CHAPITRE ÎIL

HÉMORRHAGIES.

Parmi les accidents les plus fréquents qui puissent compliquer Faccoucheroent, on doit compter les hémorrhagies, quelles aient leur source dans l’utérus même, ou qu’elles se manifestent comme conséquences de lésions traumatiques diverses. Ces dernières trouveront leur place à côté des lésions qui les produisent, de sorte que ce chapitre-ci reste uniquement consacré aux hémorrhagies utérines.

L’hémorrhagie utérine peut se montrer pendant la grossesse, et elle constitue alors la cause immédiate la plus ordinaire de l’avorteroent. Elle offre alors par conséquent un grand intérêt ; mais lès limites que m’impose mon sujet m’obligent à la laisser de côté, pour ne m’occuper ici que de l’hémorrhagie comme complication de l’accouchement. Je crois devoir faire entrer dans le cadre de ma description les pertes qui peuvent survenir après la délivrance, jusqu’à l’apparition de la fièvre de lait, à cause de l’identité de nature qui les rapproche à tous égards de celles qui compliquent la délivrance.

Pour mettre de l’ordre dans l’exposé de ce sujet important, je diviserai les hémorrhagies en deux catégories :

1 ® Hémorrhagies pendant le travail,

2° Hémorrhagies après le travail.

Celles-ci comprenant deux variétés :

A. Avant ou pendant la délivrance;

B. Après la délivrance, jusqu’à l’apparition de la fièvre de lait.

Quelle que soit l’époque du travail à laquelle elle survient, l’hémorrhagie peut se faire jour au dehors, et c’est le cas le plus ordinaire, ou bien elle peut rester latente, le sang épanché s’accumulant

dans Tutérus et même en certains cas dans le vagin; de là une autre division qui a aussi son importance :

1° Hémorrhagies externes,

2° Hémorrhagies internes.

Étiologie. — Les violences extérieures , agissant, en définitive, comme la plupart des causes qui tiennent à la femme, en produisant le décollement du placenta, il est inutile de m’étendre beaucoup sur leur compte. Il me suffira de dire que des coups portés sur l’abdomen, des chutes sur le siège, pendant le travail, ont quelquefois occasionné des hémorrhagies utérines.

Fidèle à l’ordre que j’ai adopté, j’étudierai les causes, en commençant par celles qui dépendent de la femme.

Ce sont d’abord celles des hémorrhagies en général. Ainsi, certaines constitutions transmissibles par hérédité à tous les membres d’une même famille, et caractérisées par un état de dilution extraordinaire du sang, comme M. le professeur P. Bérard en cite de remarquables exemples dans son traité de physiologie ( 1 ) ; l’anémie spontanée ou post-hémorrhagique, et toutes les maladies qui appauvrissent le sang, ou bien, au contraire, une pléthore générale prononcée et une congestion trop active vers l’utérus; l’affaiblissement de la femme, occasionné par une lenteur exagérée du travail; les bassins viciés par amplitude; la multiparité; des parties génitales larges et flasques, dispositions qui amènent des accouchements trop rapides, à la suite desquels la matrice, brusquement vidée, n’a pas le temps de revenir peu à peu sur elle-même et reste dans une sorte de stupeur : voilà les états généraux qui doivent être notés comme capables de produire des hémorrhagies utérines, à titre de causes prédisposantes. On doit aussi tenir compte de l’hémorrhagie elle-même, comme cause, car, à mesure que le sang s échappé, la

(1) P. Bérard, Cours de physiologie, t. 3, p. 157. 1855. — de Mahy.

tendance à l’inertie devient plus marquée, par suite de l’affaissement à chaque instant plus grand dans lequel la femme est plongée.

Deux propriétés vitales de la matrice, la contractilité et la rétractilité, faussées dans leur mise en Jeu , deviennent des causes trèsfréquentes de l’hémorrhagie. En effet, si des contractions irrégulières amènent le décollement du placenta dans un moment où l’utérus ne peut revenir sur lui-même, parce que la présence du fœtus y met obstacle, une hémorrhagie aura lieu nécessairement ; si, après la terminaison du travail, la rétraction vient à faire défaut; en d’autres termes, si la matrice reste inerte, l’hémorrhagie aura encore lieu; car, en résumé, c’est la plaie qui résulte de l’avulsion du placenta ; ce sont tous ces vaisseaux déchirés et béants à la surface utérine, qui versent le sang! Et, dans tous les accouchements, la perte serait inévitable si la matrice, en diminuant de volume par l’effet de sa rétractilité, ne rendait le passage du sang impossible dans ces vaisseaux en multipliant leurs flexuosités et en fermant leurs orifices.

Une cause mixte, appartenant tout aussi bien à l’œuf qu’à la mère, une cause d’une importance capitale, c’est l’insertion vicieuse du placenta (1) sur le segment inférieur de l’utérus, dans le voisinage de l’orifice, ou même sur l’orifice, et le recouvrant, soit en partie, par l’un de ses bords seulement, soit en totalité, centre pour centre. Ce mode d’implantation du placenta est d’une telle efficacité pour la production de l’hémorrhagie, que les Anglais caractérisent les pertes survenues par ce mécanisme du nom d’inévitables. Cette disposition anatomique est la cause la plus fréquente des hémorrhagies pendant les trois derniers mois de la grossesse et pendant le travail parturitif, qu’elle provoque souvent avant le terme habituel. Quoi qu’il en soit, voici par quel mécanisme elle amène l’issue du sang.

(1) Il paraît que les femmes dont le placenta s’est vicieusement inséré dans une grossesse sont exposées au même inconvénient dans les grossesses subséquentes.

Pendant les deux premiers tiers de la gestation, le développement de l’utérus se fait aux dépens du corps et du fond de l’organe, le segment inférieur ne participant presque pas à ce travad d’ampliation. Le placenta, au contraire, est déjà tout développé à la fin de cette période, de telle sorte que son extension ne concorde pas avec celui de la région utérine à laquelle il est attache. Il a cesse de croître, lorsque le terrain sur lequel il végète commence a s etendre.

