CHAPITRE V PATHOGENIE

Nous avons parcouru en vain des thèses de Coll et d'Augagneur pour y trouver une deseriphion des kystes chyleux du mésentère. Celte variété n’est pas mentionnée. Mais nous voyons décrits sous le nom de kystes ganglionnaires, dans Collet, les trois cas de Le Dentu, Tillaux, Wærth, que nous avons rangés parmi les kystes chyleux, et voici les réflexions qu'émet l’auteur de la thèse : « L’accumulation du chyle dans les ganglions lymphatiques peut donc amener la dégénérescence kystique. Il ne reste bientôt plus qu'une coque fibreuse dans laquelle on a le plus souvent la plus grande difficulté à relrouver des traces du tissu primitif. La structure de la paroi devient facile à expliquer : les couches épaisses et extérieures qu'on y louve correspondent aux capsules glandulaires ; sous elles on peut trouver des restes rares, mais quelquefois bien conservés de la substance glandulaire primitive. La compression et le lassement que le treillis du tissu conjonctil éprouve sous l'accroissement continuel de Iymphe expliquent en parlie l'hypertrophie croissante ef excentrique dont ce tissu con- Jjonctif est le siège, et la disparition quelquefois complète du stroma de la glande refoulée contre la paroi par la pression continuelle qui se fait à l'extérieur.

Augagneur décrit les trois cas énumérés plus haut dans sa

classe des kystes séreux, et il remarque : « Dans toutes les

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tumeurs voisines encore de l'époque de début, le liquide est graisseux, blanchâlre et a inspiré à plusieurs observateurs l'idée de les eomparer à de la craie délayée dans de l’eau. Si ces kystes peuvent porter le nom de séreux c'est à un moment où les caractères primordiaux de leur contenu ont complète-

. ment changé. Mais quelle peut être la genèse de ces kystes sé-

reux ; aux dépens de quels organes se forment-ils ? On peui admettre que quelques-uns sont peut-être des kystes hydatiques dans lesquels les hydatides ont suecombé. Mais le plus grand nombre ont une autre origine, et leur structure en fait foi. Ce qu'il faut retenir des examens anatomiques, c'est, dans la paroi, l'absence de revêtement endothélial et la présence de cavités de tissu réticulé.

« Le premier fait permet de repousser l'interprétation qui fausait de ces cellections liquides des sortes d'hygromas développés entre les feuillets de la séreuse (Péan), le second autorise à affirmer l’origine ganglionnaire des kystes mésentériques. »

Nous pensons que la théorie de l’hygroma n'est pas exacte, mais, pour l'infirmer, il ne faut pas arguer de l'absence d’endothélium, puisqu'il existe en plusieurs cas.

« La dégénérescence kystique peut s'opérer par le mécanisme connu pour les ganglions des autres régions, mais €es transformations peuvent provenir de modifications tout autres, et l'adéno-lymphocèle de Le Dentu, le lymphangiome ou chylangiome caverneux de Wieschelbsün seraient peut-être le premier stade d'un processus aboutissant au kyste.

Dans le premier cas l’altération se borne à la dilatation el à l'agrandissement des vaisseaux blancs, il ne semble pas

qu'il y ait de formation vasculaire, il ÿ a simplement varices

des vaisseaux blancs. Dans le deuxième cas, les vaisseaux lymphaliques sont encore dilatés, augmentés de longueur, enroulés sur eux-mêmes, mais il y a en plus formation-de vais: seaux nouveaux, il y a formation d’une sorte de tumeur érer-

RER ile, véritable angiome de la région, c'est-à-dire d'un lymphangiome. Mais les Iymphatiques du mésentère charrient non de la Ilymphe hyaline, mais bien du chyle ; la tumeur variqueuse différera donc des tumeurs lymphatiques des autres régions, en ce qu'elle contiendra un liquide d'aspect lactescent, ce sera un chylangiome. »

Wieschelbaüm insiste sur cette définition de sa tumeur : « On

ne doit pas hésiter à décrire ces cavités de la tumeur comme

des espaces caverneux. Leur forme est absolument celle des espaces caverneux des tumeurs sanguines : même structure, même endothélium. Ce ne sont pas des cavités kystiques provenant de la liquéfaction du tissu adipeux ou de l’atrophie de la paroi des cellules adipeuses : nos cavités ne sont pas régulières comme celles du kyste. Il ne s’agit pas non plus d’une dilatation variqueuse des vaisseaux chylifères, car les cavités les plus jeunes n’ont pas du tout la structure des vaisseaux chylifères. J’appelle cette tumeur une tumeur caverneuse, et comme son contenu est du chyle, je dis chylangiome caverneux. »

