ARTICLE PREMIER

Dilatation simple ou avec épaississement du cœur. ( Anévrisme actif).

§. Ier. Disposition anatomique. Ces deux lésions sont rangées l’une et l’autre dans la classe des hypertrophies. Il y a, en effet, augmentation de nutrition dans un cœur dilaté, lorsque ses parois conservent leur épaisseur : il est évident qu’elles devront devenir plus minces à mesure qu’elles cèdent à la distension , si une nutrition plus puissante ne venait leur conserver leurs dimensions normales : on pourrait], du reste , en dire autant des cas où un faible amincissement coincidérait avec une dilatation considérable. Tous ces états se lient entre-eux; on passe progressivement des uns aux autres , et l’on ne peut établir des distinctions tranchées que dans les cas qui s’éloignent suffisamment du point de contact. Dans l’anévrisme actif général qui est bien plus rare que l’anévrisme partiel, il y a ordinairement une différence marquée dans le développement des diverses parties. Le cœur subit alors des cbangemens remarquables sous le rapport de sa forme, de son volume, de son poids,

fie sa situation, de sa direction, de ses rapports avec les parties environnantes.

i° Son volume peut devenir énorme, Lieutaud cite un exemple de ce genre , Senac parle d’un coeur humain, qui par sa grosseur l’emportait sur celui d’un boeuf, et remplissait toute la cavité thoracique. Il y a peut-être un peu d’exagération dans ce fait tiré des éphémérides d’Allemagne, il est rare, en effet, que le coeur le plus hypertrophié atteigne la moitié du volume d’un coeur de boeuf.

2°. Le poids de cet organe peut s’eleveràune ou plusieurs livres, Peyer en a vu un de trois livres, dans le fait de Marchetti, cité par Lieutaud, il pesait cinq livres, dans ceux qu’à recueillis Bouillaud , le poids le plus considérable était de vingt-deux onces ; le poids moyen sur neuf observations est de dix-sept onces un gros

3° Les cavités sont assez dilatées pour contenir chacune, tantôt un oeuf d’oie , tantôt des corps d’un volume plus que double de celui du poing d’un adulte. 4° L’épaisseur des parois du ventricule gauche varient de sept lignes à dix-huit, et même d'avantage; celle des parois duventricule droit est en général, de quatre, six, ou sept lignes, elle peut s’élever jusqu’à un pouce , à quinze , seize, ou même dix- huit lignes Cette épaisseur n’est pas toujours distribuée de la même manière. Le plus ordinairement, elle va en diminuant de la base à la pointe, d’autres fois elle est la même dans tous les points dans quelques cas, elle est plus considérable à la partie moyenne qu’aux extrémités, quelquefois enfin elle est plus grande a la pointe que partout ailleurs. Ces dispositions peuvent se rencontrer, soit dans le coeur entier, soit dans quelques unes de ses parties; il peut même se faire que l’hypertrophie soil disposée de manière différente dans deux ventricules, par exemple, ainsi l’on a vu l’hypertrophie décroître de la base au sommet pour le ventricule gauche . et du milieu aux extrémités pour le droit.

5° Le coeur en s’hypertrophiant change de forme comme on peut le prévoir d’après ce que nous venons de dire : il s’arrondit, devient

(ï) Traité de la structure du cœur ton». !|. Page ^02,

globuleux, s’apointe, s’émousse, et tend à s’effacer; il prend une direction transversale, se porte principalement à gauche, et offre dans le sens vertical et antéro-postérieur de moindres dimensions que d’un côté à l’autre , ce qui le rapproche beaucoup pour la forme d’une gibesière, suivant la remarque de Laënnec.

6° La base remonte vers la partie supérieure de la poitrine , de manière à s’élever au niveau du premier ou du second espace intercostal; tandis que sa pointe descend au niveau des sixième, septième ou huitième espace.

7° Il survient en même temps des cbangemens dans les rapport du cœur avec les parties environnantes; c’est ainsi que les poumons sont écartés et refoulés dans tous les sens, ainsi que les gros vaisseaux, et que ces organes subissent une compression considérable, lors surtout que le cœur occupe le tiers, la moitié ,. ou même une portion plus considérable de la cavité thoraehique.

8° Les cœurs hypertrophiés présentent ordinairement une teinte rouge, vermeille ; ( Bouillaud dans un certain nombre de cas) , ils sont d’un rouge brun foncé (i) ;

9’ Leur consistance est le plus souvent augmentée : le tissu de l’organe est résistant, il se déchire avec difficulté. Lorsqu’il se trouve dans des conditions contraires , on peut les attribuer à des complications.

