Pour faire d'une large base ou d'un pédicule

rebelle à la constriction , deux ou plusieurs portions séparées , sur chacune desquelles on voudra faire agir un lien, on se sert de grosses aiguilles particulières qui passent par-dessous la base ou la divisent en autant de parties qu'on le désire. Ces aiguilles seront d'acier, sans être trempées, afin qu'on puisse leur donner la courbure que l'on Jugera convenable , et qu'elles ne risquent pas de se casser dans les efforts qu'on sera dans le cas de faire lorsqu'on voudra les faire pénétrer et ressortir ; elles seront proportionnées à l'étendue du trajet qu'elles seront appelées à parcourir, et à la grosseur du lien dont elles devront être enfilées. Leur pointe ne sera point aiguë, mais un peu arrondie et émoussée, afin qu'elle ne pique pas facilement; et, quoique aplaties vers leur tiers antérieur, leurs côtés ne seront point assez tranchans pour couper trop aisément les parties qu'elles rencontreront; elles devront agir plutôt à la façon des corps contondans. Nous reviendrons bientôt sur ces instrumens.

34. Supposons maintenant qu'on veuille partager la base (9) d'une tumeur en deux parties. On prend une des aiguilles ci-dessus qu'on enfile du cordon qu'on a jugé convenable, soit pour la force, soit pour la longueur, et on pousse cette aiguille par le milieu de la base à séparer. Il est clair que quand elle l'aura traversée complètement, il y aura, dans son trajet par la tumeur, ou au-dessous d'elle , deux cordons distincts avec lesquels on pourra former deux çonstrictions également distinctes. Pour cet

effet on coupera d'abord les cordons près du trou de l'aiguille ; on s'assurera ensuite facilement à quel cordon appartient tel bout qu'on vient de couper, puis on réunira les deux bouts €Îu même cordon pour les enfiler ensemble au travers d'une gaine et d'un tourniquet, comme nous l'avons exposé au §. ^7. On placera alors l'instrument dans l'endroit le plus convenable de la plaie , vers l'un de ses angles, par exemple^ puis on fera agir le tourniquet. On procédera de la même manière avec l'autre cor-* don , dont la gaine sera placée du côté opposé à la première. On aura^ ainsi, deux anses qui étrangleront la tumeur chacune de son côté. Si , par exemple, l'un de ces instrumens est placé au bas de la tumeur, son action sera telle qu'il entraînera spécialement l'anse du cordon de haut en bas; et si l'autre est dirigé vers le haut de la plaie ^ sa manière d'agir sera inverse de la précédente, et les deux anses tendront, alors, à chaque instant, à s'écarter l'une de l'autre. 35. Veut-on employer trois liens séparés? on prendra deux de nos aiguilles enfilées de même fil , on les dirigera de manière que les parties à lier soient divisées en trois portions égales par les deux trajets de ces aiguilles , et on verra que par ce moyen on s'est ménagé la facilité d'établir trois constrictions séparées. En coupant les cordons près des trous des aiguilles, on aura, en effet, trois liens bien distincts, lesquels, fixés dans leurs gaines et leurs tourniquets respectifs, embrasseront séparément chacune des trois parties de la base que nous

avons supposée. Deux de ces înstrumens pourront agir de la manière que nous venons de l'expliquer dans l'exemple précédent (au §. 34)- Mais le troisième, c'est-à-dire celui du milieu, sera placé vers la partie moyenne de la plaie et de la tumeur, et il entraînera l'anse de son cordon en travers; tandis que, des deux autres , l'un s'efforcera de tirer le lien en haut, et l'autre tendra à l'attirer en sens contraire.

36. Croit-on avoir besoin de quatre ligatures? on prend trois aiguilles ; de cinq? on en prendra quatre, et ainsi de suite ; mais ces cas doivent être extrêmement rares, si même ils existent.

3^. Ce qui doit diriger pour la détermination du nombre des constricteurs, est, avant tout, la largeur de la base , puis sa consistance connue ou présumée ; ensuite le temps qu'on veut employer à faire tomber la tumeur ; et enfin, la plus ou moins grande difficulté qu'on craint d'éprouver à fairç passer les aiguilles nécessaires.

38. Je n'ai pas besoin de dire que plus la base sera large, et plus aussi il conviendra de multiplier les liens , afin que la section s'opère plus rapidement. Cette accumulation de constricteurs dépendra de la volonté du chirurgien , et il pourra , à son gré , diviser une masse donnée, en autant de petites bases partielles , ou , si voulez , de pédicules qu'il le croira utile. L'opérateur n'oubliera jamais cette maxime, Qui trop embrasse mal étreint (lo) , et qui semble avoir été faite, tout exprès, pour

notre méthode, dont elle renferme à elle seule tout le secret. Il ne perdra d'ailleurs jamais de Vue que les parties comprises et serrées dans la ligature finissent par devenir plus compactes au centre , et par opposer en conséquence une plus vive résistance au lien. En un mot, et pour finir par une formule , nous pourrons dire que la facilité de couper une base quelconque , est en raison inverse de la largeur de celle-ci ^ et en raison directe du nombre des liens ; de sorte qu'il serait possible de couper en fort peu d'instans une trèslarge tumeur, si l'on pouvait ou l'on voulait multiplier assez le nombre des liens.

59. La consistance est un point des plus importans à connaître pour la fixation de ce nombre ; car si la tumeur est pulpeuse, ou le tissu cellulaire adjacent tt*ès-lâcîie , on pourra en confier la section à une anse plus ample que si le contraire avait lieu. On devra soupçonner de la ténacité et de la renitence dans une tumeur, et par conséquent préparer contre elle un plus grand nouibre de machines à constriction, si elie est dure, rugueuse, pesante, et si elle est ancienne. Sa mise à découvert, par la dissection préliminaire toujours nécessaire , en dira , au reste, à cet égard beaucoup plus que tous les préceptes que nous pourrions tracer ici.

4o. Le temps , comme on a déjà pu l'entrevoir , est mis en quelque sorte à la disposition du chirurgien , et c'est de lui absolument qu'il dépen-

dra , s'il est le maître d'agir, de terminer promptement Topération ou de la faire traîner en longueur. Les motifs qui le détermineront en faveur de l'un ou de l'autre parti , lui feront également une loi de faire agir un plus ou moins grand nombre d'agens constricteurs.

4i. Les considérations ci-dessus sont, au demeurant, toutes subordonnées à la difficulté et au danger du trajet des aiguilles. Lors donc qu'il ne peut y avoir aucun inconvénient à multiplier ces dernières, on le fera hardiment. Les inconvéniens, ou si l'on veut les difficultés et les dangers seront au reste individuels; je veux dire qu'ils dépendront presque entièrement de la manière de voir du chirurgien , de son adresse , de ses connaissances , de son expérience et de sa hardiesse. Il combinera sans doute toutes ces choses avec les préceptes que nous donnerons pour l'introduction des aiguilles et avec les réflexions que nous venons de faire , et il tracera son plan en conséquence pour le complément de son opération.

42. Il ne sera pas hors de propos de faire observer que des aiguilles, ou, ce qui revient au même, des constricteurs, en tel ou tel nombre, peuvent encore être placés à chaque instant qui suit l'opération première , et même quelques jours après. Nous dirons encore que ce trajet des aiguilles n'est pas très-douloureux , et qu'il ne l'est , le plus souvent, pas du tout. Nous ajouterons enfin, pour ce qui concerne le danger et les difficultés de leur

passage derrière la tumeur, que si on les juge trop considérables , on ne doit pas balancer à traverser la tumeur elle-même près de sa base. Cette acajmncture a^ sans contredit, beaucoup moins d'inconvéniens , et la suppuration et les caustiques détruiront, au besoin , le reste du corps dégénéré.

45. Nous ferons remarquer encore ici qu'une seule et même aiguille peut suffire pour toutes les opérations que nous venons d'indiquer; mais on devra la passer deux fois , là où nous avons dit qu'il fallait deux de ces insîrumens, et trois fois là où nous avons indiqué qu'il fallait un pareil nombre d'aiguilles, et ainsi de suite.

44' I^s seule différence à établir entre le trajet d'une seule aiguille et celui de deux ou trois, c'est que^ dans le premier cas, si l'aiguille a été poussée d'abord de gauche à droite sous la tumeur, elle devra, pour faire l'office de la seconde aiguille, revenir de droite à gauche. Deux ou trois aiguilles réunies sur un même cordon devront, au contraire, toutes traverser dans le môme sens. Or, il peut exister telles circonstances particulières, très-faciles à concevoir (et qu'on saisira mieux dans la suite) , qui mettent obstacle ou apportent une grande difficulté au passage des aiguilles dans tel sens, et le rendent, au contraire, facile dans tel autre ; de sorle que l'opéraJeur pourra , à son gré, faire choix de l'une ou de l'autre -de ces méthodes.

45. Maintenant que nous sommes au fait de tous les moyens propres au but que nous nous proposons.

il nous restera assez peu de choses à dire pour leur application dans les différentes circonstances. Traçons, néanmoins, quelques préceptes généraux, et n'oublions pas surtout qu'il s'agit ici de tumeurs ou de corps à retrancher, sur lesquels le chirurgien, même le plus adroit, le plus hardi et le mieux secondé,, redoute de porter l'inslrument tranchant, ou dont il n'entreprend l'extirpation qu'avec une inquiétude plus ou moins fondée. Ne perdons pas de vue qu'il peut être question aussi d'affections dont un opérateur consommé triompherait probablement sans peine et sans crainte, mais qui deviennent le sujet d'opérations redoutables en des mains moins habiles, et mon intention est de venir au secours de ces derniers (i i). Pensons, enfin, que l'extirpation par la ligature s'annonce d'une manière si douce et si peu effrayante, qu'elle deviendra, en mainte occasion, une ressource précieuse entre les mains de l'homme de l'art le plus habile, lorsque tel de ses malades aurait une répugnance invincible pour le bistouri, et qu'il faudrait en quelque sorte escamoter son mal.

