I. — Cellulite pelvienne

La suppuration du tissu cellulaire pelvien, qu'elle soit aiguë ou chronique, localisée dans la gaine hypogastrique ou diffusée entre les deux feuillets du ligament large, doit être considérée au point de vue thérapeutique comme un phlegmon ordinaire : l'évacuation du pus par la simple incision du foyer purulent est le seul traitement rationnel.

Un seul point peut porter à la controverse : c'est le choix du siège le plus favorable à cette incision évacuatrice. Pour Se gond (1), l'ouverture de Tabcès se fera « parfois parle vagin, presque toujours par la paroi abdominale ». Pour Bouilly (2), au contraire, «l'incision vaginale représente le traitement de choix dans les abcès aigus du tissu cellulaire pelvien delà gaine hypogastrique ou dans les collections du ligament large dont le relief se prononce surtout vers la face postérieure ». Cette dernière opinion est celle que nous adopterons, car plusieurs raisons nous

(1) p. Segond, inDuPLAY et Reclus, Traité de chir.^ t. VllI, p. 591.

(2) G. Bouilly, C. R, du Congrès de Genève, p. 36.

paraissent militer eit sa faveur. Tould'abord, en faiL de suppuration, il existe uq principe général de cliirurgie qui veut que le loyer purulent soit toujours ouvert et drainé en son point le plus déclive ; or, par l'iucisioti abdominale on aborde l'abcès pelvien par sa partie la plus élevée : aussi la gaérison est-elle toujours tardive et parfois même ne survient qu'après une contre-ouverture vaginale ; le chirurgien, dans ce dernier cas, termine donc par où il aurait dû commencer. Do plus, l'incision abdominale crée dans la paroi un point faible, au niveau duquel peut se produire secondairement une éventration. Cet accident n'est paa exceptionnel à la suite des abcès péri-appendiculaires ouverts par l'incision inguinale ; on doit doue en admettre la possibilité dans les phlegmons pelviens traités de mêmefaçon. Enlin, argument moins sérieux que ies précédents, mais qui cependant a son importance, l'incision abdominale iMsse une cicatrice parfois difforme et toujours désagréable pour lafemme qui la porte, quelle que soit d'ailleurs la classe sociale à. laquelle elle appartienne.

L'inelaion vaginale doit donc avoir toutes nos préférences dans le traitement des cellulites pelviennes, et je ne pense pas qu'il puisse y avoir aujourd'hui le moindre doute à ce sujet, en ce qui concerne du moins les phlegmons de la gaine hypogastriquc. Dans le phlegmon du ligament large proprement dit, on pourrait à la rigueur être tenté de soutenir encore l'incision abdominale, parce que le foyer purulent est relativement éloigné du cul-de-sac vaginal et que l'on peut craindre la blessure de l'uretère ou de l'artère utérine. iUaia combien est rare d'abord cette variété de suppuration pelvienne ! Ne s'agit-il donc pas presque toujours d'un pyo-salpynx adhérent à la paroi abdominale ou d'un foyer de péritonite enkystée? Et puis l'argument tiré de l'éloignement de la collection purulente est-il vraiment sérieux? Ne savons-nous pas maintenant ouvrir par le vagin une salpingite suppurée même haut située? Encore dans ce dernier cas avons-nous parfois à redouter l'ouverture de la cavité péritonéale ; mais dans le phlegmon du ligament large nous ne pouvons avoir les mêmes craintes. Quant à l'hypothèse de !a blessure possible de l'uretère et de l'artère utérine, peut-on raisonnablement l'admettre? Je ne crois vraiment pas que le chirurgien, pratiquant la colpotomie telle qu'elle est actuellement réglée, soit capable de léser ces or-

ganea, et, pour ma pai't, je ne connais pas d'exemple d'une semblable maladresse.

Il est cependant une circonstance exceptionnelle, dans laquelle l'incision abdominale peut être indiquée: c'est lorsque, malgré la colpotomie, il persiste dans la fosse iliaque un prolongement du foyer purulent qui se draine mal par le vagin. Remarquons toutefois que l'incision inguinale ne sera ici que secondaire à la vaginale ; la pratique actuelle doit donc être exactement l'inverse de l'ancienne. Ajoutons aussi que le chirurgien se trouvera bien de parfaire son diagnostic, quand il verra son incision vaginale impuissante à drainer la portion supérieure de la colleclion purulente, car la tumeur iliaque persistante aura beaucoup plus de chances pour être un pyo-salpînx qu'un diverticule de phlegmon.

11 me parait important de préciser maintenant le point où doit être faite l'incision vagi(iale. On ne parle guère aujourd'hui, dans la colpotomie pour abcès pelvien, que de l'ouverture du cul-desac postérieur : qu'il s'agisse de cellulite pelvienne, de pelvi-péritoniteou de suppuration des annexes, c'est toujours par le culde-sac de Douglas que l'on aborde la collection puruleutc. Or, bien que cette pratique soit, en effet, le plus fréquemment indiquée, je pense cependant qu'elle ne répond pas absolument, comme on semblerait le croire, à toutes les nécessités. 11 est évident que l'abcès péritonéal qui refoule et couche l'utérus'sur le pubis, que le pyo-salpinx qui se laisse choir dans l'infundibulum pelvien, que le phlegmon du ligament large qui a tendance à s'étendre en dehors et en arrière, doivent être ouverts par !c culde-sac postérieur, avec prolongement latéral de l'incision, si le besoin s'en fait sentir. Mais le phlegmon de la gaine hypogastrîque, dont le point le plus déclive est antéro-latéral, qui se développe surtout en avant, à tel point qu'on a pu le désigner sous le nom de ic paramétrite antérieure », qui enfin redresse l'utérus et le rejette en arrière, exige à notre avis l'incision du cul-de-sac antérieur.

