DIXIÈME OBSERVATION

Madame la baronne de Seckendorf, demeurant à Lausanne depuis quelques années, portait, dès sa plus tendre enfance , c'est-à-dire depuis environ trente ans, une tumeur, située entre la trachée-artère et le muscle sterno-mastoidien gauche. D'abord très-petite et peu apparente, elle ne fit que des progrès assez peu sensibles; mais malgré les traitemens les plus variés et les plus actifs, sa grosseur se prononça toujours davantage , et son accroissement , pendant les derniers quinze mois qui précédèrent l'opération , fut tel , que la circonférence du cou en était augmentée de près de deux pouces.

En septembre 1825, quelques jours avant que

j'en entreprisse la ligature, voici ce qu était ce mal. Il se présentait sous la forme d'une tumeur arrondie, dure , rugueuse au toucher, très-pesante, mobile, recouverte et. entourée de varices nombreuses , et située entre la mâchoire inférieure du côté gauche, le muscle sterno-mastoidien de ce même côté, la clavicule gauche , le sternum et la trachée-artère. La circonférence entière du cou était de dix- huit pouces et demi, celle de la tumeur de treize pouces et demi ; le pourtour de celle-ci , entre le muscle sterno-mastoidien et la trachée-artère , dix pouces ; la même mesure prise à quelque distance de l'angle de la mâchoire et dirigée jusqu'au haut du sternum, huit pouces dix lignes. Le sterno-mastoidien, comme nous le verrons mieux encore dans un moment, était refoulé en dehors et embrassait la partie externe de la tumeur , et la trachée-artère était au contraire repoussée vers le côté droit , de telle sorte , qu'au lieu de répondre à la ligne médiane et sous le menton, on la trouvait vers le milieu de la branche droite de la mâchoire inférieure. Le cartilage thyroïde était , en conséquence de ce déplacement de la trachée-artère , distant de quatre pouces et deux lignes de l'angle gauche de la mâchoire , tandis qu'il n'y avait que deux pouces et huit lignes de ce même cartilage à i'anofle droit.-

Cette déviation du canal de la respiration , suite d'une compression considérable et toujours croissante (*) , une gêne très-sensible dans la dégluti-

(*) Au moment de l'opération et lorsque la trachée artère eut été

îiô tîôti, le siège de cette grosseur hideuse, son poids sur les principaux troncs artériels veineux et net*^ veux, l'inutilité des nombreux traiteméns mis en usage, la certitude trop réelle qu'avait madame de Seckendorf que rien n'arrêterait la marche rapide d'un mal dont elle allait incessamment devenir la victime , son âge , son courage, tout en un mot lui faisait un devoir d'implorer les secours de la médecine opératoire. On les lui avait toujours refusés, et les opérateurs les plus habiles qu'elle s'empressait de consulter dans les différentes Contrées dé l'Europe qu'elle habita , s'accordèrent tous à lui représenter l'extirpation comme une opération presque toujours mortelle, et à laquelle il ne fallait pas songer.

Je partageais la même opinion, s'il s'agissait d'enlever la tumeur avec le bistouri ; mais je donnai , au contraire, les plus belles espérances de succès à cette dame, et je l'encourageai fortement à l'opération, pourvu que celle-ci se fît par la ligature et le tourniquet, suivant mon procédé. Madame la baronne fut bientôt décidée, et elle ne négligea aucune instance, afin d'obtenir de ses parens un consentement nécessaire.

L'exemple de quelques opérations analogues, que j'avais faites avec un plein succès à l'hospice cantonnai , ébranlant l'affreuse répugnance qu'on avait pour tout procédé opératoire, on désira , avant de

mise à découvert, nous reconnûmes que les cartilages étaient aplatis dtt côté où appuyait la tumeur.

prendre un parti , d'avoir lavis de quelques hommes d'un mérite supérieur , et Ton s'adressa en conséquence à Messieurs Bouchet , de Lyon, Maunoir et Peschier, de Genève.

Ces professeurs, justement célèbres, après avoir bien examiné le mal, et pris une connaissance exacte du moyen que je me proposais de mettre en usage , parfaitement convaincus de l'inutilité de tout traitement ultérieur, et de l'issue funeste qu'aurait tôt ou tard ce mal ; satisfaits, d'ailleurs, des précautions que j'accumulais , pour me rendre maître de l'hémorrhagie, penchèrent en faveur de l'opération que j'avais proposée, et m'y autorisèrent de la manière la plus flatteuse et la plus aimable.

Madame de Seckendorf , d'un tempérament sanguin et tres-irritable , et sujette aux congestions cérébrales et aux irritations des organes gastriques, avait été préparée par une forte saignée et une diète légère et végétale. Elle conservait jusqu'au dernier moment non -seulement une rare sérénité, mais encore une vive satisfaction , que tout décelait en elle.

