ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1° Siège.— Elant donnée la disposition anatomique du mésentère,ilest facile de prévoir que ce siège sera très variable.Leskystes trouvent plus de facilité pour leur développement, dans le tissu cellulaire de la racine du mésentère ; mais lorsqu'ils on! acquis un certain volume, ils peuvent arriver jusqu’au bord intestinal, Car 1ls sont gênés dans leur marche en arrière par la paroi abdominale postérieure existante. Si nous nous rapportons aux observations, nous voyons qu'on les a trouvés au mieu de la région ombilicale (Kuster, Ducasset, von Bergmann, Mendès de Léon, Tuffier) ; à droite du nombril (Tillaux, Trombetta, Fenomenoff) ; entre le pubis et l'ombilic (Solman, Carson, Massot) ; depuis le pubis jusqu'à l'ombilic (Rasch), et le dépassant (Gusserow), jusque dans l'hypochondre droit (Demons) : à l'entrée du bassin (W@&ærth, Roth) ; audessus et à gauche du détroit supérieur (Rubeska) ; dans lhypochondre droit (Winiwaler) ; sur la face droite dans l'angle de réunion avec le feuillet inférieur du mésocolon transverse, près de l'insertion vertébrale (Weichselbaüm) ; dans les fosses iliaques gauche et droite (Fochier). Enzmann en a rencontré un situé contre la colonne vertébrale, à un centimètre au-dessus de l'artère rénale droite ; il écartait les piliers moyens du diaphragme et faisait saillie dans la plèvre du côté droit. Immédiatement au-dessus du diaphragme, il proéminait vers

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a droite et refoulait à gauche l'aorte descendante qui lui étail accolée de ce côté. Dans un cas de Hlava où il y avait plusieurs kystes, l’un d'eux du volume d’une pomme, et de consistance ferme, se lrouvait à la réunion de la partie horizontale avec la partie descendante du duodénum, et, occasionnait un rétrécissement de celui-ci à ce niveau, en même temps qu'une dilatation desa'partiesupérieure, ainsi que de l'estomac. Un cas intéressant est celui de Reynier, où un kyste de forme ovoide, du volume d’une tête de fœtus, couché sur la partie supérieure du cæcum, en avant et à gauche de lui, détermina des phénomènes d’occlusion intestinale.

Volume très variable. Il y en a de la grosseur d’un grain de millet à celle d’une orange, d'une têle dé fœtus à terme : d'autres emplissent la cavité abdominale au point de gêner le jeu du diaphragme. Ils sont uniloculaires, multiloculaires ou pauciloculaires. Leur forme est sphéroïdale ou allongée, ce qui est conforme aux expériences de Gérard-Marchand ; la plupart des auteurs insistent sur la sensation de tumeur globuleuse, lisse, résistante, arrondie. Lorsque la tumeur es très volumineuse (tête d’adulte), les feuillets du mésentère peuvent être séparés à tel point que la tumeur devient libre dans Ja cavité abdominale.

Rapports. — Peu volumineux, le kyste flotte librement au milieu des anses intestinales et du grand épiploon. Toute celte masse le recouvre, et il peut passer inaperçu. En se développant, 1l écarte tout ce qui le gêne ; les anses intestinales sont repoussées en avant, et tant qu'ils restent de moyen volume, ces anses sont interposées entre eux et la paroi. Si le volume devient excessif, les anses intestinales peuvent être déjetées sur les côtés, unies entre elles par des adhérences, et le kyste arrive au contact de la paroi antérieure de l’abdomen, avec laquelle il peut présenter des connexions adhésives ainsi qu'avec le grand épiploon aminci. Quelquefois, les anses

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intestinales sont lassées entre la paroi et la tumeur, ce qui rend la ponction dangereuse. Les adhérences peuvent encore s'établir avec les organes voisins, tantôt si minces et si lâches qu'elles peuvent se décoller avec le doigt ; tantôt dures, épaisses, résistantes, elles rendent l'énucléation impossible. En même temps, la richesse du mésentère en vaisseaux s'accroît sous le rapport du calibre, du nombre, des anastomoses, surtout du côté du système veineux. De grosses veines rampent sur la tumeur, surtout vers le pédicule, et peuvent rendre l'opération {rès sanglante. Cependant certains chirurgiens sont arrivés à décortiquer la tumeur en évitant toute hémorragie profuse.