L’hypertrophie partielle peut embrasser tout un coté du cœur y une seule oreillette ou un seul ventricule, les deux oreillettes, une oreillette , un ventricule opposé, etc., Elle peut n’occuper qu’une portion isolée de l’une de ces cavités.

L’hypertrophie des ventricules est plus fréquente que celle des oreillettes. On pense généralement que le ventricule gauche s’hypertrophie plus souvent que le droit, bien qu’on remarque le contraire dans les observations de M. Louis, qui a rencontré vingt-neuf fois l’hypertrophie du ventricule droit, pendant qu’il

(i) Craveilhier. Bicl. tom, io, pag

n'a vu que vingt fois celle du gauche ; cette opinion se trouve en harmonie avec la disposition du ventricule à sa"g rouge, qui a naturellement plus d’énergie que le ventricule opposé.

L’hypertrophie simultanée des deux ventricules n’est pas bien rare.

Les oreillettes ne sont presque jamais hypertrophiées sans que les ventricules correspondans ne le soient en même temps. L’accroissement d’épaisseur n’envahit ordinairement que les appendices*

Ce que nous avons dit de l’épaisseur des ventricules, en parlant de l'hypertrophie en général, s’applique très bien à celle de ces mêmes parties prises en particulier.

§. II. Des causes de C anévrisme actif du cœur ' Blancard , Senac Morgagni , Corvisart et un grand nombre d’autres médecins , ont bien reconnu que l’anévrisme actif du cœur dépendait de l’accumulation d’une plus grande quantité de sang, dans les cavités de cet organe et dans ses vaisseaux. Aussi ont-ils rangé parmi les causes de cette affection toutes celles qui peuvent produire un pareil effet. De ces causes, les unes sont placées hors du sujet les autres lui sont inhérentes. Parmi les premières, on trouve une alimentation et une assimilation trop considérable , l’abus des substances excitantes , des boissons alcooliques, de vins généreux, du café; de violens exercices qui déployent trop vivement et pendant long temps, les forces musculaires: tels que des marches longues et rapides; la course, la lutte, etc. L’influence des professions qui exigent de grands efforts musculaires, telles que celles des boulangers, des danseurs, des portefaix, etc. Ici se placent encore l’exercice forcé des organes respiratoires provoqués par les cris, les chants, la déclamation, etc., les veilles prolongées, les émotions vives de l’âme , les passions excitantes , telles que la colère, l’indignation, etc., peuvent être mises au même rang. Parmi les causes qui appartiennent au sujet, nous pourrons placer la surabondance du sang , surtout lorsque ce liquide est doué de propriétés trop nutritives ou trop stimulantes; les tempéramens sanguins , les constitutions vigoureuses, celles qui se manifestent

parle développement de la poitrine, le volume de la tête et clu cou, la suppression de certaines hémorragies habituelles, telles que l’évacuation menstruelle chez la femme, les hémorrhoïdes , la disparition des excrétions fournies par certains émontoires , etc., divers états morbides, tels que le rhumatisme, par exemple , etc. On a placé parmi les causes de l’anévrisme actif du cœur , la terreur, les affections tristes qui agissent dit-on , en déterminant un état de spasme , de resserrement dans les vaisseaux ; ces opinions prêteraient beaucoup à la contreverse , on a besoin de nouvelles recherches pour les confirmer ou les détruire. Les maladies chroniques du poumon, telles que la phtisie , l’induration ont été regardées comme pouvant devenir des causes d’anévrisme du cœur; cette assertion est loin d’être appuyée par les faits qui ont été recueillis par Laënnec, Louis, Andral, etc. : on trouve , en effet , rarement une coïncidence entre ces affections pulmonaires et l’hypertrophie du cœur : cela paraît tenir en partie à l’état général d’affaiblissement dans lequel se trouvent alors ces sujets : les circonstances précédentes peuvent faciliter le développement de la maladie ; mais elles ne suffisent pas pour lui donner naissance : aussi, trouve-t-on un grand nombre de sujets qui les présentent , et chez lesquels on n’observe point cette maladie. Il faut donc encore ici une prédisposition particulière qui nous est peu connue: tout ce que l’on dit à cet égard, c’est qu’il est des sujets qui naissent avec cette prédisposition, exprimée dès le début par un développement insolite de cet organe ; qu’il en est d’autres chez lesquels cette disposition semble héréditaire. Ainsi , Albertini parle d’une famille dans laquelle cinq frères et une sœur succombèrent à l’anévrisme du cœur; Lancisi a vu cette funeste maladie se perpétuer pendant quatre générations. A mesure que l’on avance en âge, cette affection devient plus fréquente , ce qui dépend principalement des ossification des orifices du cœur et des arteres si communes à cet âge.

