IX. — Suppurations annexielles

L'intervention chirurgicale, qui ne doit jamais être différée en présence d’une cellulite pelvienne ou d’une pelvi-péritonite, estelle aussi urgente dans les lésions suppurées des annexes ? Lawson Tait (1), en 1886, prétend que, « dans les salpingites aiguës, il faut opérer immédiatement, beaucoup de malades mourant à la première attaque », et Schræœder (2) écrit, la même année : «toutes les fois qu’on diagnostique une maladie des trompes, il faut faire la laparotomie ». Mais une pareille intransigeance ne pouvait que provoquer une réaction légitime : en 1888, Rufus B. Hall (3) pense que « l'opération ne doit être entreprise qu'après douze ou dix-huit mois de traitement soigneux », et Routier (4) fixe comme moyenne de la temporisation une durée de trois ans et demi. La tendance conservatrice n’a fait que s’affirmer depuis cette époque; mais, grâce à la connaissance plus intime de la nature et de l'évolution des lésions annexielles, il est possible aujourd'hui de poser avec plus de précision les indications de leur traitement chirurgical.

I n’y a pas, en effet, qu'une règle unique à laquelle doive se conformer le chirurgien en présence d’une salpingo-ovarite ; et, sans parler des salpingites catarrhales et parenchymateuses, des hydro-salpinx, des hémato-salpinx et de la dégénérescence sclérokystique des ovaires, qui n'entrent point dans le cadre que nous nous sommes tracé, les lésions des annexes exigent une conduite différente suivant qu'il s’agit de salpingite purulente ou de pyosalpinx.

Salpingite purulente aiguë. — La salpingite purulente est pour ainsi dire constante au début de toute inflammation aiguë

(1) L. Tarr, Edinb. med. Journ., mars 1886.

(2) Scuroper, Are. f. Gyn., 1886, Pp. 328,1. 29.

(3) Rurus B. Hazr, Am. Journ, of obst. 1888, p. 1213.

(4) Rourisr, Bull. el mém, de la Soc. de chir., 14 octobre 1888.

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des annexes, car la phase purement catarrhale se juge le plus souvent sinon toujours par une sécrétion muco-purulente de la muqueuse tubaire. Le doute n'est point possible à ce sujet, en ce qui concerne la salpingite puerpérale, et, malgré Thibault (1) qui pense que le gonocoque n'est pas susceptible à lui seul de provoquer la purulence de la trompe, la salpingite blennorrhagique parait affecter à sa première période une évolution analogue. La même réflexion est applicable aux variétés plus rares de salpingite aiguë : salpingite à pneumocoque, salpingites critiques des grandes pyrexies. Si donc nous voulions, dans la salpingite purulente aiguë, nous conformer strictement au principe de l'évacuation du pus, il s’ensuivrait que nous retomberions dans les excès de L. Tait et de Schræder et que nous extirperions systématiquement toute trompe enflammée. Or jamais semblable conclusion n’est entrée dans notre pensée, pour deux raisons : la première,c'est que la salpingite purulente aiguë, non compliquée, menace rarement l'existence ; la seconde, c’est que la trompe peut guérir et retrouver sa perméabilité et sa fonction. Comme le fait remarquer justement Delbet, les salpingite ne peuvent tuer que par septicémie ou par péritonite, cette dernière reconnaissant pour cause la propagation de l’inflammation au péritoine ou la rupture de la trompe dans la séreuse. Mais la rupture tubaire n’est possible que dans-le cas de salpingite kystique, et, à la première menace de péritonite par propagation, une incision vaginale peut arrêter la marche de l’inflammation. Reste la septicémie, plus difficile à combattre, il est vrai, mais aussi beaucoup plus rare, exceptionnelle. Le léger amaigrissement et la pâleur des téguments, que l’on observe presque constamment chez les malades qui relèvent d’une crise aiguë de salpingite, indiquent bien que la résorption des exsudats inflammatoires ne s’est point faite sans un certain retentissement sur l’état général ; mais ce ne sont là que phénomènes passagers et sans gravité, qui ne peuvent soutenir le parallèle avec les avantages d'un traitement conservateur. La possibilité de la guérison complète est surabondamment prouvée, en effet, et par l'observation quotidienne et par les grossesses qui ont été signalées à la suite des lésions in-

(4) Taigauzr, De la salpingile blennorrhagique. Thèse de Paris, 1890.