46. îl est inutile de dire que , lorsqu'il est question de la section d'une tumeur volumineuse , sensible , arrosée de beaucoup de sang, et située près de gros troncs nerveux , on ne procédera à la ligature qu'avec toutes les précautions que réclament les grandes opérations, en générai, et que le traitement préparatoire sera dirigé en conséquence. J'écris, au reste, pour des praticiens instruits, et mon but serait dépassé si mon

procédé opératoire, quoique simple et facile, était mis à la portée d'un chirurgien indigne de ce nom.

Z1.7. Ai-je besoin de dire qu'il faut toujours découvrir une tumeur avant de l'étrangler? car on ne la lie jamais sur les tégumens. Il peut cependant se faire que la base soit très-étroite, ou que la peau soit ulcérée et dégénérée, tout comme elle peut être assez lâche pour se prêter à être convenablement retirée , et qu'il en reste une quantité suffisante après la chute de la tumeur. Celles de la bouche, les fongus , les polypes , etc. , font encore exception à la règle. Hors ces cas-là, on fera toujours aux tégumens , suivant les règles de rart . les incisions nécessaires pour pouvoir disséquer, isoler et mettre largement à nu le corps qu'on veut lier. Cette première dissection est ordinairement si simple, accompagnée de si peu de sang, ou, s'il y a quelques vaisseaux artériels d'ouverts , ils sont si facilement saisis et attachés , que nous ne nous y arrêterons pas davantage. Un goitre très -proéminent et à base étroite, tout comme un scrotum énorme et pyramidal , pourraient encore être préparés pour les constricteurs , par une incision circulaire judicieuse , comme dans l'amputation de la cuisse , en ménageant autant de peau qu'on croirait en avoir besoin pour bien recouvrir la plaie , lorsqu'elle serait suffisamment détergée.

48. La séparation ultérieure de la tumeur d'avec les parties voisines peut donner lieu à quelques considérations. Ainsi , lorsque les adhérences sont

légères , lâches et faciles à rompre , on les poursuit avec les doigts, les ongles et le manche d'un scalpel , en déchirant tout ce qu'on croit pouvoir détruire sans trop d'inconvéniens et sans s'exposer à compliquer l'opération d'une manière fâcheuse.

49. C'est ici où tel homme de l'art habitué aux grandes opérations, et abondamment secondé, ne craindra point d'aller droit en avant et profondément^ et d'arracher peut-être violemment toute la tumeur. Il pourra donc, en bravant les dangers, se passer de notre lien ; mais un autre opérateur , dans un cas analogue, soit prudence , soit timidité, soit manque de secours suffisans, ne veut pas de cet arrachement brusque et violent ; il craint trop les conséquences

^ si souvent funestes de cette espèce de commotion et d'ébranlement nerveux ; il préfère aller plus lentement, et confier à un moyen plus doux la dissection et la séparation entière du mal : ce chirurgien circonspect s'arrêtera donc à propos dans ses pour- Suites , et ne les poussera que jusqu'au point requis pour pouvoir placer son lien avec succès. Mais quel est précisément le point où l'on pourra et devra s'arrêter?

50. Lorsque la tumeur se présente comme nous venons de le dire (g. liS) , et qu'elle est dure et arrondie, il suffit le plus souvent d'en découvrir les deux tiers antérieurs, et même moins; car alors un seul cordon placé derrière pourra, si elle n'est pas très-volumineuse, en rompre facilement les adhérences en glissant sur sa face postérieure*

5i. Si la tumeur est, au contraire, considérable, on pourra en disséquer un peu plus, afin de faciliter le passage des aiguilles , et l'application du nombre des liens qu'on aura reconnu nécessaires. 11 peut , néanmoins, se faire que les aiguilles soient placées aisément encore dans ce cas-ci, sans trop outrer la dissection , comme on s'en assiu-era mieux encore lorsque nous traiterons de la manière d'introduire ces instrumens. Il pourra donc, en général, paraître rigoureusement suffisant de découvrir un peu plus de la moitié seulement de toute tumeur de ce genre qu'on voudra lier, et voici pourquoi :

62. La plupart des tumeurs sont arrondies , et la moitié, plus quelque chose, étant à nu, il est clair que l'anse peut être portée sur l'hémisphère opposé. Cette anse ne peut plus reparaître sur l'hémisphère dénudé, parce qu'elle est retenue parla pince-érigne qu'on aura eu soin d'implanter aux extrémités d'un des grands diamètres de la tumeur, et par conséquent vers les confins des deux hémisphères, et parce que les doigts sont là pour repousser et maintenir cette anse : celle-ci sera donc forcée de glisser et de s'enfoncer par derrière. Nous disons glisser, parce qu'étant formée d'un cordon passablement épais, elle est peu propre, par là, à couper et à entamer un corps sphérique; elle le poussera de préférence devant elle , et déchirera bien plutôt le tissu cellulaire et les parties adjacentes, que nous supposons, avec quelque raison, devoir être moins dures et moins rénitentes que îa iuriK^Mr elle-même.

Il arrivera donc de cette manière que le corps étranglé, libre par devant, au moyen de la section de la peau, pourra, dans quelques cas, être expulsé comme l'est le noyau d'une cerise quand on la presse entre deux doigts.

55. On doit être frappé de ce précieux avantage de notre méthode , qui n'a besoin de découvrir que la moitié du corps qu'on veut amputer. Or, on arrive à cette moitié avec la plus grande facilité et presque sans douleur, car elle est le plus souvent sous la peau; mais pour passer outre, les difficultés et les dangers se pressent; la moitié opposée est souvent hérissée de nerfs et de vaisseaux nombreux, oubien elle repose sur des parties ou des organes dont la lésion peut être mortelle ; ou enfin elle est tellement profonde et adhérente, que l'opérateur le plus imperturbable a besoin de tout son sang-froid pour tenir tête aux périls qui le menacent et qui semblent en quelque sorte renaître sous ses doigts.

54. La base est-elle large et plus ou moins aplatie, il convient de pousser la dissection de la tumeur jusqu'au niveau de cette base, afin qu'on puisse plus aisément introduire les aiguilles; mais cette dissection est toujours très-facile : on n'intéresse aucune partie importante et on ne porte pas l'instrument tranchant derrière cette tumeur où sont placés les principaux vaisseaux sanguins , de sorte que rien n'infirme ici les avantages que nous venons de signaler, et qui soiit iniiérens à notre méthode d'amputation.

55* Nous avons supposé jusqu'ici des tumeurs

ÔO

mobiles, etc., sans adhérences extraordinaires, dont notre lien pourra, sans beaucoup de peine, labourer la surface postérieure et cachée, et la disséquer, ou dont il saura , au moins , oblitérer tous les vaisseaux nourriciers en les serrant vigoureusement. Mais les circonstances seront bien moins favorables , lorsqu'il s agira d un corps fortement adhérent à tout ce qui l'entoure et dont les limites seront incertaines. Cette disposition toute fâcheuse, quand on est réduit à faire usage de l'instrument tranchant, n'offre jamais autant de difficulté et de danger, lorsqu'on a recours à la ligature. Ici on dissèque ce que l'on veut ou ce que l'on peut , on pousse tel nombre d'aiguilles qu'on croit nécessaire , et on les dirige là où l'on pense que leur action sera utile au but qu'on se propose. Il arrivera probablement alors que le lien aura entamé la tumeur elle-même , et qu'elle sera partagée dans plusieurs endroits ; mais cela , du moins, aura eu lieu sans crainte et sans accident, comme il arrive dans toute ligature ; sécurité qu'on est bien loin d'éprouver lorsqu'en pareil cas on emploie le bistouri. Il restera, d'ailleurs, toujours, la ressource de la suppuration et des caustiques pour détruire les portions qu'aura épargnées le lien, et qui se trouveront déjà plus profondément altérées par ce moyen contondant qu'elles ne l'auraient été avec le simple tranchant du bistouri. Il est bien expressément entendu^ au surplus, que les tumeurs adhérentes dont il est question dans cet article, sont susceptibles d'être attaquées, et qu'il doit y avoir utilité à les emporter^

56. On retrouve cet avantage encore dans le procédé que nous proposons, c'est qu'on peut ne l'appliquer d'abord que sur une portion quelconque de la tumeur qu'on cherche à détruire, et attendre patiemment , pour le reste , à un autre temps plus plus ou moins éloigné et plus opportun. Ainsi , on pourra fort bien ne lier qu'un goitre sur une personne qui en aura trois, bien distincts, quoique réunis; et tel sarcome énorme qu'on redouterait peut-être d'extirper en entier, sera lié aujourd'hui dans la moitié de son étendue seulement ; le reste pourra l'être long-temps après, et lorsque la première opération aura été couronnée de succès.

67. Toutes ces considérations sur la dissection préliminaire , sur le point où l'on peut et doit s'arrêter dans cette dissection, seront, au surplus, mieux appréciées à mesure qu'on se familiarisera avec ce procédé d'extirpation , et qu'on en aura étudié et reconnu davantage l'utilité et l'importance. On les envisagera, en attendant, comme de simples données susceptibles de recevoir de l'expérience toutes les modifications propres à 'les rendre plus fécondes en résultats avantageux.

