LORS

culs-de-sac postérieur et latéral gauche. En janvier 1891, laparotomie par le D' Demons de Bordeaux, où habitait la malade : énorme pyosalpinx, adhérent au petit bassin, marsupialisation.

Mars 1894. — Douleurs violentes à la suite de la dernière période menstruelle. Gros utérus peu mobile, avec volumineuse tuméfaction fluctuante à droite et en arrière.

Traitement médical. — Le 12 avril, l'utérus a repris sa mobilité et l'on ne perçoit plus qu’une légère induration dans le cul-de-sac latéral droit.

31 mars 1896. — A la suite d’une fatigue, la malade est prise de violentes douleurs et de vomissements.

Examen. — Utérus à gros col, immobilisé, très douloureux ; volumineuse tuméfaction fluctuante à droite ; induration du cul-de-sac latéral gauche.

Opération. — Laparotomie, le 17 avril. Adhérences épiploïques, trompe droite très distendue, pleine de pus ; trompe gauche, moins volumineuse, distendue par un liquide d'aspect grisâtre, décortication très difficile par suite des adhérences. La cavité pelvienne saigne en nappe, drainage vaginal, après castration annexieMHe bilatérale totale.

Résultat éloigné. — Juillet 1898. — L’opérée est revue : état local par-

fait, mauvais estomac,

O8s. 40 (Due à l’obligeance de M. Rourier). — Pyosalpinx. — Laparotomie. — J. L., entrée le 18 novembre 1896 à l'hôpital Necker, réglée à 14 ans, menstruation toujours irrégulière, de très courte durée. Nullipare. Il y a un an, vives doulours dans le bas-ventre, la malade garde le lit pendant 6 semaines ; nouvelle crise à la dernière époque menstruelle, douleurs surtout violentes du côté gauche.

Examen. — Utérus peu mobile, dévié à droite ; masse fluctuante en arrière et à gauche.

Opération. — Laparotomie, le 28 novembre, utérus plaqué à droite, débordé en arrière par une énorme salpingo-ovarite gauche ; rupture, effusion de pus, extirpation complète des annexes gauches. Les annexes droites sont saines et laissées en place, drainage vaginal.

Résultat éloigné. — 30 octobre 1897. — Malade nerveuse, prétend qu’on lui a laissé les annexes gauches et se plaint de souffrir encore de ce côté ; or ce sont les annexes droites qui n’ont pas été extirpées.

Février 1899. — Menstruation irrégulière, pertes blanches, culs-de-sac souples, utérus mobile.

O8s. 41 (Due à l’obligeance de M. Routier). — Double Pyosalpinx. — Laparotomie. — M. L., 33 ans, entrée le 8 mars 1897 à l'hôpital Necker. Incision, en mai et juin 1895, du cul-de-sac postérieur pour abcès rétro-utérin.

Examen. — Utérus immobile, flanqué de 2 masses latérales ; palpa-

DO

tion très difficile par suite de obésité et de la tension des muscles de l'abdomen.

Opération. — Laparotomie, le 25 mars. Paroi abdominale extrêmement épaisse. Epiploon lardacé, adhérent à l'utérus, à la paroi, à la vessie. Ligatures, résection. Décortication pénible des annexes droites, qui contiennent du pus. Enucléation aussi difficile des annexes gauches qui sont adhérentes au rectum et au côlon pelvien. Drainage du cul-de:sac postérieur par le vagin.

Résultat éloigné. — 21 février 1898. — Elimination d’une soie par le vagin.

10 février 14899. — Très bon état local. Bouffées de chaleur.

Os. 42 (Due à l’obligeance de M. Rourier). — Pyosalpinx. — Rétroversion. — Laparotomie. — Hystéropexie. — L. G., blanchisseuse, 33 ans, entrée le 12 mars 1897 à l’hôpital Necker, pour de violentes douleurs abdominales, dont le début remonte à 15 ans, à la suite d’une fausse couche. Règles toujours en avance, abondantes, de longue durée. Métrorrhagies presque continuelles depuis 2 mois.

Examen. — Utérus en rétroversion complète. Annexes droites tuméfiées et très douloureuses.

__ Opération. — Laparotomie, le 25 mai. Utérus basculé dans le Douglas ; quelques adhérences avec le rectum, facilement rompues. Double pyosalpinx, d’énucléation assez pénible. Hystéropexie. -

Résultat éloigné. — 8 juin 1898. — L’opérée revient pour une hydarthrose du genou droit. Elle ne se plaint pas du ventre.

15 mai 1899. — Epistaxis et hémoptysie. Aspect de santé florissante, Règles supplémentaires probables,

Ogs. 43 (Due à l’obligeance de M. Routier). — Pyosalpinx. — Laparotomie. — M. Q., culottière, 31 ans, entrée le 9 juin 1897 à l'hôpital Necker. Réglée à 16 ans. Mariée à 20 ans. Nullipare. Néphropexie par Récamier en 1895. Eprouve depuis 15 jours de violentes douleurs dans le bas-ventre, particulièrement du côté droit.

Examen — Toucher douloureux. Utérus rétrofléchi. Malgré douleur prédominante à droite, ce sont les annexes gauches qui paraissent malades.

Opération. — Laparotomie le 22 juin. Trompe et ovaire gauches adhérents. La trompe est considérablement distendue et a été prise pour

‘le corps utérin en rétroflexion. Décortication très pénible. Rupture, * flot de pus. Hémorrhagie en nappe au niveau des adhérences. Drainage par Le cul-de-sac postérieur.

