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Un grand pas était donc déjà fait, au début de ce siècle, dans l'étude anatomique des suppurations pelviennes : le phlegmon du tissu cellulaire sous-péritonéalet la distension purulente des trompes semblaient des faits acquis: seule, la pelvi-péritonite était encore ignorée. Dupuytren (1) et Grisolle (2) entrevoyaient-ils cette dernière, lorsqu'ils insistaient sur la nécessité de ne pas établir de distinction entre les tumeurs de la fosse iliaque, survenant chez les femmes en couche, et les lésions analogues observées chez l’homme au cours de la péri-typhlite ? Je crains bien que ce rapprochement n'ait été de leur part qu’une hérésie nosologique ; en tout cas, il ne pouvait, à leur époque, que produire une confusion regrettable. Mais que dire de Lisfranc et de Gendrin (3), pour qui les tuméfactions péri-utérines étaient, suivant leur siège antérieur, postérieur ou latéral, un engorgement partiel, une inflammation limitée de la paroi correspondante de lutérus ? Velpeau (4) enfin ne mit-il pas le-comble à l'erreur, en considérant ces tumeurs comme de simples déplacements utérins ?

Avec Nonat (5), nous revenons heureusement à une observation plus scientifique. Cet auteur n'a pas de peine à montrer que les tumeurs inflammatoires du bassin, qui font corps en apparence avec l'utérus, se développent en réalité dans le voisinage de cet organe. Mais Nonat eut le tort de faire « du tissu cellulaire le quartier général de toutes les maladies inflammatoires du bassin chez la femme » (6) et de ne voir en toute tuméfaction, siégeant autour de la matrice, qu'un phlegmon péri-utérin. Aussi Bernutz et Goupil (7) ne tardèrent-ils pas, en s'appuyant sur l’autopsie d’une malade, qui avait servi à la description même de Nonat, à battre en brèche la doctrine du phlegmon pour lui substituer celle de la pelvi-péritonite. La pelvi-péritonite fit ainsi son apparition dans le cadre nosologique, où elle prit rang à côté

qu br Cliniques chirurgicales, t. LI.

2) GRisSoLLE, Tumeurs phlegmoneuses des ili (y ; nie ir ns DE £ es fosses iliaques. Arch. gén. de (3) In SrrEpey, loc. cit.

(4) In SrREDEY, loc. ci.

(5) Nonar, Gazelle des hôpitaux, 1850, no 95. (6) Pierre Dezver, Traité des suppurations pelviennes, 1891 (1) Berurz et Goupi, Arch, gén. de méd., 1851.

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du phlegmon péri-utérin ; mais les nombreux travaux, dont ce dernier fut le point de départ, indiquent assez la place prépondérante qui lui était conservée. Mégrat (1) distingua deux formes de phlegmons pelviens, suivant que l’inflammation se développait primitivement « dans l'épaisseur des ligaments larges », ou « autour de la matrice », constituant dans ce dernier cas la paramétrite de Virchow (2). Richard (3) et Hervieux (4) établirent des distinctions analogues et de Sinety (5), résumant les idées de l’époque sur le siège primitif des inflammations pelviennes, divisa celles-ci en trois variétés principales : « Finflammation du péritoine ou pelvi-péritonite ; l'inflammation du ligament large ; l'inflammation circum-utérine proprement dite ». Sous ce flot de publications, dont la suppuration du tissu cellulaire et du péritoine pelvien faisait tous les frais, les inflammations des annexes utérines elles-mêines étaient oubliées ou à peine mentionnées. Aran (6) cependant avait bien essayé de démontrer que, dans la pelvi-péritonite de Bernutz et Goupil, l’inflammation primitive des trompes jouait le rôle principal et était le point de . départ des accidents ultérieurs ; mais il fallait attendre l’avènement de la chirurgie abdominale pour voir les salpingites sortir de l'ombre et éclairer d’un jour tout nouveau la pathogénie des suppurations pelviennes. La réaction fut alors d’autant plus vive que l'erreur, jusque-là-commise, apparut plus évidente: on niala cellulite pelvienne, phlegmon du ligament large et phlegmon périutérin ; on nia la pelvi-péritonite, telle que l’avaient comprise Bernutz et Goupil ; l'inflammation des trompes faillit rester l'unique raison, nécessaire et suffisante, de toute suppuration pelvienne. « Toute grande découverte, écrit à ce propos Pierre Delbet (7), a une sorte de rayonnement qui masque ce qui n’est pas elle et emporte l'esprit vers l’exagération. Puis le calme se fait, l'équilibre se rétablit et tout reprend sa place après la secousse. » Aujour-

