastrique. L’aditus est bourré de fongosités rouges. A la partie antérieure de l’antre, un séquestre du volume d’une lentille se détache et est ramené par la curette.

Les lésions paraissent moins avancées par l’attique. Le mur est abattu et nous pouvons extraire facilement la tête du marteau et l’enclume. Toute la paroi postérieure du conduit est enlevée à la gouge ; l’os y est très résistant et manifestement sclérosé. Après attouchement au elorure de zinc au 1/5, nous faisons l’autoplastie du pavillon par une incision en T et suturons en arrière. Pansement iodoformé.

Dans les jours qui suivent l’opération, la température primitivement de 38° tombe progressivement à 37,6, 38°,4, et 37,20.

Le premier pansement est levé le 12 octobre. On enlève les fils. Réunion parfaite en arrière. Les lambeaux réclinés s’accolent bien aux surfaces évidées. Nous nous abstenons de tout lavage et de toute injection. Pansement iodoformé.

Du 12 au 20, l'amélioration se manifeste de jour en jour. Les

=. Doi

douleurs ont complètement disparu. Aucune élévation de tempéra ture, second pansement le 20. L'os évidé se recouvre de bourgeons exubérants. Le pansement consiste en une lanière de gaze iodofor-

mée dont nous trempons l’extrémité dans une solution de chlorure de zine au 1/10.

Le 26, nouveau pansement; la brèche osseuse est en bon état. Un peu de pus vers la caisse. Celle-ci est nettoyée au stylet monté et à l’eau oxygénée et le fond touché avec une solution saturée d'acide chromique. { serait inutile et fastidieux de décrire le détail des pansements suivants au nombre de 411 jusqu’au 4 janvier 1899.

A cette date, toute la surface évidée est épidermisée, sèche et brillante. Le fond de la caisse encore rouge présente un très léger

suintement. Nous y pratiquons des attouchements au chlorure de zinc au 1/5.

RÉSUMÉ. — L'intérêt clinique de cette observation consiste dans l’apparition presque soudaine d'accidents aigus ou subaigus qui sont venus se grefler sur une vieille otorrhée. L’étendue des lésions mastoïdiennes, difficiles à supputer avant l’opération, mérite d’être signalée. L’ostéite était manifeste jusqu’à la pointe de l’apophyse, jusqu’à sa face interne, sans d’ailleurs qu’elle se fût révélée par un signe extérieur, œdème, empatement des parties molles.

D'autre paft, la malade portait son écoulement depuis plusieurs années et il a fallu l'apparition de phénomènes douloureux pour la décider à venir consulter et à accepter une large intervention. Ces cas ne sont pas rares et bien souvent, sinon le plus souvent, le chirurgien n'intervient que dans des circonstances analogues. Otorrhée ancienne indolore ou n'ayant provoqué que quelques crises vite apaisées ; ostéite du rocher évoluant lentement, silencieusement jusqu’au jour où une infection surajoutée, l'extension plus rapide du processus attire l’attention du malade ou du

— Ole

médecin sur la mastoïde profondément altérée depuis longtemps déjà.

OBservarion II (personnelle). — Otorrhée. Ecoulement abondant, céphalée. Percussion douloureuse. Evidement.

Le nommé Lamb..., âgé de 35 ans, se présente à la consultation otologique de l'hôpital Lariboisière, le 20 octobre 1898.

L'oreille droite coule depuis très longtemps, 4 ou 5 ans. Elle à coulé déjà dans l'enfance; puis la suppuration s’est tarie; actuellement elle est si abondante que, à certains jours, il lui est impossible de maintenir son oreille propre. D'ailleurs, il n’en souffre pas. Il n’accuse aucune douleur dans l'oreille. Mais se plaint de maux de tête, de céphalées rebelles, tenaces, contre lesquelles bien des traitements ont été dirigés sans résultat. L’audition est perdue depuis longtemps.

Le malade est un homme vigoureux, pas suspect de tuberculose et l'examen somatique ne décèle aucune lésion.

