T. 40° 6. Lavage intra-utérin, quinine

727 or VO 0 À Ù

Oscillations de la température entre 37e et 39° jusqu'au 10 août. A ce moment, les signes physiques sont plus nets : la gangue inflammatoire péri-utérine a disparu, mais il persiste à gauche une induration du cul-de-sac latéral, qui gagne peu à peu en haut et d’arrière en avant. On sent au-dessus de l’arcade de Fallope une tuméfaction com- ‘mençante qui fait tous les jours des progrès. On assiste ainsi au développement très net d’un phlegmon de la gaine hypogastrique gauche. L'état général est un peu meilleur, cependant la malade a toujours un teint plombé qui prouve une infection profonde et généralisée.

Opération. — Incision du cul-de-sac postérieur, le 10 août. On entre

d’emblée dans la cavité péritonéale et ce n'est qu'ensuite que le foyer purulent est ouvert: le pus, pour s’écouler, traverse donc la partie la plus déclive de la cavité péritonéale. Drainage à l’aide de mèches de gaz iodoformée et de deux gros drains,

12 août. — La température ne dépasse pas 380; mais l’état général est mauvais, vomissements verdâtres, ballonnement du ventre, pouls rapide. La malade fait de la péritonite. Injection d’un litre de sérum.

13. — Les signes de péritonite s’amendent, mais le thermomètre remonte dans la soirée à 3902.

La température oscille entre 38° et 3905, jusqu'au 18 août. L'état général laisse toujours beaucoup à désirer et la malade s'affaiblit de plus en plus, malgré les injections répétées de sérum.

18. — Incision du cul-de-sac antérieur, demi-circulaire antérieure

, sur ie col utérin, comme dans le premier temps de l’hystérectomie, décollement de la vessie ; mais à peine, ce décollement est-il amorcé qu’un flot de pus s'échappe de la partie gauche du paramétrium, alors que les drains placés dans le cul-de-sac postérieur ne donnaient plus lieu qu'à un écoulement insignifiant. Grand lavage prolongé du foyer purulent, drainage à l'aide de mèches de gaze et de deux gros drains.

La température descend en deux jours à 36°7. Mais apparition d’ictère, de subdelirium. Le pronostic reste très réservé jusqu'au 27 août. A cette date tous les phénomènes s’amendent et l’on sent que la malade a triomphé de l'infection. Les drains, placés dans le cul-de-sac antérieur, tombent spontanément le 29 août.

31. — La malade quitte l'hôpital, elle est en pleine convalescence, mais se trouve encore très affaiblie. On la transporte chez elle dans une ambulance.

Examen à la sortie. — La plaie du cul-de-sac postérieur est cicatrisée, par l’incision antérieure s'écoule encore du pus en abondance. Le culde-sac latéral gauche est encore induré.

Oss. 25 (personnelle). — Pyosalpinx. — Incision vaginale. — E. H., 27 ans, blanchisseuse, entrée salle Foucher, à l'hôpital Necker, Te 9 août 1899. Réglée à 16 ans. Souffre du ventre depuis sa première époque menstruelle. Se présente à l’âge de 18 ans, à l'hôpital Lariboisière, où l’on porte le diagnostic de salpingite gauche. Il y a 2 ans, quinze j ours après ses règles, la malade est prise de pertes de sang abondantes ; conduite à l’hôpital Broussais, elle se sauve de crainte d’une opération. Elle revient à deux ou trois reprises dans cet hôpital où on la traite par des soins médicaux. A la fin de la dernière période menstruelle, la malade a ressenti de violentes douleurs dans le bas-ventre, particulièrement du côté droit et a eu quelques vomissements.

Examen. —T. 396. Grosse collection au niveau du cul-de-sac latéral droit. Sensibilité exquise. Pertes blanches très abondantes.

