I. de gyn., juillet

mnexiel. Comment pourra'u-il d'ailleura en être autrement? La section complémentaire de quelques filets nerveux et la ligature des artères utérines ajontée à celle des uléro-ovariennes sontelles, en effet, réellement capables d'assombrir le pronostic de l'inlervention'ï N'est-ce pas la possibilité de l'hémorrhagie et surtout de l'infection qui doit faire l'objet de toutes nos crainles? Dès lors, un utérus, dont la cavité ou la paroi peuvent être ellesmêmes le siège d'une suppuration, dont la surface extérieure est saignante et souvent contaminée par les collections purulentes du voisinage, mérite-l-il d'être conservé ? Son ablation ne permetelle donc pas d'assurer un di'ainage plus parfait et aussi n'eslclle pas une sécurité pour le présent et un bienfait pour l'avenir? Que disent nos observations, où la laparotomie a été pratiquée pour lésions bilatérales des annexes sans extirpation de la matrice? Quoique la tendance, d'ailleurs bien excusable de tout chirurgien, soit de considérer ses opérées comme définitivement guéries, nous relevons la persistance des mctrorrhagies dans les observations 8, Sh, 35, celle de la leucorrhée dans les n"' 36, 45, /|6 ; dans la plupart, les malades ont continué à souffrir ou à être tout au moins gênées par la présence de cet utérus désormais inutile. Et qu'on ne vienne pas nous dire que les écoulements de sang, qui s'observent après l'ablation des annexes, puissent jouer le rôle de menstrues : les règles ne persistent que si tout ou partie d'un ovaire est conservé et les métrorrhagies post-opératoires ne sont que la manifestation de la morbidité utérine. D'ailleurs cet utérus abandonné devient le siège d'une dégénérescence scléreuse qui porte sur tous les éléments et en particulier sur la muqueuse (1). Celle-ci est de ce fait prédisposée au plus haut degré à s'infccler et à provoquer des phénomènes aussi douloureux que ceux qui existaient avant la castration annexielle.

Lorsque l'extirpation bilatérale, des annexes est indiquée, tout plaide donc en faveur de la castration totale : son pronostic immédiat est au moins aussi bénin que celui de l'intervention radicale partielle et ses suites éloignées en sont incomparablement meilleures.

m Sas

;, Th. de Paris, lEfll.

II n'y a qu'une cîrconatance dans laquelle le principe de la castration totale puisse à la rigueur se trouver en défaut : c'est lorsqu'il est possible de nxînager un ovaire chez une femme jeune. Dans ce cas, ainsi que Lueas-Championnière (1) le recommande, le chirurgien doit s'elforcer de conserver l'utérus, afin d'éviter h son opérée les inconvénients d'une ménopause précoce. Nous avons pu dernièrement constater les bons effets de ce précepte conservateur: il s'agissait d'une malade, âgée de 30 ans, chez laquelle M, Richelot avait enlevé, il y a 20 mois, deux énormes pyo-salpinx et laissé l'utérus avec 'une partie de l'ovaire gauche : cette opérée souffrait bien encore un peu de son ventre et avait eu à deux reprises des métrorrhagies assez abondantes ; mais elle n'éprouvait par contre aucun des troubles signalés dans la ménopause chirurgicale et ressentait une satisfaction très vive de se voir encore réglée, bien qu'elle fût parfaitement fixée sur l'impossibilité d'une grossesse.

Quoi qu'il en soit, la castration totale étant décidée, nous devons chercher quelle est la voie la plus favorable pour pratiquer cette intervention. Tant que l'hystérectomie vaginale n'a eu à lutter que contre l'ovaro-salpingoctomie abdominale, elle a facilement triomphé ; mais à l'heure actuelle il semble bien qu'elle doive à son tour céder le pas à la castration abdominale totale. Il n'est pas besoin , en effet, d'insister longuement sur les avantages incontestables de cette dernière : la possibilité de faire toujours une extirpation complète, de lier séparément les vaisseaux et d'éviter les pédicules douloureux, d'isoler la cavité péritonéale de l'excavation pelvienne, qui a contenu les collections purulentes, sont autant de qualités qui font défaut à l'hystérectomie vaginale, et il suffit de comparer celles de nos observations qui ont trait à chacune de ces méthodes pour constater la supériorité évidente de la castration abdominale intégrale.