flammatoires des annexes (1). Placé dans l’alternative ou de laisser évoluer une inflammation locale qui, bien que susceptible de provoquer des accidents assez graves, a cependant une tendance naturelle vers la guérison, ou de supprimer un organe essentiel à la reproduction de l'espèce, le chirurgien ne peut hé- - siter : sa règle de conduite doit être d'attendre les événements et d’user cette fois des moyens antiphlogistiques avant d’avoir recours à son bistouri. Nous voilà donc obligé d'admettre une exception à la règle que nous avons inscrite en tête de ce chapitre ; mais ce sera la seule. Ah ! si nous pouvions par une simple incision évacuer le pus, comme dans la cellulite pelvienne ou la pelvipéritonite, nous la préconiserions avec enthousiasme. Malheureusement il n’y faut point songer : la trompe, d’une part, n’est pas toujours accessible par le vagin, et, d'autre part, par l’incision d’une salpingite purulente non kystique, on ne peut espérer donner issue à la totalité du pus contenu dans la cavité tubaire, « qui a parfois une disposition moniliforme, par suite des rétrécissements qui existent au niveau des coudures » (2). Force nous est donc, dans ces circonstances, de laisser à la nature le soin de triompher seule ; mais ce n’est pas ici notre formule qui est en défaut, c’est notre technique opératoire qui est insuffisante. Pyo-salpinx. — Pour peu qu’elle dure, la salpingite purulente aiguë s’enkyste et devient pyo-salpinx. Pour celui-ci, point de restriction : quelle que soit sa nature, l'opération s’impose. Je discuterai plus loin le choix de cette intervention ; je ne désire, pour linstant, qu'essayer de préciser l'heure la plus favorable à sa mise en pratique. En dehors du cas assez rare où nous assistons à la transformation progressive d’une salpingite purulente en pyo-salpinx, c’est presque toujours au cours d’un épisode aigu que ce dernier se présente tout d’abord à notre observation. Quelle sera donc notre conduite en cette circonstance ? Si l’évo-

lution des salpingites était de tout point comparable à celle des

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appendicites (3), nous trouverions la réponse à cette question

(1) Gourciour, Congrès français de chirurgie, 1894 ; Le DENTu et PICHEVIN, C. sou Congrès de Genève, p. 305; Revnier, ibid., p. 211; Doris, ibid. P. à

(2) Pozzr, Traité de gynécologie, p. 620.

(3) Nous disons appendiciles, au pluriel, avec intention. Il ne nous parait pas plus logique, en effet, de dire l’appendicite que la salpingite : au point

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dans les conclusions qui ont clôturé la récente discussion de la Société de chirurgie sur le traitement de ces dernières : avec la majorité, nous serions pour l'intervention à toute heure. Mais, comme cette règle thérapeutique est basée sur le pronostic sombre des lésions inflammatoires de l’appendice, pronostic bien différent en général de celui des salpingites, le rapprochement entre les deux genres d’affections perd beaucoup de sa valeur, et nous devons chercher une formule moins absolue et mieux appropriée à la marche ordinairement plus favorable des inflammations annexielles. |

Dans le pyo-salpinx avec poussée aiguë, le chirurgien-est pris entre le désir de débarrasser au plus vite la malade de sa collection purulente et la crainte d’aggraver le pronostic par une intervention intempestive. Il lui faut cependant prendre un des deux partis suivants : ou bien, se tenant dans l’expectative armée, livrer l’inflammation à son évolution naturelle, ou bien extirper une trompe kystique à contenu virulent. Or, de quel côté est le plus grand danger ? Ecoutons d'abord Richelot (1), appréciant la valeur de la laparotomie : « La gravité immédiate est en relation étroite avec la qualité du pus. Il y a des pus stériles ou peu septiques, il y en a d’extrèmement virulents. On peut faire avec les premiers des séries d'opérations heureuses ; on peut, avec de l'habileté, se défendre contre les plus mauvais ; mais il importe de savoir que, dans certaines laparotomies, l'opérateur est désarmé. Les plus intransigeants reconnaissent le danger des grandes poches friables et adhérentes ; l'aspiration du pus ne suffit pas, car il en reste assez pour inoculer le péritoine au moment où la déchirure se produit. » Voilà donc qui nous fixe sur la gravité possible de l’intervention immédiate dans le pyo-salpinx, en période inflammatoire aiguë, dont le pus est virulent, Voici maintenant les renseignements que nous donne Bouilly (2) sur le pronostic de l’évolution spontanée de ces poussées aiguës : « malgré la gravité apparente des symptômes, en dépit de la réaction

de vue bactériologique, l’appendicite tuberculeuse est hors de conteste ; au point de vue étiologique, l'appendicite grippale est connue ; il est donc vraisemblable, sinon certain, que l'on arrivera, comme pour les salpingites, à distinguer des variétés d’appendicite suivant leur nature causale.