Ici nous établissons une petite digression. L'analyse des observations de Ducasset, Rokytansky, Le Dentu et Wieschelbaüm est féconde en résultats au point de vue pathogénique. Elle permet d'affirmer pour les deux premières une origine ganglionnaire aux kystes chyleux du mésentère ; bien plus, elle permet de comprendre comme kystes chyleux, la majorité des kystes séreux qui n'auront pas une origine hydatique certaine : les kystes séreux seront dus à une transformation du chyle, ils seront des kystes chyleux avancés en âge, de même que certains kystes à contenu pâteux. Dans ceux-ci le chyle, par perte de liquide, subit un certain degré de concentration ; dans ceux-là le chyle par perte des éléments solides voit augmenter sa fluidité. Et ceci n’est pas une vue de l’esprit, car

l'analyse chimique démontrant la présence des mêmes élé-

ments, les différentes ohservalions nous montrent le contenu

du kyste, depuis une pâte blanchâtre jusqu’à un fiquide citrin, en passant par : bouillie semblable à de la craie délayée dans un peu d'eau, tiquide épais et crémeux, liquide ressemblant en tout point! au laït, liquide jaunâtre ressemblant à une bouilhe claire huileuse, liquide blanc sale, liquide citrin, Bergmann voit son liquide conservé pendant 9 mois sans putrélaction, devenir simplement plus épais, les corpuscules graisseux ont disparu.Sur le même sujet nous avons déjà vu (Ducasset, Rokitansky) les poches du kyste contenir les unes un liquide lactescent, les autres un liquide citrin, Tuffier vient confirmer ce fait : « 2 poches contenaient un liquide franchement séreux, 2 autres deux litres d’un liquide lactescent ». La transformahon du kyste chyleux est pour ainsi dire saisie sur le fait, aussi élargissons-nous les cadres de la classification, et englobonsnous les kystes séreux dans les kystes chyleux ; du même coup nous englobons dans une même variété l'immense quantité des cas de kyste du mésentère observés jusqu'à ce Jour. dont notre professeur M. Tédenat a opéré deux cas, et dont les observations se multiplient tous les Jours. Rentrent aussi par

contrecoup dans cette catégorie les kystes dits sanguins ou hé- matiques. Ils se rapportent presque tous, dit Augagneur, à un

traumatisme ; se sont presque toujours des kystes séreux devenus hématiques, transformation semblable de l'hydrocèle en hématocèle, ce qui ne doit pasnousétonner, puisquenous avons vu la paroï du kyste le plus souvent richement vasculaire, sillonnée de vaisseaux de très gros calibre. Nous avons d’ailleurs trouvé dans la paroi plusieurs extravasats sanguins, plusieurs foyers pleins de pigments. (Observ. de Spencer Wells.) D'ailleurs nous voyons rarement le contenu à l’état de sang pur, mais plus souvent un liquide quelquefois à peine citrin, coloré par des dérivés de l’hémoglobine, ou d’autres fois (cas de Demons), un liquide couleur chocolat épais, visqueux. I ne faudrai! pas trop généraliser cependant, et nous devons admet-

HN 0e lre que, après une rupture d'un vaisseau du mésentère, le sang épanché distend les feuillets du mésentère el peut s'enkyster.

Les deux autres observations de Le Dentu et Wielchselbaüm nous permettent de comprendre comment par pression sans cesse augmentant de la lymphe, les petites cavités cèdent, lorment peu à peu de plus grosses cavités dont les parois finissent aussi par céder ens'ouvrant les unes dans les autres et finissent par former une ou plusieurs grosses poches (kystes multloculaires, pauciloculaires):

On a décrit certains kystes chyleux au nombre des kystes dermoïdes, el on a pensé que les kystes séreux pouvaient provenir des kystes dermoïdes. Outre que ceux-ci suni excessivement rares (on ne considère comme authentiques que les 2 cas de Leberth, contenant de la graisse el des poils, et celui de Schutzer contenant avec de la matière sébacée des canines, des incisives et des molaires), cette origine n’a jamais été prise sur le fait et ne doit pas être admise.

Eppinger a décrit comme kyste dermoïde une tumeur trouvée par hasard à l’autopsie : Kuster, dont l'observation (que nous avons rapportée) est semblable à ce cas d'Eppinger a vou-

lu en faire aussi un kyste dermoïde, eh bien : ces deux kvstes

élaient simplement chyieux. Le liquide était du chyle, on n'y a rien trouvé d'un kyste dermoïde, ni poils, ni dents, sauf un revêlement épithélial. Mais Kuster est revenu sur son opinion, et 1} a avoué que l'examen histologique n’a pas été fait avec tout le som désirable, De même certains kystes chyleux ont

pu ètre pris pour des kystes hydatiques guéris. On sait qu'à

celle période de leur évolution ils contiennent une matière épaisse, concrète, prenant l'aspect du mastic de vitrier, quel: quefois celui de la craie. Pour nous, il est probable que les cas de Barth (Soc. Anat., 1848) et Fremy (Soc. Anat., 1868), se rapportaient à des kystes chyleux. |

Barth. — Petite tumeur formée par une matière blanche

F Ar ne.

caséeuse semi-liquide, semblable à celle que l’on obtiendrait en broyant de la matière crayeuse dans une petite quantité de liquide.

Frémy. — Kysle de la grosseur d’une orange rempli d’une substance grasse et caséeuse analogue au mastic des vitriers.