De là résulte un tiraillement de ses racines; les vaisseaux uteroplacentaires prêtent jusqu’à un

Lnné, ils finissent par se rompre. Dès lors, 1 hémorrhagie est établie.... hémorrhagie à répétition, qui se renouvellera avec une persistance désespérante jusqu’à la fin normale ou ^

grossesse, suivant les soins plus ou moins assidus donnes a la mafade suivant aussi le nombre de vaisseaux rompus et la

sang perdu à chaque fois, Ainsi, lorsque cette fâcheuse disposition anaiLque existe? l’hémorrhagie est déjà établie au début du travail, elle n’est plus que la succession de celles qui se sont déjà présentées iuis deL ou trois mois, etc’est là (soit dit en passant) un excellent caractère diagnostic pour différencier les hémorrhagies par implantation anormale du placenta, de celles qui reconnaissent une

autre cause.

extrême de liquide °"|7;rdéîeqirSt^^^^^^^

;iirbreté dX^n oTbilica. peut amener aussi l’avulsion

intempestive du placenta. encore une cause d’hé-

La ruptu» des vaUseaux du “^f^Xéressent que le feeroorrhagies; mais celles^i son ^ constituent les

tus, dont la vie, à vrai dire, es importance, je ne

hémorrhagies intra-anatomiqu^. Ma ^

les mentionne que pour mémoire, parce qu

rapporte au fœtus, non à la mère. II en est de même de l’écoulement de sang qui peut avoir lieu par la section d’un cordon ombilical dans les grossesses multiples; le plus souvent il n’a sa source que dans le placenta du fœtus déjà né, qui se vide comme une éponge pressée, et cela ne constitue aucun danger. Mais s’il n’y a qu’un seul placenta pour les deux fœtus, ou que les placentas soient unis par des communications vasculaires, la vie de l’autre enfant est menacée, et c’est dans le but d’éviter des accidents qu’il est toujours prudent de ne couper le cordon qu’entre deux ligatures.

Il ne me semble pas que l’hémorhagie puisse être bien souvent le fait de l’accoucheur, à moins que celui-ci ne fasse des tractions sur le cordon ombilical en temps inopportun, ou s’il omet d’administrer l’ergot de seigle chez les femmes où il y a imminence de cet accident. Je reviendrai là-dessus à propos du traitement. On pourrait aussi la produire, lorsque, pour pratiquer la version, on cherche à pénétrer trop haut dans la matrice, en glissant la main entre les membranes et la paroi utérine. Cette manœuvre est délicate et même dangereuse : la main exploratrice peutrencontrerleplacentasur son passage, ne pas le reconnaître , et le décoller contre le gré de l’accoucheur.

Symptômes, variétés y diagnostic, — Outre les symptômes des hémorrhagies en général, qu’il est préférable de ne rappeler que tout à l’heure, à propos des perles internes, le meilleur symptôme de l’hémorrhagie externe, c’est l’écoulement du sang par la vulve. Mais il faut prendre garde dé confondre le flot qui suit normalement l’extraction du délivre avec une perte véritable. Ce flot s’écoule soudain et s’arrête. Si du sang continue à couler, il y a perte, à n’en pas douter. Il ne faudrait pas non plus s’en laisser imposer par le suintement qui constitue la première période de l’écoulement lochial 5 suintement léger, qui éprouve de légères augmentations chez les multipares chaque fois que se manifeste une tranchée, et qui, toujours, coïncide avec une rétraction énergique de la matrice, ainsi qu’on peut le constater par le palper abdominal. Ces hésitations, au

reste , ne sauraient avoir leur raison d’être que pour les pertes après le travail ; car , à moins que le fœtus ne soit expulsé, il ne doit pas s’écouler de sang au dehors ; de sorte que s’il y a un écoulement sanguin pendant le travail, la perte n’est pas douteuse , et il est urgent de la combattre.

Quant à l’hémorrhagie interne, elle se fait sourdement, et bien des fois l’accoucheur ne s’en aperçoit que trop tard , lorsque la vie de la femme est déjà gravement compromise. Donc, dans tout accouchement, et surtout lorsque des causes prédisposantes existent, l’attention doit être soigneusement éveillée sur ce point.

Assez rare pendant le travail, l’hémorrhagie interne a surtout lieu avant la délivrance ; car alors le placenta tombe sur l’orifice, le bouche, et empêche le sang de se répandre au dehors. Elle se produit quelquefois aussi dans l’intervalle qui sépare la délivrance de l’apparition de la fièvre de lait, et alors, c’est un caillot arrête dans l’orifice qui retient le sang. Quand elle a lieu pendant le travail, c’est ordinairement après la rupture des membranes et l’écoulement partiel ou total du liquide amniotique dont le sang vient alors occuper

la place. On a reconnu néanmoins à l’autopsie, chez une femme morte

pendant le travail, avant la rupture de la poche des eaux , que le sang s’était épanché entre les parois utérines et les membranes, tout autour de l’œuf, qu’il enveloppait dans un vaste et nunce ^dloU Enfin, elle peut se faire entre la paroi utérine et le placenta deccdle dans son centre, mais encore adhérent dans son pourtour, et etre

par les bords de ce dernier organe. nremier svm-

Quoi qu’il en soit, au reste, «i*;‘°“‘®" “® 7utes leL grades hémor-

ptôme de l’hémorrhagie interne ^comme de toute. g

rhagies, et il est à peine besoin de rappeler que naturellement la perte externe le partage aussi), le premier signe qui avertit du péril, c’est un sentiment de faiblesse, une sensation de faim qu’accuse la malade. Si, à ce moment, l’accoucheur place sa main sur le ventre de la femme, il trouve, à travers la paroi abdominale, l’utérus mou, dépressible, non contracté. Une augmentation de volume, sensible à la palpation et même à la vue, se manifeste, surtout si c’est après la sortie du fœtus qu’a lieu l’hémorrhagie. Puis les symptômes deviendront tout à coup alarmants : horripilations, froid et pâleur de tout le corps, surtout des extrémités ; lividité des lèvres, pouls vite, petit, dépressible, filiforme; douleur des mamelons, tintements d’oreille , quelquefois affaiblissement et même abolition du sens de la vue, et enfin, si l’hémorrhagie n’est pas arrêtée, perte de connaissance, convulsions, résolution complète des forces, et mort pendant une syncope suprême.