POCHE KYSTIQUE

Cas de Wærth. — La lumeur s'élève d'un segment de mé-

sentère appartenant à une circonvolution de l'intestin grêle ;

elle est enveloppée par l'un des feuillets du mésentère, tandis que l'autre lame figure la base par laquelle s'élève la tumeur. La paroi du kyste est en certains endroits mhice el transparente et présente une texture serrée. Dans sa plus grande par- He elle possède une épaisseur de 2 à 4 millimètres, et sur la coupe la structure en est manifestement lamellaire. Entre ces lamelles nombreuses se voient déjà macroscopiquement, sous forme de fentes, des espaces creux, qui sont remplis d’une matière jaunâtre, friable qui en sort facilement et laisse derrière elle une surface lisse et unie.

Microscopiquement, l'élément structural prédominant est le tissu conjonctif qui forme une couche épaisse et large ; dans l'intervalle des faisceaux conjonctifs se trouvent des fissures où sont entassées des cellules rondes et polygonales de grosseur variable. Toutes ont un noyau petit et rond. La minorité contient un protoplasma granuleux ; dans la majorité, ce protoplasma est remplacé plus ou moins par de la graisse, quel-

SOPRE Aer quefois sous forme de fines granulations, le plus souvent en gouttes remplissant entièrement le corps des cellules. Les plus grandes fissures remplies par ces cellules sont tantôt non divisées, tantôt partagées par des travées de tissu conjonctif, formant un système de mailles. En dedans de la couche moyenne de la paroi, par places et sur une petite étendue, enchevétré au milieu du réseau du tissu conjonctif, se trouvait un tissu lymphatique, sous forme d’un tendre et mince réticulum avec quelques cellules rondes dans leur intérieur. Quelquelois les mailles de ce treillis élaient vides ou présentaient encore le reste d’un réticulum mince et fragile. La paroi est parsemée de nombreux vaisseaux, mais ne présente nulle part de cellules épithéliales.

Cas de Solman. — Tumeur globuleuse grande comme la tèle d’un nouveau-né, uniloculaire, à surface interne lisse. La surface externe de la poche est réunie aux organes voisins par du tissu conjoncüi lâche, et dans plusieurs endroits, elle adbère plus solidement au péritomne et aux ganglions lymphatiques. L'épaisseur de la paroi n’est pas uniforme. Elle est en général de 1/4 mull. à 1 mill., mais on voit par places des îlots de 3 à 4 null. À l'œil nu, la poche se présente comme une membrane fibrineuse, blanche, solide.

Le râclage de la surface interne ne donne que par places une ou plusieurs cellules épithéliales plates, semblables à l’endothélium des membranes séreuses. Noyau unique à contours peu marqués ; autour de lui, quantité relativement petite de protoplasma. Les coupes faites dans toutes les directions montrent que la poche est constituée par un tissu conjonctif fibrineux assez serré et contenant par places un nombre considérable de cellutes semblables aux cellules ambulantes. Elle possède en général peu de vaisseaux. Ce tissu conjonciit diffère du tissu conjonctif ordinaire en ce que partout il contient

SC Reel une grande quantité de vasies espaces lymphatiques sous forme de fentes, el beaucoup de foyers de tissu cytogène.

a) Les fentes lymphatiques sont tapissées soit par une couche unique d'endothélium plat, soit par une couche de cellules plates isolées ; elles ne possèdent pas d’autres parois propres. La forme de ces espaces est très irrégulière, ainsi que leur direction. Dans l’intérieur se trouvent des cellules semblables aux globules sanguins décolorés, tantôt en groupe, tantôt isolées. On y trouve aussi des goutteleltes graisseuses. Sur quelques coupes, la lumière de ces espaces se réunit à la lumière du kyste.

b) Les loyers de tissu cytogène sont de forme ovalaire ou lenliculaire. Ils présentent un réticulum bien distinct tout à fait semblable au réticutum des ganglions lymphatiques. Dans ses mailles, une grande quantité de cellules semblables aux cellules ambulantes. Le pourtour ou le centre de ces foyers est traversé par de vastes sinus lymphatiques dans lesquels on rencontre par place des gouttelettes graisseuses.

Cas de Tillaux. — La paroi est dure et fibreuse, d'inégale épaisseur ; l'épaisseur moyenne est de 5 mill. Elle présente de véritables bourrelets durs sur certains points. Doublée sur sa face externe par le péritoine, elle paraissait doublée à sa face interne d’une véritable muqueuse, membrane lisse, mais sinueuse;: comme ridée, résistante et sans trace apparente d’altération à l'œil nu. Le grattage de cette surface à l’état frais n'a pas donné de cellules épithéliales.

La paroi est composée de plusieurs couches d'aspect différent :

Une couche interne, directement en contact avec le contenu du kyste ; elle est rosée, homogène et renferme peu d'éléments cellulaires, quelques blocs arrondis et translucides évidemment constitués par de la graisse.

