CHAPITRE II Indioations opératoirea

Le temps n'est plus où, n'ayant pour toute arme contre les suppurations pelviennes que la ponction ou l'incision vaginale, les chirurgiens se divisaient en abstentionnistes résignés et interventionnistes ou timides ou hardis, mais toujours ou presque toujours malheureux. L'ère antiseptique est apparue, faisant la lumière complète sur cette grande question de la suppuration, <( la plus grandedelachirurgie.celle en présence de laquelle le chirurgien se trouve incessamment ramené (1) ». Les facteurs do la suppuration sont connus et nous savons qué'Ia formation du pus est déjà une demi- victoire remportée par l'organisme sur les germes pyogènea, qui ne chej'chent qu'une issue pour fuir le champ de bataille ; à nous de favoriser cette fuite, mais aussi de faire bonne garde à la porte ouverte, pour ne point laisser pénétrer de nouveaux assaillants. Aujourd'hui, en l'ait de suppuration, les abcès par congestion mis à part, un seul principe chirurgical existe: évacuer le pus. Aussi, soumettant à la loi commune les inflammations périutérines, devons-nous dire avec Bouilly (2) : « quelle que soit la disposition anatomique, simple ou compliquée, la présence du pus impose la nécessité de l'intervention, soit d'urgence, soit à froid avec le choix du moment de l'intervention •>.

Fort de l'autorité d'un tel maître, qui d'ailleara, en s'exprimant en ces termes au Congrès de Genève, ne faisait que traduire le sentiment général, nous nous dispenserons de discuter la valeur de certaines méthodes, comme le curettage, la dilatation de l'uté-

(1) Chashaigmao, Traité de la suppuration .

. (2) BoKiLLT, C. n, rfii Congrès de Genèff^, p. 35,

flammatoires des annexps (1). l'iacé dans l'alternative ou de laisser évoluer une inflammation lucale qui, bien que susceptible de provoquer des accidents assez graves, a cependant une tendance naturelle vers la gucrison, ou de supprimer un organe essentiel à la reproduction de l'espèce, le chirurgien ne peut hésiter : sa règle de conduite doit être d'attendre les évi^nements et d'user cette fois des moyens antiphlogistiques avant d'avoir recours à son bistouri. Nous voilà donc obligé d'admettre une exception ;i la règle que nous avons inscrite en tète de ce chapitre ; mais ce sera la seule. Ah ! si nous pouvions par une simple incision évacuer le pus, comme dans la cellulite pelvienne ou la pelvipéritonite, nous la préconiserions avec enthousiasme. Malheureusement il n'y faut point songer : la trompe, d'une part, n'est pas toujours accessible par le vagin, et, d'autre part, par l'incision d'une salpingite purulente non kystique, on ne peut espérer donner issue à la totalité du pus contenu dans la cavité tubaire, « qui a parfois une disposition moniliforme, par suite des rétrécissements qui existent au niveau descoudures » (2). Force noua est donc, dans ces circonstances, de laisser k la nature le soin de triompher seule ; mais ce n'est pas ici notre formule qui est en défaut, c'est notre technique opératoire qui est insuffisante.

Pyo-aalpinx. — Four peu qu'elle dure, la salpingite purulente aiguë s'enkyste et devient pyo-salpinx. Pour celui-ci, point de restriction : quelle que soit sa nature, l'opération s'impose. Je discuterai plus loin le choix de cette intervention ; je ne désire, pour l'instant, qu'essayer de préciser l'heure la plus favorable à sa mise en pratique. En dehors du cas assez rare oh nous assistons à la transformation progressive d'nne salpingite purulente en pyo-salpinx, c'est presque toujouraau coursd'un épisode aigu que ce dernier se présente tout d'ajaord à notre observation. Quelle sera donc notre conduite en cette circonstance? Si l'évolution des salpingites était de tout point comparable à celle des appendicites (3), nous trouverions la réponse à cette question

