LÉSIONS DE LA VULVE ET DU PÉRINÉE

§ Déchirures et ruptures de l’anneau vulvaire et du pèri- — li arrive quelquefois qu’au moment où la tête de l’enfant va franchir l’orifice vulvaire, le périnée distendu, aminci, ne peut plus soutenir l’effort qui le presse, et se rompt. Cet accident peut survenir de différentes manières. Le plus souvent, la solution de continuité a pour point de départ le pourtour de l’anneau vulvaire, soit au niveau du raphé, soit à droite ou à gauche de cette ligne ; quelquefois des deux côtés d’un seul coup. Elle peut se propager plus ou moins loin, s’étendre jusqu’à l’anus et l’intéresser, de sorte que les organes génitaux et la fin du tube digestif se trouvent réunis en un vaste cloaque. Communément, neanmoins, le sphincter anal limite la déchirure.

Dans d’autres cas, l’anneau vulvaire reste intact, et c’est par le centre du périnée que se fait la solution de continuité, assez grande alors pour donner passage au fœtus. L’anus et la vulve ne sont pas endommagés : ces sortes de lésions auxquelles on donne le nom de ruptures centrales du périnée, niées par un certain nombre d auteurs, ne peuvent plus aujourd’hui faire l’objet du moindre doute.

Étiologie. — Les femmes primipares, en raison de l’étroitesse de leurs parties, en raison de l’iaextensibilité de leurs tissus, sont plus exposées que les autres aux ruptures et aux déchirures du périnée; mais cet accident survient aussi aux multipares, et même dans des proportions assez considérables.

Une rupture ou une déchirure survenue dans un accouchement précédent doit prédisposer au renouvellement de l’accident. Néanmoins quelques femmes ont eu, après la restauration de leur péri-

née, des grossesses nombreuses qui n’en ont plus altéré la solidité.

Une cause positive de déchirure, c’est l étroitesse de la vulve, étroitesse naturelle ou produite par des états pathologiques, par des cicatrices anciennes, ou bien même par la persistance de la membrane hymen. Chez les femmes dont cette ouverture est très-étroite, il est bien difacile d’empêcher la fourchette de se déchirer ou tout au moins de s’érailler, à telles enseignes que M. P* Dubois conseille même de prévenir la nature, en pratiquant des deux côtés du raphé périnéal des incisions qui élargissent le passage. Son but est de substituer ainsi aux hasards d’un accident une opération réglée, méthodique, de l’art. Mais n’anticipons pas..., nous reviendrons la-dessus à propos du traitement.

H existe certaine condition anatomique spéciale, certaine conformation qui frise la défectuosité, et dont la conséquence est d’exposer fortement les femmes chez qui elle se rencontre à la lésion qui feit l’objet de ce chapitre. C’est la longueur et la minceur exagérées du périnée, disposition qui porte l’ouxerture de la vulve trop en avant, et l’écarte ainsi des directions normales du bassin, ou, pour mieux m’exprimer, qui donne à l’axe général du bassin une courbure antérieure trop prononcée et rend ainsi plus difecie, plus pénible, le trajet du fœtus vers l’extérieur. Chez les femmes

Lsi bâties, la tête, lorsqu'elle arrive sur le plancher, au lieu de continuer à progresser en avant pour gagner ® ;

appuie de toute la puissance des efforts parturitifs sur pa molles qui opposent la résistance, les presse, les pousse les distend, les amincit à un point extrême, et à un moment donne la rupture devient inévitable. Elle s’opère, en effet, J

au monde par une voie artiBcielle, par une issue qu .1 a eu moins de peine à se créer lui-mème, qu’à trouver 1 autre, préparée p la nature, mais vicieusement déviée de sa p ace a i u

Causes venant de Fœuf- Le volume 1^5

phalie surtout, exposen. aux déchirures du périnee , meme chez

multipares; mais pour peu qu’avec de telles dispositions du produit coïncide un certain degré d’étroitesse des parties maternelles, 1 accident sera presque inévitable. Parmi les présentations, il en est une de particulièrement dangereuse au point de vue qui nous occupe ici : c’est la présentation de la face, et cela parce qu elle ne permet nas d’employer l’excellent moyen prophylactique qu on doit en tout Lre cas opposer à la production de l’accident ; je veux parler de l’action de soutenir le périnée. Dans la présentation de la face, on

ne peut pratiquer cette manœuvre sans courir le risque de compri-

mer ie cou du fœtus contre la symphyse pubienne, et par la, d oc¬

casionner sa mort. , r . j r i .

La déchirure peut encore survenir par le fait de 1 accoucheur . 1 » Lorsqu’on est obligé d’appliquer le forceps et d’extraire rapidement le fœtus pour un accident qui menace plus prochainement sa vie et celle de sa mère. Ici l’instrument augmente le volume de la tête et de plus, l’extraction rapide ne donne pas aux parties maternelle! le temps de se distendre convenablement. On a vu quelquefois la lame du forceps couper comme un couteau l’anneau vulvaire et être ainsi le point de départ de ruptures qui peuvent être considérables. 2“ La manœuvre pour le dégagement de la tête, lorsqu elle s’est déüéehie pendant les tractions exercées sur les extrémités ini^rieures du fetus, s’accompagne souvent de la production dune déchirure. 3” L’omission de l’importante précaution de soutenir le périnée, lorsqu’il commence à bomber, est encore «ne cause dont l’influence ne doit pas être oubliée, et dont je crois préférable d exposer le mécanisme à propos du traitement.