Le diagnostic s’établit à l’aide des symptômes que je viens d’énumérer. Pour l’hémorrhagie externe, écoulement du sang, signe pathognomonique; pour l’hémorrhagie interne, tous les doutes, s’il en reste, seront levés par l’introduction de la main dans les parties, laquelle, débarrassant le vagin et l’orifice utérin des obstacles qui empêchaient le sang de se faire jour au dehors, transforme cette hémorrhagie en perte externe. Cette manœuvre doit être employée sans retard; elle n’offre aucun danger, pourvu qu’elle soit pratiquée avec ménagement, comme doit l’être toute opération obstétricale. Au reste, ce moyen de diagnostic est aussi un moyen de traitement fort efficace, sur lequel j’insisterai en temps et lieu.

Il ne suffit pas de reconnaître qu’une perte existe, il faut encore diagnostiquer la cause.

Comment donc distinguer des autres une hémorrhagie par insertion anormale du placenta, par exemple? C’est que celle-ci a été précédée de plusieurs hémorrhagies, et que souvent même elle est déjà établie au début du travail, ainsi que je l’ai fait remarquer plus haut; c’est que, pendant la contraction, elle augmente d*intensitét

et qu enfin, par le toucher, on peut percevoir dans l’orifice, si le placenta y est inséré, une tumeur mollasse, fongueuse, à travers laquelle il est impossible de sentir les parties fœtales. Si le placenta n est pas situé tout à fait sur le coi, mais seulement dans son voisinage, on peut encore reconnaître, jusqu’à un certain point, sa position, par l’épaisseur des membranes, plus considérable au pourtour de cet organe que dans le reste de leur étendue.

Quant à l’hémorrbagie qui est produite pendant le travail par le décollement prématuré de Varrière-faix, auquel succède i inaction de la matrice, on la distinguera par l’absence totale des contractions, ou bien, si les contractions se réveillent, par des alternatives d augmentation ou de diminution dans l’écoulement sanguin, suivant que l’utérus sera ou relâché ou contracté.

Après l’accoucbement, l’hémorrhagie par inertie est caractérisée par l’absence de la tumeur dure, globuleuse, que forme l utérus rétracté dans la fosse iliaque droite, lorsque cet accident n’existe pas. Au lieu de cette tumeur dure, on trouve l’utérus mou, flasque, et, si la perte est interne, se laissant incessamment distendre par le sang qui s’accule dans sa cavité.

■ Pronostic. - On peut dire, en thèse générale, que l’hémorrhag.e utérine est unaccidentd’une extrême gravité, qui, peut-être, fait périr à lui seul plus de femmes et d’enfants que tous les autres “ciden s ensemble, non pas que l’hémorrhagie soit en elle-meme gereuse que certaines lésions, que la rupture uterinepar ««mp , ^is parce quelle est incomparablement

qu’ellLrée une funeste prédisposition aux maladies P^ ^’ pertes de sang enlèvent une femme sur trots ou quatre qui en sont attltes, et la proportion est à peu près la même pour les enfants. Ceux-ci viennent ordinairement apoplectiques, cyanoses ; c est d a phvXqu’ils meurent, car leur sang ne peut plus se vivifier au con- Îc Iilng maternel. Quand la mort de la femme est ^o^ rement rapMe, l’asphyxie de l’enfant est rapide aussi, et présenté

forme syncopale. Jamais l’enfant ne meurt exsangue, à moins que le placenta n’ait été déchiré dans son épaisseur, cas auquel les vaisseaux fœtaux fournissent aussi un alimént à la perte.

L’hémorrhagie utérine pendant ou après le travail, mais surtout après, peut enlever la femme avec une inconcevable rapidité : en quelques secondes. On a vu le sang couler à flots, comme d’une fontaine, et l’accouchée mourir en quelque sorte foudroyée, avant que l’accoucheur ait eu le temps de se remettre.

En raison même de la difficulté qu’il y a de la reconnaître dans son principe et de la combattre à temps, l’hémorrhagie interne est plus grave que l’autre ; mais un accoucheur attentif se laissera rarement surprendre. On ne doit pas oublier qu’une intervention opportune et énergique constitue le plus souvent le seul secret de guérisons inespérées.

Traitement. — C’est maintenant que la distinction des hémorrhagies , suivant quelles accompagnent la délivrance ou le travail, trouve son application, car le traitement n’est pas le même pour les unes et pour les autres, bien que des deux côtés l’indication principale soit de vider la matrice : ici, du produit de la conception; là, du délivre et des caillots qui peuvent s’y être accumulés.

Mais avant d’aller plus loin, je dois consacrer quelques lignes à la prophylaxie. Déjà, pendant le cours de la grossesse, le médecin prévoyant pourra combattre avec utilité de fâcheuses prédispositions. Ainsi, aux femmes dont le sang est appauvri, il fera suivre une médication reconstituante ; les pléthoriques seront soumises à un régime léger, et la saignée même leur serait peut-être applicable, mais modérément. Certaines femmes qui avaient été prises d’hémorrhagies dans toutes leurs grossesses en ont été guéries en se soumettant à ne prendre que des aliments froids pendant plusieurs an-/ nées.

Pendant le travail, si l’utérus est très-distendu, si les contractions ne sont pas régulières, on pourra éviter quelquefois des perles

en empêchant l’utérus de se désemplir brusquement. Pour cela on placera la femme dans une situation convenable, ahn que les membranes ne se rompent pas prématurément ; on aura soin de les perforer en temps opportun, et on ménagera l’issue graduelle du liquide amniotique. Si l’on reconnaît que la femme est exposée à un accouchement trop rapide, on en retardera la marche en conseillant de pousser le moins possible, en soutenant la partie fœtale, etc. etc. Un peu avant la terminaison du travail, on donnera l’ergot de seigle, s il y a tendance à l’inertie.

Ceci posé, j’enlre en matière, et je commence par le traitement de l’hémorrhagie pendant le travail. M. P. Dubois la dWise, au point de vue thérapeutique, en légère et grave, et les examine :

Avant la dilalation j a. les membranes étant intactes , de l’orifice. ( les membranes étant rompues.

Après la dilatation ( a. les membranes étant intactes ,

de l’orifice... •. 1 b. les membranes étant rompues.