(1) MéGrar, Thèse de Strasbourg, 18617.

(2) Virchow's Archiv, 1862, p. 415,t. XXII].

(3) Ricuarn, Pratique journalière de la chirurgie. Paris, 1868.

(4) Henvieux, Traité clinique et pralique des maladies puerpérales, suites de couches, Paris, 1870.

(5) De Siety, Progrès médical, 1882, p. 595.

(6) Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus et de ses annexes, 1858-

(1) Pierre DeLger, loc. cit., p. 6.

d’hui, la plupart de nos classiques, à la suite du remarquable: travail de Delbet, qui a mis la dernière main à cette question si controversée du siège primitif des suppurations pelviennes, déerivent, à côté des salpingo-ovarites, la pelvi-péritonite et le phlegmon du tissu cellulaire du bassin, avec ses deux variétés anatomiques : phlegmon du ligament large proprement dit et phlegmon péri-utérin, ou mieux phlegmon de la gaine hypogastrique, suivant l'expression rigoureusement exacte de Delbet. La pelvi-péritonite peut-elle être réellement une affection primitive, essentielle, telle que l’avaient conçue Bernutz et Goupil et comme le soutiennent encore Delbet et Reclus (1) ? Le phlegmon du ligament large proprement dit, nié par Terrillon et Lallement (2), est-il vraiment une entité morbide, ainsi que semblent le prouver les expériences de Delbet et les faits cliniques qu'apporte cet auteur à l'appui de sa thèse ? Ce sont là questions de doctrine évidemment importantes, mais incapables heureusement de nous arrêter dans l'étude, la seule que nous envisagions ici, du traitement des suppurations pelviennes.

Les différentes méthodes chirurgicales, mises en œuvre contre les inflammations péri-utérines, ont fatalement subi le contrecoup des incertitudes par lesquelles est passée la localisation anatomique de ces inflammations. Nous avons vu Astruc (3), à la fin du siècle dernier, proposer de « vuider, en y faisant une ponction avec le trois-cart », les hydropisies tubaires. Vers la mème époque, Laumonier (4) de Rouen incisait déjà audacieusement par la région inguinale une énorme salpingite à contenu purulent fétide, extirpait du même coup l’ovaire et essayait, heureusement en vain, de rompre les adhérences intestinales pour extraire la trompe malade. Mais l’incision inguinale de Laumonier devait tomber dans un injuste oubli et ne reparaître qu'avec Roser (5), près d’un siècle plus tard.

Callisen, au dire de Bourdon (6), fut le premier qui osa ouvrir

(1) Reccus, Congrès français de chirurgie, Paris, 1890, et Sem. méd., 1891. (2) LazceuenT, Thèse de Paris, 1881.

(3) Asrruc, loc. cit.

(4) LaüwonIER, Hisloire de la Société royale de médecine, 1182, t, V, p. 296. (5) Roser, Handb. d. Anat. Chirurg., p. 588. Tübingen, 1864.

(6) Bourpon, Revue médicale, 1841.