Résultat éloigné. — L'opérée est revue en avril 4898 et en mars 1899. Elle est en parfait état de santé.

Ozs. 44 (Due à l’obligeance de M. Routier). — Pyosalpinx. — Laparotomie. — Madame B., 45 ans, opérée le 6 juillet 1897. Souffre du ventre depuis le mois d'avril. A eu autrefois une péritonite.

Examen. — Grosse masse annexielle gauche, très douloureuse. Ecoulement purulent par l'utérus.

Opération. — Laparotomie. Epiploon adhérent à une grosse masse fluctuante formée par la trompe gauche. Libération des adhérences, aspiration du contenu de la trompe, qui est purulent ; décortication, extirpation complète des annexes gauches. Les annexes droites sont légèrement adhérentes et atrophiées : simple libération des adhérences.

Résultat éloigné. — Pointe d’éventration à l’angle supérieur de la cicatrice.

Juillet 1899. — Pertes blanches, quelques légères douleurs pelviennes.

O8s. 45 (Due à l’obligeance de M. Rourier). — Pyosalpinx. — Laparotomie. — M. M., domestique, 22 ans, entrée le 24 novembre 1897 à l'hôpital Necker. Réglée à 13 ans. Menstruation irrégulière. Il y a 2 ans, la malade a été prise de violentes douleurs dans le bas-ventre et a perdu du sang pendant 4 mois. Depuis cette époque, les règles sont toujours très abondantes et plus fréquentes que normalement. La malade perd continuellement en blanc depuis quelque temps et souffre sans répit, particulièrement du côté droit ; elle ne peut plus travailler et réclame une opération.

Examen. — Utérus immobilisé en rétroversion. Grosse masse annexielle gauche se continuant en arrière avec une tuméfaction encore plus volumineuse, qui se prolonge elle-même dans le cul-de-sac latéral droit.

Opération. — Laparotomie, le 8 décembre. Trompe droite considérablement distendue par du pus, qui s’écoule par une fissure, faite pendant les manœuvres d’énucléation. À gauche, même lésion tubaire ; de plus, abcès de l'ovaire qui crève dans la cavité pelvienne. Drainage par le cul-de-sac postérieur.

Résultat éloigné. — Février 1898 : état parfait. Février 1899 : pas de douleurs, mais pertes blanches abondantes.

Oss. 46 (Due à l’obligeance de M. RoutiEr). — Pyosalpinx. — Laparotomie. — J. L., ménagère, 26 ans, entrée le 10 décembre 1898 à l’hôpital Necker. Il y a 5 ans, accouchement à terme. Immédiatement après, la malade redevient enceinte et fait une fausse couche. Depuis cet accident, douleurs pelviennes, menstruation irrégulière, leucorrhée abondante. En avril dernier, métrorrhagie qui dure 6. semaines, symptômes de péritonite ; nouvelle poussée de péritonite pelvienne, il ÿ à 2 mois. ÿ

Examen. — Gros col déchiré; corps utérin en position normale,flanqué à gauche d’une tumeur annexielle très douloureuse.

Opération.— Laparotomie, Le 16 décembre.Gros paquet, formé par Les annèxes gauches, qui contourent lutérus et plongent dans le Douglas.

Adhérences. Décortication assez pénible. A droite, rien que des adhérences qui sont détruites, et un kyste séreux de l'ovaire, qui est rompu ; suture de la brèche ovarienne. Drainage vaginal, du pus s'étant écoulé pendant la décortication de la trompe gauche.

Résultat éloigné. — 26 juillet 1899. Pertes blanches, quelques troubles d’anémie.

Ors. 47 (Due à l'obligeance de M. RicaeLot). — Hystérectomie vaginale pour prolapsus utérin et suppuration pelvienne secondaire. — A. L., 33 ans, couturière. Pas de maladies dans l'enfance. Menstruation regulière dès l’âge de 11 ans. Il y a 10 ans, la malade a fait une fausse couche de 5 mois, à la suite de laquelle elle a eu des métrorrhagies abondantes, de la fièvre et est restée 6 semaines aulit. Depuis cette époque, elle a toujours souffert du ventre.

Il y a 15 jours, elle a été prise brusquement de douleurs aiguës, de fièvre, de vomissements et entre à l'hôpital pour ces accidents.

Examen. — Gros col ulcéré hors de la vulve ; utérus immobilisé et: flanqué de deux masses inflammatoires qui paraissent d’origine annexielle.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 44 janvier 1897. L'utérus est de moyen volume. En le faisant basculer, il vient des magmas puriformes : aussi évite-t-on soigneusement de pousser profondément l’écarteur antérieur, de peur d’effondrer le plafond d’adhérences qui forme comme un dôme au-dessus du foyer pelvien. Après l’ablation de lorgane, on aperçoit les ovaires et les trompes plongées au milieu d’une gangue inflammatoire, d'aspect et d’odeur putrilagineux ; mais les annexes elles-mêmes ne sont point en cause : il y a eu cellulite et pelvi-péritonite pelvienne, mais non point salpingo-ovarite. Le cas est absolument démonstratif. Guérison sans aucun accident.

Os. 48 (Due à l’obligeance de M. RicneLorT). — Hystérectomie vaginale pour pyosalpinr. — À. M., 38 ans, ménagère. Menstruation régulière dès l’âge de 45 ans. A eu 6 enfants : pour le dernier, application de forceps qui n'a eu d’ailleurs aucune conséquence fâcheuse.