58. Venons maintenant au lien même et à son application : s'il est question de n'en appliquer qu'un seul , il sera tout préparé et prêt à être placé derrière ou sur la tumeur ( que nous supposerons toujours disséquée convenablement, et comme nous venons de l'exposer). L'anse de ce lien sera poussée aussi avant et aussi profondément que cela

se pourra. Pour cet effet , il sera bon et très-utile de soulever fortement la tumeur avec une pinceérigne y ou de toute autre manière convenable, et tout comme si Ion voulait, sinon larracher, du moins l'écarter beaucoup des parties sous-jacentes. Par ce moyen, et par l'écartement ( qu'on produit), on donne au cordon plus de facilité pour cheminer et pour triompher des premiers obstacles qui arrêtent sa marche. On le pousse donc et on le maintient fortement en place tandis qu'on commence à le serrer; et avant d'augmenter sa constriction , on s'assure bien si, dans la circonférence qu'il étreint, rien ne s'oppose à son action, et si tout est convenablement disposé. Alors, on serre graduellement le tourniquet , et à mesure qu'on le tourne , on s'aperçoit que le cordon s'enfonce de plus en plus, et qu'il finit bientôt par disparaître entièrement; de telle sorte qu'on ne peut plus ni le voir ni le toucher. En même temps la tumeur semble s'avancer, elle se gonfle et prend une teinte plus foncée, îl sort d'abord un peu de sang produit par le déchirement que cause le cordon , mais qui ne tarde pas à s'arrêter.

69. Les premiers efforts de constriction sont d'abord assez douloureux; ils le deviennent moins à mesure que les parties perdent leur sensibilité avec la vie. Cet état arrive si vile dans la plupart des cas, et le tourniquet est si facilement et si rapidement mis en jeu, que l'opération est très-proniptement terminée.

60. Veut-on appliquer plus d'un lien et morceler la tumeur ou sa base ^ ou bien agir immédiatement sur les parties situées derrière celle-ci , et qu'on se propose de diviser ou d'étreindre? on s'y prend comme nous l'avons dit en traitant des aiguilles.

61. C'est ici le lieu de revenir sur ces instrumens, que nous appellerons, si Ion veut , aiguilles à ligature ^ etc. 5 qui constituent un des points fondamentaux de notre procédé. Traitons surtout de ce qui est relatif au passage d'une ou de plusieurs d'entre elles près des dernières ramifications d'une tumeur, ou derrière la tumeur elle-même, eii rasant pour ainsi dire sa face ou sa circonférence postérieure et cachée. Au premier aperçu, c^ trajet des aiguilles peut paraître, sinon téméraire, du moins hasardeux, et l'on à droit de demander comment ce corps aigu, enfoncé si profondément et sans guide, pourra n'être pas fréquemment poussé sur un vaisseau d'un gros calibre, ot comment on viendra à bout d'éviter un pareil accident. Et d'abord, je ferai observer, et je rappellerai que mes aiguilles , bien loin d'être aiguës , sont arrondies et émoussées à leur pointe , et qu'elles ne sont nullement tranchantes sur les côtés. Or , il est certain qu'avec cette disposition, les artères , petites et grosses , étant arrondies et mobiles , ne se laisseront point entamer par mon instrument, et fuiront en glissant à côté, surtout si l'on a soin de pousser l'aiguille avec une certaine lenteur^ Cette sage len-

leur n'exclut d'ailleurs point d'autres précautions essentielles et bien connues ; ainsi , on pourra se conduire d'après la connaissance que donne l'anatomie sur le siège et la direction des parties qu'il est important de ménager^ et on ne négligera jamais l'exploration facile et sûre avec les doigts portés , même avec quelque violence , au fond de la plaie : on s'éclairera surtout en poussant fortement, en sens inverse, vers les confins de la tumeur, ou même derrière celle-ci, les index des deux mains. Il sera nécessaire que les deux doigts indicateurs suivent constamment l'aiguille et lui tiennent lieu de guide , et que, tandis que l'un d'eux la pousse et va la perdre, l'autre soit placé convenablement pour aller aussitôt à la rencontre de sa pointe et en diriger prudemment la sortie.

62. Serait-il possible de blesser une artère en agissant avec autant de circonspection? Je ne le crois pas, cela ne m'est du moins jamais arrivé , et chacun sait quelle difficulté on éprouve d'ouvrir une simple veine lorsque , pour une saignée , on a une lancette émoussée. Si vous l'enfoncez lentement , le vaisseau vous échappera à coup sûr en roulant sous l'instrument, et vous ne réussirez à l'inciser qu'en donnant un coup vif, et en surprenant, pour ainsi dire, la veine. J'ai d'ailleurs inutilement cherché , sur des animaux, à léser ces vaisseaux avec mon aiguille; ceux-ci en esquivaient constamment l'action en se rangeant de côté : je suis donc toujours en pleine sécurité sur ce point important de ma méthode.

65. Au surplus , ne savons-nous pas que tout inspire des craintes à celui qui s'avise de sortir des routes battues , et que tel chirurgien qui semblait d'abord saisi d'épouvante à l'occasion d'un procédé nouveau, /in/f bientôt par l'envisager comme un vain fantôme avec lequel il ne craint point de jouer. Pourrions-nous ignorer, par exemple (et l'exemple n'est peut-être pas très-mal choisi) avec quelle méticuleuse circonspection Ambroise Paré présenta d'abord le procédé hémostatique par excellence qu'il venait de découvrir; comme il se crut obligé , pour le faire recevoir, de persuader à tout le monde que déjà les anciens l'avaient connu , et que la ligature n'était point nouvelle. Eh bien ! malgré toutes les peines qu'il se donna pour rassurer les praticiens sur Imnocuité de ses fils et de ses aiguilles ^ certain docteur ne craignit point de le traiter de bourreau parce qu'il préférait la ligature au cautère actuel , pour arrêter le sang après une amputation. Mais ce qui prouve mieux que la citation de ces faits , combien toute innovation porte avec elle les inquiétudes et les terreurs, c'est la frayeur de ce même Paré, lorsque son huile fervente lui manquant pour panser ses blessés, il fut réduit à la dure extrémité de la remplacer parmi doux digestif. Peut-on lire, sans un léger mouvement d'hilarité, la manière toute naïve avec laquelle il nous fait part de ce qu'il éprouva dans cette circonstance? « La nuit, » dit-il , je ne pus bien dormir à mon aise , pensant » que par faute d'avoir cautérisé ^ je trouvasse des

» blessés, où j'avais failli à mettre de ladite huile, » morts empoisomiés , ce qui me fit lever de grand » matin pour les visiter; où, outre mon expérience, » trouvai ceux auxquels j'avais mis le médicament » digestif, sentir peu de douleur à leurs plaies, sans » inflammations et tumeur, ayant assez bien reposé » la nuit ; les autres où l'on avait appliqué ladite » huile, les trouvai fébricitans, avec grandes dou- » leurs, tumeurs et inflammations aux environs de j> leurs plaies : a donc, je me délibérai de ne jaj> mais plus brûler ainsi cruellement les pauvres » blessés d'arquebusades. »

64. Or donc , bien loin de tant redouter ce passage des aiguilles, enYÎsn^eons-le bravemeiit comme toute autre opération chirurgicale raisonnée qui a ses règles , et qu'on pourra exécuter en toute sécurité etconfiance. Dès aujourd'hui, cette marche des aiguilles, insolite et en apparence téméraire, doit prendre paisiblement place à côté d'aulres opérations tout aussi graves , et que cependant nous pratiquons chaque jour sans trop d'inquiétude, je dirai même en pleine assurance : l'ouverture des trois cavités , dans l'opération du trépan, de Fempyèmeet dusac herniaire, la lilhotomie et tant d'autres offrent souvent bien autrement de dangers et de difficultés que le trajet de nos aiguilles autour et derrière la majeure partie des tumeurs; et quel est le chirurgien qui, loin de .reculer devant ces obstacles, ne les aborde franchement et avec sang-froid chaque fois qu'il est appelé à les écarter?

65. Si la saignée , cette opération si simple et qu'on abandonne , pour ainsi dire , au premier venu , a ses écueils, même en des maip<^ habiles (12), il peut bien se faire que nos aiguilles aient aussi leurs revers : mais que peut-il arriver enfin de plus fâcheux que de leur faire enfiler une artère d'un gros calibre? Cette maladresse (car c'en sera évidemment une) ressemblera assez bien à celle qui donne lieu à la section de l'artère brachiale dans la pMébotomie ; cotte maladresse, dis-je, est loin d'être sans ressource. Et d'abord elle peut porter le remède, en même temps que la blessure 5 et le lien qui suit l'aiguille viendra souvent fort à propos oblitérer le vaisseau en le comprimant • celui-ci pourra se trouver ensuite tout naturellement compris dans l'une ou l'autre anse de nos liens. Mais si rien de tout cela n'a lieu, et si le sang qui sort d'une manière alarmante ne peut être arrêté par les nombreux moyens que l'art possède, on aurait recours au tamponnement avec une éponge qu'on appuierait fortement avec un ruban étroit, et qu'au besoin on serrerait au moyen d'un de nos tourniquets. On pourrait d'autant mieux tamponner et comprimer ici que, bien loin d'avoir à ménageries parties affectées, tout nous invite au contraire à les garroter à outrance, pour les faire tomber le plus tôt possible en mortification.

66, Tous ces moyens, enfin, ne seraient-ils pas jugés convenables , il en est un que je propose et que je crois infaillible. Il s'agira de retirer l'aiguille dans le trajet qu'elle-même vioni: de Iraccr, do Vy laisser

entièrement et de pàisser par derrière un fort lien avec lequel on pourra étrangler de suite cette partie de la tumeur d'où jaillit le sang. Certes, l'expédient sera d'autant plus heureux ici que, tout en parant victorieusement à un accident malheureux, ses efforts contribueront encore puissamment au but essentiel et désiré, la vigoureuse constriction des parties.

67. Mais en voilà bien assez, j'espère, pour rassurer les plus méticuleux sur l'usage auquel je destine ces aiguilles, et pour qu'on ne les mette plus en avant comme une espèce d'épouvantail. Nous ajoute^rons cependant encore un mot sur ces instrumens. On aura bien soin de les introduire par le côté le plus difficile et le plus périlleux, et de diriger leur sortie vers le côté opposé. Ainsi donc, par exemple , si le corps à retrancher était placé entre la trachée et l'œsophage, d'un côté, et la jugulaire et la carotide, de l'autre, on plongerait d'abord la pointe de l'aiguille vers ces dernières, si on avait de la peine à les séparer de la tumeur, et Ton dirigerait ensuite l'instrument vers les voies de la déglutition et de la respiration qu'on croirait pouvoir mieux protéger contre sa sortie. Mais le contraire devrait avoir lieu si l'on pouvait plus facilement isoler avec le doigt les vaisseaux sanguins , et entreposer l'index entre eux et la tumeur plus aisément qu'entre celle-ci et le canal œsophagien et la trachée-artère.