Nos observations 3 et 2/i sont à cet égard tout à fait démonstratives. Dans la première, l'incision postérieure, qui fut d'abord pratiquée, ne put être qu'exploratrice : elle permit de constater l'intégrité du péritoine et des annexes ; mais ce n'est que par une

incision précervicale que Topérateur put évacuer le pus contenu dans la gaine hypogastrique gauche. La deuxième est encore plus instructive, parce qu'elle nous montre, d'une part, le danger qu'il peut y avoir à faire traverser à un pus virulent un espace péritonéal dépourvu d'adhérences, et, d'autre part, les défectuosités du drainage d'un phlegmon de la gaine par le cul-de-sac rétro-utérin. Comme dans le cas précédent, l'incision postérieure conduisit dans un péritoine sain ; mais le foyer purulent fut ouvert par effondrement du feuillet postérieur du ligament large, et ce n'est qu'à grand'peine qu'on put y introduire deux drains, en leur faisant suivre un trajet fortement contourné. Le résultat ne pouvait être que médiocre : la malade n'eut pas il est vrai, le soir de l'opération, son accès de fièvre quotidien ; mais le lendemain se déclarèrent des phénomènes très inquiétants de péritonite, qui ne tardèrent pas heureusement à s'amender. L'état général n'en resta pas moins précaire, la septicémie continua à suivre sa marche progressive et l'on dut bientôt recourir à une nouvelle intervention. Cette fois la collection purulente fut attaquée par le cul-de-sac antérieur : à peine le décollement de la vessie était-il amorcé, que jaillit un flot considérable de pus, alors que les drains placés dans le cul-de-sac postérieur ne donnaient lieu, depuis déjà plusieurs jours, qu'à un écoulement insignifiant.

Ainsi dans le phlegmon de la gaine hypogastrique, variété anatomique de la cellulite pelvienne de beaucoup la plus fréquente, l'incision du cul-de-sac vaginal antérieur est incontestablement supérieure à celle du cul-de-sac postérieur : elle évite la possibilité de la contamination du péritoine et assure une évacuation et un drainage beaucoup plus efficaces du foyer purulent. J'ajoute qu'elle est tout aussi facile et aussi bien réglée que la colpotomie postérieure et qu'elle n'expose pas davantage à la blessure des organes du voisinage; elle n'est, en effet, que le premier temps de Thystérectomie vaginale, opération dans laquelle on ne doit plus aujourd'hui léser ni la vessie, ni l'uretère, et où l'on peut pincer l'artère utérine sous le contrôle de la vue.

Nous n'avons considéré jusqu'ici que le traitement de la cellulite pelvienne siégeant d'un seul côté et limitée à l'un des deux étages du ligament large ; mais à Verysipelas malignum puerpérale de

Virchow, A Xa. cellulite pehiennediff me AnVoiû, où l'indammation envahit la totalit(5 du tissu cellulaire du bassin, quelle Jnlervention, assez énergitiue pour arrêter les progrès rapides de l'infection, allons-nous pouvoiropposer?Nous comenterons-nousde l'incision évacuatiioe, ou aurons-nous recours à une opération radicale, qui fasse sauter « la bonde » uti5rine et permette le drainage le plus parfait?

Pour rfeoudrc ce pi'oblènie, il est indispensable de se rappeler que la cellulite pelvienne diffuse, souvent compliquée de l'inflammation de l'appareil utéro-annexiel et du péritoine pelvien, peut cependant se développer sans lésions notoires de ces derniers. Or, laissant pour le moment de côté les cas complexes, nous croyons pouvoir affirmer que presque toujours l'inciaion vaginale aéra suffisamment puissante pour triompher de rinllammation même diffuse du seul tissu cellulaire. L'observation suivante, due à Doyen (i), n'est-elle pas bien faite, en effet, pour nous convaincre de l'efficacité de la colpotomie? Il s'agit d'une jeune femme « opérée quatre semaines après ses couches, par l'incision vaginale, de plusieurs foyers péri-utérins à streptocoques. Cette malade, douée d'une résistance vitale exceptionnelle, avait une température vespérale de 41° depuis quinze jours, sans localisation streptococciquo appréciable. Autour du col, un véritable chémosis delà muqueuse vaginale.

La situation nous semblait désespérée, lorsque, percevant au toucher de petites tumeurs péri-utérines, nous décidâmes de pratiquer sur le champ l'incision de ces foyers. Le col saisi entre les mors de deux pinces à griffes, nous incisons la demi-circonférence postcrieui-e du cul-de-sac vaginal et nous évacuons, en arrière et sur les côtés de l'utérus, plusieurs petits foyers de pus à streptocoques que nous bourrons de ga;(e aseptique. L'intervention dura cinq minutes. La malade guérit après avoir présenté durantprès de six mois une paralysie des muscles extenseurs des deux jambes, assez analogue comme localisation à ce qu'on observe dans la paralysie infantile.

« Elle a eu depuis une nouvelle grossesse, qui s'est terminée sans le moindre accident. »

(1) DorEB, C. R. du Congrès de Gen

Ainai la simple incision vaginale a non seulement ammé la

guérison dans ce cas désespéré, mais encore a permis une grossesse consécutive ! L'hystérectomie, soit vaginale, soit abdominale, car je ne discute pas encore la valeur de l'une ou de l'autre méthode, aurait-elle pu donner un rijsullat comparable? Sans parler des inconvénients de la castration, qui ne doivent pas évidemment entrer en ligne de compte dans ces cas graves, ne doit-on pas redouter le shock opératoire d'une intervention radicale ? L'ouverture du péritoine, dans le foyer éminemment septique de la cellulite pelvienne, n'a-t-elle pas toutes les chances de déterminer l'cclosioii d'une périlonite suraiguiS? Que l'opérateur incise d'abord le cul-de-aac postérieur, puis l'antérieur, s'il le juge nécessaire, qu'il prolonge latéralement les incisions et pénètre à fond de chaque côté dans l'épaisseur des ligaments larges, sans effraction du péritoine, que l'utérus reste suspendu entre ces deux vastes brèches par ses pédicules vascolaires, c'est là, je crois, la seule pratique susceptible à la fois de répondre à l'indication d'une intervention énergique et à la nécessité de ménager la cavité péritonéale (Voir notre observation 52),

Quelle que soit l'étendue des lésions dans la cellulite pelvienne, le traitement de choix est donc la colpotomie : bien conduite, cette intervention ne produira jamais de dégâts ; pratiquée, suivant les circonstances, dans le cul-de-sac vaginal postérieur ou l'antérieur, elle permettra toujours d'atteindre le siège de la suppuration et pourra, dans les cas les plus graves, donner des résultats

IU. — Pelvl-pérltonltc, Le choix de l'intervention dans le traitement de la pelvi-péritonite, eliniquemont sinon réellement essentielle, ne nous arrêtera pas longtemps ; la simple incision évaeuatrice est, en effet, la seule opération indiquée, dans ces cas où les annexes utérines sont indemnes ou ne prennent qu'une part insignifiante à Tinllammation.

