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pathologique, est presque toujours conduit à rechercher l’'abcès autour du foyer osseux originel. L'ouverture de l’apophyse précède done presque toujours nécessairement les interventions dirigées dans ce but (Weyler, Broca).

Il y a des symptômes d'infection veineuse dans le cours d’une otorrhée chronique ; avec ou sans des signes mastoïdiens visibles on ira découvrir le sinus par l’apophyse pour le traiter. De même, si sans symptômes de thrombose sinusienne ou jugulaire on trouve des signes de pyémie. On sait que l'infection peut se faire par les veines du diploé, donner lieu à la production de localisations à distance sans que le sinus soit nécessairement thrombosé ou suppurant. La premiére indication à remplir est évidemment de supprimer la cause même de l'infection en mettant largement au jour les foyers d’ostéite.

L’abcés extradural ne se révéle souvent que par des signes difficiles à apprécier et à rapporter à leur véritable cause. S'il est sous la dépendance d’une phlébite sinusienne, l’évidement mastoidien dirigé pour atteindre l’une des lésions ménera vers l’autre ; s’il se développe dans l'étage moyen du crâne au-dessus du tegven, surtout s’il n’a pas un très grand volume, sa symptomatologie se confondra souvent avec celle de la carie du tegmen ou du toit de l’antre. Ce sera assez souvent le tableau d’une otorrhée douloureuse avec signes généraux plus ou moins marqués. D’autres fois, l'écoulement abondant ou intermittent du pus, de véritables débâcles pourront le faire soupçonner. Souvent l’abcès extradural est découvert au cours de l'opération, insoupçonné jusqu'alors.

La suppuration, au lieu de se diriger vers la face profonde, ce qui n’est pas rare et en rapport avec la fréquence des

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lésions de la table interne au cours de l’otite suppurée (Viole, Brindel) (1), peut se diriger vers les tissus qui recouvrent la face externe et la pointe de l’apophyse. On se trouve alors en présence de ces abcés du cou à point de départ mastoidien dont il importe de ne pas méconnaitre l'origine auriculaire. Les abcès du cou consécutifs aux lésions de la pointe et de la face digastrique de l'apophyse ont fait l’objet dans ces derniers temps de publications nombreuses (2). Très souvent on en méconnait la cause et la suppuration s’éternise. Il n’y a pas de signes mastoïdiens. L’otorrhée est réduite à un suintement insignifiant qui peut passer inaperçu à un examen superficiel. Telle, cette observation récente de Luc (3), dans laquelle un abcès Bezoldien descendit jusque au-dessous de la clavicule et même jusqu’à la région mammaire et fut incisé à plusieurs reprises. Malgré l’absence de signes mastoïdiens et sur la constatation de l’otorrhée, le diagnostic d’ostéite de la pointe avec abcès de Bezold motiva une intervention qui fut suivie de guérison. Il est évident que le curettage des clapiers osseux et même la résection souvent laborieuse de la pointe cariée constitue sinon le premier, du moins le plus important des temps de l'opération.

En résumé, toute otorrhée compliquée motive l’ouverture mastoïdienne, qu’il existe ou non des signes mastoïdiens. C’est d’ailleurs une indication que tous les classiques sont unanimes à reconnaitre comme précise et bien définie. Que l’on se contente de donner issue au pus, ce qui est insuffisant ou, ce qui est mieux, que l’on poursuive les fon-

(1) Revue hebdomadaire de laryngologie, avril 1899. (2) Cocuner. Th. de Paris, 1898.

(3) Arch. internat. de laryng., janv.-févr. 1899.

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gosités et les trajets fistuleux dans toute l’apophyse, dans l’aditus, et que l’on curette le tegmen, la nécessité de découvrir les lésions osseuses profondes s’impose dans tous les cas. C’est pour Stacke une indication d'urgence —- c’est la deuxième indication de Zaüfal (1) — c’est aussi la troisième de Schwartze (2) « en présence d’une apophyse mastoïde saine extérieurement, quand il y a rétention du pus ou formation cholestéatomateuse dans l'oreille moyenne ne pouvant être écartée par la voie naturelle, du moment qu’il survient des symptômes qui rendent vraisemblable la production d’une complication mettant la vie en danger ».

$ IL — Otites suppurées chroniques avec signes mastoïdiens visibles.

Dans le deuxième groupe de faits, il y a des signes mastoidiens visibles. Ce sont, dans la plupart des cas :

L'œdème, plus ou moins étendu, œdéme avec rougeur, œdème blanc s'étendant parfois à la fosse temporale. Souvent l’œdéme n’est pas appréciable à la première inspection. Il faut le rechercher dans le sillon rétroauriculaire qui est un peu effacé. La comparaison avec l’autre côté permet de reconnaitre, du côté malade, la disparition des saillies et des rugosités osseuses; c'est un bon signe sur lequel insiste Mignon.

La douleur vive à la pression, avec ou sans œdème, localisée à la pointe, à la région antrale. Parfois cette dernière région seule est douloureuse, et l’on n'arrive à éveiller une sensibilité anormale qu’en enfonçant profondément les doigts dans le sillon rétroauriculaire.

(4) Arch. f. ohrenh., 27, Bd., 4et 2 Heft., p: 33, 189%. (2) MANUEL, p. 205.

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Il y a un abcés sous-périosté. Il est rare qu’il s'agisse d’une périostite simple. Le plus souvent, ou l’os est spontanément trépané, ou l'infection s’est faite par la voie vasculaire, au niveau de la fossette criblée rétro-méatique. A l’'abcès succède une fistule s’il s'ouvre spontanément, ou si le traitement a été insuflisant et s’est borné à une antrotomie simple, aveé une carie étendue de l’apophyse et de la caisse.

La fistule peut être suppurante ou tarie. Dans ce cas, il reste une cicatrice adhérente rétro-auriculaire plus ou moins profonde. D’autres fois on trouve un orifice large sans suppuration, limité par le tégument aminci et permettant d’apercevoir une vaste cavité à parois lisses qui contient en quantité variable des débris cholestéatomateux. Nous en observons un cas en ce moment à la clinique de l’hôpital Lariboisière.

Dans ces cas, l'indication opératoire est précise, et d’ailleurs, presque toujours, c’est dans ces conditions que le chirurgien est appelé à intervenir. Il s’agit d’une vieille otorrhée qui « se réchauffe », d’une réinfection récente, ou bien d’une suppuration s’éternisant par une fistule qui force l'attention et provoque la sollicitude du malade et de son entourage. Que l’on nous permette de faire remarquer que souvent l’otorrhée ancienne est ignorée ou méconnue, et que nombre d'observations de mastoïidites chroniques « réchauffées » sont enregistrées sous le nom d’otites aiguës avec mastoidite.

$ III, — Otites chroniques suppurées sans signes mastoïdiens visibles.

Les indications d’ouvrir l’appohyse mastoide dans ces deux catégories de faits sont bien connues, et il parait inutile d’y