Autre exemple : La tumeur est située sous une des branches de la mâchoire inférieure, dont elle occupe profondément toute l'étendue. Il est clair

que les aiguilles seront introduites d'abord sous Tos , ramenées ensuite sous la tumeur et sorties ver^ le côte correspondant du col.

68. Il est, au surplus, un moyen d'aplanir une difficulté qui peut se présenter dans le trajet complet des aiguilles. Vous pouvez bien parvenir, à force de ménagemens et d'adresse , à faire passer votre instru^ ment sous la tumeur, et même à faire pointer son extrémité du côté opposé ; mais ici quelques obstacles inattendus, et qu'on peut aisément imaginer, s'opposent à la marche ultérieure de l'aiguille, ou la rendent pénible et douloureuse : que faire alors? Un trou , pratiqué vers cette pointe qui paraît maintenant au-dehors, permet d'y enfiler sans peine le cordon et de le placer commodément en retirant l'aiguille , au lieu de la pousser plus avant. Il peut même y avoir telle circonstance particulière qui milite en faveur de ce mouvement rétrograde de l'instrument, et qui nous le fasse préférer, lors même que le passage entier de l'aiguille serait trèspraticable et facile. L'aiguille pourra donc , dans certains cas, être placée derrière le mal, sans être, au préalable , enfilée d'aucun cordon , et il ^çiç^ s^p^-, lement alors loisible au chirurgien deyoir^àiaquelle. des deux extrémités il donnera la préférence pQurf insinuer le lien constricteur* -; ^,; . , ] ^i ,

Q^ [bis). La courbure à donperau^aiguiHfîS e^X un autre point très-rimportant <Ju'il faut jsayoif ,saisi% Cette courbure doit répondre, autant que possible., àcelle.qui'a&ptela surfaçe^postéperurereit daç^éerde

]a tumeur, afin que sa forme soit ime espèce de garantie et de guide pour le trajet qu'elle aura à parcourir. C'est ainsi qu'une algalie, dans l'opération du cathétérisme , est , par sa courbure et sa configuration, une donnée préciouse de la marche qu'on fait suivre à cet instrument. Tel encore est le forceps , dont la double courbure , en s'adaptant à la convexité de la tête et à la concavité pelvienne , est tout-à-la-fois une égide pour les parties et un conducteur fidèle pour l'accoucheur. Une tumeur située profondément et sous un os exige une aiguille très-recourbée , de même qu'un corps superficiel et à base pleine ne requiert que des aiguilles droites ou très-peu courbées.

69. Mais revenons à la suite de notre opération et de ses généralités. Un ou plusieurs liens étant placés et en activité, voici quelques règles sur la manière de les serrer :

A. Si le tissu à parcourir est mou, lâche et peu rénitent, si le lien se déchire en le traversant sans beaucoup d'efforts , il ne convient pas de multiplier trop tôt ceux-ci et de trop accélérer la chute ou la section de la tumeur; il pourrait en résulter une effusion de sang qui, bien que peu importante, doit ou peut être évitée; et, dans ce cas, on resserrera graduellement une ou deux fois par jour le tourniquet , en faisant tourner le petit cylindre sur son axe , d'un demi - tour , d'un tour entier, et davantage même.

B. Si les tissus, au contraire j sont durs, consis-

tans et difficiles à pénétrer ou à comprimer, il faudra porter d'abord la constriclion aussi loin qu'on le pourra, sans risquer de rompre le cordon. On réitérera ces tentatives d'extrême constriction une ou deux fois par jour, suivant que la tumeur rebelle et chaude semblera l'exiger, ou suivant qu'on voudra . accélérer plus ou moins la chute des parties, selon enfin que l'état d'irritation générale et locale paraîtra conir' indiquer toute espèce de nouvelle constriction.

C. Si, en effet, une inflammation locale , trop vive , des symptômes nerveux inquiétans , ou quelqu'épiphénomène fâcheux venait à se manifester, il serait peut-être convenable de ne pas trop brusquer l'opération , de relâcher même le lien , et de se mettre à l'abri en temporisant et en combattant les accidens. Cette conduite semble être bonne et sage , et ne peut avoir aucun inconvénient.

D. Si, pourtant, les symptômes ou les accidens paraissaient alarmans et réclamer la prompte délivrance et du mal et des liens, il ne faudrait pas balancer un seul instant , et , au lieu de relâcher la ligature ^ on la serrerait , au contraire , à l'extrême , et on exciserait de suite la tumeur avec le bistouri , en-deçà du lien, en ayant soin d'avoir tout ce qui est nécessaire pour her partiellement les artères qui pourraient fournir encore du sang. Cette ligature partielle devient alors toute simple et très-facile ; car on agit ici comme sur un iiwignon au-dessus duquel on aurait apphqué , comme dans l'amputation

des membres , un tourniquet ou un garrot ; tout comme dans cette dernière opération, on serre et on relâche alternativement la compression pour aider à la recherche des artères à lier; de même aussi , après la résection de notre tumeur, on serrera et relâchera également avec avantage le tourniquet, dans le dessein d'effectuer de la même manière la ligature de tous les rameaux artériels encore perméables au sang (i3).

^o. Le lien étant donc placé d'une manière convenable, la conduite des chirurgiens pourra varier, suivant leur caractère , leurs moyens et leur habileté* Ainsi tel opérateur abattra courageusement la tumeur, aussitôt qu'elle sera liée et garrotée au gré de ses désirs, et, maître ainsi du sang, il pourra, tout à son aise , attacher une à une les artères qui fourniront du sang. Tel autre, moins hardi, voudra attendre, pour se servir de l'instrument tranchant, que la compression ait déjà oblitéré le plus grand nombre de ces vaisseaux. Celui-ci , plus prudent encore , attendra patiemment , pour faire la résection des parties, qu'elles soient privées de chaleur et dévie. Celui-là, poussant la circonspection jusqu'à la poltronerie, n'osera y toucher que lorsque tout sera presque réduit en putrilage , etc., etc., etc. : mais tous réussiront, tous auront des motifs de sécurité dans le lien protecteur, dont l'application est aussi facile que peu douloureuse.

•ji. Le lien peut sans doute rester en place jusqu'à la chute du corps qu'il tient étranglé ; mais

dans maintes occasions il sera facile de s^assnrer que son action n'est plus nécessaire , et que la contusion et la constriction qu'il a opérées ont été si promptement fatales à la tumeur, que celle-ci est passée de suite à l'état gangreneux, et que dès-lors il peut et doit enlever le constricteur, et même les parties qu'il aura privées de la vie. C'est ainsi que, dans une hernie étranglée , l'intestin est parfois mortifié en fort peu de temps , et que l'incision de l'anneau n'empêche plus sa tendance au sphacèle ; de même en ôtant le lien peu après son énergique influence sur telles ou telles parties , celles-ci n'en seront pas moins dévouées à une destruction prochaine et sûre. Le praticien ne manquera pas de tirer bon parti de cet avantage dans certains cas, qu'il saura facilement reconnaître.

72. Je ne puis m'empêcher , avant d'aller plus loin^ de traiter un point de pratique très-important, et qui peut influer puissamment sur le sort des opérés. Convient-il, da72s tous tes cas , de poursuivre sans relâche une opération dès qu'elle est commencée ; ou bien n'est-il pas plus convenable , dans certaines circonstances, que le chirurgien s'arrête momentanément, et qu'il suspende plus ou moins long-temps son action pour laisser respirer le malade et lui donner un certain répit? Lorsque l'opération est de nature à être rapidement terminée , ou qu'elle n'est pas très - douloureuse , ou enfin que le malade n'en est pas trop éprouvé, il

n'est pas nécessaire de différer, et l'on peut, sans s'arrêter, poursuivre l'opération jusqu'à la fin ; mais si, au contraire, l'opération se prolonge, si elle est accompagnée de beaucoup de douleurs, et si le malade, d'ailleurs, très-sensible et délicat, éprouve des angoisses, des évanouissemens, et donne d'autres signes manifestes d'un grand trouble ou d'une profonde altération, il semble qu'il est prudent d'ajourner, de donner le temps à la nature de se remettre, et de ne pas pousser, du moins, trop loin et trop rudement, les secousses qu'on imprime à la sensibilité. On le sait, il est un terme à tout, et il peut y avoir du danger d'accumuler dans un même moment tant de douleurs, et même disons-le franchement, tant de tortares sur des êtres déjà frappés au moral, et gravement affectés au physique , et de compliquer ainsi mal-à-propos une position déjà assez fâcheuse.

n3. Dans un concours pareil de circonstances , et môme dans tout autre état de choses, y aurait-il de l'inconvénient , disons plutôt , n'y aurait-il pas un grand avantage de faire quelques pauses, et de marquer par des intervalles de repos les différens temps dont se compose toute opération? La réflexion et l'expérience journalière sont pour l'affirmative. A quelle cause attribuer ces morts subites et sans accidens , ou ces accidens funestes et sans motifs, qui viennent si souvent compliquer les opérations les mieux faites, et en apparence

les plus heureuses , si ce n'est aux commotions nerveuses et à 1 épuisement de la sensibilité , auxquels on n'a pas eu assez égard, et dont on n'a pas tenu un compte suffisant?

