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vention, l’opérée se sentait en si parfait état qu’elle quittait, malgré nos conseils, prématurément l'hôpital.

Nous n’insisterons pas davantage sur ces cas de suppuration annexielle, compliqués de cellulite pelvienne : l’incision vaginale, pratiquée, selon les circonstances, dans le cul-de-sac postérieur ou dans l’antérieur, nous paraît le procédé de choix pour parer aux premiers accidents et nous lui donnons la préférence sur l'incision abdominale latérale, comme dans la cellulite pelvienne simple, quelle que soit la variété anatomique de cette dernière.

Salpingo-ovarites bilatérales, froides et non compliquées. — Nous n'avons eu en vue jusqu'ici que le pyo-salpinx unique, froid ou chaud, simple ou compliqué. Nous devons maintenant envisager le cas où les lésions sont bilatérales.

L’inflammation est-elle subaiguë ou chronique, le pus paraîtil peu virulent ou mème stérile ? Le chirurgien adoptera une conduite basée sur le raisonnement déjà fait pour le pyo-salpinx unique, qui se présente dans des conditions analogues. Si les collections annexielles sont accessibles par le vagin, s’il s’agit de lésions récentes chez une femme jeune, la guérison par la simple incision évacuatrice devra être tentée ; mais si l’inflammation est au contraire assez ancienne pour ne laisser aucun espoir sur le retour de la fonction, ou si les poches purulentes sont tellement haut situées que l’incision vaginale paraisse contre-indiquée, l’opérateur aura recours à la laparotomie et à l'extirpation des organes malades.

La plupart des chirurgiens, qui se sont faits les défenseurs de la colpotomie dans le traitement des collections tubaires ou ovariennes d'origine inflammatoire, ont considéré la bilatéralité des lésions comme une contre-indication presque formelle. Bouilly (4) ne pratique l'incision vaginale que si la poche est « unique, non cloisonnée, unilatérale »; Richelot (2) n’y a recours que « si

- l’autre côté paraît sain » ; pour Monod (3), « lorsque les lésions, même récentes, seront bilatérales, l'incision vaginale sera généralement insuffisante ». Mais Routier (4), qui ne « saurait voir

G. Bouy, Bull. et mém. de la Soc. de chir., 1890, G. Ricuxor, Loc. cit., p. 170, Cu: Moxo», Loc, cit., p. 491.

A. Router, 1bid., p. 495.

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dans l’unilatéralité des lésions une indication quelconque », me . paraît beaucoup plus logique. Pourquoi, en effet, dans le traitement du double pyo-salpinx, rejéteriez-vous une méthode opératoire qui vous semble bonne contre une collection unique ? L'inflammation serait-elle donc moins curable parce que les lésions sont bilatérales ? Une salpingo-ovarite suppurée ne peut-elle guérir par la simple incision que si les annexes opposées sont indemnes ? L’infection ascendante n'envahit donc pas en général les deux côtés simultanément? Je cherche en vain une bonne raison à cette pratique de l'incision vaginale, réservée exclusivement à la poche purulente unilatérale. De deux choses l’une : ou le chirurgien doit faire franchement de parti pris la laparotomie, ou il doit accepter dans toute son étendue le principe de la col-

potomie.

Si tout espoir de guérison par la méthode conservatrice est

. perdu ou si les collections purulentes ne peuvent être atteintes

par l'incision vaginale, l'opérateur aura alors recours à l’intervention radicale. Celle-ci est dite partielle, lorsque les annexes seules sont extirpées, et totale, quand l'utérus est également supprimé.

L’ablation partielle peut se faire par deux voies : par l'abdomen et par le vagin. Maïs nous savons ce qu'il faut penser de la colpocœliotomie ; aussi, malgré Martin, Dührssen, Mackenrodt etl’école lyonnaise, malgré les avantages incontestables de la cœliotomie antérieure sur la postérieure (1), nous croyons qu'il faut complètement prohiber l'emploi de cette méthode dans l’extirpation bilatérale des salpingo-ovarites suppurées. L’extirpation des annexites, que les lésions soient unies ou bilatérales, doit donc se pratiquer par la voie abdominale.

Mais, quand trompes et ovaires des deux côtés paraissent atteints de lésions incurables, la conservation de l'utérus est-elle plus nuisible qu'utile ? Lorsque les laparotomistes voient naître l’hystérectomie vaginale, qui devenait menaçante pour l’opération de leur choix, il n’est pas d’objections, même puériles, qu'ils n’aient soulevées pour arrêter la faveur croissante de la nouvelle intervention. Sans parler des complications opératoires immédiates, telles que blessure de l'intestin, de la vessie et de l'uretère ou

(1) Vaze CasrizLo, loc. cit., p. 56.

