CHAPITRE IT

Etude clinique et anatomique des différentes variétés de Kystes

Avant de signaler notre observation, il nous paraît utile de faire ici une étude rapide des variétés de kystes que l’on peut rencontrer.

En se basant pour ce faire sur la classification de Lagrange (3), admise par le plus grand nombre d'auteurs, nous avons vu que, pour lui, il existe quatre sortes de kystes :

1° Les kystes glandulaires ; 2° Les kystes Iymphatiques ; 3° Les kystes par inclusion ; 4° Les kystes à entozoaires.

Cette division que nous conserverons jusqu’à présent, mais qui nous paraît un peu simple, étant donné les mombreuses variétés et sous-variétés de kystes, va nous permettre de les passer rapidement en vu, pour rendre en-

suite la discussion de notre observation plus rapide et plus utile.

1° KYSTES GLANDULAIRES. — Ce sont des formations kystiques produites au dépens des glandules de la conjonctive soit par oblitération du canalicule et isolement de la glandule, comme dans le cas rapporté par Rig. Posseck (8), qui signale un kyste provenant de l’oblitération d'un canalicule de Krausse, par cicatrisation d’un petit abcès, soit par rupture du canicule.

Dans les deux cas le résultat est le même, à savoir : isolement de la glande.

Les kystes formés vont à leur tour se diviser en sousvariétés, suivant qu'ils dépendent de telles ou telles glandes et chacun aura alors son siège électif.

Il nous faut donc faire un rapide exposé anatomique des glandes annexes de l'œil.

Les glandules annexes de l'œil sont au nombre de qua-

tre :

a) Les glandes de Krausse ; b) Les glandes de Ciaccio ; c) Les glandes de KHenle ; d) Les glandes de Manz.

a) Les glandes de Krausse, qui sont des glandes lacrymales en grappes, sont au nombre de 15 à 20 dans la paupière supérieure, et 5 à 6 dans la paupière inférieure. Elles forment une série parallèle au cul de sac et sont situées principalement aux deux extrémités et surtout à l'extrémité externe, Ce sont des glandes acinotubuleuses

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entourées du tissu de la couche profonde ou fibreuse du

derme de la conjonctive.

b) Les glandes de Ciaccio, moins nombreuses mais analogues aux précédentes, sont plus volumineuses et siègent à la paupière supérieure à la partie moyenne du tarse. On les rencontre rarement à la paupière inférieure. Elles sont souvent intriquées par leurs lobules avec les acini des glandes de Meïbomius. Ces glandes sont emprisonnées dans une coque fibreuse solide et résistante. Leur structure histologique est analogue à celle des glandes de Krausse.

c) Les glandes tubuleuses de Henle. — Ces glandes admises par grand nombre d’anatomistes : Henle, Giaccio, Reich, sont contestées par d’autres : Stieda, Sappey, Waldeyer, Terson, Morax qui les décrivent comme des replis de la muqueuse. Elles se trouvent dans la conjonctive qui tapisse la face postérieure des paupières près du bord convexe du tarse, ce sont des invaginations en doigt de gant de la conjonctive.

On y distingue deux couches de cellules

1° L’une centrale à éléments cylindriques ;

2° L'autre périphérique, composée d'éléments plus ou moins arrondis à noyaux fortement colorés par les réactifs.

Au milieu de ces éléments on trouve des cellules catéciforme à mucus.

d) Glandes utriculaires de Manz. — Décrites chez les

animaux par Manz, Stromeyer, et chez l’homme par Hen-

le, Ciaccio ; contestées dans notre espèce par Manz, Krausse et Blumberg, qui les considèrent comme une production liée au trachome.

Théodoroff (9) reprenant leur étude chez l'homme, en 1895, les place dans toute la conjonctive et principalement dans sa portion tarsienne.

A. Druault (10) les décrits chez le fœtus humain et les situe dans la partie interne du limbe.

Elles se composent extérieurement d’une membrane hyaline, sur :aquelle repose un épithélium composé de deux couches de cellules :

a) Une périphérique formée de cellules polyédriques ou cubiques souvent aplaties ;

b) L'autre interne composée de cellules cylindriques plus hautes dans la cavité qu’à l’orifice de la glande. Entre ces cellules quelques cellules caliciformes.

Les kystes qui vont se former au dépens de ces glandes auront donc des sièges et des structures histologiques

différentes suivant qu'ils proviennent de telles ou telles

glandes.

Tous ces kystes seront indolores, et la plupart du temps passeront inaperçus ; ce n’est que lorsqu'ils deviendront apparents ou qu'ils prendront un certain volume qui les rendant gênant pour les mouvements soit des paupières, soit du globe oculaire, que le malade viendra consulter.

Les formations kystiques produites au dépens des glandes de Krausse ou de Ciaccio auront la même structure

histologique.