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un abcès pelvien par la voie vaginale. Macarn (1), en 1788, imita son exemple; mais ce n'est qu'avec Pelletan (2), Velpeau (3), Dupuytren (4) et surtout Récamier et son élève Bourdon que cette méthode commença à prendre rang dans la pratique chirurgicale. Cependant de nombreux insuccès,que nous nous expliquons facilement par les infections secondaires inévitables à cette époque, provoquèrent bientôt une scission parmi les gynécologues et, tandis que Demarquay (5) et Spencer Wells restaient quand même partisans déclarés de l'intervention, Aran, Becquerel (6) et West (7) se prononçaient catégoriquement pour l’abstention. Entre ces deux écoles opposées prirent place naturellement des éclectiques : Bernutz et Goupil, Gaillard Thomas (8), de Sinety et Gallard (9), tout en usant largement du traitement médical, furent interventionnistes dans une certaine mesure.

La chirurgie des suppurations pelviennes en était encore réduite à cette pratique timide de l’incision vaginale, lorsque, sous l'influence des doctrines naissantes de Pasteur, Lister, dès 1865, commençait à Edimbourg l'application à la chirurgie de la méthode antiseptique. Enthousiasmé par les succès opératoires d’un tel maître, un jeune chirurgien de vingi-sept ans, Lawson Tait (10) ne craignit pas d'enlever, de propos délibéré, le 2 février 4872, un ovaire atteint de suppuration chronique : la laparotomie pour lésions inflammatoires des annexes utérines était créée. L’heureuse audace de Tait, qui, dès 4877, pratiquait couramment la salpingo-ovariectomie, eut un énorme retentissement dans le monde chirurgical et Hegar (11), G.G.Bantock (12), Martin (13), de Berlin, Baumgartner (14), Ernst Odebrecht (15), Augus Macdo-

(4) In Morécy, Thèse de Paris, 1899.

(2) PecceraAN, Gazelte médicale, p. 544, 1835.

(3) Vecreau, Méd. opér.;t. V, p. 350, 1837.

(4) DuPuyTREN, Leçons orules,t. II, 1839.

(5) DemarquaYy, Gaz. des Hôpitaux, 1851.

(6) BecquereL, Maladies de l'ulérus, 1859.

(1) Wesr, Disease of Women, 1858.

(8) Gaizzarp Thomas, Muladies des femmes, trad. Luraun.

(9) GazzarD, Gaz. des Hôpitaux, 1855.

(16) Lawson Tair, Biographie, in Revue de gynécologie, juillet-août 1899. (11) Hecar, Centr. f. Gyn., 1818, n° 2, (12) G.G. Banrocxk, Brit. med. Journ., 22 janvier 1880. (13) Martin, Berlin. klin. Woch., 25 février 1880. (14) BaumGarrner, Arch. f. Gyn., B. XIII, Heft 3, p. 483. (15) E. Onserecur, Berlin. klin. Woch., 18 et 25 avril 1882.

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nald (1), Thomas Savage (2), Mundé (3) à l'étranger, Terrier (4) et Terrillon (5) en France publiaient bientôt les premiers succès qu'ils devaient à « l’opération de Lawson Tait ». Mais l'essor de la laparotomie ne date réellement chez nous que de la communication faite par Routier (6), le 14 novembre 1888, à la Société de chirurgie. La discussion qu’elle souleva eut le double résultat de fixer déjà dans une certaine mesure les indications de la castration annexielle pour lésions inflammatoires et de faire la lumière sur la pathogénie des suppurations pelviennes. Routier, en effet, pense qu'il faut « proposer la laparotomie à toute malade qui, présentant depuis un certain temps, trois ans et demi en moyenne, des douleurs dans le ventre, offre en outre au toucher des tuméfactions dans la région de ses ligaments larges ». I se range en outre à l’ancienne opinion d’Aran, pour qui les suppurations péri-utérines reconnaissaient presque toujours pour cause l’inflammation des trompes et des ovaires. Quénu, s’appuyant sur les recherches de Nüggerath, Westermark et Orthmann, qui ont trouvé le gonocoque de Neïsser dans le pus des abcès intra-tubaires, considère que la salpingite n’est « qu’une inflammation utérine directement propagée par la muqueuse », tandis que pour J. Lucas-Championnière « salpingites et ovarites sont secondaires à la lymphangite péri-utérine ». Terrier explique les accidents de pelvi-péritonite, si fréquemment observés dans l’inflammation des annexes, par « la solution de continuité qui existe entre l'ovaire et la trompe ». Richelot trouve que « le terme de salpingite est beaucoup trop restreint » et Trélat résume dans l’expression, un peu complexe mais exacte, de « métrosalpingo-ovario-péritonite » les lésions variées que peut produire l'inflammation de l'appareil génital de la femme. Tous, est-il besoin de le dire, sont partisans de l'intervention dans la mesure de leur tempérament chirurgical. Enfin paraît la thèse de Monprofit (7), où l’auteur, très convaincu de l'urgence qui s’impose ) A. MacpoNaLo, Edinb. med. Journ., p. 91, août 1884.