Après nettoyage et assèchement du conduit, l’examen nous montre une vaste perforation cordiforme, presque une destruction de la membrane. Le manche du marteau est conservé mais son extrémité inférieure est immobile et adhère à la face profonde de la caisse. Ce qu’on aperçoit de celle-ci, surtout en arrière, est recouvert de fongosités molles que le stylet mobilise et qui semblent avoir leur point d'implantation sur les parties postérieure et supérieure. Elles sont baignées de pus séreux, fluide, sans grumeaux, et saignent facilement. Le conduit et la face externe du mur de la logette ne sont ni vascularisés ni épaissis.

Pas d'œdème, ni d’épaississement des tissus qui recouvrent l’'apophyse. La pression profonde n’est pas douloureuse, mais la percussion forte‘éveille un peu de sensibilité. Il semble au malade « que la région est endolorie ». Ge signe est surtout mis en relief par la comparaison avec le côté opposé.

Ce malade entre le 26 à l'hôpital. L’audition pour la montre est de 4 à 5 centimètres du côté malade. Le Weber latéralisé à droite.

Le lendemain 27, le pansement est entièrement souillé de pus fétide, très fluide. La température, la veille au soir, était 38°9. Le malade se plaint d'avoir « la tête lourde », mais cela ne l’étonne pas, car il y a plusieurs jours qu’il s’en plaint.

Cette symptomatologie nous conduit à pratiquer une large intervention. Le 28, nous faisons l’évidement à la gouge. L'antre est rapidement découvert. Il n’est séparé de la face externe que par une corticale très amincie. Sur le stylet, comme guide, nous ouvrons l’aditus jusqu’à la caisse et nous abattons le mur de la logette. La caisse apparait alors pleine de fongosités développées en arrière et en haut et paraissant sortir de l’abouchement de l’aditus dans l'attique. Curettage minutieux. Le toit ne présente pas de lésions très profondes. La curette arrive rapidement sur l’os résistant de ce côté. Vers la mastoïde, les lésions sont bien plus étendues. L'évidement complet jusqu'à la pointe découvre une vaste cavité remplie de pus, de fongosités molles et pâles au milieu desquelles nous enlevons trois séquestres du volume d’un pois, siégeant vers la partie moyenne de l’apophyse. La curette arrive jusque vers le canal osseux dn sinus qui est disséqué par la suppuration. En haut nous sommes conduits à empiéter sur la ligne temporale et à abattre une partie de l’écaille pour découvrir un trajet dans lequel s'enfonce le stylet. En bas et en avant, au niveau du bord antérieur, la mastoïde est profondément creusée et la curette ramène des masses caséeuses de pus concrété et ayant subi la transformation graisseuse.

Attouchemenfau chlorure de zine au 1/5, autoplastie du pavillon et suture de toute la longueur de l’incision cutanée. Pansement iodoformé.

Le 29, température 38°5 ; le 30, la temoérature du soir est de 374 ; le 4 novembre, premier pansement. Les pansements ultérieurs sont pratiqués tous les quatre ou cinq jours jusqu’au 6 janvier. L’épidermisation est, à cette date, presque complète ; il reste au niveau de l’aditus un point bourgeonnant qui est euretté et touché au chlorure de zine au 1/10.

Résumé. — Il s’agit, dans cette observation, dun cas

d’ostéite mastoïdienne sans manifestation bruyante. Un symptôme de grande valeur, l’abondance er la fétidité de l'écoulement mettait sur la voi du diagnostic. Aucune douleur à la pression, mais de la céphalalgie et de plus la percussion réveille une sensibilité anormale. Nous tenons à insister sur la valeur de ce signe qui, joint à une céphalée tenace, peut permettre d’aflirmer l'extension des lésions à l'apophyse. La présence de fongosités en arrière du manche, fongosités qui paraissent à l'examen otoscopique, issues du recessus épitympanique, indiquent souvent la participation de l’aditus et de l’antre à la suppuration. L'intervention chirurgicale large était la seule indisation thérapeutique opportune.

OgservaTioN IT (personnelle). — Oforrhée intermittente. Fistule mastoidienne dans le conduit. Evidemment.

Le nommé Minart..…, âgé de 27 ans, se présente à la consultation de l'hôpital Lariboisière, le 4 septembre 1898, pour un écoulement de l'oreille gauche datant, dit:il, de deux ans. Il se traite régulièrement depuis un an et demi par des lavages boriqués et des instillations de glycérine phéniquée. L’écoulement est insignifiant, mais s’il reste trois ou quatre jours sans traitement, il trouve, le matin au réveil, une goutte de pus fétide sur son oreiller. Lorsqu'il prend des soins réguliers, l'écoulement, dit le malade, est si peu abondant que le coton du pansement est à peine souillé. L’audition est assez bien conservée et le malade n’éprouve que peu de gène ; mais il souffre de temps en temps de petites douleurs aiguës, fugitives, ressemblant à « des coups d’aiguilles ». Elles durent un jour ou deux et disparaissent.