74* Si l'on partage cette manière de voir, on conviendra qu'encore ici notre procédé offre plus que tout autre la grande facilité de faire , à chaque instant pour ainsi dire, et sans le moindre inconvénient, des haltes favorables, de reprendre et d'arrêter à volonté le mouvement opératoire, de porter et de suspendre ses coupes au gré du malade ; en im mot, de retarder et d'accélérer la lin des souffrances, suivant que l'opéré paraît bien ou mal disposé pour les supporter sans danger. Ainsi donc, on le laissera se remettre un moment après l'incision des tégumens; on lui accordera encore du repos après leur dissection ; on pourra temporiser plus long-temps après avoir mis bien à découvert la tumeur ; et quand les aiguilles seront passées , on ne se pressera point trop de serrer les tourniquets. Toutes ces condescendances envers les malheureux qu'on opère , sont autant d'attentions et de menagemens qui leur sont utiles, et qui les mettent à même de supporter beaucoup mieux le traitement consécutif de leurs opérations. {F'oy. ci-après l'observation de madame de Seckendorf. )

75. Nous avons déjà dit un mot des changemens qui s'opèrent dans les parties qu'on vient d'étrangler, et nous pourrions ne pas insister davantage sur cet objet. Tout praticien sait déjà d'avance qu'un /

corps quelconque , placé sous rinfluerïce d une constriction violente, s'engorge, se tuméfie, prend une couleur plus foncée , une chaleur plus intense ; la couleur se nuance jusqu'au noir , la chaleur s'altère bientôt et se perd; la vie, en un mot, s'y éteint graduellement et fait incessamment place à tout le cortège hideux de la mort; une odeur fétide et cadavéreuse s'en exhale , une humeur putréfiée en découle ; ce corps se flétrit, se décompose, se détache et tombe.

76. Tel est aussi, en effet, la marche que suivra la tumeur soumise à l'action de notre constricteur, si on l'abandonnait à elle-même ; mais il est inutile de dire que les hommes de Fart ne resteront pas oisifs au milieu de ces scènes successives. Nous venons déjà de voir que quelques-uns retrancheront surle-champ avec le bistouri les parties qui viennent d'être liées, et que d'autres n'attendront, pour les imiter, que le moment où elles commenceront à perdre de leur énergie vitale. Dans l'un et l'autre cas , la plaie , réduite bientôt aux conditions de la simplicité , sera pansée en conséquence , et recouverte immédiatement parles tégumens,le tout suivant les règles de Vart,

-y y. Quant à ceux que la prudence ou d'autres raisons plus ou moins valables forceront à temporiser, ils seront dans la nécessité de lutter contre la fétidité qui s'exhale de la tumeur, de faire de fréquens pansemens de propreté , en injectant avec l'eau tiède, avec de l'eau légèrement aromatisée, OU en lavant à grande eau toutes les parties qui en

auront besoin. Il pourra être utile de faire sur cette tumeur des scarifications plus ou moins profondes pour la dégorger, en donnant issue aux sucs qu'elle contient, le tout d'après les principes qu'indique en pareil cas la saine pratique.

78. Lorsque la désorganisation des parties liées est arrivée au degré désiré par ceux qui croient devoir l'attendre, on les retranche avec le bistouri ou les ciseaux, on ôte le lien et on agit comme pour toute plaie dont on veut provoquer la détersion. Celle-ci se fait très-promptement, et lorsqu'elle est complète, on applique les lambeaux, on les rapproche, on les maintient exactement de la manière voulue par la bonne chirurgie , et l'on panse comme chacun sait.

79. Si les parties qu'on veut retrancher n'ont pas été complètement enlevées par la ligature , si celle-ci a dû labourer la tumeur et en laisser des fragment plus ou moins considérables au fond de la plaie, le chirurgien avisera de suite aux moyens de détruire ces restes, s'il le juge nécessaire. Parmi les caustiques qu'on peut recommander, la pierre à cautère est celui auquel, jusqu'ici, j'ai donné la préférence {voy. pour la manière d'en faire usage, l'observation ci-après de madame de Seckendorf ) , et à mesure que la détersion a lieu dans quelques parties, on s'empresse de les recouvrir par les lambeaux de la peau tenus comme en réserve pour cet effet; on les maintient en place en les appuyant avec des bande-

lettes agglutinatives et un appareil rationnel convenable.

80. Mais que deviennent ces lambeaux, souvent très-considërables, des tégumens pendant tout le temps que dure l'application des liens et la détersion nécessaire de la plaie ? lis sont parfois un peu embarrassans,et si on ne les surveillait point, ils pourraient aisément contracter des adhérences désagréables , soit entr'eux , soit avec telle partie de la tumeur qui ne serait point encore privée de la vie , soit enfin en se roulant sur eux-meircs. On pare à ces inconvéniens, en les pansant régulièrement comme une plaie qui suppure , ou comme une lésion de la peau , suite de brûlure, en les nettoyant doucement, en les recouvrant de linges enduits de cérat, et en les plaçant convenablement. Ils peuvent, avec ces!simpîes précautions, être conservés dix , quinze et même vingt jours et plus, sans perdre la propriété de se recoller tout de suite sur la plaie, et de se réunir très-exactement entr'eux par leurs bords, lors même que ceux-ci paraissent déjà n'être plus saignans et comme cicatrisés. J'ai obtenu , malgré des conditions aussi peu favorables , des cicatrices linéaires et peu apparentes, sans autre secours que des bandelettes agglutinatives, et parfois l'application de k/ pierre infernale.

81. Pendant tout le temps que durent ces pansemens de la surface saignante de la peau^ pansemens qui, pour le dire en passant, ne sont pas

douloureux , ces lambeaux se resserrent et diminuent assez pour qu'on n'ait pas à se plaindre de leur trop d'étendue, et ce serait à pure perte, dans le plus grand nombre des cas , qu'on se croirait obligé d'en retrancher une portion jugée excédente.

82. Avant la chute ou la résection de la tumeur, chacun pourra la panser comme il le jugera convenable. Une simple compresse sèche ou trempée dans une eau quelconque suffira, pourvu qu'on la renouvelle fréquemment. Pourrait-on , en garantissant bien ces lambeaux et les autres parties qu'il est important de conserver, tremper cette compresse dans une forte solution d'alun, de muriate de chaux, dans Fesp rit-de-vin camphré, le vinaigre , etc. , afin de modifier l'odeur fé*^*de qui s'exhale et la décomposition putride qui s'y manifeste si désagréablement? l'expérience ne m'a encore rien appris, à cet égard, de bien satisfaisant.

^5. Cet état de décomposition putride et la fé* tidité qui l'accompagne ^ sont , au reste , presque inévitables. Elles arrivent d'autant plus vite et sont d'autant plus complètes , que le lien agit avec plus d'énergie et de vigueur. Ainsi, j'ai vu des corps énormes et très -durs être réduits en véritable putrilage au bout de trois à quatre jours, au point qu'il était impossible de reconnaître la plus légère trace de leurs tissus primitifs. Comment être surpris de cette décomposition rapide , quand on réfléchit que ces corps privés de vie sont baignés

sans cesse dans des sucs animaux dépravés et disposés à la fermentation putride , et qu'ils sont dans une température très-favorable à cette même dégénérescence ? Au surplus, pourquoi s'en inquiéter? ceci est une espèce de gangrène bornée constamment aux parties étranglées, et qui n'a jamais rien de fâcheux. Son excision , le plus souvent facile et sans douleur, ne doit cependant jamais être entreprise qu'avec certaines précautions lorsqu'on veut qu'elle soit complète.

84. On aura, dans ce cas, toujours soin d'être pourvu convenablement de tout ce qu'il faut pour suspendre une hémorrhagie. On doit s'attendre à cet accident , chaque fois que la tumeur conserve de la chaleur, quels que soient d'ailleurs son aspect et ses apparences de complète destruction. Il est assez à craindre encore si une aiguille, enfoncée profondément , donne lieu à l'efiusion d'un sang vermeil ; enfin, il pourra se faire pressentir si la tumeur est très-dure dans son centre, et si elle a résisté victorieusement au constricteur. Dans tous ces cas il faut toujours prendre toutes les précautions d'usage , afin de n'être point surpris par l'événement, et de ne compromettre ni l'opération ni Topéré. Ainsi donc, un aide intelligent, des fils, des aiguilles ordinaires , des aiguilles à ligature de quoi former deux ou trois bons constricteurs, des éponges, etc. , etc., seront toujours à la disposition de l'opérateur.

85. Commencez constamment par bien serrer le ou les constricteurs en action, et ne vous attachez

pas à porter l'instrument tranchant trop près du lien qui étrangle actuellement le mal. En rasant ce lien avec le bistouri, vous courriez risque de le couper , vous vous priveriez déjà par là d'une ressource hémostatique très - précieuse , et vous pourriez moins facilement aller à la recherche des artères , les pincer et les lier; car elles seront à coup sûr placées d'autant plus profondément que vous aurez porté votre bistouri plus avant. Si , au contraire , on coupe un peu au-devant du lien, on aura une espèce de moignon ou de tronçon bien garroté, sur lequel la ligature immédiate pourra, au besoin, plus aisément s'appliquer. Il ne s'agit d'ailleurs d'enlever, pour le moment, qu'une bonne partie de la tumeur putréfiée, et cela uniquement pour faciliter les pansemens de propreté. J^e reste, recouvert d'un cataplasme , ou d'un digestif quelconque , ou même d'un simple linge mouillé , se détachera dès le lendemain, ou pourra être pincé, extrait ou excisé de la même manière que dans la gangrène humide bornée ou dans l'anthrax. Les limites de cette gangrène artificielle sont tracées par le lien lui-même. Celui-ci , par sa présence et par l'irritation qu'il a excitée en cheminant, a déterminé un travail considérable et fort actif pour la séparation prompte et complète du séquestre , etpour l'expulsion immédiate de ce corps, maintenant étranger à l'économie.