J'invitai trois de mes collègues. Messieurs Bezen* cenet, Burnier et YulliamoZ;, à vouloir bien m'assister dans cette opération , qui eut lieu le 27 sep^ tembre au matin.

Il serait trop long et inutile d'entrer ici dans les menus détails de toutes les pièces qui composaient mon appareil. Hors un seul bistouri convexe, tout respirait la solh'citude de mettre prompteoient un

frein à toute espèce d'eiffusion de sang , et sOus ce rapport je puis dire que j'étais parfaitement tranquille ; en effet, nous n'eûmes presque pas de sang, et nous ne fûmes pas dans le cas d'appliquer la moindre ligature partielle.

Je fis d'abord aux tégumens deux incisions cruciales, afin de mettre à découvert la tumeur que j'avais à lier. L'une de ces incisions commençait à un pouce au-dessous de l'oreille gauche, et se prolongeait à deux pouces plus bas que l'extrémité supérieure du sternum ; et la seconde s'étendait de la trachée-artère jusqu'au milieu de la clavicule gauche. Ces deux incisions et la dissection des quatre vastes lambeaux qu'elles avaient dessinés furent très-douloureuses, mais promptement terminées. Madame la baronne éprouva une espèce de faiblesse , et nous demanda de la laisser traoquiile un moment. On acquiesça volontiers à sa demande , et elle ne donna en effet aucun signe, ni de douleur ni d'impatience , pendant environ dix minutes que duramoninaction. De ce moment, je ne me servis plus d'aucun instrument tranchant ; mes doigts et mes ongles achevèrent seuls laséparation ultérieure de la tumeur d'avec les parties voisines. Nous vîmes alors comme il se faisait que cette tumeur fût refoulée contre la trachée et l'œsophage; c'est que, d'un côté, le peaucier avait acquis une épaisseur beaucoup plus considérable que dans l'étal naturel, qu'il était adhérent à la partie interne de la tuuieur, et qu'il la bridait dans cet endroit-là , de manière qu'elle ne pouvait

ii3 pas facilement se porter en avant, et qu elle pressait et gênait la trachée-artère. D'un autre côté , le sterno - mastoïdien aplati , large d'environ quatre travers de doigts, était aussi fortement collé à la tumeur vers sa partie externe et un peu antérieure, et ne lui permettait pas de s'étendre aisément ni en dehors ni en avant.

Je déchirai en partie le premier de ces muscles, et je luxai le second en le reportant en arrière , et sous la tumeur, sa place naturelle. Dès que j'eus opéré le déplacement de ce muscle, la tumeur n'étant plus bridée, se porta en dehors, et la trachéeartère reprit aussitôt sa place vers la ligne médiane et sous le menton. Elle était à découvert dans l'espace de deux pouces environ, et ses anneaux , au lieu d'être convexes , étaient sensiblement aplatis dans toute cette étendue.

Il est clair, maintenant, que, si l'on n'avait pas osé poursuivre davantage cette opération, son but essentiel, celui de préserver l'œsophage et le conduit aérien d'une affreuse compression , aurait été atteint , puisque , après avoir détaché le sternomastoïdien, et changé sa position, la tumeur pouvait se développer tout à son aise vers la partie externe du col , au lieu d'être repoussée en dedans par ce muscle. — Cette remarque faite en passant, pourrait dans l'occasion ne pas être tout-à-fait perdue pour le praticien. Ainsi, lorsque dans une tumeur analogue, ou un goitre, on reconnaîtrait une disposition pathologique pareille, si i'oîi ne pouvait

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pas, ou n'osait pas en faire l'exlirpalion , on aurait la ressource précieuse de découvrir ce muscle, de le délacher de la tumeur , ou de ie couper en travers.

Mais je reviens à noire intéressante malade ; quand j'eus rompu , comme je viens de le dire, avec mesdoiglselmes ongles, autant d'adhérences que je crus prudent et utile de le faire, la malade, au lieu de gémir ou de se plaindre , parut s'assoupir , et nous pria de la laisser r/^r/»/r un moment. Rien ne s'op^ posant à ce repos, je couvris la tumeur d'un linge mouillé , et madame de Seckendorf alla se placer sur un canapé, où elle parut sommeiller paisible^ ment pendant environ vingt minutes.

Pendant celte pause, et par le conseil de me$ collègues , je déviai de mon plan primitif pour l'étranglement de la tumeur. J'avais annoncé, et je me relais proposé, que je morcellerais la base çn trois parties, en la traversant de deux grandes aiguilles enfilées d'un fort cordon de soie. Par co moyen j'aurais eu trois anses distinctes, disposées chacune séparément sur l'une des ti'ois portions de la face postérieure de la tumeur, et sur lesquelles j'aurais fait agir trois constricteurs. De celle manière, tout ce qui se trouvait compris dans les trois différentes ligatures, aurait été bien promptement étranglé. — Je tenais, comme en réserve ^ nn quatrième constricteur beaucoup plus fort que les autres, et prêt à étreindre le [)édicule tout entier, dans le cas, peu probable, où mes aiguilles auraient rencontré et ouvert quelque vaisseau

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sanguin , et où rhemorrhagie serait devenue inquiétante.