Mais l'accord n'a pas toujours existé sur la voie la plus favorable à l'évacuation du pus et, dans certaines circonstances d'une appréciation délicate, la discussion est encore possible, comme s allons le voir. L'incision vaginale était seule usitée lorsque

Lawson Tait (1 ), emporté par ses succès dans l'ablation des annexes par la laparotomie, préconisa rouverlure par la voie abdominale des poches pnrulentea pelviennes. Sous son influence, on vit même Martin (2) inaugurer, pour le traitement des collections profondément situées dans le bassin, une méthode qui peut paraître aujourd'hui assez extraordinaire : Martin abordait l'abcès par la laparotomie, l'incisait, évacuait son contenu, cautérisait au chlorure de zinc ses parois, drainait par le vagin et refermait par quelques points de suture le foyer pumlenlpour supprimer toute communication avec la cavité péritonéale ; mais je ne pense pas que le chirurgien de Berlin, qui compte aujourd'hui,avec Dtihrssen etMackenrodt, au nombre des plus ardents partisans de la coipo-cœliotomie, ait continué l'usage d'un semblable procédé, peu compatible avec la faveur actuelle de l'incision vaginale.

La pratique audacieuse de Lawson Tait n'eut pas A enregistrer que des résultats heureux ; mais, comme la eolpotomie était alora à l'index, certains chirurgiens avisés, tout en respectant le principe de l'incision abdominale, cherchèrent à atteindre les collections pelviennes sans pénétrer dans la cavité péritonéale. Pozzî fit connaître sa laparotomie sous-péritonéale, dont l'appellation presque toujours inexacte au point de vue purement anatomique, exprime cependant de façon heureuse le trait caractéristique de la méthode.L'opération de Pozzi n'est,en eiïet,réelIementsous-péritonéale que lorsqu'elle s'adresse à la cellulite pelvienne ; mais elle l'est encore, du moins pratiquement, dans les abcès enkystés du péritoine et même dans les pyo-salpinx adhérents à la paroi abdominale, où la collection purulente est directement abordée, sans interposition d'un espace libre de la grande cavité péritonéale.

Quoi qu'il en soit, la voie vaginale, malgré Lawson Tait et ses adeptes, regagnait peu à peu le terrain perdu et l'on peut dire que, de nos jours, la eolpotomie est devenue le traitement de choix des abcès péritoncaux non compliqués de lésions annexieU les graves. Comme l'écrit Bouilly (3), n il n'est pas besoin d'arguments pour démontrer l'exceilenco de l'incision vaginale et

(1) Voir l'Historique. p. 13.

(S) MiKTiB, Arch. f. Gyn.. Band XXIV, Heft 2, I8M.

(S) G. Bouilly, C. R. du Congrès de Ganèm, p. 37,

du cul-de-sac péritonéal postérieur, pour l'ouverture de certaiues pelvi-périlonites suppurées d'origine puerpérale, post-abortive ou même gonorrhéique, dans lesquelles les annexes sonl peu ou ne sont pas touchées et où la simple évacuation du pus suffit à donner une guéiiaon rapide. La même remarque s'applique aux héniatocèles rétro-utérines suppurées. Enfin dans quelques cas d'infection péritoDéale post-opératoire, quand de la sérosité ou du sang accumulés dans le bassin se vident malet donnent lieu à l'infection, une incision du cul-de-sac, suivie de drainage et de lavage, peut faire tomber les accidents les plus graves comme par enchantement ». Dana ces faits de pelvi-péritonite simple, la collection purulente siège le plus souvent dans le cul-de-sac de Douglas, refoule l'utérus en avant et bombe fortement dans le vagin, où elle ne demande qu'à s'ouvrir : on ne peut que favoriser cette tendance à l'évacuation par cette voie naturelle. Notre observation 1 est un beau cas de guérison définilive, obtenue dans ces conditions.

Mais il peut exister cependant des abcès péritonéaux qui, tout en occupant une région plus élevée, ne s'accompagnent pas de lésions appréciables des annexes et sont, dans tous les cas, susceptibles de guérir par la simple incision : la voie vaginale ne leur paraît plus applicable et il semble bien qu'il faille évacuer le pua par la paroi abdominale. Or, quelle va être notre conduite en pareille circonstance? Allons-nous, à l'exemple deL. Tait, inciser sur la ligne médiane, sans nous inquiéter des connexions de l'abcès avec la paroi et pénétrer, s'il le faut, dans la cavité péritonéale? Ou bien, mettant en pratique la laparotomie sous-péritonéale de Pozzi, irons-nous par la région inguinale aborder directement la collection purulente, soit d'emblée, soit en décollant le péritoine jusqu'à ce que nous soyons au niveau du foyer de péritonite enkystée ?

Les deux méthodes ont leurs avantages et leurs inconvénients. Dans la première, nous pourrons vérifier un diagnostic qui est toujours incertain,- constater de t'!sz( l'état réel des annexes et terminer, s'il est nécessaire, par une opération radicale; mais, malgré la perfection actuelle de la technique de la laparotomie, cette intervention ne sera jamais sans danger, le pus étant, dans les cas que nous visons, presque toujours virulent. Dans la se-

conde, nous n'aurons pas à craindre Técloaion d'une péritonite mortelle, l'opéralion se réduisant à l'ouverture d'un abcès ordinaire ; mais nous risquerons de passer à côté de lésions importantes des annexes et d'être obligé de recourir, à brève échéancfij à une nouvelle intervention.