36. Si nous n'avons rien dit encore de ce qui se passe dans l'économie, en général, pendant le cours de notre opération, c'est qu'il n'y a rien de bien

particulier à noter. On s'attendra, sans donte, au développement d'un état fébrile plus ou moins intense , suivant la nature des parties liées , leur voisinage 5 leurs sympalhies „ celles des organes qui touchent immédiatement le lien . les dispositions individuelles, la constitution épidéinique , etc. , etc.

87. Cette fièvre d'irritation requiert, sans nul doute, les moyens ordinaires contre l'inflammation, et cède aussitôt que les parties étranglées sont privées de la vie et que le lien n'agit plus comme corps étranger. A moins de circonstances particulières , que saura sans doute peser le chirurgien instruit et prudent , Une sera pas très-nécessaire de pousser trop loin les antiphlogîstiques, surtout les évacuations de sang. L'orage dépend d'une cause connue et passagère , de la constriction et de la contusion forte de parties sensibles profondément situées; il tombe presque tout-à-coup quand cette cause cesse d'agir, et l'opéré passe 5 en très-peu dlieures , d'un état en apparence violent , quant à la lièvre , à celui de calme qui précèd'^ et accompagne la convalescence des maladies aisfuës.

88. Gomme il n'y a eu, du côté du' malade, aucune angoisse pour l'issue fatale de l'opération ; comme îa contenance ferme et calme du chirurgien ne lui échappe pas et augmente sa confiance ; comme il a eu très-peu de crainte concernant la douleur, et qu'il a pu se faire ilhision à cet égard; comme, enfin, il n'a pas été long-temps sous le couteau^ et que le constricteur n'a rien que de rassurant, etc. (i4) ?

le trouble n*est ni bien grand ni de longue durée, et n'exige, dans la plupart des ers, et eu égard à leur gravité, aucun traitement énergique et bien extraordinaire. Je l'abandonne, au surplus, à la sagacité de l'opérateur, me référant cependant à ce qui est dit à Tarticie 69, que je prie de ne jamais perdre de vue, .

89. J'ai dit, ci-devant, que la ligature despoljpes, qui jusqu'ici avait presque exclusivement occupé les auteurs , n'était pour nous qu'un simple accessoire, et nous n'en parlerions pas davantage si nous n'avions rien à dire de particulier sur la manière la plus facile de porter le lien riiiour de ce genre de tumeurs. Jusqu'à présent on ne s'est jamais servi, pour cet effet, que de deux conducteurs ou soi-disant portenœuds. Placés à côté l'un de l'autre, iis sont d'abord poussés, aussi haut que possible, vers le pédicule de ces excroissances, puis on clierche à les faire tourner en sens inverse autour de ce pédicule pour les ramener vers la partie opposée à celle par où on les avait tl'abord introduits; ou bien, au lieu de leur faire décrire, de cette manière, à chacun un demitour autour du pédicule , on se contenre de faire cheminer un seul de ces conducteurs, et de lui faire faire le tour complet, aiin de le ramener au coté opposé de son congénère qui est resté immobile. De l'une ou de l'autre de ces manières, on petit réussir à placer l'anse convenablement , mais ce n'estpas sans beaucoup de difficultés, et chacun sait quelle pein:^ on éprouve à conduire ces verges nfétalliqncs toiH.

autour du polype, et aie leur faire côtoyer en plein dans un lieu aussi étroit et aussi resserré que le sont la matrice et le nez.

90. Afin de faire disparaître ces difficultés et de pouvoir placerpromptement le lien autourdu polype, je me sers de trois conducteurs au lieu de deux. Ils sont tous les trois enfdés par le lien et placés au milieu de celui-ci à côté les uns des autres. L'opérateur confie ceux de droite et de gauche à un aide , qui les tient exactement avec ses deux mains , et ne saisissant lui-même que celui du milieu, il le pousse dans le vagin, et entre la matrice et le polype , aussi haut qu'il le peut et jusqu'à la hase de ce dernier. Par celte simple manœuvre , le milieu de l'anse est déjà porté vers un des points de cette base ; et pour qu'elle puisse être cernée complètement dans le reste de sa circonférence , le chirurgien remet à son aide le conducteur qu'il vient d'introduire , en lui recommandant de la maintenir bien en place. En échange, il prend les deux autres conducteurs cpiil avait remis à cet aide, et les tenant dans une seule main, il s'assure que le lien dont ils sont enfilés se trouve à droite et à gauche da la tumeur, il les dirige , ainsi réunis à côté l'un de l'autre , dans le vagin et entre la matrice et l'excroissance polypeuse , comme il a fait avec le premier conducteur; mais il choisit pour cela un endroit, sinon diamétralement opposé, du moins très-différent de celui qu'occupe déjà le premier conducteur introduit : cela fait, il charge son aide de maintenir ces trois instrumens

55' immobiles dans leurs placer respectives , tandis qu'il fait glisser sur les deux derniers une gaine toute préparée. Il pousse celle-ci d'une main , de l'autre il tend les deux bouts du lien , aûn de forcer l'anse entière à remonter sur les côtés de la tumeur, et de se mettre ainsi au niveau des portions du lien qu'ont élevées les trois conducteurs. On fixe alors davantage le cordon par une légère constriction , et on retire ensuite successivement les conducteurs, afin de pouvoir mieux étrangler la tumeur. L'opération se trouve terminée de la manière la plus simple et la moins pénible pour l'homme de l'art , et , à coup sûr, la moins douloureuse pour lafemme (i5).

91. Si cependant on avait, dans certains cas très-rares , quelques soupçons que les parties du lien qui se trouvent placées entre les trois conducteurs n'ont pas glissé très-bien sur le polype pour atteindre sa base , et qu'elles ont rencontré des obstacles qui les ont empêchés de remonter aussi haut , il faudrait (la gaine étant bien placée et maintenue) se servir des conducteurs encore enfilés pour parcourir la circonférence de la tumeur et repousser vers le pédicule les segmens du lien qui seraient restés trop en arrière (16).

92. Les polypes ont, en général, si peu de consistance , qu'il devient très-facile de les couper au moyen de notre tourniquet. Il conviendra , peut-être, dans quelques cas, de ne faire cette constriction que modérément ,• afin d'étrangler plutôt que de couper le pédicule, et d'éviter par-là quelque perte de

sang. La gaine , pour les polypes de matrice , sera préférable si elle est en bonne partie ou même entièrement composée de petites boules. Elles seront moins sujettes aléser lutérus et les paiJes voisines, lors d un mouvement désordonné on de quelqu autre imprudence de la part de la malade ; mais les polypes du nez seront plus facilement attaqués avec une gaine métallique, beaucoup moins volumineuse que celle qui est faite avec des boules.

go. Il existe un grand nombre de conducteurs ou de porte-nœuds ; et quoiqu'il n'enîre pas dans notre plan de nous en occuper ici, je ne puis cependaiït résister à l'envie de faire connaître les plus simples qui existent et qui sont indiqués par le docteur Sauter. Ils sont composés d'une tige de baleine; l'une des extrémités est rendue plate et mince, et Ton y échancre un trou propre à recevoir le lien , afin que celui-ci puisse y glisser librement. L'entrée de cette échancrure , sous la forme d'une fente légère, doit être telle, qu'elle ne laisse pas facilement échapper le lien, et qu'une fois enfilé dans cette échancrure , il ne puisse en sortir qu'avec un certain effort. On conçoit aisément que l'élasticité dont jouit la baleine est très-propre à remplir cette condition. Ces conducteurs , que ch?»cun peut faire sur le moment, sont, sans contredit, très-bons dans leur simplicité,, et, en général, sufiisans. Mais comme il est aisé de s'en procurer de pareils en acier, je crois devoir donner de beaucoup la préférence à ces derniers, comme étant plus fermes, moins volumineuiE

et par conséquent bien plus faciles à conduire (17).

94. Veut-on lier les polypes du nez et de l'oreille? Je conseille de se servir d'un instrument plus commode que mon constricteur, c'est-à-dire du tube à ligature^ dont la description et la manière de le placer seront indiquées ci-après (18).

95. Après la ligature des polypes, je dois dire un mot de celle de l'utérus. 11 faudra avoir recours à un ou plusieurs constricteurs chaque fois que cet organe , en état de renversement ou de prolapsus , devra être extirpé pour quelque cause particulière , ainsi que Hunter, Clark et d'autres l'ont fait, et on conviendra sans peine que notre instrument servira au mieux , dans ce cas , les vues de l'opérateur.

96. Pourrait-il s'appliquer également à l'extirpation d'une matrice cancéreuse retenue dans sa position naturelle?

Le mémoire intéressant du D"". Sauter (19) sur celte opération, traduit par M. Charles Peschier, et inséré dans le second volume des Mélanges de Chirurgie étrangère, est tout en faveur de la résection avec l'instrument tranchant. Mais tout en admettant son procédé opératoire pour ce qui concerne V isolement de la matrice d'avec le vagin , le rectum et la vessie (20) , ne vaudrait-il pas mieux, au lieu d'ouvrir si largement le p('ritoine et de faciliter l'issue des intestins à travers le bassin lorsqu'on excise la matrice, pousser un de nos liens au-delà du fond de cet organe ? L'intrépide Sauter a sans doute réussi par l'excision et il pourra réussir très-bien encore ;

maïs, Je le demande, ny aurait-il pas et plus de facilité et moins de dangers , conséquemment plus de chances de succès en substituant la ligature à l'excision? Cette ligature ne parerait-elle pas au contact des viscères abdominaux avec les pièces d'appareil propres à suspendre l'hémOrrhagie , et à cette hémorrhagie elle-même?

97. L'excision de tout ce qui serait au-dessous de la ligature pourrait avoir lieu immédiatement et sans crainte ; et l'éponge , les autres moyens compressifs et stiptiques , ainsi que des injections de tout genre, pourraient également être mis en usage impunément après la résection.