Les moyens de traitement varient, en effet, suivant constances. Maisje dois dire d’abord que, contre utérine, des soins hygiéniques et des moyens generaux doivent être ëmTovés Ainsi on placera la femme dans une situation horizontale rSnievésur fcoussintle - - - ^

d’émotion morale. Il est important de -der a ves.ejU^^ l’accumulation des matières dans ces '’osm’' „uisible: «Ai sli-

de l’utérus, une irritation, un état de congestion

muluSy ibi fluxus. légère se manifeste

U saignée, applicable aux cas ou une perte legere

1845. — de Mahy.

avant le travail, doit être bannie dans la circonstance qui nous occupe, à moins quelle ne soit formellement et rigoureusement indiquée par un état de pléthore excessif; la proscription de la saignée est absolue, si la perte est grave (1).

Hémorrhagie légère pendant le travail ; orifice non dilaté, membranes intactes ou rompues. Quand une hémorrhagie se présente et qu’elle n’offre aucun caractère de gravité (et c’est ici que se place la remarque éminemment pratique de M. Velpeau, que ce n’est pas la quantité de sang perdu qui constitue la gravité de l’hémorrhagie, mais l’effet produit sur la malade), si, dis-je, la perte est légère avant la dilatation de l’orifice, on doit se contenter d’employer les moyens généraux ci-dessus indiqués : peu importe que les membranes soient ou non rompues.

Hémorrhagie légère pendant le travail; orifice dilaté, membranes intactes. Si l’orifice est dilaté et les membranes intactes, on doit essayer d’abord de ces mêmes moyens et attendre leur effet pendant un temps raisonnable ; si la perte continue, on rompra les membranes. Cette rupture ne saurait avoir aucun inconvénient ; elle serait surtout justifiée , si l’hémorrhagie, bien loin de s’arrêter, avait de la tendance à augmenter. L’ergot de seigle est ici parfaitement indiqué, si les contractions sont faibles ou éloignées ; en ce cas, on ferait bien de l’administrer avant de rompre les membranes.

11 va sans dire que tout cela n’est de mise qu’avec une bonne présentation. Si la perte coïncidait avec une présentation de l’épaule,

(1) On a préconisé divers médicaments pris à l’intérieur contre les hémorrhagies utérines ; leur utilité n’a pas été bien constatée , mais il faudrait y avoir recours dans les cas où l’on n’aurait |>as autre chose à sa disposition ; ce sont la décoction d’écorce d’orange verte, l’extrait de cachou, le sang-dragon, laratanhia, la Sabine, et surtout la cannelle. L’action irritante extrêmement énergique de la Sabine impose la plus grande circonspection dans son emploi.

il est évident que la version serait la seule chose à faire de prime abord, et qu’il faudrait absolument proscrire le reste.

Hémorrhagie légère pendant le travail; orifice dilaté,^ membranes rompues. On n’a qu’à attendre, lorsque l’orifice est dilaté et les membranes rompues, pourvu que les contractions soient su santés, elles s’affaiblissent, on emploiera le forceps ou la rerston, smvan que les conditions de l’une ou de l’autre de ces operations exisleron plus spécialement. Mais il ne faut y avoir recours (d s agit ic. d he- Lrrhagie légère, qu’on ne l’oublie pas!), il ne faut a^.r recours a ees opérations, qu’autant que l’on aura acquis "

coucLment tardeftit trop à se faire par les seuls efforts de la na

ture.

Hémorrhagie grave -pendant le travail. Quand rhémorrhagie est grat U ne Lf plus compter sur les moyens généraux que com e . fdiuvants: des agents énergiques doivent être mis en usage. Les réfrigérants, employés avec ménagement, doivent y ctre

AÎs’fon placera Lr fa haut des cuisses et sur le ventr^^^^^^^^^^^^

des compresses trempées dans l’eau fraîche et meme Jans^| froide; ces compresses seront souvent renouve e ( pZJtion de leLxprimer avec soin, pour ne P- [a malade). Si l’on applique la

rcTrÏÏigSs^tnTbrs’crzls femmes «nt per^i beauto^de sang et dont ils ne feraient qu’augmenter la faible se Au reste, on aura recours à d’autres moyens appropries aux di verses périodes du travail.

Hémorrhagie grave pendam ^ .atmU t

branes intactes. Ainsi, avant a i a a p Dubois,

des membranes, la méthode de PO»-- n-Uer

est applicable. Puzos titillait loriBceavec ses doig P

et réveiller les contractions; quand il avait obtenu ce résultat il rompait les membranes et attendait la fin de l’accouchement. La diminution de volume de l’utérus, produite par l’écoulement des eaux, suffit en effet, sinon pour tarir, au moins pour amender considérablement la perte. M. P. Dubois a repris cette méthode et Ta modifiée avantageusement ; au lieu de titiller le col pour ranimer les contractions, il donne l’ergot de seigle (s’écartant ici de la règle qui veut qu’on n’administre ce médicament qu’après la dilatation de l’orifice), et dès qu’il a des contractions suffisantes, il rompt la poche des eaux et attend la terminaison spontanée du travail. C’est là la conduite qu’il faut suivre. La marche adoptée par M. P. Dubois est, dans la grande majorité des cas, bien supérieur^ à l’accouchement forcé.

Avant la rupture des membranes, l’application du tampon est fort avantageuse (1); il joint à l’avantage d’opposer un obstacle méca-

(l) Le tamponnement consiste à introduire dans le vagin, et quelquefois dans le col de l’utérus, un corps qui empêche l’écoulement du sang. Il y en a plusieurs modes.

A. Le plus généralement adopté consiste à faire quinze ou vingt bourdonnets de charpie, du Tolume d’une grosse noix, attachés par leur milieu au moven d’un long fil ; puis on fait un nombre égal de morceaux d’agaric attachés par des fils de même longueur; puis d’autres bourdonnets, qu’on ne munit pas de fils : il en faut une grande quantité.