; Le Destu et Pichevi^, p. 217 ; DoLÉBiB, ibid,,

(2) Pozu, Traité de gynécologie, p. ËSO,

(3) Nous disDDB appendicites, au pluriel, avec intenlion, 11 ne nous paraît pas plus logique, eu ellet, de dire l'appendicite que la salpingite : au point

dans les conclasioDs qui ont clôturé la récente discussion de la Société de chirurgie sur le traitement de ces dernières : avec la majorité, nous serions pour l'intervention à toute heure. Mais comme cette règle thérapeutique est basée sur le pronostic sombre des lésions inflammatoires de l'appendice, pronostic bien différent en généra! de celui des salpingites, le rapprochement entre les deux genres d'affections perd beaucoup de sa valeur, et nous devons chercher une formule moins absolue et mieux appropriée à iamarche ordinairement plus favorable des inflammations annexielles.

Dans le pyo-salpinx avec poussée aiguë, le chirurgien est pria entre le désir de débarrasser au plus vite la malade de sa collection purulente et la crante d'aggraver le pronostic par une intervention intempestive. Il lui faut cependant prendre un des deux partis suivants : ou bien, se tenant dans l'expectative armée, livrer l'inflammation à son évolution naturelle, ou bien extirper une trompe kystique à contenu virulent. Or, de quel côté est le plus grand dauger î Ecoutons d'abord Richelot (1), appréciant la valeur de la laparotomie : « La gravité immédiate est en relation étroite avec la qualité du pus. Il y a des pus stériles ou peu septiques, il y en a d'extrêmement vîruleats. On peut faire avec tes premiers des séries d'opérations heureuses; on peut, avec de l'habileté, se défendre contre les plus mauvais ; mais il importe de savoir que, dans certaines laparotomies, l'opérateur est désarmé. Les plus intransigeants reconnaissent le danger des grandes poches friables et adhérentes ; l'aspiration du pus ne suffit pas, car il en reste assez pour inoculer le péritoine au moment où la déchirure se produit. » Voilà donc qui noua fixe sur la gravité possible de l'intervention immédiate dans le pyo-salpinx, en période inflammatoire aiguë, dont le pus est virulent. Voici maintenant les renseignements que nous donne Bouilly (2) sur le pronostic de l'évolution spontanée de ces poussées aiguës: h malgré la gravité apparente des symptômes, en dépit de la réaction

(le vue bactériologique, l'appendicite tuberculeuse est hors de conteste ; au point de vue éliologique, l'appendicite grippale est connue ; il est donc vraisemblabls. sinon certain, que l'on arrivera, comme pour les salpingites, â distinguer des variétés d'appendicite suivant leur nature causale.

|1) RiCFiei,OT, G. R. du Congrès de Genève, p. 113. I (S) Bou:llï, ibid., p. «.

lésions pulmonaires et génitales, les premières s'aggravant quand les secondes s'amendaient et inversement, concluait systématiquement à l'abstention ; mais déjà à la même époque Becquerel (1 ) exprimait une opinion différente, qui a prévalu. On peut avec Delbet (2) considérer que les malades se présentent au chirurgien dans trois conditions différentes : dans la première, la tuberculose génitale existe sans autre localisation tuberculeuse ; dans la deuxième, elle s'accompagne de péritonite tuberculeuse ; enfin elle n'est dans la troisième que la manifestation d'une tuberculose générale. Dans ce dernier cas, il est évident que les lésions « sont soumises aux règles qui doivent régir toutes les interventions chez les tuberculeux, et ces règles ont été assez souvent discutées et sont aujourd'hui assez connues pour quil soit inutile de les rappeler ici ». Mais bien plus simple et nette doit être notre conduite en présence d'une tuberculose, génitale compliquée ou non de péritonite : la possibilité de Textirpation complète des lésions, la guérison fréquente de la tuberculose péritonéale, par le seul fait de la laparotomie, sont des indications formelles à l'intervention.

(1) Becquerel, Traité clinique des mal. de l'ut, et de ses annexes, 1859. '

(2) Pierre Delbet, loc, cit,^ p. 296.