Traitement. — Glace sur le ventre, grandes injections. La témpérature descend à 31°2, mais remonte le deuxième jour à 39°, puis le lendemain à 39°6. |

A4 août. — Incision demi-circulaire sur la lèvre postérieur du col. Le cul-de-sac péritonéal n’est pas ouvert. On va à travers Le tissu cellulaire de la base du ligament large droit, lardacé, présentant une épaisseur de 3à 4 centimètres, chercher une poche fluctuante très haut située et qui n’est autre que la trompe droite. Ouverture de la collection à l’aide d’une pince porte-éponge, qui est retirée les branches écartées. Issue d’un flot de pus. Lavage très abondant du foyer à l’eau bouillie. Drainage à l’aide de deux gros drains et de deux mèches de gaz iodoformée. Mèches et drains sont retirés le 24 août. Depuis le jour de l'intervention, la température n’a pas dépassé 375.

Examen à la sortie. — La malade quitte prématurément l'hôpital le 26 août. Elle ne ressent plus la moindre douleur, mais on perçoit une induration dans le cul-de-sac latéral droit.

O8s. 26 (Due à l’obligeance de M. Routier). — Salpingo-ovarite purulente. — Laparotomie. — A. M., couturière, 28 ans, entrée le 1* juillet 1887 à la Salpétrière, salle Lallemand, n° 15. Réglée à 14 ans. Dysménorrhée à 17 ans : violentes douleurs au moment des règles et pertes de sang avec caillots. Mariée à 22 ans. Accouchement laborieux l’année suivante ; abcès du sein. Trois mois après, début de douleurs pelviennes, miction douloureuse, leucorrhée. Il y a 3 ans, crise menstruelle des plus violentes, vomissements et issue de pus par le vagin. En juin 1886, crise semblable à la précédente. En juin 1887, nouvelle poussée inflammatoire, caractérisée par de vives douleurs abdominales et des vomissements.

Examen. — Sensation de résistance dans le flanc droit. Utérus assez mobile ; cul-de-sac latéral gauche libre ; à droite, sensation de tuméfaction faisant corps avec l'utérus et mobile avec cet organe. Du pus s'écoule en abondance par le col utérin.

Opération. — Laparotomie le 26 juillet. Extirpation bilatérale des annexes: pyosalpinx à droite, hydrosalpinx à gauche. Drainage pendant 48 heures. Abcès de la paroi. Quitte l'hôpital le 20 août.

Résultat éloigné. — L’opérée est revue au mois d'octobre 1890 : elle se porte parfaitement et ne souffre plus.

Oss. 27 (Due à l'obligeance de.M. Routier). — Laparolomie pour pyosalpingo-ovarite purulente. — Extirpation incomplète. — E. C..., lin-

gère, 29 ans, entrée le 29 août 1888 à l'hôpital Laënnec. Menstruation régulière dès l’âge de 41 ans et demi. Fièvre typhoïde à 17 ans. Rhumatisme articulaire aigu en 4882. Variole en 1883, sans retentissement sur l'appareil génital. Premier accouchement à terme en 1885, difficile, suivi de pelvi-péritonite. Deuxième accouchement l’année sui-

se

vante : la malade doit garder le lit 2 mois pour pertes de sang avec caillots. Depuis cette époque, les règles sont toujours très douloureuses et trop abondantes.

- Juin 1888. — Exacerbation des douleurs. La malade entre dans un service de médecine où elle subit un curettage,qui provoque une poussée de pelvi-péritonite.

Juilleti888. — Cautérisation de l'utérus, suivie de périmétrite.Depuis amaigrissement considérable ; douleurs continuelles, pertes de sang incessantes.

Examen. — Palpation douloureuse. On croit sentir les annexes gauches dans la fosse iliaque correspondante. Le col est hypertrophié ; l'utérus est immobilisé ; les culs-de-sac latéraux sont empâtés ; deux masses annexielles latérales font corps avec l’utérus.

Opération. — Laparotomie, le 5 septembre, A droite, ovaire et trompe détachés à grand'peine de leurs adhérences. Section, après ligature, au thermocautère. La trompe contient du pus. A gauche, l’intestin grêle adhère en demi-couronne à toute la partie gauche du détroit supérieur. Au-dessous, on sent les annexes qui sont péniblement libérées de leurs adhérences. La trompe se déchire dans sa partie externe, qui est abandonnée avec l'ovaire.