) T. SAvAGE, Bril. med. Journ., janvier 1885. ) )

Munné, Obst. Soc. New-York, 20 avril 1886.

TERRIER, Revue de chirurgie, janvier 1885.

(7) Monrrortr, Thèse de Paris, 1888.

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au chirurgien d'enlever les annexes malades, décrit dans tous ses détails l'opération préconisée par Lawson Tait,

C’est l’époque où la laparotomie brille de tout son éclat et règne en maîtresse souveraine à l'exclusion de toute autre méthode. Non seulement on enlève par l'abdomen toute tumeur annexielle énucléable, mais encore on use de cette voie dangereuse pour ouvrir les abcès pelviens. Lawson Tait (4), en 1881, draine une collection purulente par la voie sus-pubienne et Christian Fenger (2) considère la laparotomie comme l'opération de choix pour aller à la recherche des abcès péri-utérins.

Mais une pratique aussi audacieuse ne futpas sans donner, à côté de succès remarquables, des résultats désastreux. Aussi R. Jackson (3), tout en restant partisan de la voie abdominale, se préoccupait-il de pénétrer dans la cavité de l’abcès sans ouvrir le péritoine. Guidé par le même souci, Pozzi (4), reprenant l’ancienne incision de Laumonier, réhabilitée dès 1864 par Roser, et imitant la pratique préconisée déjà par Hegar (5), proposait d’atteindre les abcès pelviens par la région inguinale, en décollant le péritoine pariétal comme dans la ligature de l’iliaque externe. C’est là la laparotomie sous-péritonéale ,que nous voyons adopter dans certains cas par Terrillon (6), bien que les préférences de ce dernier soient pour la méthode de L. Tait et de C. Fenger.

Ainsi donc, qu'il s'agisse d’extirpation de poches purulentes ou de simple incision d’abcès, la voie abdominale est la seule praticable, la seule dont on veuille entendre parler ! Aussi Laroyenne (7) essaie-t-il, mais en vain, de donner à l’incision vaginale un regain d'actualité. Byford (8), en proposant vers la même époque l'ouverture des collections pelviennes par Le rectum, n’est pas plus heureux. Zuckerkandl (9), vantant l’incision périnéale, est suivi

(4) L. Tarr, On the treatment of pelvic suppuration by abdominal section and drainage. Med. chir. trans., vol. LXIII, p. 207, 1881,

(2) Cu. Fencer, Am. med. Assoc. Med. News, 8 mai 1885.

. (3)R. Jackson, Laparotomy for pelvic abcess. Am. Journ. of obstel., juin

(4) Pozzr, Bull. de la Soc. de chir., séance du 14 avril 1886, p. 294,

(5) Hecar, Vort a. d. oberrheim. Aerztetag, 1881,

(6) TerRILLON, Sem. méd., 4 août 1886 et Bull. de la Soc, de chir., 1881, p. 361.

(7) LAROYENNE, Lyon méd., février 1886.

(8) Byron, Obs{. Gaz. of Cincinnati, avril 1886, p. 174.

(9) ZuckerkANDc, Wiener med. Presse, 1889, nos 7 et 12.