Dans cette alternative, ii est bien difficile de se prononcer d'une façon formelle, pour l'une ou l'autre méthode, et nous pensons que le chirm^ien doit régler sa pratique sur l'état de la température et sur l'abondance présumée du pus. Voici deux observations de Richelot (1), où chacun de ces procédés a obtenu un égal succès dans des cas sensiblement analogues :

«Le 2 juin 1888, j'opère à l'hfipital Tenon une Jeune fille de 2A ans, qui a dans la fosse iliaque gauche et sur la ligne médiane un empâtement considérable, avec une température de 40" ; cause du mal, grattages maladroits de l'utérus, ponctions inconsidérées des culs de-sac vaginaux et vésicatoires intempestifs. La laparotomie me conduit sur l'épiploon qui adhère au fond do l'utérus et qui, décollé, me laisse pénétrer dans un petit foyer pusulent situé au-dessus et en arrière de cet organe, et limité par des adhérences de l'intestin grêle. Désinfection du petit foyer avec une éponge phéniquée, arrangement de l'épiploon pour protéger le péritoine, drainage avec un long tube. Les annexes gauches sont enfouies dans un magma d'adhérences qui les cache absolument et que je ne veux pas dissocier. La malade guérit promptement. Revue le 6 août, l'empâtement a disparu, la masse annexielle es! fondue et la cavité pelvienne revenue à sa souplesse normale. J'ai suivi cette jeune fille, qui est restée guérie. »

" Le 7 octobre 1891 , une jeune femme de 39 ans, accouchée depuis trois mois, ayant eu après son accouchement des douleurs et de la fièvre, présente une tumeur dure, à gauche, au-dessus du détroit supérieur. Une incision sur le bord externe du muscle droit traverse une zone de tissus lardacés oi'i le péritoine pariétal se reconnaît à peine, et pénètre directement dans une poche d'oii jailfit un verre de pus. Le doigt explore facilement toute la cavité, sorte de lacune limitée par une fausse membrane mince, facile k

; C. R. du Congrès de Genèi'e, p. I3i et iBS.

— fig —

d(?ch!rer, qui relie et fait adhérer entre elles les anses intosti nalea. II semble que ce foyer purulent n'a aucun rapport avec les annexes que je ne vois pas. Après un lavage au sublimé et quelques jours de tamponnement, la malade guérit sana fièvre et quitte l'hôpital le 1" novembre, entièrement cicatrisée. " Remarquons que dans celte dernière observation la collection purulente fut directement abordée par une incision faite suivant le bord externe du muscle droit et non pas parallèlement à l'arcade de Faliope ; mais cette pratique, excellente pour éviter l'éventration consécutive, ne peut être suivie que si l'on est sur d'arriver sur le pus sans traverser le péritoine, car dans le cas contraire, l'incision médiane serait encore préférable.

Ainsi, d'une part, les abcès péritonéaux d'origine génitale peuvent s'enkyster ailleurs que dans le Douglas, sans que les annexes utérines soient franchement malades ou le soient tout au moins à un degré suffisant pour nécessiter une opération radicale, et, d'autre part, l'évacuation du pus peut se faire par l'incision soit directe soit indirecte do l'abcès. Néanmoins s'il m'était permis de faire un choix entre les deux méthodes opératoires, j'avouerais nettement mes préférences pour celle qui met le chirurgien h l'abri de tout accident immédiat, répond suffisamment à l'indication pressante de faire tomber les phénomènes aigus d'infection et place la malade dans des conditions plus favorables à une intervention radicale, ai les lésions des annexes rendent secondairement celle-ci nécessaire. Le seul défaut de cette pratique prudente est la possibilité d'une double cicatrice; mais c'est là un argument de bien faible valeur cette fois, et qui ne peut soutenir la comparaison avec la sécurité parfiûte que donne cette méthode.

Mais je tiens, avant d'en Unir avec la pelvi-péritonite, à proclamer la rareté des abcès péritonéaux justiciables de la voie haute, et je ne suis pas convaincu que, dans les deux cas précédemment cités, l'incision vaginale n'aurait pas conduit l'opérateur sur les foyers purulents. Lorsque la pelvi-péritouite est évidente, qu'avons-nous à craindre, en effet, d'aller profondément dans le bassin par la voie vaginale ? La possibilité de la péritonite généralisée est écartée du fait des adhérences. Reste le danger de perforer l'intestin ; mais nous savons ce qu'il faut penser aujour

d'hui des fistules stercorales consécutives à une incision du culde-sac postérieur bien conduite : ce n'est pas Tintervention qu'il faut incriminer, c'est raffcction elle-même (i). Nous ferons plus loin certaines réserves, quand il s'agira d'établir les indications de la colpotomie dans le traitement du pyo-salpinx ; mais en fait de pelvi-péritonite proprement dite, l'incision vaginale ne me paraît devoir céder le pas à l'incision abdominale que dans des cas tout à fait exceptionnels, qui sont laissés à l'appréciation du chirurgien.

m. — Salpinipo-ovaritcs suppurées et suppurations complexes.

Faire choix de la méthode opératoire la meilleure dans le traitement des salpingo-ovarites suppurées,qui sont justiciables, suivant les indications précisées antérieurement, d'une intervention chirurgicale, est le point vraiment délicat de notre travail. En présence d'une cellulite pelvienne ou d'une pelvi-péritonite sans lésions apparentes des annexes, la discussion, en effet, ne pouvait guère porter que sur l'heure et le lieu les plus favorables à l'incision évacuatrice. Mais ici le problème se complique d'une donnée nouvelle : les parties malades peuvent être supprimées et il s'agit de savoir laquelle vaut le mieux d'une intervention conservatrice ou d'une opération radicale. Si la nature de l'inflammation, le siège des organes atteints, le degré d'acuité et l'étendue des lésions étaient toujours les mômes, s'il n'existait surtout aucune incertitude sur le pronostic quoad functionem^ldi Holntion serait aisée. Mais un pyo-salpinx banal et une salpingite tuberculeuse sont-ils comparables ? Abordera-t-on par la même voie l'annexîte suppurée à siège franchement abdominal et celle qui est prolabée dans le cul-de-sac de Douglas? Les lésions torpides, peu septiques, ou au contraire extrêmement virulentes ne commanderontelles pas une règle de conduite différente? Ne se fera-t-on pas plus de scrupule de pratiquer chez une jeune femme une castration bilatérale que de lui supprimer ses annexes dun seul côté?