En décembre 1896, après quelques douleurs erratiques, apparaissent, à la fin des règles,de véritables douleurs pelviennes s’accompagnant d’un écoulement séro-purulent pendant une durée de 3 à 4 jours. Après une période d’accalmie, mêmes symptômes en janvier 1897, mais beaucoup plus accentués.

Examen. — Col déchiré. Masse annexielle droite. Eventration obstétricale.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 6 mars 1897.L'utérus est gros et scléreux, mais descend facilement. Les annexes gauches, peu malades, viennent sans difficulté. A droite, l’ablation des annexes est plus délicate : la trompe droite forme une poche de la grosseur d’une man-

darine, à contenu purulent, mais qui est énucléée sans rupture ; l’ovaire est transformé en un gros kyste séreux. La castration utéroannexielle a été complète. Guérison sans aucune complication.

O8s. 49 (Due à l’obligeance de M. Ricuecor). —fHystérectomie vaginale pour double pyo-salpinæ. — M. G., 28 ans, femme de chambre. Menstruation régulière. N’a jamais eu d’enfant ni fait de fausse couche. En 1892 premiers accidents de métrite. L’année suivante nouvelle poussée avec retentissement du côté des annexes. Depuis le commencement de 4897 la malade souffre beaucoup et réclame une intervention.

Examen. — L'utérus, de volume normal, paraît fixé par des adhérences assez solides. À droite, masse annexielle, volumineuse, faisant saillie dans le cul-de-sac latéral correspondant, très sensible au toucher. À gauche, autre masse annexielle, mais beaucoup moins grosse et moins douloureuse.

Opération. — Hystérectomie vaginale le 11 mai 1897. Le cas est assez difficile par suite de l’étroitesse du vagin (nullipare). De plus, l'utérus fixé solidement ne descend guère. Cependant il est extirpé assez facilement. Les difficultés réelles commencent après l’ablation de l'utérus. On aperçoit à droite une volumineuse poche formée par la trompe correspondante ; mais on commence par l’ablation des annexes gauches moins malades en apparence. On énuclée ainsi laborieusement une trompe épaisse, parenchymateuse, dont le contenu purulent, ne fait pas irruption, car la paroi de la trompe est solide ; l'ovaire n’est pas apercu et est laissé en place. On traite ensuite les annexes droites. La poche tubaire est attirée et incisée, puis extirpée avec l’ovaire correspondant. Guérison.

La malade revient le 9 juillet pour remercier l’opérateur. Elle est en parfaite santé et enchantée du résultat de son opération.

O8s. 50 (Due à l’obligeance de M. RicmeLoT). — Hystérectomie vaginale pour double pyosalpinx. — A. C., 37 ans, teinturière. Une fausse couche à 18 ans ; jamais d'enfant. Crise de rhumatisme articulaire aigu en 1896. La malade a été curettée deux fois pour métrite, il y a 7 et 8 ans. Elle souffre donc du ventre depuis une dizaine d'années, mais son mal n’est devenu insupportable que depuis quelques mois.

Examen. — La malade souffre dans tout le bas-ventre, mais plus à droite qu'à gauche. L'utérus est en rétroflexion et flanqué de deux masses annexielles volumineüses, surtout à droite.

Opération. — Hyÿstérectomie vaginale, le 8 juin 1897. L’utérus est gros et descend mal. Les difficultés sont augmentées par l'étroitesse du vagin (nullipare). Après l’extirpation de l'utérus, on aperçoit deux gros serpents tubaires, gorgés de pus, remontant-:très haut dans le pelvis. Les annexes sont énucléées successivement en totalité. On amène de plus un volumineux kyste de l’ovaire droit,

Résultat éloigné. — L'opérée, est revue le 12 janvier 4898. Elle ne souffre plus du tout, se plaint seulement de quelques bouffées de chaleur,

O8s. 51 (Due à l’obligeance de M. RicneLor). — Hystérectomie vaginale sans ablation des annexes pour suppuration pelvienne. — E. C., 35 ans, couturière. Bonne santé habituelle et règles normales, mais pertes blanches dans l'intervalle depuis fort longtemps. Une fausse couche il y à 12 ans, qui, par suite d’une imprudence à tenu la malade au lit pendant 3 mois. Après cette fausse couche, deux accouchements à terme. Il y a un mois, 15 jours après l’apparition des règles, qui étaient en avance d’une dizaine de jours, la malade éprouve de violentes douleurs pelviennes qui l’amènent à l'hôpital.

Examen. — Dès l’entrée de la malade à l'hôpital, l’utérus était immobilisé au milieu d’une gangue inflammatoire qui remplissait toute la cavité pelvienne. Au bout de 21 jours de repos absolu. Les culs-desac se sont assouplis et il est possible de sentir de chaque côté de l’utérus une masse inflammatoire d’origine annexielle.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 13 novembre 1897. L’ablation de l’utérus, qui descend difficilement, est assez laborieuse. L’exploration des annexes permet de voir que celles de gauche sont adhérentes mais peu volumineuses ; à droite, au contraire, le doigt touche

- et l’œil aperçoit au fond de la plaie une collection, qui est ouverte, après protection de la cavité péritonéale, et qui donne issue à un flot de pus non fétide. Lavage. Drainage de la poche. Aucune ablation des annexes. Guérison. L’opérée ne souffre plus lorsqu'elle quitte l’hôpital.