En général ces kystes hydatiques se développent coneurremment avec des kystes semblables du foie, du grand épiploon, de Ia rate, du petit bassin, et presque constamment, lorsque les caractères des poches hydatiques font défaut, cette

coïncidence fera faire le diagnostic : or, dans les deux cas pré-

cédents, Barth et Frémy pensaient avoir affaire à un kyste hydatique arrivé à la guérison, mais ce n’élait qu'une supposition que rien ne confirmait.

Dans le rapport fait par Rasch à la Société d’obstétrique de Londres sur son cas de kvste chyleux, le docteur Boxalt, qui comprenait difficilement comment la fuite du chyle dans le tissu cellulaire lâche pouvait produire un kyste, pensa qu’il était permis de concevoir, dans cette région, un kyste chyleux tirant son origine d'un kyste hydatique. Il dit que les kystes hydatiques sont quelquefois stériles, et que si le sang et la ble peuvent s'épancher dans ces kystes, il y avait à première vue

des raisons de croire que dans une région où abondent des

chylifères, le chyle pouvait faire ‘la même chose, et distendre le kyste, de telle sorte que toute trace de sa nature première pouvait éventuellement disparaître. Ce mécanisme, s’il existe, doit être plutôt rare ; en tous cas, sauf le cas de Rasch et le nôtre, où le chyle semblait simplement distendre les feuillets du mésentère, la nature de la paroi des autres kystes plaide contre cette vue.

Les kystes chyleux du mésentère peuvent être dus à l’ectasie soit des chylifères soit du canal thoracique.

Enzmann nous dit, dans son observation, que le rapport direct du kyste avec le canal thoracique était facile à montrer.

ne Ne La partie supérieure de ce dernier était fermée en plusieurs endroit par des thrombus organisés.

Carson n'hésite pas à conclure que dans son cas la tumeur devait être en rapport avec quelque gros tronc lymphatique ou la citerne de Pecquet.

Albers a observé un cas où le canal thoracique se confondait avec la poche kystique ; il a vu aussi une ampoule de la citerne de Pecquet dans le cadavre d’une hydropique.

Rokitansky à vu le canal thoracique d’un aliéné, particuliè-

rement épais partout ailleurs, présenter une forte dilatation

au niveau de la citerne de Pecquet, et regorger ainsi que les ganglions lombaires de lymphe grisâtre. Il. rapporte encore une autopsie où on trouva une forte dilatation de la partie inférieure du canal thoracique, du réservoir de Pecquet et de tous les vaisseaux du système chylifère. Cette dilatation était due à la sténose d’une partie du canal située plus haut.

Kilian a vu l’oblitération du canal thoracique par un tissu cicatriciel racorni : cet obstacle au cours de la lymphe avait amené une dilatation considérable de tout le système deë vaisseaux chylhlères. On pouvait voir dans le mésentère des anévrysmes chyleux gros comme des grains de millet. Pas de déchirure de vaisseaux, il s'était produit une ascite chyleuse considérable. -

Pour Wærth, l'origine du kyste se trouve dans les vasa efferentia d’un ganglion lymphatique.

Pour Hahn et la plupart des auteurs, ces kystes peuvent se développer dans les ganglions, les vaisseaux chylifères et la citerne de Pecquet.

Faut-il admettre l'hypothèse d’une rupture d’un des vaisseaux lactés avec enkystement du chyle répandu ? Rasch est absolument calégorique à ce point de vue, et c'est là l’origine du kyste qu'il a opéré. Pour nous, notre cas n'avait-il pas cette origine ? Il n’y avait pas à proprement parler de kyste, puis-

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qu'il n'y avait pas de poche kystique, il y avait un simple épanchement de chyle, et pendant que le feuiliet droit et supérieur était distendu petit à petit, comme boursouflé, le feuillet gauche et inférieur ne faisait que lui servir de base sur une étendue grande comme une pièce de cinq francs ou un peu pluse |

En somme, on peut admettre comme causes pouvant amener la production d'un kyste chyleux dans le mésentère : 1° la dégénérescence kvstique des ganglions lymphatiques ; 2° la transformation d’une lymphangiome ou d’un adéno-lymphocèle : 3° l’ectasie des chylifères et de la citerne de Pecquet ; 4° Ja rupture d'un vaisseau lacté et l'enkystement du chyle répandu.

Mais avec Kuster nous préférons rattacher les kystes chyleux aux malformations congénitales : « Ce sont de véritables lymphangiomes kystiques comparables à ceux du cou et en communication primitive ou secondaire avec les chylifères. » Ces tumeurs peuvent exister pendant longtemps à l’état latent et sortir brusquement de leur torpeur. Letulle voit dans son kyste, « sorte de vessie lymphatique énorme, très musclée » une malformation congénitale du système lymphatique d’excrétion annexée à l'intestin grêle. La présence d'un endothélium continu à la surface intérieure est caractéristique. Cette vessie lymphatique devait chasser son contenu dans un conduit dont il n’a pu reconnaître ni la présence ni l’origine. Le cas de Carson viendrait à l'appui de cette vue : le kyste contenait des cellules fraîches, et semblait par là en relation avec

quelque gros chylifère.

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