98. La matrice , isolée par les procédés opératoires préliminaires recommandés par l'ingénieux et habile docteur de Constance, ne pourrait-elle pas être envisagée comme un polype à lier ? Sa constriction ne serait-elle pas plus facile que celle de ce dernier, puisque la main pourrait immédiatement diriger le lien , et en quelque sorte le placer là où il serait jugé convenable? Cette main ne pourrait-elle pas encore trouver des auxiliaires précieux dans les conducteurs dont nous avons parlé? Et s'il s'agissait , pour mieux pouvoir pousser le lien audelà du fond de la matrice, d'âf f if ÔTr en bas l'utéruSjOu de lefixer dumoins, ne serait-il pas très-utile d'avoir pour cet effet un petit forceps-érigne (2 i),qu on implanterait sur les flancs de la matrice , et au moyen duquel on agirait commodément sur ce viscère ?

Comme je n'ai aucune expérience sur cette ma-

5^' tière , je dois , ainsi que je le fais , ne hasarder toutes ces questions qu'avec réserve et circonspection , et me contenter de les soumettre modestement au jugement des operateurs. L'oliservation en aura bientôt fait justice, ou elle ne tardera pas de leur assigner le peu de valeur qu elles peuvent présenter (*).

99. On ne se décidait guère , avant la découverte de la ligature en masse , à demander l'extirpation d'un goitre lorsqu'il n'était que hideux et incommode , et l'opérateuî" surtout se refusait avec raison à cette trop dangereuse opération. Celui-ci s'y prêtera-t-il mieux à l'avenir, et les personnes affligées de ces tumeurs monstrueuses insisteront-elles désormais davantage pour qu'on les en débarrasse? Je penche pour l'affirmative ,> sans votdoir cependant trop encourager ni les chirurgiens ni les goitreux. L'expérience seule viendra éclairer les uns et les autres sur ce qu'ils peuvent avoir à craindre et à espérer d'une semblable opération.

100. Mais quand un goitre quelconque menace l'existence ou la rend insupportable , il ne faut pas balancer un instant à le souuiettre à la constriction ,

(*) Cette opération nécessitant le secours d'un spéculum uteri , nous donnerions la préférence à celui qu'on fait avec une portion de la grosse extrémité d'une corne de bœuf et auquel on adapte , pour faciliter son , introduction , un mandrin conique de buis bien poli qu'on retire aussitôt après. La corne , mince , légère , et susceptible dun très-beau poli , paraît préférable au métal pour l'instrumeut dont il s'agit. On pourra dilater préalablement le vagin par l'introduction d'un petit cône en bois enduit de cérat.

lorsque toutefois on aura épuisé, avec prudence, tous les moyens efficaces pour les refréner. Je ne dirai donc rien ici de tous les agens pharmaceutiques , tant internes qu'externes , qu'on a employés avec des succès variés contre ces singulières tumeurs. Je ne parlerai pas davantage du plus distingué de tous , de Yiode et de ses différentes préparations; mais si, malgré la belle découverte de mon honorable ami, le célèbre docteur Coindet , quelque goitre se montre encore revêche et dangereux, il faudra bien recourir aux diverf moyens indiqués par la médecine opératoire.

101. Parmi ces moyens, il en est un dont nous devons dire un mot, c'est la section des muscles, et spécialement celle du stemo-mastoïdien , lorsqu'on s'est assuré qvie sa pression refoule dangereusement la tumeur contre les voies aériennes et de la déglutition. On peut reconnaître que telle est l'action fâcheuse de ce muscle, lorsqu'on voit bien clairement qu'il est sensiblement repoussé en dehors; qu'au lieu de converger avec son congénère, et de tendre à se rapprocher de celni-ci, il descend en affectant une direction qui se rapproche de la perpendiculaire, ou que même il en prend une parallèle à la direction du muscle opposé ; c'est ce qui avait lieu bien évidemment chez madame la baronne de Sekendorff,et chez^a jeune Gauiaz , dont les observations sont consignées, ci-après; et, dans ce cas-là , le tendon qui s'insère au sternum fait ici et au-dessus de la clavicule une espèce de courbe ou de coude

très-remarquable , dont la concavité regarde la tumeur. C'est ^ je pense 5 ce tendon-là qu'il faudrait inciser, en ménageant celui qui s'attache plus spécialement à la clavicule, si la chose est encore utile, et si cette partie du muscle n'offre pas aussi un point d'appui , un arc-boutant funeste au corps thyroïdien dégénéré , ou à une autre tumeur analogue.

102. Un second moyen très-convenable pour éviter l'extirpation d'un goitre , c'est le débridement qui a lieu par une incision longitudinale sur la tumeur elle-même lorsqu'elle est placée au-devant de la trachée-artère , incision qui coupe en travers les fibres aponévrotiques qu'on dit y exister {22).

100. Un troisième moyen est le se ton dont parlent les auteurs , et sur lequel je dois me taire, n'ayant aucune expérience particulière relative à son usage ; mais son utilité est trop connue et trop réelle pour ne pas y avoir recours au besoin.

1 04. J'ai toujours supposé jusqu'ici un goitre solide et compact, et tel qu'il existe ordinairement; mais s'il s'agit de ces tumeurs arrondies, élastiques et évidemment fluctuantes , qui ont leur siège au devant et vers les côtés de la trachée-artère , et qui, sous les apparences d'un goitre cystiqae^ résistent à tous les moyens tirés de la pharmacie, et acquièrent un développement successif et souvent énorme , tout le monde est d'accord qu'on ne peut les combattre et les détruire que par un procédé opératoire quelconque.

io5. Je n'entrerai point en matière sur le choix

de ces procédés, et ne déciderai pas auquel de la pierre à cautère , du séton , ou de l'incision , il faut donner la préférence : moi , je me suis toujoui'S servi de la potasse. Tous ces moyens peuvent , sans doute , réussir ; mais tous aussi peuvent trouver, dans certains cas , leur application exclusive. Inciserait-on spécialement , par exemple , ceux qui ne seraient pas encore très-développés , et où le tamponnement par l'éponge pourrait plus parfaitement résister àl'liémorrhagie? Traverserait-on avec le séton ceux qui seraient énormes , et où il serait dangereux de produire une trop rapide déplétion et une introduction trop abondante de l'air? Choisirait-on la pierre à cautère lorsqu'on redouterait reffusion du sang , lorsqu'on aurait aifaire à des individus méticuleux, lorsque le kyste , très-élastique et resserré sur le séton, ne permettrait pas au liquide de s'échapper, et lorsqu'il faudrait en conséquence détruire un fragment de cette poche , comme le ferait un emporte-pièce? 3'dha.ndonïie toutes ces questions à de plus habiles que moi pour en faire une autre, plus insolite et bien extraordinaire.

106. Ne vaudrait-il pas mieux employer encore la ligature contre ces kystes , et les enlever de cette manière en fort peu de jours, plutôt que d'en confier la destruction et le recollement aux moyens lents indiqués ci-dessus? Cette suppuration abondante, fétide et longue, qui est inséparable du traitement dont nous venons de parler; cette fièvre de mauvais caractère qui l'accompagne habituelle-

ment, cet état nerveux et d'épuisement qui succède si souvent à ce mode de traitement, et tout ce cortège de symptômes si bien dëcrils par M. le profesfesseur Maunoir , ne devraient-ils pas nous engager à la constriction,età nous assurer de ses avantages et de ses inconvëniens dans une affection qui semble devenir plus fréquente, du moins depuis qu'elle est beaucoup mieux connue ?

107. Ce qui me ferait pencher en faveur de ce procédé infiniment plus expéditif , c'est que ce kyste est beaucoup moins abreuvé de vaisseaux sanguins que le goitre proprement dit , et qu'il n'a pas , à beaucoup près , la même importance physiologique que le corps thyroïdien, de sorte que la constric- -tionpourraitlui être appliquée avec beaucoup moins d'inconvéniens qu'à la glande thyroïde même. Mais défions-nous ici des apparences et de nos faibles raisonnemens, et laissons parler l'expérience , qu'il est permis et louable de consulter de toutes manières. Repoussons surtout cette maxime pusillanime , Da?is le doute , abstiens-toi , qui , partout ailleurs , peut bien être celle du sage , mais qui , dans ce moment, ne tendrait qu'à paralyser les efforts vers le perfectionnement , à enrayer la marche rapide et progressive de la science , et à tuer le génie. (Voyez ci-après l'observation de la jeune Gaulaz , et ses suites funestes. )

108. En traitant de l'extirpation des tumeurs, on s'imaginera sans doute que je ne viens à cette opération que lorsqu'elle est bien indiquée et que le

mal a résisté, d'ailleurs , à tous les moyens que l'art possède pour en obtenir la résolution ; et , à cette occasion , je dois surtout rappeler au lecteur ce que j'ai dit aux articles qui traitent du goitre (§. ioo-io5). Parmi ce grand nombre d'agens résolutifs , fondans , et comme on voudra les appeler encore, qui ont la propriété d'exciter l'absorption des tumeurs, et dont nous ne nous occuperons pas, il en est un très-puissant dont on ne fait pas assez d'usage , ouplutôt dont l'usage est extrêmement restreint et presque hors de la portée des malades : c'est la douche. J'en ai obtenu des résultats si -avantageux et si inattendus, que je ne saurais trop la recommander aux praticiens; et, afin de leur indiquer la meilleure manière de s'en servir, je crois leur être utile en transcrivant , dans une note , quelques lignes que j'ai lues à ce sujet , le 3 février 1826, à la société des Sciences naturelles du canton de Yaud, et qui pourront contribuer à tirer de l'oubli une métliode curative digne d'être et mieux connue et mieux appréciée (25).

109. Un autre moyen bien .mieux connu pour dessécher certaines tumeurs ou engbrgemens , c'est l'ignition et les cautérisations variées ; mais je n'en dirai rien de plus (24).