Ma première iJce était bonne , comme on le verra par ia suite; mais on me représenta que ce passage des aiguilles pouvait avoir de graves inconvéniens, et que , d'ailleurs, le plus fort de mes constricteurs serait plus que suffisant pour abattre la tumeur maintenant toute dénudée dans ses troisquarls antérieurs.

Cédant donc à l'avis des assistans, je porlai au fond de la plaie, et je poussai aussi avant que je le pus, l'anse d'un lien très-solide, que je serrai fortement. Le lien disparut aussitôt et s'enfonça derrière la portion de la tumeur que je venais de mettre à découvert. Celle-ci devint à l'instant d'un rouge foncé et livide, et la malade se mit au lit. — Elle n'avait perdu que fort peu de sang; elle était calme, n'avait donné aucun signe d'impatience , et durant les trois temps de notre opération, elle avait conservé toute sa résignation et sa douceur, et son courage ne s'était pas démenti un seul instant.

Aussitôt après cette opération, le pouls tomba à einqUante-six pulsations par minute, et resta tel pendant cinq à six heures. Dans la soirée, il remonta à quatrc-vitigls; le lendemain malin il était à cent six, et le soir à cent vingt. Dès-!ors, il avarié en nombre, en force et en pîénilude, d'une manière qu'il est assez inutile d'indiquer ici.

Dans la soirée du premier jour, quelques spasmes , (\(^ la céphalalgie, de la dysphagie et une dou-

leur à répigastre se firent sentir. Je fis une forte saignée du bras, elle lendemain j'appliquai dix sangsues vis-à-vis de Festomac. La nuit du deuxième au troisième jour fut calme, au moyen d'un léger narcotique ; mais les symptômes d'irritation augmentant en intensité, je crus convenable de relâcher la ligature dès les quatre heures du soir du troisième jour, jusqu'à deux heures après-midi du jour suivant, afin de laisser passer cet orage. Ce moyen eut un plein succès ; nous eûmes une bonne nuit et une diminution sensible dans les symptômes inflammatoires généraux. Jusque-là, la douleur locale avait été fort supportable, et ma malade ne s'en plaignait presque pas. Mais le quatrième jour ies parties latérales du col furent fort irritées, et le sterno-mastoïdien gauche sur-tout parut enflammé et si sensible, que le moindre mouvement y réveillait une douleur très-vive. Cataplasmes émolliens sur cette partie.

Le cinquième jour, épigastre très-douloureux, hoquet, dix sangsues sur cette partie, et six au col. - — INuit bonne.

Dès le second jour de l'opération, et malgré des injections et des lotions fréquentes , une odeur fétide s'exhalait de la tumeur. — Elle alla en augmentant, et éîait devenue insupportable le cinquième jour. Cependant le corps étranglé conservait tou^ jours sa chaleur, quoiqu'il fut de couleur noire et parfaitement comme une partie frappée de ganvirènv. iVest rfijc mon Viei} , qnoifïue vii^oureuse-

in^nt serré, n'avait pu interrompre entièrement la circulation dans la tumeur ; c'est que j'avais été obligé, par extrême prudence, de le relâcher chaque soir; et enfin, c'est que, comme nous le verrons bientôt, les artères nourricières centrales étaient à Tabri d'une compression suffisante et qu'elles ne cessaient d'entretenir assez de vie et de chaleur dans la tumeur, pour m'empêcher , jusque-là, de retrancher hardiment cette masse en apparence putréfiée.

Je regrettai bien vivement alors de ne pas avoir appliqué mes trois liens dès le début , et de ne m'être pas facilité , par-là , les moyens d'exciser beaucoup plus tôt, avec le bistouri, ce corps fétide. Je l'entourai à sa base, le sixième jour, d'un fil métallique, que je serrai avec une extrême force et sans douleur j, afin de pouvoir l'emporter le lendemain, sans avoir à redouter le danger d'une effusion de sang. Le septième jour je coupai dans la tumeur; mais à mi pouce de profondeur environ, je fus arrêté par un jet de sang assez violent , et par une dureté considérable. Je tamponnai a.vec une éponge , et je me décidai de suite à partager le noyau rénitent de notre tumeur, en le traversant avec une de mes aiguilles, et en le serrant vigoureusement au moyen de deux constricteurs. Mon but fut parfaitement atteint, et je pus, sans aucun écoulement ultérieur de sang, abattre sur-le-champ la portion de la tumeur située en-deçà, ou plutôt au-devant de mes liens.