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hémorrhagie, qui devaient être presque fatalement la conséquence de cette méthode « aveugle », l'hystérectomie faisait courir de plus grands risques à l’opérée que la laparotomie ; l’hystérectomie produisait un shock opératoire plus grave ; l’hystérectomie pouvait laisser s’établir entre la vessie et le rectum des adhérences susceptibles de déterminer des désordres importants dans la fonction de ces deux organes ; l’hystérectomie détruisait l'équilibre du plancher pelvien et entraînait un prolapsus général des viscères abdominaux, pouvant se traduire ultérieurement par des ptoses viscérales, intestinales, rénales, par une cystocèle, une rectocèle, une hernie vaginale ; l’hystérectomie laissait une plaie dont le processus cicatriciel pouvait aboutir au raccourcissement et à l’atrésie ” du vagin ; l’hystérectomie était capable de provoquer la neurasthénie, la mélancolie et même l’aliénation mentale; l’hystérectomie enfin faisait de l’opérée un être sans sexe qui perdait plus promptement et d’une manière plus complète ses. appétits génitaux que s’il avait subi simplement la castration bilatérale (1). Mais que les temps sont changés ! Voici comment s’exprime à l’heure actuelle un des plus fervents protagonistes de la salpingo-ovariectomie abdominale : « Je pratique l’ablation de l'utérus dans tous les cas où l'état des annexes est tel que je dois sacrifier les deux côtés (2) » ; et il ajoute qu'il a été conduit à cette conclusion par la comparaison des résultats éloignés de l’hystérectomie vaginale avec ceux de la castration abdominale annexielle, les premiers étant incontestablement supérieurs aux derniers.

De tous les reproches adressés à l’hystérectomie, un seul mérite aujourd’hui d’être retenu et discuté : c’est celui qui a trait à la gravité immédiate de cette intervention. Est-il donc bien vrai que la castration totale est plus redoutable, au point de vue des suites opératoires rapprochées, que la castration partielle ? La réponse des statistiques est non seulement négative, mais encore elle tend à intervertir les rôles, c’est-à-dire à prouver que, du moins dans les cas graves, l’ablation simple des annexes offre plus de dangers que l’extirpation intégrale de l'appareil utéro-

(1) HeNRoTIN, WeLLER VAN Hook, FERGUSSON, NEWMANN, FRANKLIN, H. MARTIN, Discussion sur l'opportunité de conserver ou de sacrifier l'utérus lorsque les les ovaires ont été enlevés dans [e cas de suppuration pelvienne. Soc. gyn.

de Washington, 15 février 1897.

(2) H. HARTMANN, Ann. de gyn., juillet 4897,

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annexiel. Comment pourrait-il d’ailleurs en être autrement? La section complémentaire de quelques filets nerveux et la ligature des artères utérines ajoutée à celle des utéro-ovariennes sontelles, en effet, réellement capables d’assombrir le pronostic de l'intervention ? N'est-ce pas la possibilité de l’hémorrhagie et surtout de l'infection qui doit faire l’objet de toutes nos craintes ? Dès lors, un utérus, dont la cavité ou la paroi peuvent être ellesmêmes le siège d’une suppuration, dont la surface extérieure est saignante et souvent contaminée par les collections purulentes du voisinage, mérite-t-il d’être conservé ? Son ablation ne permetelle donc pas d'assurer un drainage plus parfait et aussi n’estelle pas une sécurité pour le présent et un bienfait pour l’avenir? Que disent nos observations, où la laparotomie a été pratiquée, pour lésions bilatérales des annexes, sans extirpation de la matrice ? Quoique la tendance, d’ailleurs bien excusable de tout chirurgien, soit de considérer ses opérées comme définitivement guéries, nous relevons la persistance des métrorrhagies dans les observations 8, 34, 35, celle de la leucorrhée dans les n° 36, 45, 46 ; dans la plupart, les malades ont continué à souffrir ou à être tout au moins gènées par la présence de cet utérus désormais inutile. Et qu’on ne vienne pas nous dire que les écoulements de sang, qui s’observent après l’ablation des annexes, puissent jouer le rôle de menstrues : les règlés ne persistent que si tout ou partie d’un ovaire est conservé et les métrorrhagies post-opératoires ne sont que la manifestation de la morbidité utérine. D'ailleurs cet utérus abandonné devient le siège d’une dégénérescence scléreuse qui porte sur tous les éléments et en particulier sur la muqueuse (1). Celle-ci est de ce fait prédisposée au plus haut degré à s’infecter et à provoquer des phénomènes aussi douloureux que ceux qui existaient avant la castration annexielle.

Lorsque l’extirpation bilatérale des annexes est indiquée, tout plaide donc en faveur de la castration totale : son pronostic immédiat est au moins aussi bénin que celui de l’intervention radicale partielle et ses suites éloignées en sont incomparablement meilleures.

