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ficultés et parfois les dangers de la pratique de la colpotomie dans certains cas imprévus. La collection pelvienne peut sembler en contact immédiat avec le vagin et cependant en être séparée par un paquet d’anses intestinales ; on peut la croire adhérente, directement abordable, et l’on doit pourtant traverser avant de l’atteindre un éspace libre de la grande cavité péritonéale. « Ainsi, quelquefois, par ces dispositions inattendues qui déjouent les plus fins diagnostics, l'incision vaginale est aveugle. » Notre observation 19 est un exemple malheureux de colpotomie pratiquée dans ces conditions défectueuses : l'opérateur pénétra d’abord dans un cul-de-sac de Douglas libre de toute adhérence et creva ensuite avec le doigt une poche annexielle, qui donna issue à 500 grammes environ d’un pus extrêmement fétide. Pendant l'opération, deux grandes franges épiploïques, rebelles à toute contention, s'étaient engagées à plusieurs reprises entre les lèvres de la plaie vaginale ; 36 heures après l’opérée était morte.

Il ne faut pas s’exagérer cependant outre mesure la fréquence de ces dispositions défavorables : d’une part, l'intestin ne s'interpose qu’exceptionnellement entre le cul-de-sac vaginal et une collection annexielle, et, d'autre part, une poche purulente, accessible par le vagin, laisse rarement, en période inflammatoire aiguë, une libre communication entre la paroi vaginale et la cavité péritonéale.

En outre, nous l’avons déjà dit ailleurs, mais nous ne craignons pas de le répéter ici, la colpotomie est actuellement une opération si bien réglée que la possibilité d’un accident, même dans les cas les plus difficiles, devient bien improbable : on reconnaît constamment l'intestin au fond de la plaie vaginale, ou du moins on ne le perfore jamais si l’on ne se sert que du doigt pour effondrer la paroi de l’abcès ; et si, par hasard, on tombe d'emblée dans la cavité péritonéale, on peut toujours s’arrêter à temps et choisir une voie plus sûre.

Dans cette dernière hypothèse, si l’état général de la malade ne permet pas d'attendre la chute des accidents aigus, pour intervenir à froid, l’incision abdominale devient notre dernière ressource. La collection n’est-elle pas très considérable ? Le chirurgien pratiquera la laparotomie médiane et, suivant les circonstances, extirpera les annexes malades ou se bornera à établir

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un bon drainage. La tuméfaction remonte-t-elle au contraire au voisinage de l’ombilic, l'intensité des phénomènes généraux lui fait-elle craindre l'existence d’un pus particulièrement septique ? Il agira sagement en se contentant de l’incision latérale, pratiquée suivant les préceptes prudents d’Hegar et de Pozzi. La règle de conduite est donc ici sensiblement la même que dans les abcès péritonéaux cliniquement simples et à siège particulièrement élevé ; et cela est bien heureux, car ce n’est guère qu’en théorie qu'il est possible de faire la distinction entre un énorme pyosalpinx comblant la fosse iliaque et une collection péritonéale purulente, enkystée autour d'une trompe ou d’un ovaire à peu près sains. La pratique que nous défendons, au risque de passer peut-être pour un retardataire, n’est évidemment pas brillante ; mais «1l faut bien que de temps à autre, et quelle que soit l’audace dont il se vante, le chirurgien s'arrête en chemin et se borne à l'évacuation du pus. Ces opérations là ont un avantage, c’est de ne pas tuer la malade » (1). Il est bon de se rappeler ces sages paroles d’un maître qui n’a pourtant pas peur.

Les salpingo-ovarites suppurées s’accompagnent beaucoup plus rarement de cellulite pelvienne que de pelvi-péritonite. Néanmoins on peut parfois se trouver en présence d’un pyo-salpinx reposant sur une tuméfaction exceptionnellement fluctuante, presque toujours indurée, due à inflammation du tissu cellulaire sous-jacent. En pareille circonstance, la colpotomie paraît s'imposer : si, après avoir incisé la paroi vaginale, l'opérateur, décollant le péritoine, se porte immédiatement en dehors, il pénétrera toujours entre les deux feuillets du ligament large sans effraction du péritoine, donnéra issue au pus contenu dans l'épaisseur de ce ligament ou traversa une couche souvent très considérable de tissu lardacé, sclérosé, et atteindra finalement sans accident la collection tubaire ou ovarienne. Notre observation 25 est typique à cet égard : après incision du cul-de-sac postérieur et sans ouverture du péritoine, le doigt, allant dans le ligament large à travers le tissu cellulaire condensé en une couche indurée de 3 à 4 centimètres d'épaisseur, arriva au contact de la collection annexielle, dont la paroi fut effondrée à l’aide d’une pince-porte éponge. Douze jours après l'inter-

(1) G. Ricueor, loc. cif., p. 114.