Ces kystes, les plus nombreux des kystes glandulaires,

bien étudiés et mis en valeur par les travaux de : de Vincentiis (11), Antonelli (12), Favarelli (13) et Rampoldi (14), qui en rapportent de nombreux cas, se produiraient chez l’homme 7 fois sur 11, d’après Cabannes (15), leur grosseur variant de la tête d’une épingle à la taille d’une amande.

Ils seront des exagérations de la glande avec proliféra. tion du tissu épithélial. Ce sera un épithélium plat, à une ou plusieurs assises de cellules souvent polymorphes. Le liquide contenu dans la glande sera de couleur plus ou moins clair, sans albumine, avec une forte proportion de chlorure de sodium ; parfois on pourra y trouver de petites formations calcaires : ce sont des dacryolites véritables calculs lacrymaux, décrits par les travaux de Desmarres (16) ; ces formations seraient, pour certains, des amas cellulaires très denses ; pour Fuchs (17), se serait des produits cryptogamiques formés par un mycelium actynomicosique. Cabannes (15) donne la composition des éléments figurés contenus dans le liquide kystique.

On y compte d’après lui :

30 0/0 de cellules alvéolaires'; 29 0/0 de leucocytes polynuelés ; 18 0/0 de cellules polyédriques ; 10 0/0 de lymphocytes,

provenant dès canaux excréteurs de la glande.

Les kystes formés au dépens des glandes de Henle et de Manz auront la même étiologie, mais leur structure histologique variera légèrement :,

Pour les kystes provenant des glandes de Henle l'épi-

di

thélium sera constitué en grande partie de cellules cylindriques ;

Pour les kystes formés au dépens des glandes de Manz l'épithélium sera composé de cellules polyédriques et cubique.

2° KyYSrEs LYMPHATIQUES. — Décrits par Steudeneer (18), Irme (19), en 1875 ; Laskiewicz (20), en 1877 ; Hirchberg (21), et la thèse de Delacueuillerie (22) et les travaux de Panas (2), seraient plus fréquents chez l’homme pour Cabannes (15) qui en signalent 8 cas sur 12, avec siège électif sur le côté interne de la conjonctive dans la portion interne du cul-de-sac supérieur et inférieur ; ils ont la forme d’un ovoïde irrégulier de taille variable, et à ce sujet nous pouvons en distinguer trois variétés avec Lagrange (3) : |

a) Une variété provenant de la dilatation des fins capillaires formant un réseau conjonctival dont les vaisseaux ont un diamètre de 2 à 3 millimètres. Ce sont des dilatations monoliformes anastomosées, plutôt que des kystes véritables. À la ponction il sort un liquide en tout point analogue à la lymphe qui, du reste, se renouvelle incessamment lorsqu'ils ne sont pas isolés. Ce n’est d’ailleurs qu'à ce stade qu'ils deviennent de véritables kystes.

b) La deuxième variété est une exagération de la première ; les ampoules kystiques sont plus grosses, plus nettes ; elles se cloisonnent et forment alors de véritables kystes qui forment des saillies plus ou moins ovalaires, transparentes. À la ponction on trouve un liquide clair.

c) La troisième variété où les formations kystiques sont

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beaucoup plus volumineuses, les kystes proviennent de la réunion de plusieurs kystes de la deuxième variété qui grossissent et se réunissent au voisin. Ils ont le volume d’une grosse amande et remplissent le cul-de-sac conjonctival qui est leur lieu d'élection. |

On peut dans ce cas rencontrer un ou plusieurs kystes sessiles ou pédiculés à endothélium plat, à une seule couche de cellules ; cet endothélium n'est pas continu. Le liquide qu’ils contiennent renferme quelques leucocytes qui étaient des lymphocytes.

3° KYSTES PAR INCLUSION. — Tout autre est le tableau des kystes par invagination. Ces formations ont été étudiés par Arlt (23), Schôn (24) Uhthoff (25) et Baudry (26). Lagrange (3), dans son traité, les rattache uniquement au traumatisme ; ils proviendraient d'un débris d’épithélium invaginé dans la plaie. Leur formation est nettement

établie par les observations rapportées.

Enrique Lopez (27), qui signale un kyste survenu douze ans après qu'un de ses malades eut reçu un coup de corne qui avait lésé les paupières et la conjonctive bulbaire, les deux bords de la plaie avaient adhérés et formés une cavité close de toutes parts, délimitée par un épithélium coméen et conjonctival et distendue par des larmes. On notait dans ce cas une atrophie de la glande lacrymale.

Uhthoff (25) rapporte deux cas :

a) Un chez une femme de 20 ans, opérée de strabisme et qui, après trois semaines de guérison, se présente à lui

avec un kyste, dont les parois étaient formées de tissu fibreux tapissé intérieurement de cellules épithéliales ;

b) Un autre cas survenu chez un individu après un traumatisme, mais il ne donne pas d'examen histologique.