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J'ai prcsentc celte masse à la Sociéle d'HisKoire naturelle du Canton de Vaiid, dans sa séance du mois d'octobre. Trois espèces de tissus entraient dans sa co.o^posilion et formaient autant de couches concentriques. La première et la plus extciieure était lardacce ; elle avait environ huit lignes d'épaisseur ; la seconde était fibreuse et presque de la consistance desl-gamens articulaires; elle n'avait que cinq lignes de profondeur, et la troisième était fibro-carillagliiciise^ et occupail le cenire et tout le reste de la masse.

C'est dans cette dernière, spécialement , que se trouvaient les arlères nourricières; elics y étaient comme reiranchées et cuirassées, et presque à l'abri de toute compression. On se rend donc faci!euîent raison de la grande difficulté que j'éprouvai à arrêter la chaleur et la vie dans notre tumeur , du temps que cette circonstance inattendue me fit periire, etcomment il s'est fait que malgré l'énergie de mes liens, le sang ait jailli, lorscpie je plongeai le bistouri à une certaine profondeur.

Certes, et je le répèle, je n'aurais pas éprouvé autant de résistance , et j'aurais pu, dès le troisième ou îe quatrième jour, exciser la tumeur comme un corps étranger et privé de la circulation et de la vie , si je l'avais tout d'abord attaqué avec irois liens. Notez encore que si je m'étais arrêté à ce dernier parti, mes liens, portés au moyen de mes deux aiguilles, auraient nécessairement été placés beaucoup plus profondément, et tout-à-fait sur les derrières de la tumeur, et cpe la portion (Je celle-ci

à élreînclrc aurait aussi été beaucoup plus petite, et par conséquent bien plus vite ctraugU'e. Je m'élènds un peu sur ce sujet, afin dcraèsurer ceux que six jours cnlicrs de ligature et une grande fétidité pourraient effaroucher. Je leur ferai observer encore que, soit prudence, soit timidité, j'ai relâché chaque nuit ma ligature, ce qui a du nécessairement prolonger son séjour de moitié. Ainsi, je prie qu'on pèse bien tous ces motifs^ et qu'on ne se prévale pas, contre mon procédé, de ces six jours, et de la puUidité qui en fut la suite.

Après l'excision dont j'ai parlé , il restait dans la plaie un moignon jaunâtre, de consistance cartilag'ineuse, et que je comparerai, quant à sa forme, à la portion d'un gros œuf d'oie qu'on aurait cuit dur et coupé en travers au niveau des tégumens. 11 était insensible, mais si facilement saignant, que quand je voulais en emporter une pièce avec des ciseaux ou le larder avec la pierre à cautère, je devais, au risque de voir un sang vermeil s'écouler abondamment en nappe , tamponner immédiatement avec l'éponge. Ce reste de notre tumeur s'étendait jusqu'à l'œsophage, dont il suivait évidemment tous les mouvemens dans la déglutition. Ces mouvemens n'étaient point impriuiéspar le larynx ou la trachéearlère , car il n'existait pas d'adhérence avec ces dernières parties. Ce pédicule , en effet, était comme isolé sur ses côtés, le doigt ou la sonde pouvaient GQ suivre les contours assez en arrière, et il paraissait semblable à un séqucslre retenu et attaché seu««

lement dans sa partie poslérieure. Mais jusqu'où s'étendail-ilen arrière? à quelles parties adhérait-il? pourrais-]*e le détruire complètement (*)? oserais-je le poursuivre au milieu des nerfs et des vaisseaux sanguins qui le serraient de près? n'aurais-je pas à redouter sa dégénérescence fongueuse par l'application trop réitérée, mais nécessaire, des caustiques? La nature des tissus dont nous avons dit qu'était coropo?îée la tumeur, ne prêtait-elle pas tout particulièrement à ce funeste événement?

La solution de toutes ces questions et de quelques autres encore , concernant des dispositions individuelles de notre malade, était réservée au temps ; mais on peut facilement entrevoir que je n'avais pas lieu d'être très-tranc|uille sur l'issue probable de nioïi opération. Mon anxiété, iouîefois, ne ïvi pas de durée, et je vis que chaque jour faisait diminuer mon séquestre, et que le recollement des lambeaux des tégumens était en bon train.

La large surface de ces lambeaux fut d'abord protégée par des emplâtres de cérat simple qui la recouvrirent exactement jusqu'après la chute de la

(*) Je rappellerai ici ce cjue j'ai déjà dit, c'est que madame de Seckcndorl élait sujette aux engorgomens cérébraux, à une grande mobilité ncneuse, à l'irritation des organes digestifs , aux affections inflanimatoires en général, etc., etc., suite de l'effroyable abus qu'elle avait fait, depuis trente ans, de toute espèce de remèdes, et tout récemment encore des doses énormes d'iode qu'elle avait prises pendant long-temps.