Hémorrhagie arrêtée par le tamponnement. Drainage sus-pubien, Abcès de la paroi.

Résultat éloigné. — L'opérée revient au mois de janvier 1889. Cautérisation de la cavité utérine à la glycérine créosotée.

Février 1893, — Règles régulières et d’abondance normale.

Oss. 28 (Due à l’obligeance de M. Routier). — Double pyosalpinx. — Laparotomie. —L. B., cuisinière, 22 ans, entrée le 26 novembre 1888 à l'hôpital Laënnec. Réglée à 20 ans : dysménorrhée très douloureuse, menstruation irrégulière. Au mois de mai dernier, douleur subite dans le bas-ventre, arrêt des règles, qui ne reparaissent què dans les derniers jours de juillet. Métrorrhagie au commencement du mois d'août. Depuis cette époque les règles n’ont pas reparu.

Examen. — Ventre légèrement ballonné. Tuméfaction à droite, rien de sensible du côté gauche. Col utérin très long et étroit. Tumeur annexielle diffuse, se confondant à droite avec le corps de l'utérus; annexes gauches légèrement augmentées de volume.

. Opération. — Laparotomie le 15 décembre, On tombe sur deux gros pyosalpinx. Décortication pénible, mais extirpation complète.

Résultat éloigné. — La malade est revue une première fois, le 21 août 1889 : elle ne souffre plus, mais se plaint de quelques pertes de sang irrégulières. Elle revient une seconde fois en janvier 1894 : elle est en parfait état de santé et amène une amie à la consultation,

Oss. 29 (Due à l’obligeance de M. Routier). — Pyosalpinæ. — Laparotomie. — G. M., fleuriste, 29 ans, entrée à l'hôpital Laënnec le 6 novembre 1889. Bien réglée dès l’âge de 13 ans. Accouchement au mois de septembre dernier. Application de forceps. Phlegmon du ligament large gauche, diagnostiqué à La Pitié, où la malade séjourne 7 semaines. A sa sortie de l'hôpital, elle est immédiatement reprise de douleurs violentes et d’accès de fièvre. Elle entre à l'hôpital Laënnec dans un service de médecine, d'où on la passe, au bout de quelques semaines en chirurgie, Curettage, pas d'amélioration malgré un repos absolu de plusieurs mois. |

Examen. — En mai 4890 : col utérin hypertrophié, utérus douloureux, immobilisé, flanqué à droite d'une volumineuse tumeur annexielle, à gauche d’annexes un peu sensibles et légèrement augmentées de volume.

Opération. — Laparotomie, le 26 mai 1890. Utérus très petit, en rétroversion adhérente, mais facilement redressé par rupture des adhérences. Les annexes gauches paraissent saines. La trompe droite, fortement épaissie se contourne en demi-cercle sur un ovaire gros comme une maudarine et à contenu purulent. Pendant l'extraction, la poche purulente se fissure et laisse écouler quelques gouttes de pus.

Résultat éloigné. — L'’opérée est revue le 12 décembre. L'utérus est mobile ; on sent une légère induration à droite.

4 août 1891. — L'ovaire gauche est prolabé et douloureux. La malade se fatigue et souffre continuellement des reins.

Mai 1892. — Amaigrissement considérable. Menaces de tuberculose pulmonaire.

