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Dans notre observation 5, qui a trait à un Cas de ce genre, Routier s'en est tenu à cette pratique simple, et les résultats éloignés de son opération lui ont prouvé qu’il n’aurait pu mieux faire. |

A cette règle de conduite on peut adresser cependant une double objection : l’incision vaginale peut laisser une fistule intarissable ct créer de plus des adhérences qui rendront uneextirpation secondaire plus pénible.Mais ces arguments tombent devant les résultats des interventions radicales, pratiquées en semblable circonstance. Dans notre observation 62, où l'incision d’un pyo-salpinx par le cul-de-sac postérieur était restée fistuleuse, l'hystérectomie vaginale n’a été ni plus difficile, ni plus accidentée que dans les cas ordinaires, et dernièrement nous avons vu Routier faire, dans un cas analogue et particulièrement difficile, la castration abdominale totale sans que la fistule vaginale ait suscité la moindre complication opératoire.

I ne faudrait pas cependant étendre d'une façon inconsidérée les indications de l’incision vaginale et pratiquer cette intervention de parti pris toutes les fois que la collection salpingée ou ovarienne paraît facilement abordable par le vagin. Si l’inflammation est ancienne et que la perméabilité de la trompe semble à jamais perdue, à quoi bon en effet ménager un organe désormais inutile et qui peut, somme toute, être le point de départ de nouveaux accidents? Réfléchissons bien que nous sommes dans les meilleures conditions pour tenter une intervention radicale, qui ne peut être que bénigne si l’opérateur est sûr de son asepsie.

Même dans l'hypothèse d'une colpotomie facile, on devra donc, dans certaines circonstances, préférer à l’incision vaginale l’ablation de la trompe malade ‘Le chirurgien est ainsi tout naturellement amené à se demander quelle sera la voie la meilleure pour pratiquer ce traitement radical.Jusque dans ces dernières années, la discussion n'était guère possible sur ce point : la voie abdominale,à de rares exceptions près, était,en effet, la seule usitée dans l’extirpation unilatérale des annexes. Mais, grâce à la faveur dont jouissait naguère la voie vaginale,la laparotomie a vu prendre place à ses CÔtés une intervention nouvelle, la colpo-cæliotomie, dont la pratique a été préconisée par un trop grand nombre de gynécolo-

gistes, et non des moindres, pour que nous n’en discutions pas la valeur (1).

La colpo-cœliotomie a été la conséquence naturelle du reproche le plus grave adressé à l’hystérectomie vaginale, à savoir : mutilation inutile dans le cas de lésion unilatérale. Le principe de cette opération ne repose donc pas sur des bases bien sérieuses. La cœliotomie abdominale est tout aussi parcimonieuse que la vaginale et elle a sur cette dernière l'avantage incomparable de ne jamais manquer son but. A l’époque où, sous l'influence des communications de Martin et de Dührssen, au Congrès de Moscou, il y eut chez nous un certain engouement pour la nouvelle méthode, j'ai vu et pu pratiquer moi-même, sous la direction bienveillante de M. Clado (2), l’ablation des annexes malades par le vagin, et je ne nie pas que l'opération est en général plus simple qu'on ne se le figure ; mais il est de toute évidence qu’on ne peut néanmoins lui accorder qu’un crédit fort limité, surtout lorsqu'il s’agit de lésions suppurées. C’est ce qui ressort clairement de notre observation 20, dans laquelle l’hémorrhagie, qui suivit la tentative infructueuse de l’extirpation d’un pyo-salpinx, mit l'opérateur dans la nécessité de terminer son intervention par la laparotomie abdominale. « Un vagin large et extensible, une petite tumeur unilatérale, ne dépassant guère le volume d’un œuf ou d'une mandarine, située dans le cul-de sac de Douglas ou près du bord inférieur de l'utérus, peu adhérente,non entourée detissus épaissis et indurés,non fixée en rétro-version, telles sont les conditions rares et presque exceptionnelles », nous dit Bouilly (3), où ce genre d'intervention est praticable. À parler franchement, la laparotomie vaginale, du moins dans le traitement du pyo-salpinx, ne peut guère être que le résultat d’une erreur de diagnostic : on incise le cul-de-sac postérieur, croyant arriver sur une collection purulente et l’on tombe sur un kyste de l'ovaire ou une trompe parenchymateuse que l’on enlève si la chose est faisa-

ble. La colpo-cæliotomie ne peut donc soutenir le parallèle avec la laparotomie dans l’ablation des annexes utérines, et c’est la voie

(1) Voir l'Historique, p. 16.

(2) Vauue Casrizco, Th. de Paris, 1897, obs. LIV à LXI. (3) G. Bou, G. R. du Congrès de Genève, p. #1.