Mais il ne suffit pas toujours d'un traumatisme important, et parfois une simple érosion de la conjonctive, passant inaperçue pourra provoquer une formation kystique, comme dans les cas de trachome traités par brossage des paupières qui lèse la conjonctive boursouflée et provoque des invaginations comme dans l'observation publiée en 1907 par Edward Datman (28).

Tous ces kystes provenant d’une inclusion de la conjonctive seront constitués par une membrane composée d'un épithélium pavimenteux stratifié à une seule assise de cellules, quelquefois, mais rarement, deux et même trois rangées de cellules, comme dans la conjonctive bulbaire avec quelques glandes à mucus. Uhthofîf (25) rapporte un cas où il signale la présence de cils inclus dans le kyste.

Le liquide contenu sera un liquide séroalbumineux,

4° KysTes À ENTOZOAIRES. — Les kystes à entozoaires sont dûs, pour la plupart, pour ne pas dire sont tous dûs, au cysticerque ; du moins, dans toutes les observations signalées à ce sujet, ne parle-t-on que-du cysticerque: Mais c’est une localisation kystique assez rare.

Leur formation étiologique et histologique est la même que pour tous les autres kystes à cysticerque et ne méritent pas qu’on s’y arrête.

- Ces kystes sont fixés à la sclérotique par un ou plusieurs trousseaux fibreux, leurs coques sont dües à l’épaississement du tissu conjonctival, véritable travail de défense de l’organisme provoqué par l'irritation parasitaire. Mackroki (29) signale pour ces kystes des parois atteignant 1 */" 1/2 à 2 */° d'épaisseur. La première observation de ces kystes a été rapportée en 1838 par Baun et Siebold (30). Juda (31) rapporte un cas de cysticerque sousconjonctival chez un enfant de 6 ans. Il y avait 4 petites tumeurs qui s'étaient développées en sept à huit semaines entre la caroncule et la cornée, à hauteur de l'insertion

du muscles grand droit.

Walker (32) cite un enfant de 8 mois se présentant à lui avec une tumeur ronde et dure de la grosseur d’un gros pois au-dessous de l'insertion du droit externe. Cette tumeur était mobile sur la sclérotique et transparente au sommet ; la conjonctive sous-jacente est rouge et adhérente à la tumeur. Après incision de la conjonctive le kyste est dégagé et extrait en totalité avec son enveloppe. À son ouverture, il sort un liquide clair dans lequel on trouve des scolex.

Pour Panas (2) ces kystes seraient beaucoup plus nombreux qu'ils ne le sont en réalité et il se base sur l’observation de ces nombreux kystes à étiologie mal définie à cette époque, qu'on ne rattachait alors à aucune catégorie et lui, comme nous l’avons déjà vu, rapporterait presque tous ces cas de kystes au cysticerque, en disant que la vesicule passerait inaperçue lors de l'ouverture du kys-

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te, ou bien que ce kyste évoluerait vers la suppuration qui empêcherait de se rendre compte de son contenu.

Mais les cas de kystes sous-conjonctivaux, dûs au CYySticerque, sont très rares et il n’y en a encore que quelques cas de signalés, et entre autres nous pourrons citer les observations de Sgrosso, Manfredi (33).

La symptomatologie de ces kystes est très nette : ils évoluent lentement sans symptômes apparents, le malade ne s’en aperçoit pas, car ils sont indolores, ils ne peuvent être que gênants s'ils sont mal placés ou s'ils arrivent à prendre un volume exagéré, et les individus porteurs de ces kystes ne s’en plaignent qu’à l’occasion d’un léger traumatisme ou d'une affection concomittante de l'œil qui leur appelle l’attention et les poussent à examiner leur œil plus minutieusement. D’autres fois, ils se signalent eux-mêmes par le processus irritatif qui gagne la conjonctive ; il se produit alors une rougeur intense de la conjonctive à ce niveau, avec violente sensation de démangeaison.

Le kyste à cysticerque se présente sous forme d’une poche rénittente, tendue plutôt que fluctuante avec un point jaune central dû à l’implantation du scolex. Mais ce point jaune n’est pas un signe constant, l’implantation du scolex pouvant se faire sur un tout autre point.

Lorsque ces kystes prennent un certain volume, ils peuvent être une gène importante pour la motilité du globe et des paupières et pourra même provoquer une

baisse de la vision et devenir douloureux par compression

du globe oculaire.

Ces kystes peuvent évoluer vers la suppuration, alors le tableau clinique change et tout se passe comme s’il s'agissait d’un abcès aigü avec tous les désordres qu'il peut entraîner.