12 1 tumeur; ajors je les couchai sur la plaie, je les y maintins reunis et en rapport au moyen de bandelettes agglutinatives , de manière qu'à l'exception du centre de cetle grande plaie, la réunion s'est trèsbien faite, et qu'elle est linéaire aujourd'hui.

Quant à ce centre où existaient les tristes débris de notre corps fibro - cartilagineux , il fixa presque toute mon attention. Quelles que fussent ses ramifications du côté des vertèbres cervicales, je me décidai à les poursuivre et à les détruire avec la pierre à cautère. Pour cet eifet, je pris un morceau de cette pierre coulé en bâton comme le nitrate d'argent , et je m'en servis comme on fait de celleci, en l'appliquant sur la face antérieure du pédicule, en la maintenant f)lus ou moins long-temps à la même place, afin de le ramollir et de l'entamer. J'ai réitéré celte application chaque matin pendant une dizauie de jours consécutifs. Parfois aussi j'enfonçais de plusieurs lignes le bout aigu de la pierre, dans ia substance du pédicule, et je l'y laissais une demi-minute. J'absorbais avec soin ce qui s'écoulait pendant et après cetle application, et j'avais toujours la précaution de bien garnir de charpie les parties environnantes , afin que les humeurs imprégnées du caustique en fusion, ne pussent pas les endommager. Cette manière de cautériser a l'avantage de n'être ni bien douloureuse, ni efiiayante, d'avoir un effet très-prompt et de n'attaquer que les parties que le chirurgien veut faire disparaître (26) : parce moyen

je vis !e reste de la tumeur se fondre insensibleniêiît, et là plaie se rétrécir chaque jour. Mais celte plaie devenait aussi graduellement plus profonde , dé manière qu'au bout de six semaines, elle avait un pouce et deuii de profondeur sur dix lignes de làr^ geur et quinze de longueur , et cependant il existait toujours dans le fond des débris encore as.^ez épais dé la tumeur. Cet enfoncement était situé entre lesternomastoïdien et le cartilage cricoïde, à deux pouces au moins au-dessus du sternum. 11 dépassait en arrière le canal aérien, en s'avançant sur le côté gauche de l'œsophage ; cette plaie devait être tout près de là carolide , de la jugulaire interne, du pneumo^gâstrique, et peu éloignée du trisplanchnique. Je n'ai pu ni voir ni toucher immédiatement les gros vaisseaux sanguins que je viens de nommer. J'ai lieu de croire que la tumeur en avait changé la situation naturelle, ou que son poids en avait considérablement réduit le calibre; cependant, l'on sent actuellement puiser la Curolide directement sous la. cicatrice longitudinale. Quant aux nerfs, j'ai eu la Conviction d'avoir un jour comprimé le vague ^ avec quelques boulettes de charpie, poussées un peu avant sous la tumeur. On vint m'avertir que depuis ce pansement la malade éprouvait une douleur toujours croissante sous le sternum et à l'estomac, et qu'elle avait beaucoup d'agitation. Je n'eus pas de peine à soupçonner et à reconnaître la cause de ce désordre inattendu, et j'annonçai que j'allais le

faire inccssaumicnt cesser. J'enlevai ]a charpie, et en ed'et , l'irritalion pneiuno- gastri(|ue s'évanouit presque sur-le-champ.

La suppuration a été long-teuips très-abondante, avec une odeur particulière, fort désagréable. INi les injections, ni le changement fréquent des pièces d'appareil ne pouvaient l'atténuer, et le pus n'est devenu moins copieux et de meilleure nature qu'à mesure que le corps cartilagineux s'est fondu.

J'ai presque lieu de croire que ce tronçon, que j'ai c[uaîifié de séc/acstre , en était efî'ectivement un, el: qu'il aur-jit pu être expulsé ou détruit spontanément sans avoir recours au caustique, de la même manière que l'est un corps étranger, ou plutôt comme il arrive aux tendons, aux car ilages et aux os altérés et nécrosés, il m'a paru que le lien avait porté son action au-delà du lieu qu'il serrait immédiatement, et que cette couleur jaune terne et la fétidité du pus, annonçaient une profonde désorganisation de ce réj^idu/de la tumeur. Mais cette odeur particulière qu'exhalait celle-ci, le liquide plutôt sanieux que purulent qui en découlait abondamment, et la facilité qu'elle avait de donner du sang; toutes ces circonstances, jointes à l'aspect blafard et boursoufïlé du reste de la plaie, m'inspirèrent, pendant plusieurs jours, de vives craintes, qui, heureusement, ne se sont pas réalisées ; une bonne cicatrice, au contraire, a continué à s'établir, et chaque jour j'ai vu qu'elle s'enfonçait et cherchait à gagner le fond de la plaie.