(1) Ricurcor, C. R. du Congrès de Genève, p. 173,

(2) Bouizy, ibid., p. 42.

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péritonéale, dans l'immense majoritédes cas, l'opération d'urgence ne s'impose pas. Ces poussées sont plus effrayantes que graves et presque toujours, pour ne pas dire toujours, elles se terminent en quelques jours par la chute des accidents et le retour à l'état antérieur, en laissant parfois une aggravation dans les symptômes ». La conclusion logique est donc que, dans ces conditions où de deux dangers le chirurgien doit éviter le pire, la temporisation est indiquée.

Il est cependant des cas particulièrement favorables, et peutêtre plus fréquents que l’on ne l’admet généralement, où le principe de l'évacuation précoce du pus peut se concilier avec une conduite prudente : ce sont ceux où la collection purulente est directement abordable sans interposition d’espace péritonéal libre. Alors l’incision simple, abdominale ou vaginale, ne doit pas être différée. Je sais bien qu’on lui a reproché (1) de créer entre les parois de la poche et la muqueuse vaginale ou la couche musculoaponévrotique de l’abdomen des adhérences solides, qui rendront une extirpation secondaire plus laborieuse ; mais c’est là un bien faible argument contre une intervention qui a pour avantage de faire cesser immédiatement les accidents aigus, d'amener parfois une guérison durable et de conserver enfin un organe, dont la fonction ne saurait, faute de preuves, être malgré tout considérée comme définitivement perdue.

Mais le pyo-salpinx aigu, traité par l’expectative ou commeun simple abcès chaud, est susceptible d’aggravation : les phénomènes généraux peuvent persister ou reparaître avec une nouvelle . intensité à la suite d’une amélioration éphémère, les douleurs augmenter, la rupture de la trompe devenir menaçante ; ou bien, après la chute des accidents aigus, l'hecticité peut s’établir progressivement et mettre l'existence de la malade en danger. Alors toutes les hésitations doivent disparaître et les demi-mesures être abandonnées : une intervention énergique peut seule triompher

de la septicémie ou supprimer la possibilité d’une péritonite mortelle.

(1) Quénu, Bull. et mêm. de la Soc. de chir., 11 mai 1898, p. 531

IV, — Suppurations complexes.

A côté de ces pyo-salpinx à allures graves, prennent place naturellement les suppurations pelviennes complexes, où tissu cellulaire, annexes utérines et péritoine peuvent participer simultanément à l’inflammation et où peuvent exister des fistules, le plus souvent incurables par les méthodes conservatrices. Dans toutes ces variétés l'indication opératoire est formelle, et, s'il existe parfois des conditions susceptibles d'apporter quelque retard à l'intervention, on peut cependant poser en principe que les chances de succès sont d'autant plus grandes que l'opération est plus précoce : attendre la disparition des phénomènes aigus, espérer le relèvement de l’état général est le plus souvent une méthode vaine ; c’est poursuivre une chimère et s'exposer presque toujours à opérer trop tard.

Nous n'avons eu jusqu'ici en vue que les indications opératoires des trois groupes principaux d’inflammations péri-utérines ; mais les autres variétés de suppurations, observées au niveau du bassin chez la femme, rentrent chacune, au point de vue chirurgical, dans l’une de ces grandes classes. Aïnsi les adénites pelviennes, les hématomes intra-ligamentaires, les kystes dermoïdes sous-péritonéaux et les kystes du ligament large suppurés sont passibles du même traitement que la cellulite pelvienne : les kystes hydatiques du bassin et l’hématocèle rétro-utérine, passés à la suppuration, obéissent à la même règle opératoire que la pelvipéritonite ; enfin les considérations sur la thérapeutique du pyosalpinx s'appliquent également aux abcès et aux kystes suppurés de l'ovaire. Insister davantage sur ce sujet serait donc nous exposer à des redites.