O8s. 52 (Due à l’obligeance de M. RiomeLot). — Hystérectomie vaginale pour cellulite pelvienne diffuse. — M. L., 29 ans, cuisinière. Mariée, il y à 6 ans. Depuis cette époque, la malade souffre toujours du ventre. Est entrée à l’hôpital St-Louis pour une syphilis commençante il y a un mois et demi : elle est actuellement en pleine roséole. Quinze jours environ, après son entrée à l'hôpital, la malade a été prise de douleurs violentes dans l’abdomen au moment de ses règles, qui se sont brusquement arrêtées. Au bout d’un mois de souffrance, la malade est transférée en chirurgie.

Examen. — Météorisme, constipation, nausées ; grandes oscillations de la température qui varie entre 37°5 et 3905, Utérus complètement immobilisé dans une gangue inflammatoire de consistance ligneuse.

Opération. — Hystérectomie vaginale le 18 novembre 1897, car loin de se calmer par le repos, la glace sur le ventre et les grandes injections, les accidents ne font qu’augmenter et deviennent fort inquiétants. L'opération va être extrêmement difficile et laborieuse ; mais la laparotomie ne serait-elle pas à peu près sûrement mortelle ? L’utérus, complètement fixé ne descend pas d’une ligne. Ablation du col, section

médiane, morcellement patient; les parties latérales de l'utérus s’amincissent progressivement et Le doigt finit par entrer de chaque côté dans le paramétrium, qui laisse écouler du côté gauche un verre à liqueur d’un pus grumeleux. J1 semble à l'opérateur qu'il dissocie une cellulite pelvienne diffuse où les annexes ne jouent qu'un rôle secondaire. L’ablation totale de l'utérus lui paraît inutile et même dangereuse: il se borne donc à drainèr largement à l’aide d’un gros drain, placé de chaque côté dans le paramétrium, et de mèches de gaze iodoformée. Le lendemain de l'opération, on n’observait aucune amélioration ; le surlendemain, la situation était désespérée et la malade mourait le 20 novembre dans la soirée. L'autopsie montra que les prévisions de l'opérateur étaient exactes : il s'agissait d’une infiltration purulente du tissu cellulaire de tout le petit bassin ayant provoqué secondairement une péritonite purulente généralisée ; les annexes, ratatinées, n'avaient pris aucune part à l’inflammation.

Os. 53 (Due à l’obligeance de M. RicneLoT). — Hystérectomie vaginale pour pyosalpinx et métrite purulente). — A. H., 38 ans, couturière. A fait deux fausses couches et eu quatre enfants à terme, le dernier il y à 9 ans. A la suite de cette dernière couche, hémorrhagies, fièvre ; depuis cette époque la malade souffre toujours du ventre, surtout à droite, et principalement au moment des règles. Celles-ci sont abondantes et reviennent deux fois par mois ; dans leur intervalle la malade perd constamment en blanc.

Examen. — Utérus en antéflexion. Annexes volumineuses, surtout à droite. Ecoulement de vrai pus par le col.

Opération. — Hystérectomie vaginale le 27 novembre 1897. La cavité utérine est pleine de pus. A droite, la trompe est un peu épaissie et l’ovaire polykystique. A gauche, l'ovaire est gros et la trompe, à parois très épaisses, contient du pus, comme on le vérifie après l’extirpation, qui se fait sans rupture.

Résultat éloigné. — L’opérée revient le 9 avril 1899. Elle se plaint de bouffées de chaleur et se dit toujours en nage ; mais elle est beaueoup moins nerveuse qu'autrefois et n’a plus les crises d'hystérie dans lesquelles elle tombait avant l'opération.

OBs. 54 (Due à l’obligeance de M. RicmELot). — Hystérectomie vaginale pour double pyosalpinx. — L. P., 20 ans, fleuriste. À eu un enfant, il y a 2 ans, souffre toujours du ventre depuis cette époque. A été prise, il y aun mois de douleurs extrêmement violentes et de pertes blanches abondantes.

Examen. — Utérus volumineux en antéflexion flanqué de deux masses annexielles. Douleurs irradiées dans les cuisses.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 4 décembre 1897. L'utérus descend bien, mais les parois sont lardacées et friables. Le fonds de

l'organe, adhérent, est libéré prudemment : un flot de liquide citrin s'écoule pendant cette manœuvre. L'utérus est ensuite complètement sectionné sur la ligne médiane. La trompe droite semble d'abord venir facilement avec la moitié correspondante ; mais on voit bientôt qu'elle se continue avec une grosse collection, développée aux dépens de sa portion ampullaire.

La collection incisée, après protection de la cavité péritonéale, donne ‘issue à une grande quantité de pus. Lavage, puis extirpation complète avec l'ovaire correspondant. À gauche, lésions et manœuvres identiques. Castration utéro-annexielle intégrale. Guérison.

Oss. 55 (Due à l’obligeance de M. RicneLor). — Hystérectomie vaginale pour pyosalpinæ. — H. C., 36 ans, couturière. À 23 ans, accouchement à terme suivi au bout de quelques mois de l'apparition d’une métrite, pour laquelle la malade se soigne pendant un an environ. Il y a 3 ans, accidents aigus ; le médecin traitant diagnostique : salpingite double, depuis cette époque la malade souffre toujours dans le ventre, avec des alternatives d’accalmie et d’exacerbation. Les règles sont norinales, mais la malade perd abondamment en blanc.

Examen. — Col utérin volumineux, grosse masse annexielle à gauche. Les annexes droites semblent assez mobiles et peu douloureuses.

Opération. — Hystérectemie vaginale le 22 janvier 1898. On trouve à droite une salpingite parenchymateuse et un ovaire polykystique très gros. Les lésions sont plus considérables à gauche : la trompe très volumineuse et très épaisse, présente des adhérences qu'on ne détruit qu'avec beaucoup de difficulté ; l'ovaire est dégénéré en une grosse collection purulente, qui crève et donne issue à un pus extrêmement fétide. Quoi qu’il en soit, l'appareil utéro-annexiel est enlevé en totalité.