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Cette dernière, solidement guérie, a été pendant quelques mois une espèce de fistule, qu'un pois ordinaire aurait couvert , et qui avait six à sept lignes de profondeur. Mais les fonctions étaient pleinement rétablies au bout de trois mois, et madame de SeckendoriTse promenait alors dans nos rues, malgré le froid, et profitait de son mieux-être pour rendre des visites aux nombreuses personnes qui lui ont témoigné le vif intérêt qu'elle a su généralement inspirer.

Je n'ai que très-peu de réflexions à faire sur cette opération. Elles ont déjà été consignées et elles ressortent d'elles-mêmes dans le cours de l'observation qu'on vient de lire.

Elait-ce un goitre ? Non. D'abord la tumeur a résisté à tous les moyens qui triomphent , du moins momentanément, de ce genre d'intumescences. En second lieu , elle a marqué son origine en se présentant sous la forme d'une petite boule arrondie, placée au côté gauche du larynx. Enfin , elle a repoussé celui-ci et la trachée-artère , et dans l'opération , j'ai très-facilement pu l'isoler de ces parties, auxquelles elle n'était nullement attachée.

Quel singulier et étonnant changement l'opération a produit sur la circulation ! A quoi attribuer ce ralentissement extraordinaire et subit du pouls, chez une personne qui l'avait habituellement agité et presque fébrile? Il était au moins régulier, mais chez la fille Thomas il devint sur-le-champ irrégu» lier et très-fréquent.

L'étendue considérable de la cicatrice cruciale qui sillonne le cou, d'ailleurs fort joli, ma souvent fait frémir, et certes, elle est bien faite pour causer une certaine terreur. Ainsi, c'est souvent lorsque le danger est passé qu'on sent venir le premier frisson, et c'est parfois, lorsqu'on est échappé à une action périlleuse, que l'émotion succède au sang-froid et au courage.

Madame de Seckendorf a eu la complaisance de noter elle-même les cbangemens qu'elle épropve depuis cette opération, et elle m'a permis de transcrire ici la partie de sa lettre qui a trait à cet objet.

«Jadis, lorsque je me trouvais en société, je sufsfoquaisde chaleur, et j'étais obligée de chercher » une chambre plus froide ; depuis l'opération je ne » me ressens plus de ce malaise , et je puis y rester «plusieurs heures sans bouger et sans en être in- »commodée.

» Autrefois , quand j'étais à l'église , je ne pouvais »pas lever la tête pour regarder le ministre, sans y » ressentir des maux violens et avoir le sang dans » cette partie ; aujourd'hui je puis aller à l'église, y « rester plusieurs heures, et fixer le ministre sans en » être fatiguée.

» Je puis me coucher sur tous les côtés et avoir la ') tête élevée ou baissée , sans éprouver un malaise p que j'avais autrefois lorsque je n'étais pas couchée »du côté de la îuuieur, et que ma tête n'était pas » un peu élevée. J'ai de même beaucoup plus de fax'cilité à boire qu'autrefois; car , avant l'opération

«l'on entendait extérieurement un son qui réponadait à l'eflbrt qui se faisait dans l'intérieur du cou, »ce qui m'embarrassait souvent en société. Mais » une observation que j'ai faile en chantant depuis » ma convalescence, c est que je ne peux plus chanter «aussi haut qu'autrefois, et que je serais tentée de «serrer fortement mon cou pour pouvoir atteindre »les sons plus hauts, ce dont je ne puis expliquer ))la raison. Apparemment qu'ily a maintenant moins »de tension dans l'organe de la voix, qu'il est «plus lâche et n'est plus aussi comprimé qu'aupa- »ravant? »

Apeïiçv (les Juteurs qui ont traité de la ligature pour C extirpation des tumeurs.

J'aurais dû débuter par cet article, mais les cir- ÇQXiSlances ne m'ont pas permis de faire de l'érudition, et ce n'est qu'à la fin de mon travail que j'ai pu, avec peine, me procurer quelques matériaux pour le peu de mois que j'ai à dire sur ce sujet.

On ne trouve ni chez les Grecs, ni chez les Piomains et les Arabes, rien qui puisse avoir trait à celte matière, et ce n'est qu'en 1^2^ que Glandorp a eu le premier la gloire de proposer et d'exécuter la ligature des polypes du nez; mais sa méthode opératoire , ainsi que celles de ses successeurs, étaient défectueuses, et il était réservé à Levret de uiet!re la ligaluj'c, comme moyen d'extirpation^ au iiombrc

des procédés certains auxquels l'art peut recourir avec sécurilé et succès. Desault vient ensuite faire oublier les porte-nœuds et serre-nœuds de Levret. Un particulier de Cologne , nomme Roederic , inventa, quoique étranger à l'art, son serre-nœud avec des grains de chapelet. Sauter fit à ce serre -nœud mobile d'utiles corrections, et Bouchet, enfin, adapta son grotesque barillet d'ivoire à l'instrument de Roederic.