Nous apprenons en l'interrogeant que le début des accidents remonte à deux ans. L’oreille a coulé pendant la convalescence d’une affection fébrile mal définie dont il fut atteint vers cette époque et qui parait devoir être rapportée à la grippe.

A l'examen le conduit est normal, quelques masses blanchâtres de pus concrété dans le sinus sont désagrégées par une irrigation avec la solution au carbonate de soude à 3/100.

La membrane apparait rouge et vascularisée dans son segment postéro-supérieur. L'apophyse externe du marteau est saillante, le manche enfoncé. Mais nulle part il n'y a de cicatrice adhérente, on ne trouve pas trace non plus de l’ancienne perforation qui a dû exister au début. En arrière et en haut, sur la paroi du conduit et au ras du cercle tympanal, on aperçoit une goutte blanchâtre très petite ; enlevée avec précantion, on découvre à sa place un orifice fistuleux, ovalaire, rouge, mais sans saillie. Il ne mesure pas plus de 1 millimètre dans son grand diamètre. Un très petit stylet coudé est introduit par l’orifice et pénètre de 7 à 8 millimètres dans la direction de l’antre en provoquant une vive douleur.

Après pansement iodoformé, nous renvoyons le malade au lendemain. Le 6 septembre, la gaze iodoformée, introduite comme pansement, est retirée. Elle est tachée de pus juste au point correspondant à la fistule.

La région mastoïdienne parait intacte : aucune douleur à la pression profonde, aucune douleur à la percussion. L’audition pour la montre est de 75 centimètres du côté malade et de Î mètre du côté sain. Weber latéralisé à gauche.

A cause de l'existence de cette fistule, nous proposons au malade une intervention qui est refusée.

Le 14 octobre, Minart..., revient à la clinique. Les douleurs qu'il compare « à des piqûres d'aiguilles » l'ont repris et il est décidé à se laisser opérer. L'examen montre le même état de la membrane et du conduit. On aperçoit nettement la fistule près du cadre tympanal en arrière. Opération le 19 octobre. Incision courbe des parties molles, rugination et décollement du conduit membraneux. À l’aide de la gouge nous enlevons la corticale au lieu d’élection et nous arrivons sur l’antre qui est rempli de fongosités et de pus fétide. Le stylet explorateur, passé par le conduit, pénètre par la fistule jusque dans les parties antérieure et inférieure de l'antre. En bas, les cellules mises à nu, montrent des lésions d'ostéite étendues jusqu'au milieu d’une ligne verticale mesurant la hauteur

ET on

de l’apophyse. De petits séquestres mobiles sont retirés avec précaution. Un séquestre plus volumineux est ramené par la curette. Il a le volume d'un gros pois. L’évidement est poursuivi vers l’aditus et l’attique. La membrane est détachée et les deux osselets extraits sans difficulté. Sur le marteau, on trouve plus tard, à la loupe, des lésions manifestes de carie de la tête. Les fongosités remplissent l’aditus. On abat la paroi postérieure du conduit jusqu'au trajet fistuleux avec précaution, pour ménager le canal facial. L'opération est terminée comme à l'ordinaire, par autoplastie, attouchement au chlorure de zinc au 1/5 et pansement iodoformé. 16 pansements sont faits à intervalles un peu inégaux jusqu’au 3 janvier 1899. À signaler le bourgeonnement de la plaie osseuse en avant, qui dut être réprimé plusieurs fois par des attouchements au nitrate d'argent ou à l'acide chromique. Toutefois, l’épidermisation s’est effectuée rapidement puisque le 3 janvier, au moment du dernier pansement, la surface évidée était partout recouverte et le pansement entièrement sec.

Résumé. — Les cas analogues, sans être d’une très grande fréquence, sont loin de constituer une rareté. On trouve soit une fistule très petite située en haut et en arrière et conduisant directement vers l’antre, soit un trajet plus ou moins tortueux dont l’orifice externe est caché quelquefois par une fongosité ou un amas de fongosités.