Résultat éloigné. — L'opérée revient une première fois le 11 mars 1898. Elle se porte très bien au point de vue local ; mais elle se plaint de bouffées de chaleur qui, survenant surtout la nuit, la privent de sommeil. Elle reparaît le 43 mai 1898 : les bouffées de chaleur se sont beaucoup calmées, mais « la bouche est toujours mauvaise ».

Pas de constipation, excellent appétit.

Os. 56 (Due à l’obligeance de M. Ricnecor). — Hystérectomie vaginale pour double pyosalpinx. — J. R., 20 ans, ménagère, a eu un enfant il y a 15 mois ; depuis, douleurs pelviennes. A été forcé de s’aliter pendant 3 semaines, il y a 2 mois.

Examen. — Douleurs très vives dans le bas-ventre, fièvre, utérus volumineux, repoussé en avant par une grosse collection qui occupe le Douglas. De chaque côté de l'utérus on sent une masse annexielle qui se confond en arrière avec la tuméfaction du cul-de-sac postérieur.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 27 janvier 1898 : l'utérus des-

cend bien pour d'aussi grosses lésions ; mais les difficultés commencent après l'ablation de l'organe. On trouve deux énormes collections tubaires qui occupent les culs-de-sac latéraux et postérieur. La trompe droite se rompt prématurément, lavage, énucléation complète. À gauche la collection tubaire n’est ouverte qu'après protection de la cavité péritonéale. Les annexes gauches sont également extirpées en totalité. Guérison.

Os. 57 (Due à l’obligeance de M. RicmeLorT). — Hystérectomie vaginale pour suppuration pelvienne sans ablation des annexes. — Fistule purulente. — S. W., ménagère, 40 ans. Règles toujours régulières, mais fréquentes, survenant toutes les 3 semaines. A eu 2 enfants, Bonne santé habituelle. Le début de la maladie remonte à 8 mois: à cette époque, la malade a ressenti des douleurs pelviennes, localisées surtout du côté gauche ; un mois après, elle s’apercevait elle-même de l’existence d’une tuméfaction dans la fosse iliaque gauche qui diminuait sous l'influence du repos au lit.

Examen: — Col petit, incliné à gauche, gros corps utérin repoussé à droite ; volumineuse masse annexielle dans le cul-de-sac latéral gauche. Le diagnostic est très difficile entre un utérus fibromateux avec développement principal de la tumeur à gauche et une salpingite gauche énorme. Après plusieurs examens, on s’en tient au diagnostic de très gros pyosalpinx, comme fusionné avec l'utérus.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 17 février 1898. L’utérus ne descend pas, le morcellement est difficile, Enfin, après l’ablation complète de la matrice, on aperçoit au fond de la plaie une double collection donnant l'apparence d’une paire de fesses. L’opérateur se décide immédiatement à ne rien enlever à cause du volume considérable de la collection gauche et des adhérences évidentes. Une éponge montée est introduite dans le sillon séparant les deux collections pour protéger le péritoine, puis on commence par fonctionner la trompe droite au bistouri; mais rien ne s’écoule qu'un peu de sérosité: c’est une trompe simplement parenchymateuse. Mais à gauche, le coup de bistouri est suivi d’un flot énorme de pus non fétide, paraissant peu virulent. L’orifice est agrandi à l’aide d’une pince qui est introduite dans la poche puis retirée les branches écartées. Lavage, drainage de la poche et drainage entre les deux trompes, à la place de l'éponge qui protège le péritoine.

Résultat éloigné. — L’opérée est revue le 18 mai 1898. On aperçoit au fond du vagin une fistule qui conduit dans l’ancienne collection purulente, développée aux dépens de la trompe gauche. C’est la 5e fois que M. Richelot observe ce petit accident sur les 675 hystérectomies vaginales qu'il a pratiquées pour suppuration pelvienne.

En juillet 1898, la fistulette persistait encore. L'opérée ne revient qu'au commencement de janvier 1899. La fistule existe toujours et est

traitée par les cautérisations au nitrate d'argent et l'introduction dans le trajet de crayons d’iodoforme. Fermeture complète en fin avril 1899. Mais depuis l’opération, faite depuis un an environ, la malade ne souffre plus du tout et son état général est parfait.

Os. 58 (personnelle, service de M. Ricecor). — Hystérectomie vaginale sans extirpation des annexes pour pyosalpinx et hématosalpinx. — M. L., 34 ans, ménagère. Réglée à 15 ans. Un enfant à 22 ans, suites de couches régulières. Aucun antécédent pathologique de l’appareil génital avant le 20 décembre 1897. À cette date, qui correspond à la période menstruelle, la malade perd du sang pendant 3 semaines. Le 29 janvier 1898, les pertes réapparaissent et durent jusqu’au 1° mars. Le 19 février, les douleurs redoublent d’acuité et la malade souffre pendant # jours « comme si elle allait accoucher ».

Examen. — Utérus repoussé à gauche, en légère rétroversion. L’organe paraît augmenté de volume et porte sur son angle supérieur ét gauche une tumeur annexielle assez élevée. À droite de l’utérus, grosse tumeur fluctuante, occupant le cul-de-sac latéral correspondant et la plus grande partie du Douglas.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 3 mars 1898. A la fin de l'ablation de lutérus, le vagin est envahi par un flot de pus, provenant de la collection droite. L’écoulement continue après l’extirpation complète de l’organe. Lavage. A gauche, rupture d’une poche de laquelle s'écoule en abondance un liquide analogue à du raisiné. Les deux poches, purulente et hématique, sont profondes et adhérentes. Elles sont laissées en place et on se contente de drainer. Durée de l’opération : 25 minutes. Guérison. La malade quitte l'hôpital en excellente santé et n’éprouvant plus-la moindre douleur.