(1) F. Jayle, Pathogénie de quelques fistules recto-vagiaales consécutives l'hystérectomie vaginale. Ann, de gyn. et d'obst.^ février 1896, t. I, p. 118.

Un pyo-salpînx récent et une vieille annexite suppurée auront-ils enfin un titre égal aux procédés conservateurs ?

Ce n'est donc qu'après des considérations multiples et variables, selon les circonstances, que le chirurgien devra prendre une détermination : il se laissera avant tout guider dans son choix par le désir de guérir avec le minimum de dégâts ; mais lorsque Tintervention radicale lui paraîtra formellement indiquée, il devra la faire toujours assez complète pour éviter la récidive ou la persistance de phénomènes morbides.

Pour déterminer la part qui revient à chacune des méthodes conservatrice et radicale dans le traitement des lésions suppurées des annexes, nous devons successivement envisager, en procédant du simple au composé, les différents cas qui peuvent se rencontrer dans la pratique.

Pyo-salpinx unique, froid, non compliqué. — Dans l'hypothèse la plus simple, nous nous trouvons en présence d'un pyo-salpinx unique, qui ne s'accompagne ni de phénomènes généraux, ni de signes apparents de péri-salpingite. En pareille circonstance nous pensons que le chirurgien doit avant tout subordonner sa conduite au siège occupé par la collection purulente et à l'ancienneté des lésions.

Si une poche tubaire, d'inflammation assez récente pour laisser espérer encore une restitution ad integrum^ est prolabée dans le cul-de-sac postérieur, ou si, tout en occupant une situation plus élevée, elle est encore facilement accessible par le vagin, pourquoi ne pas essayer tout d'abord de la simple incision vaginale? En 1890, Bouilly (l),dans sa remarquable communication à la Société de chirurgie, considérait à cette époque la colpotomie comme une « opération de nécessité » qui n'était indiquée que si (( la fièvre, l'état d'épuisement donnaient peu de chances de succès à la laparotomie » ; mais en 1896, au Congrès de Genève, le même auteur reconnaissait que « des faits nouveaux semblaient permettre d'étendre les indications de Tincision vaginale et d'attaquer à froid des collections tubaires ou ovariennes suppurées, siégeant dans le cul-de-sac postérieur ou dans un des culs-de-sac latéraux ».

(1) Bouilly, De l'ouverture par la voie vaginale des collections purulentes salpingées et ovariennes. Bull, et mém. Soc. de chir.^ t. XVI; p. 500, 1890.

Dans notre observation 5, qui a trait à un cas de ce genre. Routier s'en est tenu à cette pratique simple, et les résultats éloignés de son opération lui ont prouvé qu'il n'aurait pu mieux faire.

Acelte règle de conduite on peut adresser cependant unedouble objection : l' indsion vaginale peut laisser une fistule intarissable et créer de plus des adhérences qui rendront une extirpation secondaire plus pénible. Mais ces arguments tombent devant les résultats des interventions radicales, pratiquées eo semblable circonstance. Dans notre observation 62, où l'incision d'un pyo-salpinx par le cul-de-sac postérieur était restée fistuleuse, l'hystérectomie vaginale n'a été ni plus difficile, ni plus accidentée que dans les cas ordinaires, et dernièrement nous avons vu Routier faire, dans un cas analogue et particulièrement difliciie, la castration abdominale totale sans que la Kstule vaginale ait suscité la moindre complication opératoire.

Il ne faudrait pas cependant étendre d'une façon inconsidérée les indications de l'incision vaginale et pratiquer cette intervention de parti pris toutes les fois que la collection salpingée on ovarienne parait facilement abordable par le vagin. Si l'inQamma- Uoa est ancienne et que la perméabilité de ta trompe semble it jamais perdue, à quoi bon en effet ménager un organe désormais inutile et qui peut, somme toute, être le point de départ de nouveaux accidents ? Réfléchissons bien que nous sommes dans les meilleures conditions pour tenter une intervention radicale, qui ne peut être que bénigne si l'opérateur est sur de son asepsie.

Même dans l'hypothèse d'uue colpotomie facile, on devra donc, dans certaines circonstances, préférer à l'incision vaginale l'ablation de la trompe malade. Le chirurgien est ainsi tout naturellement amené à se demander quelle sera la voie la meilleure pour pratiquer ce traitement radical.Jusque dans ces dernières années, la diacussionn'étaitguère possible surce point : la voie abdominale, à de rares exceptions près, était,en effet, la seule usitée dans l'extirpation unilatérale des annexes. Mais, grâce à la faveur dont jouissait naguère la voie vaginale, la laparotomie a vu prendre place à ses côtés une intervention nouvelle, lacolpo-cceliotomie.dont la pratique a été préconisée par un trop grand nombre de gynécolo-

^on des moindres, pour que nous n'en discutions pas la valeur (1).