Une couche moyenne : les éléments cellulaires y sont plus

— 88 — 4 nombreux, affectant la disposition générale du tissu Iymphatique. On y voit de nombreux espaces lymphatiques dilatés contenant une quantité de gouttelettes de graisse et aussi de nombreux vaisseaux sanguins dilatés, à parois épaissies, fibreuses en certains points. On voit, à leur périphérie, une grande quantité de cellules embryonnaires. Ce fait indique un processus irritatif encore en voie d’aclivité qui tient sous sa dépendance les diverses transformations du tissu réliculé.

Une couche externe fibreuse, très épaisse, directement en contact avec le péritoine.

À un plus fort grossissement, on peut saisir quelques détails intéressants : la couche interne, qui forme comme une tunique séparée, rappelle par ses lésions et ses caractères l'aspect de la tunique interne d'une artère atteinte d’athérome. Si l’on porte les coups sur les parües les plus épaisses de la paroï, on voit que la couche interne de tissu fibreux et la couche sous-jacente de tissu lymphatique sont sans relation directe avec la tumeur. Elles lui sont accolées sur ces points, mais elles en sont distitictes, el celle limite est marquée par la coque de ces ganglions qui est épaissie el pourvue de nombreuses fibres musculaires lisses. Ces ganglions sont remarquables par l’épaississement de leur charpente et de leurs cloisons qui ont évidemment subi un travail d'inflammation chronique aboutissant à la sclérose, mais ne présentant aucune trace de dégénérescence caséeuse. Les détails qui précèdent nous conduisent à cette conclusion que ce kyste est constitué par une coque fibreuse mince en voie de dégénérescence athéromateuse partout en contact avec le tissu propre des ganglions lymphatiques. TI n'est pas probable que la simple dégénérescence athéromateuse de la tunique fibreuse ait pu fournir la quantité énorme de graisse qu'il contenait.

Cas de Enzmann.-- La paroi du kyste avait 1 à2 mill, d'épais-

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seur, élait dure, lisse à la surface interne, jaunâtre, présentant par endroits des amas lâches, de couleur brunâtre. Elle est formée de lissu conjonctif dur à grosses travées, pigments granuleux brun foncé, gouttelettes graisseuses petites et brillantes. Dans la couche externe, cellules rondes tassées par endroit. Dans la paroi se trouvent des plaques calcaires ovales. Pas d'endothélium. Le rapport direet du kyslg avec le canal thoracique élait facile à montrer, la parfie supérieure de ce dernier élait fermée en plusieurs endroits par des thrombus organisés.

Cas de von Bergmann. — La paroi élait ferme, compacte, épaisse d'environ 2 à 3 mill., recouverte extérieurement par une couche péritonéale, elle était formée d’un tissu conjonctif serré, mais sillonné de nombreux vaisseaux sanguins et d’espaces lymphatiques. La surface interne était lisse et brillante, point d'aspérités, ni épithélium, ni endothélium. Nulle trace de caillots ou de concrétions.

Le fond du kyste semblait se prolonger vers la colonne vertébrale.

Cas de Rubeska. — L'épiploon adhérait à la tumeur sur une surface égale à celle d’une pièce de deux francs. La paroi avait 1 à 2 mill. d'épaisseur. La surface externe est rugueuse, l'interne lisse. On peut distinguer trois couches unies entre elles par un tissu conjonctif peu serré. La couche interne est la plus mince, l’externe la plus épaisse.

Couche cxlerne : composée de tissu conjonctif lamelliforme pourvu d’un certain nombre de noyaux. Les éléments cellulaires augmentent considérablement au fur el à mesure que l’on se rapproche de la partie interne ; par endroits, on trouve des amas de cellules rondes ou polygonales avec petits noyaux ; ces amas sont allongés et parallèles à la surface supérieure.

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Couche moyenne : travées de tissu conjontif peu serré, formant des mailles de dimensions et de formes variables. Ces espaces sont tantôt vides, tantôt remplis d’un tendre et mince réticulum rempli à son tour de cellules rondes et polygonales comme dans la couche externe. Vaisseaux en assez grand nombre ; par places, granulations pigmentées de couleur brunâtre.

Couche interne : formée de tissu conjontif tibrillaire épais renfermant peu de noyaux, elle est unie à la couche moyenne par un tissu à pelites mailles. Nombreux vaisseaux, pas de trace de cellules épithéliales, par endroits cellules de tissu conJontif. |

Cas de Hlava. —- Un grand nombre de kystes se trouvaient dans le mésentère, ayant des dimensions qui variaient de celle d'un pois jusqu'à celle d'une tête d'enfant. Les plus petits montraient la structure intacte d'une glande Iymphatique : une partie des inlerslices Iymphatiques sont remplis de cristaux el d'acides gras ; les vaisseaux afférents et efférents élaient bondés de cellules lymphoïdes. Dans les kystes de dimensions plus fortes on trouvait dans les espaces lymphatiques une masse granuleuse'jaune verdâtre mêlée dé pigments sanguins, dans d’autres, un amas de cellules Iymphoïdes. Les parois des kystes les plus volumineux étaient formées de tissu conJonclif solide, pauvre en vaisseaux, et entre les travées de ce issu, se rencontraient des amas de granulations jaune verdâtre comme dans les kystes de dimensions plus petites.