Ogs. 59 (personnelle, service de M. RicueLort). — Hystérectomie vaginale pour double pyosalpinx, sans ablation des annexes. — H. T., 25 ans, employée de commerce. Réglée à 16 ans, régulièrement et sans douleur. Ni fausse couche, ni accouchement normal. En juillet 1897, règles à l’époque ordinaire et normales; mais, huit jours après, métrorrhagie avec caillots qui dure 15 jours environ. Depuis cette époque, la malade a eu des pertes abondantes à chaque période menstruelle et durant 8 à 10 jours. En janvier 1898, les règles, qui, depuis 6 mois étaient légèrement douloureuses, s’accompagnent cette fois de souffrances aiguës. Les douleurs persistent après la période menstruelle, Se répètent avec la même acuité en février, au moment des règles, et la malade entre à l’hôpital le 4°* mars.

Examen. — Le jour de l'entrée de la malade, l'utérus est immobilisé dans une gangue inflammatoire et œdémateuse, qui empêche de pféciser l'état des lésions annexielles ; mais au bout de 5 à 6 jours les culs-

de-sac s’assouplissent et l’on peut alors constater que l'utérus, en lé-

gère rétroversion fixe et douloureuse, est Le de deux tumeurs annexielles adhérentes.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 8 mars 1898. L’utérus ne descend que très difficilement. Après l’extirpation laborieuse de cet organe, on aperçoit au fond de la plaie une poche développée aux dépens des annexes gauches : incision au bistouri, flot de pus, lavage. À droite, même manœuvre. Pansement ordinaire de l'hystérectomie va- . ginale. Ablation des tampons le 9° jour. L'opérée ne souffre plus et quitte l’hôpital le 21e jour.

Ors. 60 (Due à l’obligeance de M. Ricuecor). — Hystérectomie vaginale pour pyosalpinx. — CG. G., 30 ans. A subi, depuis un an une incision du cul-de-sac postérieur pour une collection pelvienne purulente, un curettage et une périnéorrhaphie.

Douleurs pelviennes persistantes, avec crises de plus en plus pénibles, accès de fièvre, état général mauvais.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 9 mars 1898. Double pyosalpinx. Ablation intégrale de tout l'appareil utéro-annexiel. Guérison. L’opérée est revue, le 4 mai 1898, en parfait état.

O8s. 61 (personnelle, service de M. RicHeLoT). — Hystérectomie vaginale pour double pyosalpinx. — M. T., 29 ans, couturière. Réglée à 19 ans. Il y a 6 ans, accouchement prématuré de 7 mois. Trois enfants à terme, il y a 5 ans, 3 ans et 8 mois. Suites de couches toujours normales. Malade bien réglée jusqu'au mois de janvier dernier. A la fin de ce mois, les règles reviennent pendant 3 jours, puis elles reparaissent encore le 15 février. Enfin, depuis le 22 février, le sang ne s’est pour ainsi dire plus arrêté : les pertes sont peu abondantes mais continues. Il n’y a guère que 15 jours que la malade souffre. Son mal aurait débuté par une forte fièvre accompagnant une angine, puis les douleurs pelviennes ont fait leur apparition et présentent un caractère bien particulier, il semble à la malade qu’elle souffre comme pour accoucher

Examen. — A la palpation, la fosse iliaque gauche, douloureuse, est le siège d'une tuméfaction. Au toucher, l'utérus est assez mobile, flanqué de chaque côté d’une tumeur qui tend à prolaber dans le culde-sac postérieur. La tumeur gauche est la plus douloureuse et paraît aussi posséder la plus grande épaisseur pariétale.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 26 mars 1898. Morcellement assez simple, mais écoulement de pus fétide avant l'ablation de l’utérus. À droite, énucléation sans rupture d’une trompe parenchymateuse à contenu purulent. À gauche, incision d’un kyste purulent de l'ovaire, puis décollement d’une énorme trompe suppurée qui crève au cours des,manœuvres d’extirpation. Lavages fréquents au cours de l’opération.

L'opérée revient, le 30 novembre 1898, atteinte d'une vaginite intense avec accidents de cystite,

Os. 62 (personnelle, service de M. RicneLor). — .Hystérectomie vaginale pour pyosalpinæ et fistule saipingo-vaginale consécutive à une colpotomie antérieure. — M. L., 36 ans, cuisinière, réglée à 13 ans, menstruation toujours régulière, un enfant à 28 ans ; suites de couches normales, un autre enfant le 5 octobre 1897. Le 1° novembre, la ma- Jade, levée depuis quelques jours déjà, est obligée de s’aliter: elle souffre dans le bas-ventre, a de la fièvre, des vomissements. A l’examen, on constate un empâtement du cul-de-sac latéral gauche. Colpotomie le 9 novembre, évacuation d'un demi-litre de pus, drainage, amélioration considérable ; puis reprise des accidents douloureux et de la fièvre vers la fin de décembre, dilatation de la plaie vaginale, lavage cautérisation du foyer à la solution de chlorure de zinc à 10 0/0, nouveau drainage. Les mois de janvier et février 14898 sont bons ; mais, au commencement de mars, les douleurs reparaissent avec une acuité nouvelle et la malade, traitée jusque là à la campagne, entre à l’hôpital St-Louis dans le service de M. Richelot.