Os. 30 (Due à l'obligeance de M. Rourier). — Salpingo-ovarites purulentes. — Laparotomie. — Hystérectomie à pédicule externe dans un but hémostatique. — A.79,, 24 ans, entrée le 6 janvier 1890 à l'hôpital Laënnec. Réglée à 12 ans, menstruation toujours irrégulière. Fièvre typhoïde à 13 ans. Mariée à 19 ans. Deux enfants mort-nés. Le deuxième accouchement, qui a eu lieu en octobre 1887, a été suivi d’un phlegmon du ligament large gauche, pour lequel la malade a séjourné 2 mois à la clinique d'accouchement. Depuis cette époque, elle n’a jamais cessé de souffrir du ventre. Elle a accouché le 4 novembre 41889, d’un enfant vivant : ses douleurs se sont accrues, sont devenues intolérables et l’ont obligée à cesser tout travail. Les douleurs sont continues, mais avec crises d’exacerbation plusieurs fois par semaine ; elles siègent plus particulièrement à gauche et s’irradient vers la cuisse et la région lombaire.

Examen. — Utérus volumineux, en antéversion, peu mobile, non douloureux. A gauche, grosse masse, du volume d’une orange, fluctuante par places, dure en d’autres points, extrémement douloureuse. A droite, la trompe semble épaissie ou dilatée : on la sent nettement, mais La pression ne provoque qu’une légère douleur.

Se vb

-. Opération. — Laparotomie le 41 janvier. Les annexes gauches forment un gros paquet très adhérent. La trompe se déchire à son insertion utérine et laisse écouler du pus. Le ligament large est épaissi considérablement et l'opérateur crève plusieurs petits foyers purulents entre les deux feuillets. Comme il est difficile de pédiculiser la corne utérine on essaie-un surjet au catgut, dont chaque point déchire le tissu utérin et devient une nouvelle source d'hémorrhagie. La trompe droite, distendue, adhérente, est extirpée avec l'ovaire correspondant. La pédiculisation de la corne droite ne réussit pas mieux que du côté gauche, et les tentatives d’un surjet hémostatique ne sont pas plus fructueuses. Alors l'opérateur se décide à faire l’hystérectomie abdominale suivant le procédé courant à cette époque. Lien de caoutchouc. Pédicule externe. Surjet entre le feuillet viscéral et le feuillet pariétal.

& février. — Chute du pédicule.

7 mars, — L’opérée quitte l'hôpital.

Résultat éloigné. =— Janvier 1891. La malade ne souffre plus. Le moignon de l’utérus est facile à sentir, il fait corps avec la paroi.

Novembre 1891. — Le moignon de l'utérus a quitté la paroi et est remplacé par une très légère pointe d’éventration.

Janvier 1894. — L’éventration n’a pas augmenté.

Janvier,1895. — Idem. Elle vient se faire panser un doigt contusionné dans une chute de bicyclette.

Juillet 1895.— L'opérée veut être absolument débarrassée de sa pointe d'éventration. Cure radicale.

Oss. 31 (Due à l’obligeance de M. Routier). — Salpingites purulentes, — Laparotomie. — V. C., couturière, 32 ans, entrée, le 15 octobre 1890, à l’hôpital Laënnec, salle Chassaignac, n° 22. Réglée à 13 ans. Suppression des règles à l’âge de 16 ans pendant plusieurs mois par chloro-anémie. Accouchement normal à 20 ans. L'année suivante, pertes de sang abondantes pendant trois semaines ; séjour de 2 mois dans le service de Bernutz. Depuis 3 ans, la malade souffre continuellement du ventre, mais peut cependant continuer à travailler jusqu’en juillet dernier. A cette époque elle a été reprise de pertes de sang abondantes et de violentes douleurs qui l'ont obligée à garder le lit.

Examen. — Palpation douloureuse dans la région des annexes. La

malade éprouve du côté gauche des élancements douloureux avec irradiation vers la cuisse correspondante. Utérus fortement dévié à droite. Æn arrière et à gauche, grosse tumeur bosselée, avec parties alternatitement dures et fluctuantes. Les annexes droites, paraissent également lésées, mais sont moins facilement perceptibles par suite de la latéroversion de l'utérus qui se confond avec la masse annexielle.

Opération. — Laparotomie, le # novembre. On tombe sur une trompe droite, surplombant l’utérus, très hypertrophiée, contournée en arrière et masquant l'ovaire accolé à l'utérus. Enucléation pénible. A gauche,