Mais devons-nous conclure de là que l'hystérectomie vaginale, qui fournit encore entre les mains de ses derniers défenseurs des résultats ai remarquables, doit être complètement délaissée ? Noua ne le pensons pas; nous croyons au contraire que le rôle de drainage idéal, que lui avait assigné primitivement Péan, lui est

[efînîtivement acquis, et qu'elle doit rester entre les mains du chirurgien la ressource suprême contre les cas désespérés de suppuration pelvienne.

Salpïngo-ovarites suppurées aiguës et oompliquèes. —

Nous n'avons considéré dans ces dernières pages que les annexites bilatérales suppurées, évoluant sans fièvre et sans conaplication s inflammatoires de voisinage. Il nous reste donc à apprécier le meilleur mode de traitement des salpingo-ovarites purulentes ajguës s' accompagnant de cellulite pelvienne ou de petvi-pérïto- □Ite.

Ici plus que jamais l'incision vaginale devra être pratiquée toutes les fois que le siège des lésions le permettra, et ce serait nous répéter que défaire valoir à nouveau les avantages de la méthode et la rareté de ses contre-indications.

Mais il peut arriver cependant qu'elle se trouve exceptionnellement en défaut par impossibilité soit d'atteindre sans danger les collections purulentes, soit de faire cesser des accidents aigus qui seront sous la dépendance de lésions trop étendues et trop complexes. La castration totale peut seule la suppléer et nous nous trouvons une seconde fois dans l'obligation de faire un choix entre la voie abdominale et la voie vaginale pour l'application de cette intervention radicale.

Pour résoudre cette dernière question, il est nécessaire de faire une distinction entre les cas ordinaires de salpingo-ovarites purulentes, en période inflammatoire ^guë et complexes, mais dans lesquels le chirurgien, expérimenté, a l'impression qu'il pourra toujours se rendre maître du pus, et ceux où l'abondance présumée de ce dernier etla disposition anatomique des foyers purulents ne lui permettent pas d'espérer une protection suffisante de la cavité péritonéale. Beaucoup nous accuseront peut-être d'établir ici une division en apparence subtile ; et cependant elle existe réellement dans la pratique, et nous pensons qu'il importe de ne pas la méconnaître si l'on ne veut s'exposer à des déboires à peu près certains ou être réduit à une abstention déplorable.

Je prends deux exemples pour me bien faire comprendre : voici une première malade, souffrant du bas-ventre depuis déjà des mois et souvent des années, qui a été prise, il y a peu de jours, d'une recrudescence de ses douleurs ; elle a une fièvre

moyenne, qui donne à cet épisode son cachet aigu, quelques vomissements, qui expriment la réaction du péritoine. L'examen local présente une certaine difficollé, car les douleurs sont vives et la malade se défend ; cependant, en procédant avec douceur et malgré un léger ballonnement du ventre, nous constatons que l'utérus est compliMement immobilisé dans une gangue inflammatoire et qu'il est flanqué de doux masses annexielles, asséa volumineuses, adhérentes, généralement très douloureuses, exceptionnellement indolentes ou peu sensibles; l'ensemble forme une tumeur qui, enclavée par sa base dans l'excavation pelvienne, affleure ou déborde par sa partie la plus élevée le détroit supérieur, sur les confins duquel nous la sentons se perdre au milieu d'un magma confus d'anses intestinales et de franges épiploïques. Pour obéir sans coup férir au principe de l'évacuation du pus, nous tentons la colpotomie : nous ouvrons une, deux poches purulentes, les phénomènes généraux s'amendent pendant â8 heures, puis reprennent de plus belle ; notre intervention a été insuffisante, la septicémie va continuer ses progrès et l'hecticité ne tardera pas à s'installer si nous ne recourons à une méthode opératoire plus énergique.