Examen. — Au niveau de l'angle gauche du cul-de-sac postérieur, orifice fistuleux par lequel s'écoule du pus d’une façon continue. L’utérus est gros et douloureux. Le cul-de-sac postérieur est induré. Dans le cul-de-sac latéral gauche on perçoit une tumeur, d’origine annexielle, du volume d’une grosse orange. Le cul-de-sac latéral droit est douloureux ; on sent sur le flanc droit de l’utérus une masse annexielle de volume beaucoup moins considérable que du côté opposé.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 23 avril 1898 : l'opération est difficile, car l'utérus est à la fois immobilisé et friable. Après bascule et section médiane de l'organe, on amène facilement les annexes droites formées d’une trompe parenchymateuse et d’un très gros ovaire polykystique. L'ablation des annexes gauches est plus délicate : on se trouve en présence d’une énorme trompe purulente, adhérente de partout. La cavité péritonéale est d’abord protégée, puis la poche purulente est largement sectionnée, vidée de son contenu et plusieurs lavages successifs entraînent le pus qui à souillé la cavité vaginale. On énuclée alors progressivement les annexes gauches, la castration utéro-annexielle a été intégrale, complète.

Résultat éloigné. — L’opérée reparaît le 5 octobre 1898, l’état local est parfait, la cicatrice vaginale est souple; la malade se plaint de bouffées de chaleur et d’un point névralgique dans la fosse iliaque gauche, le toucher ne révèle aucun empâtement à ce niveau. Le 30 novembre 1898, l’opérée revient, se plaignant toujours de son point douloureux à gauche : l'examen est négatif. Le 8 février 1899, après avoir annoncé par une longue lettre sa visite à M. Richelot, la malade revient une troisième fois. Elle se plaint toujours de bouffées de chaleur et de son point douloureux : la cavité pelvienne est absolument libre, l'opérée a bonne mine et se porte en réalité fort bien. M. Richelot la rassure, mais c’est une névropathe qui reviendra sans doute encore.

O8s. 63 (Due à l’obligeance de M. RiceLor). — Hystérectomie vaginale avec ablation unilatérale des annexes.— Pyosalpinx.— M. C., 46 ans, ménagère. Menstruation régulière dès l’âge de 13 ans. Mariée à 19 ans. Premier enfant à 20 ans ; déchirure du périnée. Un autre enfant à 23 ans; ce dernier accouchement fut suivi de quelques.troubles du côté de l’appareil génital qui n’obligèrent cependant jamais la malade à interrompre son travail. Mais en 1889, c’est-à-dire dix ans environ après cet accouchement, un abcès pelvien s'ouvre spontanément dans le rectum. En février 1897, douleurs nouvelles, ballonnement du ventre, alitement pendant 15 jours. En août de la même année, mêmes accidents à l’époque des règles : la malade garde le lit une dizaine de jours. Enfin, eu avril 4898, ménorrhagie très abondante, qui amène la malade à l'hôpital.

… Examen. — Gros col, irrégulièrement hypertrophié. A droite, grosse tuméfaction d’origine annexielle ; les annexes gauches paraissent indemnes.

Opération. — Hystérectomie vaginale le 3 mai 1898. Les annexes gauches viennent facilement avec la moitié correspondante du corps utérin. À droite, grosse collection élevée, adhérente, difficilement accessible. Incision, flot de pus, lavage. Pansement ordinaire. L’hémostase a été défectueuse, l’utérine droite mal pincée : hémorrhagie quelques minutes après l'opération. L’utérine est repincée et la malade guérit sans autre accident. Les annexes malades n’ont pu être extirpées.

Oss. 64 (Due à l’obligeance de M. RicHELOT). — Hystérectomie vaginale pour double pyosalpinx. — G. T., 28 ans, femme de ménage. Première menstruation à 14 ans; règles toujours régulières et faciles. Mariée à 21 ans. Un enfant à 23 aus ; suites de couches normales. A 26 ans, laryngite, qui persiste pendant 4 mois et durant laquelle la voix est complètement éteinte. Depuis cette époque la malade tousse et souffre du sommet gauche de la poitrine. Perte des forces, amaigrissement notable, sueurs nocturnes. IL y à 6 mois, sans aucune cause et sans douleur, la malade s’est mise à perdre en blanc en abondance. Il y a 4 mois, 8 jours avant les règles, crise subite de douleurs violentes, lancinantes, dans le bas-ventre : ballonnement du ventre, constipation, dysurie ; pas de vomissements. Depuis cette époque, les règles sont devenues beaucoup plus abondantes et prolongées durant jusqu’à 12 et 15 jours.

Examen. — Ventre souple, facilement dépressible, permet de sentir une masse irrégulière qui remplit tout le petit bassin. Douleur très vive à la pression en tous les points de la masse. Le col de l'utérus est un peu gros, douloureux dès qu’on essaie de le mobiliser. Le corps utérin, considérablement hypertrophié, est également très douloureux à la pression ; il est peu ou point mobile. De chaque côté et en arrière de l'utérus, on perçoit des masses annexielles, bosselées, irrégulières et très douloureuses.

LES a

L'histoire de la malade et l'examen du thorax, qui révèle de la submatité et des craquements au sommet gauche, font porter le diagnostic de lésions pelviennes tuberculeuses.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 44 juin 1898. Ablation intégrale de tout l'appareil utéro-annexiel. Au cours de l'opération, effusion prématurée de pus et issue de franges épiploïques par la plaie vaginale. Lavage. Pansement habituel.