On fait placer la femme en travers de son lit, le bassin dépassant le bord du lit, comme pour une exploration au spéculum. On commence par laver le vagin des caillots, du sang, qu’il contient; on vide la vessie et le rectum', puis, avec un spéculum plein ou un spéculum trivalve, on introduit les bourdonnets munis de fils, soit avec les doigts, soit avec la pince à tamponnement ; il faut avoir soin d’enduire préalablement les bourdonnets de cérat ; on fait des couches successives d agaric et de bourdonnets munis de fils. Quand on est arrivé à la moitié inférieure du vagin, on place les autres bourdonnets. 11 est important de faire disparaître tous les plis de la membrane vaginale ; il faut que le canal soit trèsexactement^ rempli, qu’il soit hermétiquement bouché, si je puis m’exprimer

nique à l’hémorrhagie celui d’accélérer le Ira-cail en augmentant l’énergie des contractions. On le laissera en place aussi longtemps que la femme pourra le supporter ; quand l’accouchement marchera, il sera expulsé par la pression qu’exercera sur lui la partie fatale.

ainsi. Quand ou a bien garni le vagin, on applique pardessus une con>presse 'T;ra:lrte*::mplaoeiafemmeau^^^^

elles moyens généraux qui ont été indiqués plus haut.

fi. On a appliqué au vagin le tampon dont Dupuytren se serve,t poui- .erwtum quand il y avait fait une opération: e’était une sorte de gros doigt gant

qu’ii remplissait de charpie après l’avoir introduit. Ce “ P™'

’e rectum, est défectueux pour le vagin, parce qn .1 ne permet pas de remplir exactement. Au reste le motif qui l’a fait adopter dans le cas qui nous occupe

est mauvais. ^ j-cc' .«vtc •

Le tampon a deux modes d’action très- i er ^ propre à retenir

10 11 agit comme corps étranger, formation d’un caillot qui

au-dessus de lui le sang qui s écoulé et a favor

arrête l’hémorrhagie. ^ , énergiques quand

20 II provoque des coutracUous utenues, et parlapré-

elles n’existent qu’à un faible degre .es cou r ^ eorps

seuce seule du tampon, qui irrite le c , ^ dans l’utérus,

étrangers plus ou moins sentiment de gêne extrême ;

Le tampon s’accompagne, chez les temmes,

— rosi! occasionne des douleurs, on ne le retirera encore que le plus tard possible, et quand on aura lieu de croire que l’orifice est dilaté.

Hémorrhagie grave pendant le travail; orifice non dilaté, membranes rompues. Dans le cas où l’orifice n’est pas dilaté, mais que les membranes sont rompues, on doit abandonner le tampon, ou au moins, si on l’emploie, ce doit être avec une extrême réserve. En effet, si la matrice reste dans l’inaction après l’écoulement des eaux et quej’on vienne à boucher le vagin, le sang pourra refluer, distendre la matrice, et s’y accumuler en telle quantité, que la femme mourra, sans qu’une goutte paraisse à l’extérieur. Et le danger sera d’autant plus grand qu’une masse d’eau plus considérable aura été évacuée, et que l’inertie sera plus complète. Au contraire, si la présentation est bonne, si, au moment de la rupture, le liquide ne s’est échappé qu’en petite quantité, surtout si les contractions sont énergiques, le tampon aura de l’utilité. Mais, même en ce cas, il doit être attentivement surveillé, et son application devra être précédée de celle d’un bandage de corps suffisamment serré sur le ventre, pour résister à l’ampliation possible de l’utérus.

Si l’hémorrhagie persiste, malgré l’emploi de tous les moyens que je viens d’énumérer, il faut avoir recours à une ressource plus énergique encore, car ici l’indication est nette, précise, et ne permet pas à l’accoucheur de temporiser : il faut extraire promptement le fœtus, et pour cela, dans la circonstance où nous nous trouvons, il n y

il excite des ténesmes, des besoins très-grands de pousser, auxquels il est important que la femme résiste. Combien de temps doit-on le laisser en place ? Tant que sa présence est supportable, huit, dix, douze, vingt-quatre heures, si l on peut. Au bout de ce temps, on est obligé de le retirer pour faire uriner la femme, ou parce qu’il est traversé par le sang ; mais on doit le réappliquer immédiatement, jusqu’à ce que l’hémorrhagie soit définitivement arrêtée. (Cours de M. Pajot du 30 mars 1853.)

a que l’accouchement forcé, malgré les dangers qui reotourent, malgré les incertitudes dont ses suites sont entourées i 11 faudra donc vaincre la résistance opposée par le col, y faire même, au besoin, des incisions, pénétrer dans la matrice, saisir les pieds de l’enfant et l’extraire ; en un mot, faire la version brusquée, suivant l’expression de M™® Lachapelle (t).

Hémorrhagie grave petidant le travail; orifice dilaté, membranes intactes. Si l’nrifice est dilaté lorsque survient l’hémorrhagie, et que les membranes soient entières, il faut les rompre. Si les contractions s’éveillent sous l’influence de l’écoulement de l’eau, on laissera l’accouchement se faire par les seuls efforts de la nature. Les résultats toujours plus favorables de la terminaison spontanée imposent au médecin l’obligation de n’intervenir avec le forceps ou la version qu’en cas d’urgence; mais, si les contractions restaient insuffisantes, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer l’une ou 1 autre opération, suivant les circonstances.

Hémorrhagie grave pendant le travail, orifice dilaté, membranee rompues. Si la perte se déclare après la dilatation et la rupture, pour peu que la tête soit au-dessus du détroit supérieur, la version Lt ce qu’il y a de préférable à essayer; le forceps convient, si la tête est engagée; si le pelvis se présente, on aidera la nature par des

"teTrlTu-liSs l’extraction du

toutes les manœuvres qu’on a faites, ne revienne pas sur elle-meme de manL à tarir leslources de l’hémorrhagie. 11 arrive pour ant queTquefois que la perte continue; il arrive même que-là, la parturition se complique tout a coup ’

de la délivrance sera expose plus loin, ava

L l’exception que j’ai signalée p. 34, note s

de mon sujet, il me reste à dire comment on peut combattre les pertes par implantation vicieuse du placenta. Ici la conduite à suivre varie encore suivant les diverses phases du travail.

IlémoTfficKjie pendant le travail par implantation vicieuse du placenta, Ainsi au début, on emploiera le tampon, qui ici présente, entre autres avantages, celui d’être appliqué sur la source même de l’hémorrhagie.

Si l’orifice est dilaté ou dilatable, le conseil donné par M. fiendrin trouve son application. C’est encore la méthode de Puzos modifiée. M. Gendrin traverse le délivre à l’aide d’une sonde de femme en métal qu’il tient en place jusqu’à ce que le liquide soit évacué. Ce moyen a été rejeté par beaucoup d’accoucheurs, peut-être à tort ; on pourrait le combiner avec l’administration préalable de l’ergot de seigle et le tamponement.