Dmqnostic. - U n’est pas difflcile de reconnaître une rupture ou une déchirure du périnée au moment de sa production. La chose peut se passer sous les yeux de l’accoucheur. L’accident déjà produit n’offre pas plus de difficulté. D’abord, il n’y a pas a s inquiéter de la confusion possible avec une absence congénitale du perinee, car cette monstruosité n’a jamais été observée. Mais lorsqu’on est

appelé auprès de la femme après l’accoucbement, il y a de V utilité à distinguer une rupture ancienne d’une récente. Eh bien! dans celleci, la chair est vive, les bords de la plaie sont saignants, une hémorrhagie même assez considérable peut avoir lieu, tandis que dans les ruptures anciennes, pas d’hémorrhagie de ce côté, et les bords de la solution de continuité sont recouverts d’un tissu cicatriciel facile à reconnaître. Au surplus, on peut avoir des renseignements de la malade elle-même ou de ceux qui l’entourent.

A l’accoucheur attentif qui surveille une femme en travail peuvent se présenter certains symptômes qui avertiront de l’immmence du danger : c’est le bombement du périnée pendant la contraction, c’est son amincissement à chaque instant, plus grand sous l’influence de la progression de la tête, amincissement coexistant avec une étroitesse du dernier passage ou un volume considérable de la tête fœtale. Quand ces signes se présentent, on doit se tenir soigneusement sur ses gardes.

Pronostic. — Le pronostic des ruptures du périnée n’est pas prochainement grave, eu égard à la vie de la femme, qui n’est presque iamais compromise. Il est nul pour l’enfant. Mais à un autre point de vue, au point de vue de la vie sociale, cet accident acquiert un haut degré de gravité, surtout lorsque le rectum et le vagin sont mis en communication. Les femmes chez lesquelles cette lésion ne s est pas guérie, soit par les seuls efforts de la nature, soit par le secours Lne opération, restent dans un état déplorable, soumises a toutes les infirmités qui font de l’existence de ceux qui portent un anus contre nature un supplice continuel. Ces infirmités, p us pénibles encore chez une jeune femme que chez tout autre gent les femmes qui en sont affectées à se condamner a «i^^^olement absolu; elles ne sont presque plus aptes à redevenir meres, e ;Ïdent leur gaieté, leur fraîcheur se fane, et leur vie se consume dans une tristesse profonde.

1855. — de Mahy.

A tous ces inconvénients, si l’on ajoute ces considérations : que la rupture du périnée facilite la chute de la matrice, lésion à laquelle elle donne même un caractère de gravité spéciale, parce qu’il est impossible alors de lui opposer l’emploi des pessaires; que, du reste, la largeur exagérée des parties ne constitue pas une condition favorable pour les accouchements subséquents, à supposer toutefois que la femme redevienne enceinte; qu’enfin, même après guérison, le périnée reste ordinairement affaibli, circonstance toujours mau\aise, on verra que l’accident qui nous occupe ici mérite bien que l’accoucheur mette tous ses soins à le prévenir, lorsque la chose est humainement possible.

Traitement. — Il se divise en prophylactique et en curatif; le premier, d’une importance plus grande, au point de vue obstétrical, que le second, qui, à vrai dire, appartient plutôt à la chirurgie.

La prophylaxie consiste chez toutes les femmes, et surtout chez celles qui sont menacées de cet accident, à soutenir le périnée en appliquant une, deux, trois, quatre mains sur cette partie, dès qu’elle commence à bomber. De cette façon, on fournit au tissu menace une sorte de doublure qui en augmente singulièrement la solidité.

Lachapelle insistait beaucoup sur ce point, etM. Pajot y insiste aussi beaucoup dans ses cours. M. Dubois ne veut pas qu’on contienne le périnée, car il regarde cette précaution comme illusoire. Il préfère, lorsque le périnée menace de se rompre, pratiquer deux petites incisions sur la fourchette, une de chaque coté du raphé. U dilate ainsi artificiellement l’ouverture vulvaire et facilite le passage de l’enfant. Mais ces incisions ont été plus d’une fois le point de départ de vastes déchirures, et il faut être sobre de leur emploi. Elles semblent devoir être réservées pour certains cas particuliers où elles sont formellement indiquées : dans la présentation de la face, par exemple, où il y aurait danger pour le fœtus à soutemî* 1^ périnée. Sauf cette circonstance exceptionnelle, soutenir le périnée est une fort bonne chose, et il ne faut pas la négliger.