Deuxième fait clinique plus grave, très grave: une femme, récemment accouchée, nous arrive avec des phénomènes généraux intenses, un teint fortement plombé, une température oscillant entre 39° et 50°, des sueurs abondantes^ des vomissements, un état généra! très précaire ; l'utérus est refoulé plus ou moins vers la symphyse, les culs-de-sac vaginaux sont effacés, et, au travers d'un abdomen distendu, nous sentons cependant une tuméfaction rénitente. parfois fluctuante, qui s' iHève jusqu'à deux ou trois travers de doigt au-dessous de l' ombilic, h^ colpotomie d'urgence donne issue à un flot do pus, qui provient généralement d'un foyer de pelvi-péritonite ; mais l'opérateur se rend compte que les annexes sont profondément atteintes, que le tissu cellulaire pelvien est envahi en totalité ; le résultat opératoire est insîgpïfiant, éphémère, il faut trouver mieux.

De ces deux cas, le premier est justiciable de l'hj stérectomie abdominale, le second de l'hystérectomie vaginale.

Aux partisans de la voie vaginale, qui soutiendront que notre première malade ne doit pas être opérée par la voie haute, noua

dirons : vous auriez eu raison, il y a deux ou trois ans, de protester contre notre conduite opératoire, mais vous n'avez plus aujourd'hui gain de cause. L'bystérectomie abdominale, dans les conditions oi'i se trouve cette malade, est une opération admirable ; sa technique est assez perfectionnée pour que l'opérateur puisse se défendre contre un pus peu abondant, qui est surtout contenu dans les trompes et dont la virulence est déjà très atiiV nuée ; la castration abdominale n'est pas plus dangereuse que votre castration vaginale, elle l'est moins peut-être, car il n'est pas possible, comme dans votre procédé, que le tablier épiploïque ou les anses intestinales grêles viennent tremper, au cours de l'opération, dans le foyer septiquc. De ptifs, elle a sur voire hystérectomie vaginale l'avantage de ne rien laisser à l'aléa : tout est enlevé, l'hémostase est parfaite, l'excavation pelvienne est complètement évidée et nous pouvons, après assèchement complet de ses parois, la tamponner à l'aide de mèches de gaze qui, d'un côté, assureront le drainage vaginal, et, de l'autre, formeront un coussinet aseptique sur lequel viendra reposer la masse intestinale, lorsque nous replacerons notre opérée en position horizontale.

Mais si, en présence de notre deuxième malade, les intransigeants de la voie abdominale méprisent encore l'hyslérectomie vaginale, nous leur demanderons ce qu'ils pourront bien tenter pour sauver cette existence, menacée à très brève échéance d'une mort certaine. Ils n'ouvriront pas le ventre, sùrsqu'ils sontd'assorabfir leur statistique ; ils se contenteront d'une expectative résignée, alors que, s'ils le voulaient, ils pourraient peut-être accomplir une résurrection avec l'héroïque hystérectomie vaginale.

Je conclus : la castration vaginale doit, dans la très grande majorité des cas, céder le pas à la castration abdominale ; mais il faut cependant savoir qu'il est des circonstances particulièrement graves, où la colpotomie est impuissante et où la laparotomie serait à peu près sûrement mortelle, qui exigent encore la pratique de l'hystérectomie vaginale.

Salpingo-ovarites suppurées ouvertes dans une cavité voisine. — Ue tout ce qui précède, il est facile de déduire ce que nous pensons du traitement des collections peivienncs ouvertes

dans une des cavités du voisinage. Si Tétat général de la malade nous laisse du temps, nous tenterons la guérison de ces fistules viscérales par une dérivation vaginale. Dans Thypothèse contraire, ou en cas d'échec, nous aurons recours à la voie abdominale qui nous permettra de fermer la fistule en même temps que de supprimer la cause de tout le mal.