Quoi qu’il en soit, l’indication est de terminer l’accouchement. Le forceps est impossible. C’est à la version qu’il feut avoir recours; mais comment introduire la main dans l’utérus, si le placenta bouche l’orifice? On a proposé pour cela, d’abord de pénétrer à travers le placenta en le lacérant; mauvais moyen, qui ne fait qu’augmenter l’hé^ morrhagie maternelle et la complique en outre d’une hémorrhagie fœtale, qui rend plus grands encore les dangers déjà si pressants dont le fœtus est menacé. On a conseillé aussi de rechercher le point du placenta déjà décollé, et de glisser la main à travers ce pasage ; on reproche à ce procédé, que le décollement actuel peut être situé de telle sorte, que l’introduction de la main par ce point rendrait difficile la saisie des pieds dans l’utérus. D’autres enfin veulent qu’on détache le placenta, et qu’on aille chercher les pieds de la manière qui paraîtra la plus facile et la plus favorable.

Ces moyens, en usage depuis Levret, laissent l’accoucheur dans une grande perplexité, lorsqu’il est obligé de faire un choix parmi des ressources aussi précaires, si quelque circonstance heureuse ne vient le tirer d’embarras. C’est ce qui a conduit M. Simpson, d’Édim-

bourg, à imagmer une méthode sur laquelle l’expérience n’a pas encore dit son dernier mot, et qu’il ne faudrait employer que dans des cas extrêmes, parce qu’elle tue presque toujours le fœtus. Si celui-ci était mort, on devrait la mettre en usage sans hésitation. Voici comment M. Simpson a été amené à la creer, et voici en quoi elle consiste.

En examinant quelques faits qui appartenaient à sa propre pratique et quelques faits trouvés dans les auteurs, M. Simpson a été frappé de celte circonstance, que toutes les fois que le délivre a été expulsé avant le fœtus, sans que cependant la volonté de laccoucheur y fût pour quelque chose, les dangers de mortalité ont toucours été moindres. C’est sur cette base que M. Simpson a établi son traitement, qui consiste à extraire le placenta, à délivrer la femme avant de retirer l’enfant. On sauve ainsi plus de mères, mais les enfents sont presque à coup sûr sacrifiés.

M. Simpson a donné, de l’arrêt de l’hémorrhagie après 1 extraction du délivre, une explication qui ne s’accorde pas avec ce qu on voit arriver quelquefois dans des accouchements ordinaires, ou .1 peut tout à coup survenir une hémorrhagie foudroyante apres la Llivrance. M. Simpson pense que c’est par la portion decollee du placenta, et non par la paroi utérine, que le sang s échappé, des lors, le placenta extrait, l’hémorrhagie doit nécessairement s arrêter (1). Mais ce n’est pas ainsi que les choses se passent ; e est par les orifices béants des vaisseaux utérins que s écoulé le sang.

Hémorrhagie compUguant la délivrance.

l’accouchement, la matrice reste inerte, au lieu alors il arrive de deux choses l’une : ou le placenta es adhèrent

i. d*oni » O. » K P-"”' p“

(1) Cours de M. Pajot du samedi 11 juin 1853. 1855. — de -Mahy.

d’hémorrhagie possible, à moins que l’accoucheur, trop pressé de délivrer, ne détache le placenta, et qu’après cette avulsion artificielle la rétractilité de la matrice ne se mette pas en jeu. Il faut donc, dans ces cas-Ià, ne pas délivrer, mais essayer de faire cesser l’inertie. Des tractions exercées sur le cordon ombilical dans le but d’exciter l’utérus et d’en provoquer la rétraction sont un mauvais moyen, car on peut, de cette façon, décoller involontairement le placenta et être ainsi la cause d’une hémorrhagie, sans compter le risque que l’on court de renverser la matrice, accident dont il a déjà été question. Il faut s’adresser à d’autres moyens que celui-là pour combattre l’inertie : ce qu’il y a de plus simple et en même temps de plus efficace, c’est d’administrer l’ergot de seigle et de faire des frictions avec la main sur le ventre de la femme.

Ce qui vient d’être dit n’est pas un hors-d’œuvre, une digression inutile dans ce chapitre; c’est l’exposé du traitement préventif du genre d’hémorrhagie dont il est ici question.

Quand elle existe, il faut l’attaquer avec vigueur et promptitude. J’ai déjà dit à quels signes on la reconnaît; j’ai déjà dit aussi que le plus sûr moyen de diagnostic, l’introduction de la main dans les parties, constituait aussi le premier et l’un des meilleurs moyens de traitement.

Cette introduction de la main n’offre pas de difficulté, car la matrice est inerte, et le col participe ordinairement à cette inertie; si le coi opposait quelque résistance, il faudrait pénétrer tout de même ; l’accident est trop pressant, pour qu’il soit permis de se laisser arrêter par cet obstacle. H faut porter la main le plus loin possible dans la matrice, extraire le placenta, s’il y est resté, enlever les caillots qui s’y sont accumulés, promener doucement les doigts sur la surface interne, pendant que, de l’autre main, on fait des frictions sur la paroi abdominale, et, en même temps, faire prendre de fortes doses de seigle ergoté.

Il est rare qu’une hémorrhagie ainsi combattue ne s’amende pas. On doit toujours employer concurremment les moyens généraux

et hygiéniques; les compresses froides, et la situation surtout, qui acquiert ici une importance de premier ordre. Le siège doit être maintenu plus élevé que le reste du corps ; la tête basse, afin d’empêcher, autant que possible, les syncopes de se produire ; les membres seront placés dans une situation declive, pendants hors du lit 3 pour que l’action de la pesanteur y retienne encore une certaine quantité de sang, de ce liquide précieux, avec lequel la vie s’écoule à grands flots! des ligatures pourront être posées à la racine des membres, modérément serrées, afin de ne mettre obstacle qu’à la circulation de retour. C’est aussi dans le but de détourner le sang de sa course vers l’extérieur, qu’Hippocrate conseillait la succion des

mamelles ou l’application de ventouses sèches sur ces organes, liés à l’utérus par d’étroites sympathies; c’est dans la même vue que M. Velpeau ordonne de placer un vaste sinapisme entre les épaules, pratiques qui certes méritent bien d’être utilisées.

