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conde, nous n’aurons pas à craindre l’éclosion d’une péritonite mortelle, l’opération se réduisant à l’ouverture d’un abcès ordinaire ; mais nous risquerons de passer à côté de lésions importantes des annexes et d’être obligé de recourir, à brève échéance, à une nouvelle intervention.

Dans cette alternative, il est bien difficile de se prononcer d’une facon formelle, pour l’une ou l’autre méthode, et nous pensons que le chirurgien doit régler sa pratique sur l’état de la température et sur l'abondance présumée du pus. Voici deux observations de Richelot (1), où chacun de ces procédés a obtenu un égal succès dans des cas sensiblement analogues :

« Le 2 juin 1888, j'opère à l’hôpital Tenon une jeune fille de 24 ans, qui a dans la fosse iliaque gauche et sur la ligne médiane un empâtement considérable, avec une température de 40° ; cause du mal, grattages maladroits de l’utérus, ponctions inconsidérées des culs-de-sac vaginaux et vésicatoires intempestifs. La laparotomie me conduit sur l’épiploon qui adhère au fond de l’utérus et qui, décollé, me laisse pénétrer dans un petit foyer purulent situé au-dessus et en arrière de cet organe, et limité par des adhérences de l'intestin grèle. Désinfection du petit foyer avec une éponge phéniquée, arrangement de l’épiploon pour protéger le péritoine, drainage avec un long tube. Les annexes gauches sont enfouies dans un magma d’adhérences qui les cache absolument et que je ne veux pas dissocier. La malade guérit promptement. Revue le 6 août, l'empâtement a disparu, la masse annexielle est fondue et la cavité pelvienne revenue à sa souplesse normale. Jai suivi cette jeune fille, qui est restée guérie. »

« Le 7 octobre 1891, une jeune femme de 39 ans, accouchée depuis trois mois, ayant eu après son accouchement des douleurs et de la fièvre, présente une tumeur dure, à gauche, au-dessus du détroit supérieur. Une incision sur le bord externe du muscle droit traverse une zone de tissus lardacés où le péritoine pariétal se reconnaît à peine, et pénètre directement dans une poche d’où jaillit un verre de pus. Le doigt explore facilement toute la cavité, sorte de lacune limitée par une fausse membrane mince, facile à

(1) G. Ricuecor, C. R. du Congrès de Genève, p. 154et 155

déchirer, qui relie et fait adhérer entre elles les anses intesti nales. Il semble que ce foyer purulent n’a aucun rapport avec les annexes que je ne vois pas. Après un lavage au sublimé et quelques jours de tamponnement, la malade guérit sans fièvre et quitte l'hôpital le 1% novembre, entièrement cicatrisée. » Remarquons que dans cette dernière observation la collection purulente fut directement abordée par une incision faite suivant le bord externe du muscle droit et non pas parallèlement à l’arcade de Fallope ; mais cette pratique, excellente pour éviter l’éventration consécutive, ne peut être suivie que si l'on est sûr d'arriver sur le pus sans traverser le péritoine, car dans le cas contraire, l’incision médiane serait encore préférable.

Ainsi, d’une part, les abcès péritonéaux d’origine génitale peuvent s’enkyster ailleurs que dans le Douglas, sans que les annexes utérines soient franchement malades ou le soient tout au moins à un degré suffisant pour nécessiter une opération radicale, et, d'autre part, l'évacuation du pus peut se faire par l’incision soit directe soit indirecte de l’abcès. Néanmoins s’il m'était permis de faire un choix entre les deux méthodes opératoires, j’avouerais nettement mes préférences pour celle qui met le chirurgien à l’abri de tout accident immédiat, répond suffisamment à l'indication pressante de faire tomber les phénomènes aigus d'infection et place la malade dans des conditions plus favorables à une intervention radicale, si les lésions des annexes rendent secondairement celle-ci nécessaire. Le seul défaut de cette pratique prudente est la possibilité d’une double cicatrice; mais c'est là un argument de bien faible valeur cette fois, et qui ne peut soutenir la comparaison avec la sécurité parfaite que donne cette méthode.

Mais je tiens, avant d’en finir avec la pelvi-péritonite, à proclamer la rareté des abcès péritonéaux justiciables de la voie haute, et je ne suis pas convaincu que, dans les deux cas précédemment cités, l'incision vaginale n'aurait pas conduit opérateur sur les foyers purulents. Lorsque la pelvi-péritonite est évidente, qu'avons-nous à craindre, en effet, d'aller profondément dans le bassin par la voie vaginale ? La possibilité de la péritonite généralisée est écartée du fait des adhérences. Reste le danger de perforer l'intestin ; mais nous savons ce qu'il faut pens cr aujour-

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d'hui des fistules stercorales consécutives à une incision du culde-sac postérieur bien conduite : ce n’est pas l'intervention qu’il faut incriminer, c’est l'affection elle-même (1). Nous ferons plus loin certaines réserves, quand il s'agira d'établir les indications de la colpotomie dans le traitement du pyo-salpinx; mais en fait de pelvi-péritonite proprement dite, l'incision vaginale ne me paraît devoir céder le pas à l’incision abdominale que dans des cas tout à fait exceptionnels, qui sont laissés à l'appréciation du chirurgien.