La membrane peut être perforée ou presque entièrement détruite, le pus de l’antre se déverse par la fistule et par la caisse.

D’autres fois, et tel est le cas de notre malade, la membrane est intacte et la fiscule représente la seule communication de l’antre avec l'extérieur. Quand la fistule est très petite et très profondément située, elle peut être méconnue à un premier examen. La symptomatologie reste sans rapport avec l’étendue et la gravité des lésions. Nombre de méningites d’origine auriculaire, de pyémie ou

d'abcès du cerveau ne reconnaissent pas d’autre étiologie que ces ostéites à marche sournoise qui évoluent sans fracas, presque sans souffrance, avec une audition assez bien conservée, une suppuration intermittente, presque toujours traitées pendant des années par des lavages et des instillations et qui se révélent tout à coup, si elles n’ont pas été reconnues en temps opportun, par une complication formidable dont l'intervention chirurgicale la mieux conduite n’est pas toujours capable de triompher.

L'ouverture de la mastoïde et, mieux, l’évidement s’impose donc chez tout otorrhéique porteur d’une fistule, si petite soit-elle, siégeant en arriére et en haut. Dans presque tous les cas, elle communique avec l’antre ou l’aditus et révéle une ostéite mastoïdienne qu'il faut traiter sans retard. L’audition est diminuée dans la plupart des cas après l’opération, mais la conservation de l'intégrité fonctionnelle de l'organe ne doit pas, en pareille circonstance, préoccuper l'opérateur et peser d’un grand poids dans la décision à preudre.

OgservarioN [IV (personnelle). — Ostéite de la logette et de l'antre. Masses cholestéatomateuses. Evidement.

Mong..…., Jean, âgé de 32 ans, se présente à la consultation otologique de l'hôpital Lariboisière le 25 août 1898, son oreille droite suppure d’une façon intermittente sans douleur. L’audition est de plus à peu près abolie. L'affection date de très longtemps. Il ne sait en préciser le début. Il aurait toujours été sourd de ce côté et a souffert à différentes reprises. Il a déjà subi un grand nombre de traitements. En dehors de lavages boriqués qu'il pratique journellement, on lui a fait plusieurs fois des cautérisations.

A l'examen, et après nettoyage du conduit, on n’aperçoit que des débris de membrane, surtout en arrière, adhérents à la face

ue HE

interne de la caisse; l’apophyse externe du marteau est visible, mais on ne distingue pas le manche qui a dû être éliminé au cours de la suppuration. En baissant le pavillon du spéculum on se rend compte que le mur de la logette est, lui aussi, détruit en grande partie. Toute l’attique apparait encombrée de masses blanchâtres que le stylet désagrège avec peine. Toutefois, on distingue au milieu de ces masses concrètes; une saillie sphérique et dure constituée par la tête du marteau, immobile et adhérente.

Le stylet et la curette parviennent à le dégager des magma qui l’environnent. Après un lavage à la solution de carbonate de soude, puis au sublimé, on assèche le conduit et l’on panse à la gaze 10doformée. L'audition à la montre est nulle même au contact, le Weber latéralisé du côté malade. Le lendemain, en enlevant le pansement, nous constatons que la gaze est à peine tachée de pus, mais nous retrouvons l’attique remplie de nouveau de petites blanches brillantes ne laissant cette fois aucun doute sur leur nature. Nous avons affaire à du cholestéatome. Malgré un nettoyage aussi complet que possible, nous assistons les jours suivants à une véritable repullulation de petites concrétions cholestéatomateuses. Sans aueun doute, elles ne pouvaient provenir de l’attique seule, mais bien de l’aditus et de l’antre.

Le 2 septembre, après nettoyage et cocaïnisation énergique, nous parvenons sans trop de difficulté à luxer la tête du marteau et à l'extraire. Pansement sec.

Le 3 septembre, il semble qu’il y ait une véritable débâcle de masses cholestéatomateuses et le suintement parait plus abondant. Le stylet coudé dirigé en arrière et en haut provoque au cours des mouvements d'exploration la chute d’un fragment cholestéatomateux du volume d’une lentille.