De cette exquisse légère de l'aperçu historique concernant la ligature, comme moyen d'extirpation , il résulte, ainsi que nous l'avons annoncé dès les premières lignes de cet ouvrage, que tous les auteurs cl tous les praticiens n'ont jamais eu jusqu'ici d'autre but que celui de pouvoir lier des polypes, et de les serrer avec plus ou moins de facilité. Aucun d'eux n'a eu l'idée de généraliser ce moyen, de l'adapter à la constriction d'autres organes ou tumeurs, et de le faire servir à la ligature en masse, et moins encore à celle de portions ou de fragment de masse ^ en les agglomérant autour d'une même tumeur. Tous leurs inslrumens manquent d'ailleurs d'une force et d'une énergie convenables, et pas un opérateur ne s'est avisé d'indiquer un procédé capable de morceler la base Iro}) volumineuse ou trop résistante d'un organe ou d'une tumeur à lier.

Lç docteur Brunninghausen ( Brunninghauscn, Ubcr die extirpation , c'est-à-dire, de l' extirpation des tumeurs cystiqius du cou et d'une nouvelle mél/wde de la pratiquer avec sécurité, Wurzbourg , \ 8o5 ) , est

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le seul qui, entrevoyant la possibilité d'extirper une de ces tumeurs par la ligature, a pratiqué celle-ci en 1804. Il a fait connaître son observation, qu'il dit être C unique dans son genre ^ et dont le procédé na jamais été mis en usage avant lui.

Voici un résumé de cette longue histoire : Martin Rink, âgé de vingt-sept ans, portait une tumeur cystique du volume d'un petit œuf de poule, située entre le larynx et la partie supérieure du sternum, un peu du côté gauche; elle était mobile. Après avoir été uiise à nu par une incision longitudinale , elle fut traversée d'un fil , afin de pouvoir mieux la soutenir et la soulever ( une pince-érigne aurait été préférable). On s'aperçut alors seulement que la tumeur était pyriforme, et que sa base était beaucoup plus profonde qu'on ne l'avait soupçonné. La trachée - artère était repoussée à droite, et les muscles sterno- hyoïdiens, sterno- thyroïdiens et sterno- mastoïdiens déviés en dehors. La tumeur appuyait sur l'oesophage, et ne pouvait être extirpée sans léser une branche considérable de l'artère thyroïdienne inférieure. Brunninghausen imagina, en conséquence , de détruire le kyste au moyen des caustiques , et de le fendre complètement du haut en bas, afin d'en mieux reconnaître la nature. Il vit qu'il était cartilagineux avec des points d'ossification, et épais d'environ trois lignes; de sorte, dit-il , c/ue les caustiques ii auraient pas mieux pu l'entamer que si c'eût été une semelle de soulier. (Si l'auteur eut connu l'énergie de la pierre à

cautère , il n'aurai!; pas balancé à l'employer , même dans ces circonstances , et il aurait pu faire grâce à ses lecteurs, et surtout à son pitient,de tout ce qui va suivre. Lui-même se serait évité beaucoup d'embarras et bien dés anxiétés, et je n'aurais pas eu la peine, assez inutile, défaire l'extrait de son narré, auquel il a mis beaucoup trop d'importance. )

Laissera-l-il cette opération sans la terminer, ou s'exposera-t-il à l'extirpation, au risque d'éprouver une hémorrhagie mortelle? Le souvenir d'un jeune soldat qui périt dans un cas semblable sous l'instrument d'un chirurgien habile, le fit reculer fort à propos. Dans ce moment épineux, la h'gature des polypes se présenta heureusement à son esprit. (Pourquoi le docteur Brunningliausen nemploya-t-il dote pas tout de suite un des sePre-nœuds connus? Ne valaient-ils pas mieux c/ue la canule à bouchon^ à laquelle il dut avoir recours plus tard ? ) Une anse de fil est aussitôt passée derrière le kyste , l'opérateur porte ses deux pouces dans ce dernier, et ses autres doigts sur ses côtés, et il l'amène, de cette manière , au niveau de la plaie.

Le tissu cellulaire était heureusement fort lâche dans celte partie et facilita presque la sortie complète du kyste. Cependant l'artère le suivit. (Pourquoi ne pas lier celle-ci en passant une aiguille pardessous? On la sentait si bien puher , et elle était dvvenue si superficielle, que c tte ligature aurait été très- facile. Â lors plus de crainte pour l'extirpation, et on n aurait pas eu besoin de recourir à des moyens

exlraordinalres, ) Le lien fut alo^s fortement serré et noué, et le kyste coupé de suite avec des ciseaux, à Vexceplion d'une porlion de quatre à cinq lignes de diamèlre. Cette petite partie comprise, avec l'arlèro, dans la ligature, se retira brusquement vers le fond de la plaie. 11 n'y eut aucune liémor-^ rhagio artériel!^ , mais un suintement veineux engagea Brunninghausen à pousser de l'éponge dans la plaie, et à l'y maintenir assez fortement.