(1) Sassrer, Th. de Paris, 1897,

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Il n’y a qu'une circonstance dans laquelle le principe de la castration totale puisse à la rigueur se trouver en défaut : c'est lorsqu’il est possible de ménager un ovaire chez une femme jeune. Dans ce cas, ainsi que Lucas-Championnière (1) le recommande, le chirurgien doit s’efforcer de conserver l'utérus, afin d'éviter à | son opérée les inconvénients d’une ménopause précoce. Nous avons pu dernièrement constater les bons effets de ce précepte conservateur : il s'agissait d’une malade, âgée de 30 ans, chez laquelle M. Richelot avait enlevé, il y a 20 mois, deux énormes pyo-salpinx et laissé l’utérus avec une partie de l’ovaire gauche : cette opérée souffrait bien encore un peu de son ventre et avait eu à deux reprises des métrorrhagies assez abondantes ; mais elle n’éprouvait par contre aucun des troubles signalés dans la ménopause chirurgicale et ressentait une satisfaction très vive de se voir encore réglée, bien qu'elle fut parfaitement fixée sur l'impossibilité d’une grossesse.

Quoi qu’il en soit, la castration totale étant décidée, nous devons chercher quelle est la voie la plus favorable pour pratiquer cette intervention. Tant que l'hystérectomie vaginale n’a eu à lutter que contre l’ovaro-salpingectomie abdominale, elle a facilement triomphé ; mais à l’heure actuelle il semble bien qu'elle doive à son tour céder le pas à la castration abdominale totale. I n’est pas besoin, en effet, d’insister longuement sur les avantages incontestables de cette dernière : la possibilité de faire toujours une extirpation complète, de lier séparément les vaisseaux et d'éviter les pédicules douloureux, d'isoler la cavité péritonéale de l'excavation pelvienne, qui a contenu les collections purulentes sont autant de qualités qui font défaut à l’hystérectomie vaginale, et il suffit de comparer celles de nos observations qui ont trait à chacune de ces méthodes pour constater la supériorité évidente de la castration abdominale intégrale.

Mais devons-nous conclure de là que l’hystérectomie vaginale, qui fournit encore entre les mains de ses derniers défenseurs des résultats si remarquables, doit être complètement délaissée ? Nous ne le pensons pas; nous croyons au contraire que le rôle de drainage idéal, que lui avait assigné primitivement Péan, lui est

(1) J.-L. CHAmPIONNIÈRE, Bull. et Mém. de la Soc. de chir., séance du 29 juin 1898, t. XXIV, p. 711.

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définitivement acquis, et qu'elle doit rester entre les mains du chirurgien la ressource suprême contre les cas désespérés de suppuration pelvienne.

Salpingo-ovarites suppurées aiguës et compliquées. — Nous n'avons considéré dans ces dernières pages que les annexites bilatérales suppurées, évoluant sans fièvre et sans complications inflammatoires de voisinage. Il nous reste donc à apprécier le meilleur mode de traitement des salpingo-ovarites purulentes aiguës s’accompagnant de cellulite pelvienne ou de pelvi-péritonite.

Ici plus que jamais l'incision vaginale devra être pratiquée toutes les fois que le siège des lésions le permettra, et ce serait nous répéter que de faire valoir à nouveau les avantages de la méthode et la rareté de ses contre-indications.

Mais il peut arriver cependant qu’elle se trouve exceptionneliement en défaut par impossibilité soit d'atteindre sans danger les collections purulentes, soit de faire cesser des accidents aigus qui seront sous la dépendance de lésions trop étendues et trop complexes. La castration totale peut seule la suppléer et nous nous trouvons une seconde fois dans l'obligation de faire un choix entre la voie abdominale et la voie vaginale pour l'application de cette intervention radicale.

Pour résoudre cette dernière question, il est nécessaire de faire une distinction entre les cas ordinaires de salpingo-ovarites purulentes, en période inflammatoire aiguë et complexes, mais dans lesquels le chirurgien expérimenté a l'impression qu’il pourra toujours se rendre maître du pus, et ceux où l’abondance présumée de ce dernier et la disposition anatomique des foyers purulents ne lui permettent pas d'espérer une protection suffisante de la cavité péritonéale. Beaucoup nous accuseront peut-être d'établir ici une division en apparence subtile ; et cependant elle existe réellement dans la pratique, et nous pensons qu’il importe de ne pas la méconnaître si l’on ne veut s’exposer à des déboires à peu près certains ou être réduit à une abstention déplorable.