La colpo-cœliulomie a été la conséquence naturelle du reproche le plus grave adressé à rhystérectomie vaginale, à savoir : mutilation inutile dans le cas de lésion unilatérale. Le principe de cette opération ne repose donc pas sur des bases bien sérieuses. La cœliotomie abdominale est tout aussi parcimonieuse que la vaginale et elle a sur cette dernière l'avantage incomparable de ne jamais manquer son but. A l'époque où, sous l'influence des communications de Martin et de Dùhi-ssen, au Congrès de Moscou, il y eut chez nous un certain engouement pour la nouvelle méthode, j'ai vu et pu pratiquer moi-même, sous la direction bienveillante de M. Clado (2), l'ablation des annexes malades par le vagin, et je ne nie pas que l'opération est en général plus simple qu'on ne se le figure ; mais il est de toute évidence qu'on ne peut néanmoins lui accorder qu'un crédit fort limité, surtout lorequ'il s" agit de lésions suppurées. C'est ce qui ressort clairement de notre observation 20, dans laquelle l'hémorrhagie, qui suivît la tentative infructueuse de l'extirpation d'un pyo-salpinx, mît l'opérateur dans la nécessité de terminer son intervention par la laparotomie abdominale. « Un vagin large et extensible, une petite tumeur unilatérale, ne dépassant guère le volume d'un œuf ou d'une mandarine, située dans le cul-dc-sac de Douglas ou prés du bord inférieur de rutérus,peuadhérente,noa entourée de tissus épaissis et indurés, non fixée en rétroversion, telles sont les conditions rares et presque exceptionnelles « , nous dit Bouilly (3), oti ce genre d'intervention est praticable. A parler franchement, la laparotomie vaginale, du moins dans le traitement du pyo-salpiux, ne peut guère être que le résultat d'une erreur de diagnostic: on Incise le cul-de-sac postérieur, croyant arriver sur une collection purulente et l'on tombe sur un kyste de l'ovaire ou une trompe parenchymateuae que l'on enlève si la chose est faisable. La colpo-cœliotomie ne peut donc soutenir le parallèle avec la laparotomie dans l'ablation des annexes utérines, et c'est la voie

(t) Voir l'Historique, p. 16.

(ï) VAU.K Castillo, Th. de Paris, 1897, obs. LIV à

(3) G. BouiLLï, C, H. dti Congrès de Gen'we, p. -il

abdominale qui doit avoir nos préférences toutes les fols que Vextirpalion d'un pyo-salpînx est jugée nécessaire.

Cette, conclusion noua dispense d'insister sur le traitement du pyo-salplnx très haut situé, inabordable par les voies naturelles. Si les phénomènes généraux, la virulence du pus ou son abondance ne sont pas une contre-indication à l'intervention radicale, c'est celle-ci qui devra être pratiquée. Nous ne pensons pas, en effet, que la question de la conservation puisse être ici soulevée : !a collection purulente n'étant pas adhérente à la paroi abdominale, il faudrait marsupialiser pour consei'ver, et c'est là une pratique qui, en dehors des accidents septiques par infection secondaire qu'elle entraînerait et de la fistule persistante qui en résultenût presque fatalement, ne peut s'accorder avec le caractère de propreté et d'élégance de la chirurgie actuelle,

Pyo-salpinx uniq,ue, aigu ou compliqué. — Le pyosalpinx en période inflammatoire aigu nu compliqué de lésions purulentes de voisinage, siégeant soit dans le tissu cellulaire, soit surtout dans le péritoine pelvien, exigera parfois cependant une conduite prudente qui devra l'emporter sur notre désir de faire une opération sans conséquences malpropres.

La communication faite,ran dernier,parM.Monod/l)à la Société de chirurgie a trait justement à ces cas de salpingo-ovaritfls suppurécs, compliquées de péri-salpingite, et dans lesquels l'auteur vante avec raison les bienfaits de l'incision vaginale. Sans vouloir entrer dans des considérations sur le manuel opératoire, qui nous entraîneraient iiors des limites de notre sujet, nous ferons cependant remarquer que M. Monod insiste judicieusemcot sur la nécessité de ne point se contenter de l'ouverture de la première collection, séreuse ou purulente, que rencontre le bistouri; le doigt, introduit dans la plaie vaginale, doit explorer la cavité pelvienne et se rendre compte s'il n'existe pas une deuxième poche purulente contenue dans la première : h l'inllammation péritonéale circonscrite, nous dit-il, qui accompagne presque fatalement les lésions annexielles, donne souvent lieu k un épancbement qui peut n'être que séreux, qui plus souvent sera sup-

hré. Cette collection est facilement atteinte et évacuée par Ilncisîon vaginale . Mais pour que l'opération 3oiC complète et vraiment utile, elle doit atteindre la lésion annexielle primitive, toutes les fois que celle-ci pourra être reconnue». Cette pratique est la seule, en effet, qui puisse donner un résultat satisfaisant : la racine du mal siège dans la poche salpingée, celle qui n'est ouverte généralement que de seconde main. Mais si l'incision vaginale est capable, dans ces circonstances, de provoquer la disparition des accidents aigus, de permettre m&me à l'opérée de reprendre ses occupations et sa vie habituelle, il est assez rare cependant qu'elle amène une guérison complète et définitive. Nous n'en voulons pour preuve que celles de nos observations qui se rapportent à des cas de ce genre, et dont les malades, qui en font l'objet, ont été revues plusieurs années après l'opération : ce n'est que dans les n°' 8, ii, 12 et 18, que nous pouvons relever une guérison suffisante ; dans les observations 6, 10, 13 et 15, le résultat a été médiocre ; dans 16 et 23, les accidents se sont renouvelés, mais ont cédé à un traitement médical ; enfin dans 2, k et 62, l'hystérectomie secondaire est devenue nécessaire.

En règle générale, on doit donc s'attendre à voir les malades, atteintes de pyo-salpinx et traitées par l'incision vaginale continuer à souffrir peu oo prou et revenir parfois réclamer une intervention plus curative. Est-ce à dire que la colpotomie est une mauvaise opération dans le traitement du pyo-salpinx aigu et compliqué de lésions du voisinage ? Bien loin de là : elle est excellente au contraire en ce qu'elle répond à l'indication pressante, qui est d'évacuer le pus, et qu'elle permet d'attendre des conditions plus favorables à une intervention radicale. Elle est comparable de tout point, en ces circonstances, à la simple ouverture d'un abcès péri-appendiculaire, suivie, après la chute des accidents tûgus, de la résection à froid de l'appendice. On doit donc la pratiquer en principe toutes les fois que les circonstances s'y prêtent, et nous considérons celles-ci comme extrêmement fréquentes.