1 10. La manière d'agir de mon constricteur, et la facilité qu'on a d'exercer une pression très-forte* à une certaine distance et à une grande profondeur , m'ont suggéré l'idée d'un autre instrument hémostatique , qui n'est qu'une sorte de corollaire ou de

complément de la ligature à tourniquet. C'est, si j ose m'exprimer ainsi, cette dernière en miniature, soit qu'on l'envisage sous le rapport de son application, soit qu'il soit question de son mécanisme et de sa manière d'agir. Si la ligature à tourniquet est , en effet, le moyen le plus propre à lier en masse tous les vaisseaux sanguins dont la présence effraie l'opérateur,/^ tube à ligature paraîtra de même le plus avantageux des expédiens , pour lier partiellement ces mômes vaisseaux lorsqu'ils sont d'un accès peu facile, et plus ou moins rebelles aux procédés indiqués et connus.

111. 11 n'est aucun pralicien qui n'ait éprouvé , dans mainte occasion, les plus graves difficultés à lier certaines artères situées profondément, ou placées dans un endroit resserré , ou de toute autre manière désavantageuse, — Il parvient bien à les saisir ; mais l'aide chargé de passer le fil dérange déjà le plus souvent la pince du chirurgien , et l'oblige à recommencer ses recherches, pour l'appliquer derechef sur le vaisseau. A la seconde ou troisième tentative, si le fil est enfin bien placé, il arrive fréquemment que , pour former le nœud et le serrer suffisamment, les pouces, portés près de la pince, font encore lâcher prise à celle-ci, et que la ligature n'a pas lieu, ou se fait mal. C'est qu'on agit ici dans une partie où l'on est gêné, où les doigts de l'aide font perdre de vue le vaisseau saisi, et rien n'est alors plus facile que d'imprimer un faux mouvement quelconque à la pince, et de la

déranger; ou bien, il se fait souvent qu'on croit avoir lié l'artère , et c'est le bout de la pince seul qui serre le fil. Si ces inconvéniens ont lieu par fois avîec des aides très-adroits et bien exercés , ils doivent souvent se rencontrer, à plus forte raison, lorsque l'on est mal secondé.

1 12. Mon tube à U^atare élague la plupart de ces difficultés, et sera, j'espère, accueilli parles opérateurs. Il consiste tout simplement dans une petite canule d'argent, d'une longueur quelconque, qili doit recevoir le fd délié et fort, destiné à serrer l'artère ; pour cet effet, on soude à l'une de ses extrémités, et dans le sens de l'un de ses diamètres, un petit fd de même métal , que les orfèvres appellent une barrette^ et l'on coupe en double biseau ou en double bec de flûte ce tube , à une ou deux lignes de cette barrette. Ces deux échancrures qui se trouvent de chaque côté sous la barrette, sont là pour faciliter l'introduction des deux bouts du fd. On les pousse dans ce tube, chacun d'un côté de la barrette , de manière qu'en les retirant par l'autre bout du tube, \ranse qui se trouve formée par ce passage soit comme à cheval sur la barrette , et qu'elle puisse au besoin y étreindre l'artère à lier , en l'écrasant entre elle et la barrette. Pour que celte pression puisse avoir lieu d'une manière suffisante et permanente, au gré de l'opérateur, on soude à l'autre extrémité de la canule un pelit crochet auquel les deux bouts de fd doivent se fixer et s'attacher.

1 1 3. Si à ce tube à ligature vous joignez uri bu deux petits stylets bifurques à lune de leurs extrémités, vous pourrez vous dispenser de vos doigts pour pousser l'anse du fil sur l'artère; et en le dirigeant au moyen de ces stylets, il vous sera possible d'étreindre ces vaisseaux à une assez grande profondeur, et dans un endroit même très-resserré et très-étroit. Rien jusqu'à présent ne pouvait suppléer à une indication pareille , qui pourtant devait se rencontrer souvent.

1 14. Avec ces petits instrumens, l'anse peut être faite d'avance, et la pince passer au milieu d'elle pour aller à la recherche de l'artère, et la saisir ; ou bien celte artère une fois pincée, le fil pourra être poussé par-dessous et enfilé ensuite dans le tube. Lorsque, dans l'un ou dans l'autre cas, le fil est convenablement placé, on fait tout simplement glisser la canule contre le vaisseau ; on la presse avec la force qu'on juge nécessaire , et on attache avec une rosette les deux bouts du fil sur le crochet placé extérieurement. De cette manière , la pince qui tient le vaisseau à lier ne peut point être dérangée avec les doigts; on voit tout ce qui se passe au fond de la plaie ; la ligature est serrée et nouée commodément, et sans masquer ni l'artère , ni le bout de la pince , ni l'anse qui l'embrasse ; et si celle-ci vient, par hasard, à glisser ou à se déranger en les serrant, on n'est point obligé de la reconstituer à nouveaux frais; il suffit seulement alors de relâcher la ligature et d'écarter la canule du vaisseau»

1 15. Un autre avantage de cet instrument, c'est qu'on peut très-aisément enlever la ligature , dès qu'on le Juge convenable, en la dénouant ou la coupant sur le crochet extérieur. Or, l'on sait que l'action de ces fils est rarement nécessaire au-delà de quelques heures, ou au plus de quelques jours; mais il arrive assez souvent qu'ils restent dans la plaie bien au-delà de ce terme. C'est lorsqu'on pratique la ligature des gros troncs artériels profondément situés^ que cette canule sera appréciée. Ainsi , lorsqu'il sera question d'oblitérer la crurale, ou mieux encore l'axillaire , la sous-clavière , l'iliaque , voire même l'aorte, ce petit constricteur rendra superflu tout ce que l'on a proposé jusqu'ici dans ce genre. On renoncera sans peine au cylindre de Scarpa, et à l'opération délicate qu'il propose pour couper lefil dès le troisième jour.

116. Ce tube pourra s'adapter très-bien encore à la ligature médiate, car il a évidemment plus de force de constriction que les doigts portés au fond de la plaie; le lien sera moins sujet à se relâcher pendant qu'on fait la rosette ou le second nœud, et l'on pourra, au besoin, resserrer aisément la ligature, si la section des chairs qui sont comprises avec l'artère avait trop relâché l'une, et si l'autre recommençait à fournir du sang.

1 in. Ces légères données sur ce nouveau moyen hémostatique seront sans doute suffisantes pour en apprécier la plus ou moins grande utilité. Je n'y attache pas plus d'importance qu'elles n'en méritent ;

mais comme l'édifice chirm-gical se compose d'une succession de matériaux que chacun s'empresse d'apporter , je présente aussi celui-ci dans l'espérance que ce tube à ligature pourra un jour trouver sa place quelque part , à faire peut-être germer quelques bonnes idées.

E.apportons maintenant quelques observations propres à éclairer notre sujet et à corroborer les principes que nous avons tracés. Quelques figures au trait , placées à la fin de ce mémoire , aideront et faciliteront , en outre , soit l'intelligence , soit la description de ce qu'il nous reste à dire.

Je ne retracerai pas jour par jour l'histoire de tous les opérés dont je vais entretenir les lecteurs, et je crois qu'il est suffisant , pour les praticiens éclairés auxquels je consacre ce mémoire, d'esquisser à grands traits et de leur présenter des résultats.

Nous procéderons, non par ordre de dates, mais du simple au composé.

tRÊllÈRE OBSERVATlONc

La femme Salquin , demeurant à Payerne , âgée de trente - quatre ans , ayant été atteinte d'un coup de feu au-dessus du sein gauche, une tumeur considérable se développa dès ce moment au-dessous et dans le creux de l'aisselle. Cette tumeur était assez mobile , noueuse , et composée d'une agglomération de glandes engorgées de difTé-

rentes grosseurs. Le mal faisait des progrès rapides, et causait surtout beaucoup de douleur et d'engourdissement dans tout le bras , ce qui engagea cette femme à venir à l'hospice pour s'y faire opérer. Elle y entra le 8 novembre iSaS.

Le bras étant fortement soulevé par un aide , je fis une incision de cinq à six pouces au creux de l'aisselle , derrière le muscle grand pectoral et le long de son tendon. Je découvris largement la tumeur, qui pouvait aisément se résoudre en un trèsgrand nombre de tubercules arrondis et distincts qui s'étendaient le long de l'artère axillaire ( vaisseau que je fus obligé d'isoler dans l'étendue d'un pouce et demi ) et au milieu du plexus brachial, dont j'eus un peu de peine à séparer cette masse. Un pédicule d'un demi-pouce environ de diamètre semblait être comme la souche où les tubercules puisaient leur nourriture , et qu'il fallait retrancher non loin de la clavicule.

Après avoir vainement cherché à le rompre et à l'arracher, je substituai à ces tentatives très-douloureuses un de mes constricteurs. Son application fut facile et prompte ; et comme je pus le serrer d'abord suffisamment, mon but fut bientôt atteint. En effet, trente-six heures plus tard j'ôtai cet instrument, ainsi que le lien dont l'action n'était plus nécessaire , et j'enlevai ce qui était sphacelé. La détersion fut rapide, et au bout de six jours je pus réunir les lèvres de la plaie avec des agglutinalifs.

Tout praticien aurait, sans doute , lié ce pédicule pour ne pas s'exposer à une hémorrhagie difficile à arrêter à une telle profondeur ; mais cette profondeur même et le voisinage du plexus brachial rendaient précisément cette ligature très-pénible et très-douloureuse. Commenî: la serrer assez et se mettre complètement à l'abri de refTusion du sang après la section ? IN 'aurait-elle pas séjourné bien long temps au milieu des cordons nerveux où il aurait fallu la placer ? Je comprends , au reste , qu'on en serait bien venu à bout, et je ne veux pas présenter ce cas comme réclamant absolument mon constricteur. Si j'en fais mention ici, c'est uniquement pour faire voir sa supériorité évidente sur tout autre moyen connu, et afin d'indiquer le parti qu'on peut en tirer dans une occasion semblable. Le tube à ligature aurait , au reste , pu figurer ici ^ et remplacer très-bien le constricteur dont je me suis servi.