Je prends deux exemples pour me bien faire comprendre : voici une première malade, souffrant du bas-ventre depuis déjà des mois et souvent des années, qui a été prise, il y a peu de jours, d’une recrudescence de ses douleurs ; elle a une fièvre

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moyenne, qui donne à cet épisode son cachet aigu, quelques vomissements, qui expriment la réaction du péritoine. L'examen local présente une certaine difficulté, car les douleurs sont vives et la malade se défend ; cependant, en procédant avec douceur et malgré un léger ballonnement du ventre, nous constatons que l'utérus est complètement immobilisé dans une gangue inflammatoire et qu'il est flanqué de deux masses annexielles, assez volumineuses, adhérentes, généralement très douloureuses, exceptionnellement indolentes ou peu sensibles ; l'ensemble forme une tumeur qui, enclavée par sa base dans l’excavation pelvienne, affleure ou déborde par sa partie la plus élevée le détroit supérieur, sur les confins duquel nous la sentons se perdre au milieu d’un magma confus d’anses intestinales et de franges épiploïques. Pour obéir sans coup férir au principe de l'évacuation du pus, nous tentons la colpotomie : nous ouvrons une, deux poches purulentes, les phénomènes généraux s’amendent pendant 48 heures, puis reprennent de plus belle ; notre intervention a été insuf-

fisante, la septicémie va continuer ses progrès et l’hecticité ne

tardera pas.à s'installer si nous ne recourons à une méthode opératoire plus énergique.

Deuxième fait clinique plus grave, très grave : une femme, récemment accouchée, nous arrive avec des phénomènes généraux

intenses, un teint fortement plombé, une température oscillant |

entre 39° et A0°, des sueurs abondantes, des vomissements, un état général très précaire ; l'utérus est refoulé plus ou moins vers la symphyse, les culs-de-sac vaginaux sont effacés, et, au travers d’un abdomen distendu, nous sentons cependant une tuméfaction rénitente, parfois fluctuante, qui s'élève jusqu à deux ou trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic. La colpotomie d'urgence donne issue à un flot de pus, qui provient généralement d’un foyer de pelvi-péritonite; mais l'opérateur se rend compte que les annexes sont profondément atteintes, que le tissu cellulaire pelvien est envahi en totalité : le résultat opératoire est insignifiant, éphémère, il faut trouver mieux.

De ces deux cas, le premier est justiciable de l’hystérectomie abdominale, le second de l’hystérectomie vaginale.

Aux partisans de la voie vaginale, qui soutiendront que notre première malade ne doit pas être opérée par la voie haute, nous

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dirons : vous auriez eu raison, il y a deux ou trois ans, de protester contre notre conduite opératoire, mais vous n'avez plus aujourd’hui gain de cause. L'hystérectomie abdominale, dans les conditions où se trouve cette malade, est une opération admirable ; sa technique est assez perfectionnée pour que l'opérateur puisse se défendre contre un pus peu abondant, qui est surtout contenu dans les trompes et dont la virulence est déjà très atténuée ; la castration abdominale n’est pas plus dangereuse que votre castration vaginale, elle l’est moins peut-être, car il n’est pas possible, comme dans votre procédé, que le tablier épiploïque ou les anses intestinales grêles viennent tremper, au cours de l'opération, dans le foyer septique. De plus, elle a sur votre hystérectomie vaginale l'avantage de ne rien laisser à l’aléa : tout est enlevé, l’hémostase est parfaite, l’excavation pelvienne est complètement évidée et nous pouvons, après assèchement complet de ses parois, la tamponner à l’aide de mèches de gaze qui, d’un côté, assureront le drainage vaginal, et, de l’autre, formeront un coussinet aseptique sur lequel viendra reposer la masse intestinale, lorsque nous replacerons notre opérée en position horizontale.

Mais si, en présence de notre deuxième malade, les intransigeants de la voie abdominale méprisent encore l’hystérectomie vaginale, nous leur demanderons ce qu'ils pourront bien tenter pour sauver cette existence, menacée à très brève échéance d’une mort certaine. Ils n’ouvriront pas le ventre, sûrs qu’ils sont d’assombrir leur statistique ; ils se contenteront d’une expectation résignée, alors que, s’ils le voulaient, ils pourraient peut-être accomplir une résurrection avec l’héroïque hystérectomie vaginale.

Je conclus : la castration vaginale doit, dans la très grande majorité des cas, céder le pas à la castration abdominale ; mais il faut cependant savoir qu'il est des circonstances particulièrement graves, où la colpotomie est impuissante et où la laparotomie serait à peu près sûrement mortelle, qui exigent encore la pratique de l’hystérectomie vaginale. |

Salpingo-ovarites suppurées ouvertes dans une cavité voisine. — De tout ce qui précède, il est facile de déduire ce que nous pensons du traitement des collections pelviennes ouvertes

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dans une des cavités du voisinage. Si l’état général de la malade nous laisse du temps, nous tenterons la guérison de ces fistules viscérales par une dérivation vaginale. Dans l'hypothèse contraire, ou en cas d'échec, nous aurons recours à la voie abdominale qui nous permettra de fermer la fistule en même temps que de supprimer la cause de tout le mal.