Il peut arriver cependant que cette méthode prudente puisse manquer son but. Hichelot (1) a bien insisté, en effet, sur les dif-

{i) G. RiGHELoT, C. R. du Congrès ffe Genève, p. 161 et Butt. et mém. de la Socdechir., 1S9S, t. 24, p. %0.

licultés et parfois les dangers de la pratiqu<^ de la colpotomie dans certains cas imprévus. La collection pelvienne peut sembler en contact immédiat avec le vagin et cependant en être séparée par un paquet d'anses intestinales ; on peut la croire adhérente, directement abordable, et l'on doit pourtant traverser avant de l'atteindre un espace libre de la grande cavité péritonéale. « Ainsi, quelquefois, par ces dispositions inattendues qui déjouent les plus lins diagnostics, l'incision vaginale est aveugle. « Notre observation 19 est un exemple malheureux de colpotomie pratiquée dans ces conditions défectueuses : l'opérateur pénétra d'abord dans un cul-de-sac de Douglas libre de toute adhérence et creva ensuite avec le doigt une poche annexielle, qui donna issue à 500 grammes environ d'un pus extrêmement fétide. Pendant l'opération, deux grandes franges épiploïques, rebelles à toute contention, s'étaient engagées à plusieurs reprises entre les lèvres de la plaie vaginale ; 36 heures après l'opérée était morte.

Il ne faut pas s'exagérer cependant outre mesure la fréquence de ces dispositions défavorables: d'une part, l'intestin ne s'interpose qu'exceptionnellement entre le cul-de-sac vannai et une collection annexielle, et, d'autre part, une poche purulente, accessible par le vagin, laisse rarement, en période inflammatoire aiguë, une libre communication entre la paroi vaginale et la cavité péritonéale.

Eu outre, nous l'avons déjà dit ailleurs, mais nous ne craignons pas de le répéter ici, la colpotomie est actuellement une opération si bien réglée que la possibilité d'un accident, même dans les cas les plus difficiles, devient bien improbable : on reconnaît constamment l'intestin au fond de la plaie vaginale, ou du moins on ne le perfore jamais si l'on ne se sert que du doigt pour effondrer la paroi de l'abcès ; et si, par hasard, on tombe d'emblée dans la cavité péritonéale, on peut toujoui-s s'arrêter à temps et choisir une voie plus sûre.

Dans celte dernière hypothèse, si l'état général de la malade ne permet pas d'attendre la chute des accidents aigus, pour intervenir â froid, l'incision abdominale devient notre dernière ressource. La colleclion n'est-elle pas très considérable? Le chirurgien pratiquera la laparotomie médiane et, suivant les circonstances, extirpera les annexes malades ouse bornera à établir

^B'bon draînï^c. La tumÉfaclioii ronioiile-t-cilo au contraire au voisinage de l'ombilic, l'imensité des phénomènes généraux lui fai[-elle craindre t'exislence d'un pus particulièrement scptîque? Il agira sagement en se contentant de l'incision latérale, pratiquée suivant les préceptes prudents d'Hegar et de Pozzi. La règle de conduite est donc ici aensihlement la même que dans les abcès péritonéaux ciiniquemont simples et à siège particulièrement élevé ; et cela est bien heureux, car ce n'est guère qu'en théorie qu'il est possible- de faire la distinction entre un énorme pyosalpinx, comblant la fosse iliaque, et une collection péritonéale purulente, enkystée autour d'une trompe ou d'un ovaire à peu près sains. La pratique que nous défendons, au risque de passer peut-être pour un retardataire, n'est évidemment pas brillante ; mais « il faut bien que de temps à auti-e, et quelle que soit l'audace dont il se vante, le chirurgien s'arrôte en chemin et se borne à l'évacuation du pus. Ces opérations là ont un avantage, c'est de ne pas tuer la malade » (1). 11 est bon de se rappeler ces sages • paroles d'un maître qui n'a pourtant pas peur.

Les salpingo-ovarites suppurées s'accompagnent beaucoup plus rarement de cellulite pelvienne que de pelvi-péritonite. Néanmoins on peut parfois se trouver en présence d'un pyo-salpinx reposant sur une tuméfaction exceptionnellement fluctuante, presque toujours indurée, due à l'inflammation du tissu cellulaire sous-jacent. En pareille circonstance, Ja colpotomie paraît s'imposer : si, après avoir incisé la paroi vaginale, l'opérateur, décollant le péritoine, se porte immédiatement en dehors, il pénétrera toujours entre les deux feuillets du ligament large sans effraction du péritoine, donnera issue au pus contenu dans l'épaisseur de ce ligament ou traversa une couche souvent très considérable de tissu lardacé, sclérosé, et atteindra finalement sans accident la collection tubaire ou ovarienne. Notre observation 25 est typique àcet égard : après incision du cul-de-sac postérieur et sans ouverture du péritoine, le doigt, allant dans le ligament large à travers le tissu cellulaire condensé en une couche indurée de 3 à A centimètres d'épaisseur, arriva au contact de la collection annexiellc, dontla paroi futeffondrée à l'aide d'une pince-porte éponge. Douze joure après 1 inter-

p) G. RicitELor, loc. cit., p. 1"4.

vention, l'opérée se sentait en si parfait état qu'elle quittait, malgré nos conseils, prématurément l'hôpital.

Nous n'insisterong pas davantage sur ces cas de suppuration annexielie, compliquéa de cellulite pelvienne : l'incision va^nale, pratiquée, selon les circonstances, dans le cul-de-sac postérieur ou dans l'antérieur, nous paraît le procédé de choix pour parer aux premiers accidents et nous lui donnons la préférence sur l'incision abdominale latérale, comme dans la cellulite pelvienne simple, quelle que soit la variété anatomique de cette dernière.

Salpingo-OTaritea bilatérales, froides et non oompUquées. ^ Nous n'avons eu en vue jusqu'ici que le pyo-salpinx unique, froid ou chaud, simple ou- compliqué. Nous devons maintenant envisager le^as où les lésions sont bilatérales.

L'inflammation est-elle subaigui^ ou chronique, le pus paraîtil peu virulent ou m&me stérile ? Le chirurgien adoptera une conduite basée sur le raisonnement déjà fait pour le pyo-salpinx unique, qui se présente dans des conditions analogues. Si Ibb collections annesiellcs sont accessibles par le vagin, s'il s'agit de lésions récentes chez une femme jeune, la guérison par la simple incision évacuatrice devra être tentée ; mais si l'inllammation est au contraire assez ancienne pour ne laisser aucun espoir sur le retour de la fonction, ou si les poches purulentes sont tellement haut situées que l'incision vaginale paraisse contre-indiquée, l'opérateur aura recours à la laparotomie et à l'extirpation des organes malades.