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abdominalé qui doit avoir nos préférences toutes les fois que Pextirpation d’un pyo-salpinx est jugée nécessaire.

Cette conclusion nous dispense d’insister sur le traitement du pyo-salpinx très haut situé, inabordable par les voies naturelles. Si les phénomènes généraux, la virulence du pus ou son abondance ne sont pas une contre-indication à l’intervention radicale, c’est celle-ci qui devra être pratiquée. Nous ne pensons pas, en effet, que la question de la conservation puisse être ici soulevée : la collection purulente n'étant pas adhérente à la paroï abdominale, il faudrait marsupialiser pour conserver, et c’est là une pratique qui, en dehors des accidents septiques par infection secondaire qu’elle entrainerait et de la fistule persistante qui en résulterait presque fatalement, ne peut s’accorder avec le caractère de propreté et d'élégance de la chirurgie actuelle. s

Pyo-salpinx unique, aigu ou compliquë. — Le pyosalpinx en période inflammatoire aigu-ou compliqué de lésions purulentes de voisinage, siégeant soit dans le tissu cellulaire, soit surtout dans le péritoine pelvien, exigera parfois cependant une conduite prudente qui devra l'emporter sur notre désir de faire une opération sans conséquences malpropres.

La communication faite, l'an dernier, par Monod (1) à la Société de chirurgie à trait justement à ces cas de salpingo-ovarites suppurées, compliquées de péri-salpingite, et dans lesquels l'auteur vante avec raison les bienfaits de l’incision vaginale. Sans vouloir entrer dans des considérations sur le manuel opératoire, qui nous entraîneraient hors des limites de notre sujet, nous ferons cependant remarquer que M. Monod insiste judicieusement sur la nécessité de ne point se contenter de l'ouverture de la première collection, séreuse ou purulente, que rencontre le bistouri ; le doigt, introduit dans la plaie vaginale, doit explorer la cavité pelvienne et se rendre compte s’il n'existe pas une deuxième poche purulente contenue dans la première : « l’inflammation péritonéale circonscrite, nous dit-il, qui accompagne presque fatalement les lésions annexielles, donne souvent lieu à un épanchement qui peut n'être que séreux, qui plus souvent sera sup-

(1) Cu, Moxo», Sur le traitement des salpingites suppurées par l'incision vaginale, observations et remarques. Bull. et mém, de la Soc. de chir., 1898, t, 24, p, 463,

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puré. Cette collection est facilement atteinte et évacuée par l’incision vaginale. Mais pour que l’opération soit complète et vraiment utile, elle doit atteindre la lésion annexielle primitive, toutes les fois que celle-ci pourra être reconnue ». Cette pratique est la seule, en effet, qui puisse donner un résultat satisfaisant : la racine du mal siège dans la poche salpingée, celle qui n’est ouverte généralement que de seconde main. Mais si l’incision vaginale est capable, dans ces circonstances, de provoquer la disparition des accidents aigus, de permettre mème à l'opérée de reprendre ses occupations et sa vie habituelle, il est assez rare cependant qu’elle amène une guérison complète et définitive. Nous n’en voulons pour preuve que celles de nos observations qui se rapportent à des cas de ce genre, et dont les malades, qui en font l’objet, ont été revues plusieurs années après l'opération : ce n’est que dans les n° 8, 11, 12 et 18, que nous pouvons relever une guérison suffisante ; dans les observations 6, 10, 13 et 15, le résultat a été médiocre ; dans 46 et 23, les accidents se sont renouvelés, mais ont cédé à un traitement médical ; enfin dans 2, 4 et 62, l’hystérectomie secondaire est devenue nécessaire.

En règle générale, on doit donc s'attendre à voir les malades, atteintes de pyo-salpinx et traitées par l’incision vaginale continuer à souffrir peu ou prou et revenir parfois réclamer une intervention plus curative. Est-ce à dire que la colpotomie est une mauvaise opération dans le traitement du pyo-salpinx aigu et compliqué de lésions du voisinage ? Bien loin de là : elle est excellente au contraire en ce qu’elle répond à l'indication pressante, qui est d’évacuer le pus, et qu’elle permet d'attendre des conditions plus favorables à une intervention radicale. Elle est comparable de tout point, en ces circonstances, à la simple ouverture d’un abcès péri-appendiculaire, suivie, après la chute des accidents aigus, de la résection à froid de l’appendice. On doit donc la pratiquer en principe toutes les fois que les circonstances s'y prêtent, et nous considérons celles-ci comme extrèmement fréquentes.

Il peut arriver cependant que cette méthode prudente puisse manquer son but. Richelot (1) a bien insisté, en effet, sur les dif-

(1) G. Riouecor, C. R. du Congrès de Genève, p. 161 et Bull. et mém. de la Soc. de chir., 1898, t. 24, p. 160. 1 ROGER 5