Vers le soir le patient se plaignit de douleurs très-fortes an cou, d'aphonie et de grande difficulté d'avaler, comme s'il était, disait-il, étranglé.

Le second jour, insomnie, fièvre, déglutition plus douloureuse, et tous les symptômes d'une bron^? cLite aiguë.

Le troisième jour, exaspération de tous les symp« tomes.

Le quatrième jour, sortie de l'éponge; amende* ment complet.

Le cinquième jour, continuation du mieux-etre.

Le sixième jour, engorgement douloureux sous le sterno-mastoïdien; caîaplasmes émolliens.

Le neuvième jour, tout va bien; le fragment lié est terne.

Le onzième jour, suppuration abondante et fétide, accompagnée dés débris du kyste.

Le douzième jour, le noyau du kyste paraît plein de vie; le lien n'agit plus assez violemment pour le faire tomber en mortification. Faut-il l'abandonner au fond de cette plaie? non, il en résulterait une

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fistule incurable. [Notre auteur eTa<^ere doidemment, îl n'exisle de fistule incurable que celle qui communique avec un conduit excréteur. Toutes celles qui sont dues à la présence d'uu corps étranger ou à C altération d'un de nos organes^ un osj par exemple, ne tardent pas à guérir par l'expulsion ou l'absorption de la cause qui les entretient. Ainsi , dans le cas actuel, la tumeur dégénérée aurait été détruite par la suppuration , ou elle aurait formé le noyau d'une excroissance nouvelle ; dans l'une et l'autre supposition, la suppuration aurait Infailliblement tari au bout d'un certain temp>^. C'est ce qui est arrivé chez la baronne de Seckendorf. )

Mais comment placer une nouvelle ligature à cette profondeur ? B... esl: réduit à forcer la constriclion de celle qui est en place. Pour cet effet il a recours à une petite canule d'argent longue de deux pouces.

Le treizième jour, les extrémités du fil sont introduites dans le lube, et celui-ci est poussé jusqu'au fond de la plaie ; le fii est fixé au moyen d'un bouchon de bois introduit dans la canule.

Le quatorzième jour, irritation de la glande thyroïde ; d'ailleurs peu de fièvre.

Le quinzième jour , bonne et abondante suppuration provenant du fond de la plaie, au moyen de la pression. Le bouchon a retenu le fil à merveille , et celui-ci a été allongé au-dehors de près de trois lignes ; preuve évidente qu'i! a coupé la base d'environ une ligne. Le petit bouchon est remis soigneusement en place.

Du quinzième au dix-huitième jour, le fil fut tiré chaque jour avec succès ; mais maintenant il ne veut plus céder.

Le vingt-unième jour, enfin, la canule, le fil, le kyste, tout sort spontanément^, et on s'assure que l'anse, lors de la première ligature, avait cinq lignes douverture.

Le vingt -deuxième jour , il sortait encore beaucoup de pus du fond de la plaie , mais seulement lorsqu'on pressait le col.

Le vingt- sixième jour , introduction jusqu'au fond de la plaie d'un morceau d'ëponge préparée.

Le vingt-septième jour, l'éponge a absorbé tout le pus. On en continue l'usage chaque jour, mais en diminuant graduellement sa longueur.

Le trente-quatrième jour , l'éponge ne veut plus entrer ; la plaie est plate ; le malade est très-bien. Après quelques jours , cependant, on fut obligé de cautériser, à un quart de pouce de profondeur, sous le muscle sterno-masdoïdien, pour détruire une disposition fistuleuse.

Le soixante-onzième jour, tout était cicatrisé, et le soixante-quinzième jour , le patient sortit de l'hôpital complètement guéri.

«Telle est, ajoute notre auteur, l'histoire d'une tumeur cystique , qui n aurait pu être guérie par aucun des moyens ordinaires, (Nous vêtions de voir^ au contraire ji qu'il aurait été plus facile et sûrement préférable de lier l'artère et d'enlever le kyste j, puisquon ne connaissait pas encore un constricteur con--

venable et assez énergique.) J'ai employé un procédé curatif tout nouveau avec un plein succès, et j'ai cru de mon devoir de le faire connaître, afin que, dans un cas analogue , on puisse encore conserver à îa vie un de nos semblables. »

Je laisse à Juger quel rapport il peut y avoir entre mon procédé et le moyen improvisé par le docteur allemand. C'est celui, sans doute, qui doit exister entre un tourniquet métallique et un bouchon de bois (27) ; bouchon que notre auteur a eu la bonhomie de faire graver soigneusement à part, pour l'intelligence de son sujet , et par respect aussi pour celle de ses lecteurs.