En présence d’une pareille symptomatologie, nous proposons au malade une intervention large, Il ne se décide à entrer à l'hôpital que le 30 septembre, un peu effrayé par la recrudescence de l’écou. lement purulent. Le pus, dit:il, contient des grameaux blanchâtres.

4 octobre.— Evidement pétro-mastoïdien classique. L'antre ouvert se montre rempli de fongosités, surtout en arrière. Vers l’aditus, nous découvrons des masses blanches de cholestéatomes qui se

EPA me

prolongent jusque dans la logette. Le stylet explorant le contour de la brèche osseuse permet de reconnaitre un trajet fistuleux dirigé en bas et en arrière. On fait sauter sa paroi et en le poursuivant nous arrivons sur une cavité suppurante située au niveau du tiers inférieur de l’apophyse en arrière. Curettage minutieux et énergique de tous les points malades. Attouchement au chlorure de zinc. Autoplastie du pavillon et pansement iodoformé.

La suite de l'opération fut ce qu’elle est habituellement. Le bourgeonnement de la cavité osseuse dut être réprimé à plusieurs reprises au moyen du chlorure de zinc ou du nitrate d'argent. Après 16 pansements, le malade est actuellement (4 janvier) presque complètement guéri de son otorrhée. Le fond de la plaie dans l’aditus est encore rouge et un peu suintant.

RÉSUMÉ. — IL s'agit en somme d’ostéite chronique de la cavité attico-antrale avec cholestéatonie — lésion bien tolérée par le malade jusqu’au moment de notre examen. A peine, en effet, se souvient-il d’avoir souffert de temps à autre. L’extraction du marteau carré et la désinfection de la logette déja largement ouverte spontanément auraient été certainement impuissantes à assurer une guérison. Il nous parait donc qu'il y à lieu de ne pas considérer les lésions visibles de la logette comme exclusivement limitées à cette régiofi. Dans bien des cas, le processus d’ostéite a envahi le reste de la cavité attico-antrale, l’antre est malade pour son propre compte, mais ses lésions ne deviennent pas toujours manifestes, et mieux vaut, dans un cas douteux, l'ouvrir largement, l’explorer, le curetter, s’il est reconnu malade, détruire aussi complétement que possible les petits foyers d’ostéite dont il peut être le siège que de limiter sur l’attique les osselets ou leurs débris, les efforts d’un traitement conservateur forcément incomplet.

OgservarioN V (personnelle). — Otorrhée abondante. Fongosités dans la caisse en haut et en arrière. Récidive après curettage.

Zim..., Louis, garçon boucher, âgé de 28 ans, se présente à la consultation le 48 septembre 1898. Il est atteint d’otorrhée droite depuis 7 ou 8 ans. À cette époque, il aurait souffert de l'oreille droite, à la suite d’un coryza aigu. L’oreille a coulé et la suppuration ne s’est jamais tarie complètement. De temps en temps l’écoulement est plus abondant. Il se fait des irrigations avee de l’eau boriquée depuis deux ou trois ans.

Jamais il n’a souffert de la région mastoïdienne, celle-ei n’a jamais été tuméfiée. Rien à signaler dans les antécédents héréditaires. Scarlatine à 6 ans. Angines fréquentes. Le malade ne tousse pas. Rien à l'examen des poumons. À l'inspection de la région mastoïdienne on ne trouve rien de particulier à noter. La pression ne provoque aucune douleur, pas plus d’ailleurs que la percussion même forte au niveau de la région antrale.

Avec le spéculum on découvre un conduit rempli de pus épais et fétide. Après nettoyage, le conduit apparait vaseularisé dans la profondeur sans tuméfaction de la région postéro-supérieure. Peutêtre pourrait-on signaler un peu d’atrésie vers les parties les plus profondes. La membrane est détruite sur la plus grande partie de son étendue. Il reste des débris de manche du marteau avec un petit segment triangulaire du tympan qui y adhère. Après assèchement de la caisse, on aperçoit pendant derrière le mur de la logette et en arrière, des fongosités molles, saignant facilement, multiples et isolables les unes des autres par le stylet. La sonde coudée introduite vers l’attique, provoque une vive douleur et s'enfonce en arrière, au milieu des fongosités, sans rencontrer de parois résistantes. Audition pour la montre : au contact; Weber latéralisé du côté malade.