L'examen des pièces montre qu’il s'agit d'un double pyosalpinx. Quant à la nature tuberculeuse des lésions elle devrait être recherchée, mais malheureusement le résultat de ces recherches n’a jamais été connu.

Oss. 65 (Due à l’obligeance de M. RicmeLort). — Hystérectomie vaginale pour double pyosalpinx. — B. G., 26 ans, mécanicienne. Réglée à 15 ans. Première grossesse à 19 ans : accouchement à 7 mois 4/2 sans incident. Deuxième grossesse à 20 ans. Accouchement normal ; pas de fièvre, mais lochies fétides. Depuis ce moment, la malade souffre du ventre, les règles sont devenues régulières et moins abondantes. La douleur, modérée lorsque la malade ne se fatiguait pas, a d’abord occupé le côté gauche, puis s’est surtout fait sentir à droite, avec irradiation dans la cuisse correspondante. De temps en temps, une crise douloureuse plus intense se produisait, obligeant la malade à prendre le lit. Il y a 10 jours, crise de douleurs, ballonnement du ventre, constipation, dysurie,fièvre.

Examen. — Ventre ballonné, tendu, douloureux à la pression, surtout à droite. Col utérin un peu abaissé et refoulé en avant par une tuméfaction, fluctuante, douloureuse au toucher, qui occupe le cul-desac postérieur. Utérus immobilisé entre deux masses latérales, difficile à délimiter en raison de la tension de la paroi abdominale.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 18 juin 1898. Ablation de l'utérus. On voit alors que la collection qui occupe le Douglas est développée aux dépens de la trompe droite, énormément distendue. Incision de la poche, flot de pus, lavage, énucléation complète des annexes droites. Les annexes gauches, formées d’une grosse trompe parenchymateuse, à contenu purulent, et d’un ovaire polykystique, sont ensuite extirpées sans effusion de pus. L'opération a été délicate, mais typique. Guérison.

Ogs. 66 (personnelle, service de M. RicneLoT). — Hystérectomie vagi-

, nale pour double pyosalpinx. — M. R., 28 ans, domestique. Réglée à

18 ans.Un enfant il y a un an et demi.La malade reste 41 jours au lit : douleurs abdominales, fièvre, hémorrhagies, pertes blanches. Amélioration : la malade peut vaquer à ses occupations pendant un an. Mais Pété dernier, réveil des douleurs, marche impossible. Règles très abondantes, pertes blanches continuelles.

Examen. — Palpation très douloureuse, surtout du côté gauche. Col

utérin gros et congestionné, tumeur annexielle sante volumineuse, trompe droite parenchymateuse.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 48 octobre 1898. L'utérus descend facilement. Les annexes droites, dont la trompe contient du pus dans sa cavité, sont extirpées sans éffort; mais la tumeur annexielle gauche est d’une énucléation très pénible : la poche tubaire, après évacuation de son contenu purulent à l’aide du bistouri, ne se détache qu'avec beaucoup de difficulté. Un bout d’ovaire reste adhérent à la paroi pelvienne. Guérison.

Os. 67 (Due à l’obligeance de M. RicueLor). — Hystérectomie vaginale pour pyosalpinx et péri-salpingite purulente. — F. L., 32 ans, infirmière. Fièvre typhoïde à 6 ans. Menstruation régulière dès l’âge de 11 ans. Un enfant à 29 ans. Jamais de fausse couche.

Le 45 janvier 1899, la malade avait ses règles depuis 3 jours lorsqu'elle fut prise d’une douleur extrêmement aiguë dans l'abdomen. Au bout de 8 jours, se sentant mieux, elle se lève, mais a une métrorrhagie abondante. Trois jours après, 27 janvier, elle rend par le rectum du pus, des caillots sanguins (?) et se trouve soulagée. Le thermomètre, qui avait marqué entre 39% et 40°, descend aux envisons de 3%. L'état général s’améliore donc, mais la malade continue à souffrir, et ses douleurs, qui avaient été tout d’abord localisées à droite sont beaucoup plus vives maintenant du côté gauche. Dernières règles, le 23 février : durée, 8 jours.

Examen. — Utérus immobilisé, en antéflexion. A droite et à gauche, empâtement des culs-de-sac.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 11 mars 1899. L'opération est assez laborieuse, par suite de l’étroitesse vaginale, Au moment du pincement du ligament large gauche, il s’écoule un flot de pus. L’examen des pièces montre que la trompe droite, très épaisse, parenchymateuse, ne contient pas de pus dans sa cavité. La trompe gauche est développée en une poche purulente dans sa portion externe. C’est aux dépens d’une collection formée autour du pavillon de la trompe gauche, que s’est écoulé le pus au cours de l'opération. La castration utéro-annexielle a été intégrale. Guérison.

O8s. 68 (Due à l’obligeance de M. RicHeLoT). — Hystérectomie vagi- . nale pour double pyosalpinæ. — M. P., 26 ans, ménagère. Réglée à

14 ans. Deux fausses couches, il y a 7 et 8 ans. Un enfant, il y a 5 ans. Pertes blanches abondantes en septembre dernier: la malade a été très souffrante et son médecin a porté le diagnostic de pelvi-péritonite. Depuis cette époque, la malade souffre d'une facon continue, surtout du côté gauche, Les règles apportent chaque fois une accalmie à ces douleurs.

Examen. — Col ulcéré, déchiqueté, utérus peu mobile, A gauche, on