Il est important, quand on applique le forceps, de tirer lentement, de manière à donner aux parties le temps de se dilater; il importe aussi beaucoup d'opérer le dégagement de la tête suivant que l’indiquent les positions : c’est ainsi qu’on évitera l’accident. On ne doit passer par-dessus le précepte de tirer axec beaucoup de lenteur que dans les cas où il y a urgence à terminer le plus vite possible l’accouchement. Alors on risque beaucoup de fendre le périnée ; mais, à tout prendre, mieux vaut cela que de laisser mourir la femme ou l’enfant de l’accident plus grave qui a nécessité l’emploi de l’instrument.

Quand la rupture est produite, le premier soin de l’accoucheur est d’arrêter l’hémorrhagie, par les mêmes moyens que dans une plaie ordinaire. Gela fait, on abstergera bien le vagin (après avoir fait la délivrance); on nettoiera bien les lèvres de la plaie, et on tâchera de favoriser leur réunion par première intention, au moyen de la situation èt même d’une opération chirurgicale. La situation est importante à observer. Il faut que la femme ait les cuisses tenues au contact l’une de l’autre. On emploiera, pour cela, des tours de bande autour des genoux et des malléoles; on enjoindra à la femme de garder la plus grande immobilité possible, et pour favoriser l’observation de cette importante prescription, on lui administrera des préparations opiacées qui arrêteront les déjections alvines. Lorsqu’on aura lieu de penser que la réunion est faite, et quelle est assez consolidée pour résister à de faibles tiraillements, on purgera la femme pour amollir, liquéfier les matières fécales, et en ren¬

dre ainsi l’excrétion facile.

Ces simples précautions ont suffi quelquefois pour guérir des dechirures très-étendues. Dans celles qui intéressent la vulve et l’anus, si elles sont insuffisantes pour amener une réunion complété, elles l’établissent au moins en certains points de la solution de continuité, formant ainsi des ponts que le chirurgien pourra utiliser plus tard, lorsqu’on en viendra à une opération. Pour les ruptures centra es, ces soins suffisent presque constamment; on pourra leur a join re

l’emploi de fortes serres fines. Mais, dans les cas où l’accoucheur aura des raisons pour croire que la guérison ne s’opérera pas par ces simples moyens, lui sera-t-il permis de recourir à une opération chirurgicale pratiquée immédiatement après l’accouchement? M. Roux répond par la négative, parce que, selon lui, la femme n’est pas dans un état favorable pour la réussite de l’opération. Il se fonde sur la douleur de l’opération, qui viendrait ajouter un dangereux surcroît à la fatigue, à l’épuisement du travail, et sur l’inconvénient qu’il pourrait y avoir à annoncer si vite à la malade le malheur qui lui est arrivé. M. Roux insiste enfin sur l’obstacle que doit porter à la réunion l’écoulement des lochies. Sans nier la puissance de ces arguments, je penche cependant pour l’avis contraire. En effet, la douleur de l’opération n’est pas très-grande ^ car il suffit de trois ou quatre points de suture enchevillée; l’écouleraent lochial ne peut mettre obstacle à la réunion immédiate par ses qualités irritantes, caria réunion se fait en vingtquatre ou trente-six heures, espace dans lequel les lochies n’ont pas cessé d’être un simple suintement séro-sanguinolent. Enfin on peut avoir le grand avantage d’obtenir une réunion qui dispense plus tard d’une opération, laquell e a lors serait devenue vraiment douloureuse, parce qu’on serait obligé d’aviver les parties pour les recoller. Ces raisons, et surtout le fait de guérisons presque spontanées , me font admettre qu’on doit essayer, lorsque la rupture est étendue, et surtout lorsqu’elle intéresse le rectum, qu’on doit essayer, dis-je, (i’y remédier tout de suite par une opération que l’expérience , aussi bien que la théorie, démontre être peu douloureuse ; d’une exécution facile ; pour laquelle tout est bien disposé, puisque la plaie est toute fraîche; dont l’efficacité a été plusieurs fois constatée et dont la non-réussite ne saurait occasionner d’accidents sérieux.

Lorsque la solution de continuité reste béante malgré les soins de l’accoucheur, elle sort du domaine de l’obstétrique et rentre dans celui de la chirurgie , à laquelle j’ai hâte de l’abandonner.

§ IL Thrombus des grandes lèvres. — U n’est pas rare de voir des thrombus se former dans les grandes lèvres pendant la parturition ; ces tumeurs peuvent devenir volumineuses, au point de gêner l’accouchement et de se rompre, soit sous la pression des parties fœtales , soit sous la pression de la main ou du bras de 1 accoucheur pendant les manœuvres; il faut autant que possible éviter cette rupture. Après la sortie du fœtus, la circulation de retour n’éprouvant plus d’obstacle, la tumeur ne grossit plus et a de la tendance à guérir par résolution. Si la tumeur obstrue la vulve, au point de ne pouvoir, sans se rompre, laisser passer l’enfant, il faut la vider soit par une ponction, soit par une incision pratiquée dans le point le plus déclive. S’il n’y a pas d’hémorrhagie, on fera un pansement simple, qu’on maintiendra à l’aide d’un bandage en T; dans le cas contraire, on emploierait les hémostatiques à l intérieur, et on placerait dans la tumeur des bourdonnets de charpie imbibés de substances astringentes.