On fait le diagnostic de carie de l’attique avec lésions étendues à l’aditus. Séance tenante après cocaïnisation énergique, les fongosités sont curettées jusqu'à ce que l'instrument rencontre un plan osseux résistant. Pansement iodoformé. Le 19 septembre, le pansement retiré est souillé de pus et de sang coagulé.

sn 00e

Jusqu'au 10 octobre, le pansement est changé régulièrement tous les jours. À plusieurs reprises la région de l’attique a été cautérisée avec la solution de chlorure de zinc au 1/5.

Le 15 octobre nous apercevons de nouveau, dans la caisse et surtout en arrière, des fongosités plus petites et plus pâles, mais abondantes et paraissant remonter jusque dans l'aditus. Le stylet coudé dirigé vers l'aditus, rencontre des points manifestement dénudés.

18 octobre, écoulement abondant. La gaze iodoformée placée la veille, est entièrement humectée par la sécrétion.

En l'absence de signes mastoïdiens et à cause de la récidive des fongosités en arrière et de l’abondance irrépressible de là suppuration, On propose au malade une intervention qui est refusée.

Le 21 novembre, le malade entre à l'hôpital, décidé à se laisser opérer.

Opération le 25 novembre. Ouverture de l’antre qui est plein de fongosités, très agrandi. Un trajet fongueux poursuivi sur le stylet, nous mène Jusque derrière le bord postérieur du conduit en arrière du massif du facial. L’évidement méthodique est poursuivi jusque dans la caisse. Le tegmen est carié, on retire l’enclume saine ef le marteau carié. Plastique du pavillon par la formation de deux lambeaux supérieur et inférieur qui sont fixés à la lèvre postérieure de l’incision rétro-auriculaire.

Les pansements sont faits régulièrement tous les quatre jours jusqu'au 25 février 1899. À cette date, la caisse reste encore un peu suintante, ma l’aditus et les surfaces mastoïdiennes évidées sont couvertes d’épiderme lisse et brillant.

Les pansements de la caisse sont continués régulièrement.

Résumé. — Sans aucun signe mastoidien visible, nous avons observé chez ce malade une ostéite chronique suppurative de l’antre et des cellules antérieures. Ces lésions ne se révélaient que par un écoulement profus et surtout par la présence de fongosités en haut et en arriére.

nr ee

OgsenvarTion VI (personnelle). — Otorrhée fétide. Pas de signes mastoïdiens visibles. Perforation de Schrapnell. Extraction du marteau sans résultat. Evidement.

Desr..., Léon, chauffeur, 32 ans, se présente à la consultation le 18 août 1898, par une otorrhée droite datant de 6 ans. Celle-ci est apparue insidieusement sans grande souffrance du côté de l'oreille ou de l’apophyse. Ce qui décide le malade à consulter, c’est la persistance de la suppuration et surtout sa fétidité.

Rien dans les antécédents héréditaires. Mère morte tubereuleuse à 39 ans. Père bien portant. Scarlatine à 12 ans. Fièvre typhoïde à 16 ans.

L'examen de l’apophyse par la palpation et la percussion ne révèle aucune lésion apparente. L'examen otoscopique, après nettoyage et asséchement du conduit, nous permet de reconnaitre une perforation de la membrane à la partie toute supérieure, au niveau du segment flaccide en arrière du marteau. Le reste de la membrane est vascularisé, un peu épaissi et notablement enfoncé. À l’orifice de la fistule Schrapnellienne, on aperçoit une petite fongosité. Le stylet, en s’enfonçant pour explorer, provoque l'issue d’une assez grande quantité de sécrétion qui nécessite un nettoyage et un asséchement nouveaux. Cette sécrétion esttrès fétide. Lavage avec canule de Hartmann qui ramène un liquide louche avec quelques parcelles cholestéatomateuses.

Pendant 8 jours, le lavage avec la canule de Hartmann est pratiqué régulièrement et n’amène aucune modification dans la nature de l'écoulement.

On propose au malade l'extraction du marteau. L'opération est faite à la faveur de l’anesthésie cocaïnique. [Incision autour du manche. Le marteau est saisi au niveau du col et facilement entrainé.

Pansement sec à la gaze iodoformée.

Dans les jours qui suivent, le pansement se montre souillé abondamment à la partie profonde et en haut. Les mèches retirées sont toujours très fétides.