Cas de Fenomenoff. — Le kyste, de la grandeur d’une grosse pomme, avait une paroi variant de 0,002 à un demi mill. On n’a pas remarqué de vaisseaux afférents ou efférents. La surface interne est lisse gris blanc, la surface externe est rude, couverte de flocons fibrineux et adipeux. Les parties épaisses de la paroi sont composées de trois couches. La cou-

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che interne est riche en cellules et en vaisseaux dilatés et remplis de gobules rouges ; de temps en temps, on rencontre des exlravasalions sanguines. Autour de celles-ci et dans d'autres endroits, on trouve en grande quantité une sorte de pigment jaune granulé disposé tantôt dans des cellules assez volumineuses, et pourvues d’un petit noyau, tantôt dans des interstices cellulaires ; ce pigment provient sans doute de la matière colorante du sang. Par places à la surface interne, on trouve des cellules plates endothéliales.

La couche moyenne est fibreuse, pauvre en cellules et en vaisseaux. Dans cette couche, on voit des îlots de tissu Iymphoïde, lequel par endroits s'amasse en grande quantité et produit de véritables follicules. Sur quelques bonnes préparations on voit très bien le réticulum dans les mailles duquel on découvre encore des cellules Iymphatiques. Là où le tissu lymphoïde est disparu, on voit des foyers de dégénérescence.

Couche superficielle : elle est formée d’une couche de tissu fibreux analogue à la capsule d’un ganglion lymphatique, et d'une couche de tissu cellulo-adipeux.

Les parties amincies ne présentent que les couches interne et moyenne. À mesure que la paroi s'amincit on constate que le tissu lymphoïde devient de plus en plus rare,

Cas de Rasch. — Pas de membrane épithéliale. Péritoine et couche conjonctive sous séreuses épaissies. Le kyste était formé par la simple séparation des deux feuillets du mésen-

‘ère.

Cas de Gusserow.— Le kyste, du volume d’une tête d’adulte, est recouvert par le grand épiploon qui a contracté des adhérences avec lui. Il y a des adhérences sous forme de cordons solides et épais entre le bord inférieur de la tumeur et Île sommet de la vessie. Pas de connexion avec l'appareil génital. Ses parois se confondent avec la paroi de l'intestin. La tu-

FL; ose meur se continue sous forme de pédicule derrière l'intestin el se dirige en diminuant de volume vers la colonne vertébrale. Dans cette extrémité plus étroite de la tumeur se trouvent de gros paquets de veines variqueuses à parois épaisses. Après avoir vidé le sac et après lavage, on voit un liquide grisâtre s'échapper doucement par de petites ouvertures placées en différents endroits dans la paroi du sac et se vidant dans son intérieur. La tumeur était rouge foncée. Ses parois sont manifestement très riches en vaisseaux sanguins.

Nous citons à part quatre observations qui nous serviront, au point de vue de la pathogénie, par les déductions que nous pourrons en tirer

1° Cas de Ducassel (Soc. anal., 1848). — Enfant de 4 mois. Au milleu de la région ombilicale, on constate deux poches faisant saillie au-dessus des circonvolutions intestinales et contenant un liquide séreux blanchâtre. Ces deux poches sont développées entre les deux feuillets du mésentère el paraissent au premier abord formées d’une seule cavité ; en réalité la poche est formée de plusieurs cellules ne communiquant pas entre elles, el renfermant, deux ou trois de la sérosité citrine, les autres un liquide blanchâtre lactescent. |

2° Cas de Le Dentu (Soc. anal., 1876). — Poche de la grosseur d'un œul de poule sur la face droite du mésentère, chez une vieille femme de 70 ans, morte de cystite purulente. Enucléation facile à cause du tissu cellulaire lâche environnant. Dans le voisinage, pas de traces de vaisseaux lymphatiques

aboutissant à la tumeur. Canal thoracique normal. Pas de

tumeurs lymphatiques des ganglions. Les parois de la poche sont minces et transparentes. La cavité est divisée en loges multiples par des cloisons incomplètes circonscrivant des aréoles irrégulières sur les parois desquelles s'ouvrent des

loges plus petites.

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