La plupart des chirurgiens, qui se sont faits les défenseurs da la colpotoinie dans le traitement des collections tubaires ou ovariennes d'origine inllammatoire, ont considéré la bilatéralité des lésions comme une contre-indication presque formelle. Bouilly (I) ne pratique l'incision vaginale que si la poche est ■( unique, non cloisonnée, unilatérale » ; Richclot (2) n'y a recours que n si l'autre côté paraît sain » ; pour Monod (3), n lorsque les lésions, même récentes, seront bilatérales, l'incision va^nale sera généralement insuffisante ». Mais Routier (^), qui no « saurait voir

(1) G. Bouilly. Bull, et mém. de tu Soc. de chir., 1890.

(2) G. RiCHELOT, Loc. cit., p. no,

(3) Ch. Mo^oii, Loc. dl., p. 491.

(4) A. Rodt:br, Ibid., p. 493,

aaSmîniïatéralité des lésions une indication quelconque », me

paraît beaucoup plus logique. Pourquoi, en effet, dans le traitement du double pyo-salpinx, rejetteriez -vous une méthode opératoire qui vous semble bonne contre une collection unique? L'inflammation serait-elle donc moins curable parce que les lésions sont bilatérales ? Une salpingo-ovaritc auppurée ne peut-elle guérir par la simple incision que si les annexes opposées sont indemnes? L'infection ascendante n'envahit donc pas en général les deux côtés simultanément? Je cherche en vain une bonne raison à cette pratique de l'incision vaginale, réservée exclusivement à la poche purulente unilatiirale. De deux choses l'une : ou le chirurgien doit faire franchement de parti pris la laparotomie, ou il doit accepter dans toute son étendue le principe de la colpotomie.

Si tout espoir de guérison par la méthode conaervatiice est perdu ou si les collections purulentes ne peuvent être atteintes par l'incision vaginale, l'opérateur aura alors recours à l'intervention radicale . Celle-ci est dite partielle, lorsque les annexes seules sont extirpées, et totale, quand l'utérus est également supprimé.

L'ablation partielle peut se faire par deux voies : par l'abdomen et par le vagin. Mais nous savons ce qu'il faut penser delacolpocœliotomie ; aussi, malgré Martin, Dûhrssen, Mackenrodt etl'école lyonnaise, malgré les avantages incontestables de la cœliotomie antérieure sur la postérieure (1), nous croyons qu'il faut complètement prohiber l'emploi de cette méthode dans l'extirpation bilatérale des salpingo-ovarites suppurées. L'extirpation des annexites, que les lésions soient uni ou bilatérales, doit donc se pratiquer par la voie abdominale.

Mais quand trompes et ovaires des deux côtés paraissent atteints de lésions incurables, la conservation de l'utérus est-elle plus nuisible qu'utile ? Lorsque les laparotomistcs vû-ent naître l'hystérectomie vaginale, qui devenait menaçante pour l'opération de leur choix, il n"est pas d'objections, même puériles, qu'Us n'aient soulevées pour arrêter la faveur croissante de la nouvelle intervention. Sans parler des complications opératoires immédiates, telles que blessure de l'intestin, de la vessie et de l'uretère ou

hiiiiiori'hagie, qui (levai ,'ii( f'U'c presque lalalement la conséquence de cette méthode « aveuf;lc "J'hystcrectomie faisait courir de pi oh grands risques i't l'opiVi^c que la laparotomie ; l'hystiîrecutmie produisait un shock.opéraloirc plus grave; rhyattn-ectoinie pouvait laisser s'établir entre la vessie et le rectum des adhérences susceptibles de déterminer des désordres importants dans la fonction de ces deux organes ; t'hystéreetomift.détniisait l'équilibre du plancher pelvien et entraînait un prolapsus général des viscères abdominaux, pouvant se traduire ultérieurement par des ptôses viscérales, iateatinales, rénales, par une cystocèle, une rectocèle, une hernie vaginale ; l'hystérectomie laissait une plaie dont le processus cicatriciel pouvait aboutir au raccourcissemcnl et h l'atrésie du vagin ', l'hystérectomie était capable de provoquer la neurasthénie, la mélancolie et même l'aliénation mentale; rhyslérectomie enfin faisait de l'opérée u» être sans sexe qui perdait plus promptementpt d'unemaniiVre plus complète ses appétits génitaux que s'il avait subi simplement la castration bilatérale (1). Mais que les temps sont changés ! Voici comment s'exprime à l'heure actuelle un des plus fervents protagonistes de la salpingo-ovarîectomie abdominale : « Je pratique l'ablation de l'utérus dans tous les cas oii l'étatdes annexes est tel que je dois sacrifier les deux côtés (2) 1) ; et il ajoute qu'il a été conduit à cette conclusion par U comparaison des résultats éloignés de l'hystérectomie va^nale avec ceux de la castration abdominale annexielle, les premiers étant incontestablement supérieurs aux derniers.

De tous les reproches adressés à l'hystérectomie. un seul mérite aujourd'hui d'être retenu et discuté : c'est celui qui a Irait à la gravité immédiatede cette intervention. Est-il donc bien vrai que la castration totale est plus redoutable, au point de vue des suites opératoires rapprochées, que la castration partielle? La réponse des statistiques est non seulement négative, mais encore elle tend à intervertir les rôles, c'est-à-dire à prouver que. du moins dans les cas graves, l'ablation simple des annexes oITre plus de dangers que l'extirpation intégrale de l'appareil utéro-

(1) llKHHOIlII, WELr.ER VAN IIOOK,

Discussion sur l'opportunilé de co les ovaires ont été enlevas dans le de Washington, iS (éïrier 1897.

isos, NewiiANN, Fbanklin, H. Mahtut, ou de sacrifier l'utérus lorsque les suppuratioa pelvienne. Soc, gyn.