Le 15 septembre nous apercevons après nettoyage en haut et en arrière une fongosité pendante et paraissant venir de l’attique au

voisinage de l’aditus. Curettage aussi complet que possible le 46 septembre. Pansement sec.

La sécrétion persiste aussi abondante et fétide les jours suivants. L'opération de l’évidement est proposée au malade. Il entre à l’h6pital le 18 novembre et l'opération de l'ouverture large est pratiquée le 2 décembre.

L’antre est petit, mais contient des fongosités, du pus concret et des masses très petites de cholestéatomes. L’apophyse est dure éburnée. Aucun trajet fistuleux ne peut être décelé autour de l’antre par l'exploration au stylet. Plastique du pavillon et tamponnement des surfaces osseuses évidées. Le pansement est continué régulièrement tous les trois jours. Le 28 décembre le malade sort de l'hôpital et continue à venir se faire panser régulièrement. La guérison parait complète le 28 février 1899. Caisse épidermisée. Un petit point non épidermisé vers la partie profonde de l’aditus.

RÉSUMÉ. — Aucun signe mastoïdien, suppuration fétide et perforation de la membrane de Schrapnell. Dans l’espoir de tarir la suppuration, nous avons usé du traitement conservateur sans résultat. L’antre était petit, plein de fongosités et de cholestéatomes dans une apophyse scléreuse. Nous ne croyons pas que le traitement poursuivi lus longtemps par le conduit aurait donné des résultats définitifs.

# , 2 , Ogservarion “VII (personnelle). — Otorrhée profuse. Perforation en bas et en arrière du manche. Pas de signes mastoidiens

visibles.

Lan.….., Louis, camionneur, 55 ans, se présente à la consultation, le 5 novembre 4898, pour une otorrhée ancienne. L’otorrhée date de 3 ans : elle parait être consécutive à une atteinte de grippe et avoir débuté par une poussée aiguë avec douleurs mastoïdiennes. Les douleurs se seraient calmées au bout de quelques jours et n’ont pas motivé une trépanation. Depuis quinze jours l’écoulement, assez abondant, a notablement augmenté. Le matin, le con-

duit est rempli de pus qui s'écoule jusqu’au lobule. Il existe dans le fond de l’antre et autour de l'oreille des douleurs d'intensité variable, mais s’exagérant le soir et la nuit.

Rien dans les antécédents héréditaires ou personnels, si ce n’es plusieurs atteintes de grippe, à différents intervalles, dont l’une a déterminé l’otite qui persiste.

Nous ne trouvons rien à l'inspection de la région mastoïdienne, pas d'œdème, le sillon rétroauriculaire n’est pas effacé. La pression forte éveille un peu de sensibilité à la région antrale, tout à fait en avant.

Après nettoyage et assèchement, le spéculum montre un conduit rétréci en masse, surtout dans les parties profondes. Toutefois, on peut apercevoir la membrane. Celle-ci est largement perforée en bas et en arrière. La perforation est réniforme et, tout à fait en arrière, atteint le cercle tympanal qui forme l’un de ses bords. Du pus en quantité très abondante paraît remplir la caisse et, malgré tous nos efforts, nous ne pouvons pas apercevoir le fond de celleci. Lavage, par la perforation, avec la canule de Hartmann. Le pus qui s'écoule est fluide, mais fétide, et ne contient pas de masses de cholestéatome.

On prescrit des irrigations au sublimé et des instillations de phénosalyl. — 8 novembre : l'écoulement reste ce qu'il était, aussi abondant, mais l’odeur a en partie disparu. — 11 novembre : même abondance dans l'écoulement. Lavage avec la sonde de Hartmann et pansement sec. Le lendemain le pansement est traversé complètement. L’écoulement persiste avec la même abondance, bien que la fétidité se soit atténuée.

L'intervention est proposée malgré l’absence de tout signe mastoïdien. Le malade entre à l’hôpital le 30 novembre 1898. On essaye

encore pendant huit jours le traitement antiseptique et conservateur.

Opération le 9 décembre. Dès les premiers coups de gouge nous tombons sur une cavité vaste qui parait être l’antre agrandi. Elle est pleine de pus fétide qui fait issue aussitôt. Le curettage de cette cavité est fait avec soin et sur la partie inférieure on ramène un petit séquestre de la grosseur d’une lentille. En avant vers l’aditus,