Malgré tout cela, ü y a des hémorrhagies qui persistent encore, non pas à un si haut degré, mais quelquefois d’une manière inquiétante; on a proposé alors les injections astringentes dans la matrice; il ne faut les accepter qu’avec défiance ; les caustiques seront proscrits, parce qu’ils peuvent laisser des traces funestes de leur emploi; mieux vaut aller exprimer dans l’utérus une éponge ou des compresses trempées dans l’eau de vinaigre ou un citron ecorce. L’introduction d’une vessie qu’on remplit d’air ou de glace a des inconvénients nombreux, dont le moindre serait de s opposer a la rétraction. La compression de l’organe paroi contre paroi, ainsi que le conseillait Lachapelle, serait préférable, mais seulemen

comme moyen temporaire, puisqu’elle s’oppose aussi a a ’y® ' lion. Appliquer le tampon, en pareille circonstance, serait une monstr^Li^ : le tampon n’aurait d’autre effet hémorrhagie externe en hémorrhagie interne, e c p

périr la malade bien avant que l’utérus soit rempli.

1 y a un bon moyen, préconisé par les uns, rejetc -ec ded m par lis autres, c’est la compression de l’aorte a travers la paio. „b

dominale. M. le professeur Dubois, M. Cazeaux, etM. Pajot, l’emploient; MM. Vidal, Jacquemier et Depaul, le repoussent, d’après des vues théoriques qu’il est inutile de rapporter ici. Quoi qu’il en soit, ce moyen a rendu, en plus d’une circonstance, de signales services ; ses bons résultats sont proclamés par des observations authentiques, et, devant l’expérience, il n’y a pas de théorie qui puisse tenir. Mais je dois ajouter qu’un accoucheur n’a presque jamais la force physique suffisante pour amener à bonne fin la compression, non pas qu’il faille appuyer énormément, mais parce que l’immobilité même qu’on est obligé de garder, dans une position souvent gênante, amène très-rapidement une fatigue capable d anéantir totalement les forces (1).

Enfin une dernière ressource, qu’à mon avis on ne doit pas négliger, proposée plutôt pour remédier à l’hémorrhagie que pour l’arrêter, chez les femmes que la perte de leur sang a conduites aux portes du tombeau, c’est la transfusion, opération pour laquelle on professe de nos jours une indifférence que ne justifient pas les nom-

(1) Je tiens de M. le Boullard, prosecteur delà Faculté, le fait suivant : Pendant son internat à la Pitié, on porta pendant la nuit, à rhôpital, une femme en travail; l’accouchement marcha très-bien, la délivrance fut des plus régulières. M. Boullard quitta la malade une demi-heure après; elle était dans l’état le plus satisfaisant. Deux heures plus tard, à quatre heures du matin, on vint précipitamment le rappeler pour secourir la femme, qui, disait-on, perdait du sang. Il accourut auprès d’elle et la trouva, en effet,en proie àuneheraorrhagie abondante qui l’avait déjà beaucoup affaiblie. Il fit placer convenablement la femme, ordonna qu’on lui appliquât des compresses froides sur le bas-ventre et sur le haut des cuisses, et se mit en devoir de faire lui-même la compression de l’aorte. Il y parvint si bien, que l’hémorrhagie s’arrêta presque tout de suite ; mais, au bout de dix minutes ou d’un quart d’heure, une fatigue telle s’était emparée de lui, qu’il fut obligé de suspendre la compression; la perte reparut. Il tâcha de comprimer encore pendant qu'on allait bien vite appeler un autre interne. Celui-ci releva M. Boullard, et ils purent, en se relayant, exercer, pendant trois quarts d’heure, une compression permanente sur l’aorte. L’hémorrhagie fut, pour le coup, définitivement arrêtée, et la femme sortit guérie, avec son enfant, quelques jours après. (Communication orale.)

breux succès quelle a obtenus. Elle a en effet arraché bon nombre de femmes à une mort certaine, ainsi que le démontrent les faits rapportés dans la Physiologie de M. P. Bérard (t).

Quand le placenta n’est décollé qu’en partie, la perte peut n’être

(1) Voici les faits rapportés par Cours de physiologie, t. 3,p. 219

^ observation (par Waller). Hémorrhagie foudroyante après l’accouche-

ment- tous les signes d’une mort imminente; extrémités froides, mouvements respiratoires insensibles. 2 onces du sang du mari sont transfusées par Blundell* on recommence quelques instants plus tard. Guérison. {London med.and phrs. iournal, vol. 54, p. 273 ; 1825, et Arch. gén. de méd. , t. 9, p. 566.)

« 2' obs. ( par Doubleday ). Opération préparée par Blundell, et executee quelques heures plus tard par Doubleday; hémorrhagie utérine. La malade était a toute

extrémité. 6 onces de sang du mari sont injectées en trois fois; la malade revient de mort à vie, et déclare qu’elle .e .ent forte comme un bœuf etc Guerisj. (ZWon med. and journal, vol. 54, p. 380; 1825, et Arch. gén. de méd.,

Brigham, de Manchester). Hémorrhagie après l’accouchement perte de connaissance, extrémités froides; la malade allait succom er.

I2 onces de sang injectées en plusieurs fois; dès la troisième injection la malade

leZZe. oJJn. {JournLes progrès. t. Z. et London medico-^^^^^^^^

Hémorrhagie aprèsraccc..ehement(d^oo

diîèmf en aat). La malade offrait l’aspect d’une morte, ettremues ro.des, tp ife: dilatées^ plus de pouls ni à la radiale, ni à la -otide, tro.s

;angàcinqetàdiaminutesd’intervalle.Gaér.son.(InWunmed.»n^ ,

Tol. 57,0. 184; lS21,elJournaldes progrès, t. 4,p. ÆU.) ,,

„ i'^obs. (par Waller).Hémorrhagie utérine, ^

du sang d’un aide .sont injectés ; nouvelle injection emq J

oin, mlutes encore, ouinjeetelS drachmes du

sorte que la malade a reçu du sang de deux homm . , ,, 280 )

o.d.lpbps.Jo.ma, VOL 55, p. uXine , in.ns!^ de

« 6« obs. (par Banner, de Liverpool ). Hem g ^

la malade. 14 onces du sang du mari sont mjectees J ' . temps;

pareil de Blundell. L’état de la malade reste douteux pendant que q

pas si grave que celle que je viens de décrire; et alors il faut se contenter de combattre l’inertie par les moyens les plus simples, à moins que l’état de la femme ne vienne à péricliter, ce qui impliquerait la même conduite que pour les autres hémorrhagies ; avec cette différence, qu’ici il y aurait de plus à décoller artificiellement la portion de l’arrière-faix encore adhérente. L’excitation produite par celte opération suffit ordinairement pour faire disparaître l’inertie , surtout si on la pratique en même temps que sont employés les autres moyens.

Si la section du cordon ombilical laisse couler du sang, il faut y appliquer une ligature. Au reste, cette précaution doit être prise dans tous les accouchements, indistinctement.

cependant elle se rétablit. {London med. and sur g. journal, 8 juin 1833, et Jrch. gén. de méd., 2® série, t. 3, p. 128.)

al^obs. (par Tngleby). Hémorrhagie utérine après raccouchement, malade froide et insensible. Injection de 4 onces de sang fourni par le mari ; après sept minutes, le pouls reparaît ; après trente minutes. la malade est en partie rétablie. Guérison. ( Ingleby, On uterine hémorrhagf, etArch. gén. de méd.yt. 4 , p. 339. )

« 8® ohs. (par le D'' Klett). Méüorrhagie non puerpérale, sueur glaciale, brouillard sur les yeux, hoquet; traits altérés annonçant une fin prochaine. Injection de sang fourni par le mari; la malade ouvre le yeux presque à l’instant, ses traits prennent une meilleure expression. Guérison. {Medicinisckes Correspond denzblatt, année 3 , n® 6, et Arch. gén. de méd. , 2® série, t. 4, p. 117.)

« 9® obs. {par le D'‘ Klett). Hémorrhagie utérine, La malade, qui ressemblait à une morte, faisait ses adieux d’une voix entrecoupée; ou lui injecte une petite quantité de sang de sou mari, homme vigoureux; « La vie parut se ranimer comme par une commotion électrique. » ( Bîedicinisches CorrespondenzblaU , année 3, n° 6, et Arch. gén. de méd., 2® série, t. 6.)

« 10® obs. ( par M. Lane, rapportée par M. Sotteau \ Jeune homme opéré de|la strabotomie. Hémorrhagie intarissable, état désespéré; injection de 3 onces et demie de sang d’une jeune femme. Rétablissement. ( Sotteau, mémoire sur la transfusion au sang, nouvel appareil transfusoire ( dans Annales et Bulletin de la Société médicale de Gand, 1847, et Gazette méd., 1847, p. 787).

Quelquefois, mais rarement, par bonheur, il peut se faire qu’après un accouchement heureux, après une délivrance des plus simples, lorsque tout est rentré dans l’ordre, et que l’accoucheur s’endort dans une sécurité trompeuse, quelquefois, dis-je, i! peut arriver que plusieurs heures après la délivrance, la matrice cesse de se maintenir rétractée : une voie est alors ouverte au sang, qui n’a que trop de tendance à se porter vers la matrice, par suite de l’habitude créée depuis neuf mois dans le jeu de la circulation ; il s’épanche sourdement; rien n’éveille l’attention des assistants, lorsque tout à coup la femme est prise des symptômes les plus graves. Souvent, il n’est déjà plus temps de lui porter secours.

Ces sortes d’hémorrhagies, qu’on appelle secondaires, sont rares. On leur oppose le même traitement qu’aux pertes qui impliquent a délivrance. Elles peuvent, ai-je dit, survenir chez n’importe quelle

„ Ifofo. (par M. Bougard). Malade épuisée par des hémoptysies, et ensuite ua L hémorrhagies aboudaules. Une jeune femme fournit quelques onces de Lng, qui furent introduites à l’aide d’un instrument de transfusion,

M. Bongard. La malade ne succomba que l’année suivante. ( aietieme, .

*Tl2''’ùs?tpar le D-- Savy). Hémorrhagie utérine au troisième mois 8™®' se s froW Jacial univerlil, yenx ternes, lèvres paies; membres toisant Pleur Kopre poids. Transfusion du sang emprunté à une servante robuste. Gu

riiton. ( Journal uniaers. des sciences méd t 67 P- » . ,„„pcamis par des

i 13» nés. ( par 1« professeur tselaton ). le. le succès ^ P ,

accidents puerpéraux qui ont enleve la malade n.ais le pre

aussi satisfaisant que possible. (GuscKs des h püaux, ^ ;

„ ,4= nés. (parle Domène). ce-

d’une mort prochaine. Transfusion du sang ,!es hôpitaux . 1851,

vient quelques miaules après l'opération. Guei isou. (

a° 15-) ® es Poît nar M. Marmonnier {Gazette

M. P. Bérardcite, en note, un quinzième fa , p

méd, , 1851, p. 427). individus , sur 21 qu’il a

LeD^JeanPolli, de Milan , ianvier 1854).

secourus paria transfusion du sang ( Gazette es ‘

femme. Mais il y a lieu de la craindre davantage chez celles qui ont quelque cause prédisposante, chez celles qui ont été affaiblies par des pertes antécédentes ou par un travail long et pénible. On leur placera un bandage de corps serré sur le ventre ; on ne leur permettra que des aliments froids et en petite quantité ; on éloignera toutes les causes qui peuvent activer la circulation et appeler le sang du côté de l’utérus; on videra la vessie et le rectum, s’il y a lieu.

Ces femmes ont besoin d’étre entourées d’une surveillance active, surtout pendant leur sommeil. Le médecin ne doit pas quitter leur chevet avant d’être sûr que le danger a cessé de les menacer. Ici, plus que jamais, il doit mettre en pratique un dévouement sans bornes, s’armer d’une attention soutenue, avoir l’esprit en éveil, par une sollicitude de tous les instants.

Des pertes de sang peuvent encore survenir après la fièvre de lait. Je n’en parlerai pas, car elles sortent de mon sujet. Peut-être ai-je déjà eu le tort de me laisser aller à des développements plus considérables que ne le comporte le modeste canevas d’une thèse.