Il est une cause infiniment plus puissante que toutes les autres 4u développement de l’anévrisme du cœur ; c’est uu obstacle au

cours du sang placé à l’un des orifices des cavités du cœur , ou près de l’origine des gros vaisseaux qui on proviennent. Ces obstacles consistent dans le resserrement de ces parties par suite d’excroissanees développées à leur intérieur ou dans la compression exercée par des tumeurs placées au dehors de ces vaisseaux.

§ III. Mécanisme de la production des anévrismes du cœur. On peut faire , à cet égard , les remarques suivantes : lorsque par une cause quelconque, le sang séjourne en plus grande quantité dans les cavités du cœur, celles-ci se trouvent, par ce fait même, distendues pour loger la quantité surabondante du fluide ; ce dernier, par sa présence, excite plus fortement la contractilité de cet organe qui fait des efforts puissans pour s’en débarrasser , de là résulte l’alflux d’une plus grande quantité de liquide nutritif dans son tissu qui en est plus fortement pénétré , la nutrition acquiert une plus grande activité , et l’o'rgrne en même temps qu’il se dilate, devient plus épais et plus vigoureux. La stimulation déterminée par l’afflux d’une plus grande quantité de sang, appelle à son tour, une nouvelle proportion de ce fluide , de sorte qu’elle devient alors, cause d’un nouveau phénomène semblable à celui qui l’a produite, c’est ainsi que la stimulation et la fluxion s’entretiennent mutuellement. Ce que l’on remarque ici est tout-à fait analogue à ce qui se passe dans plusieurs autres espèces d’hypertrophies. Ainsi l’on voit certains muscles acquérir plus de développement et d’énergie par un exercice violent et habituel : tels sont les muscles des bras chez les boulangers , ceux des jambes chez les danseurs , etc. C’est encore de la même manière que la vessie se dilate et s’hypertrophie chez les sujets atteints de rétrécissement du canal de l’urètre -7 c’est par un mécanisme semblable que l’uterus, chargé du produit de le conception , voit accroître en même temps sa cavité et son épaisseur. L’on retrouve dans tout cela cette aclion vitale particulière que Cruvelhier , Marandel, Dupuytren, ont désigné sous le nom d’irritation nutritive ; le principe d’action est le même , le point de départ seul est différent.

En étudiant le développement de l’anévrisme actif du cœur v

on trouve plusieurs cathégories dans lesquelles on remarque des différences relatives surtout à la cause qui produit la modification organique. Il est des sujets chez lesquels le cœur a naturellement ou accidentellement des moyens dénutrition très actifs, et acquiert ainsi un volume considérable d’une manière en quelque sorte physiologique; il en est d’autres où le même effet est produit par les stimulations de divers genres, imprimées à cet organe, sans qu’il existe d obstacle au cours du sang : ici l’on trouve une fluxion active comme pour le développement des muscles chez les danseurs, il en est enfin , chez lesquels la cause première dépend d’un obstacle opposé au cours du sang. Ici l’accumulation du fluide est en quelque sorte passive; celui-ci séjourne en plus grande quantité dans les cavités du cœur et dans son parenchime ; il détermine consécutivement une stimulation dans cet organe, et devient ainsi la source d'une fluxion active, d’un exercice anormal de la partie, qui amène par la suite l’hypertrophie,

Plusieurs auteurs, entre autres, Bouillaud, ont placé parmi les causes dala maladie qui nous occupe, l’endocardite, et péricardite. Il résulte de leurs relevés que ces maladies se rencontrent presque constamment dans les cas d’hypertrophie du cœur: on s’explique aisément ces résultats en remarquant que l’inflammation de ses membranes amène facilement des fluxions sanguines dans le tissu du cœur lui-même, et donne ainsi lieu au développement de la condition organique qui produit son hypertrophie, La même observation s’applique très-bien à l’hypertrophie des divers viscères creux par suite de l’inflammation chronique de leurs memhranes muqueuses; l’endocardite, la péricardite et en général toutes les causes excitantes , peuveut produire l’hypertrophie sans dilatation, ou même l’hypertrophie concentrique. La dilatation s’observe spécialement dans les cas où le fluide sauguin séjourne en quantité insolite dans les cavités cardiaques : la péricardite amène surtout l'hypertrophie partielle des fibres musculaires externes du cœur; l’endocardite, l’hypertrophie concentrique.

Lorsque l’influence des causes précédentes s’exerce sur le cœur

tout entier , on observe l’hypertrophie générale. L’hypertrophie partielle se manifeste lorsque ces causes se bornent à un seul point ; ainsi lorsqu’il existe un obstacle placé à un orifice auriculo-ventrrculaire, l’oreillette seule subit l’hypertrophie excentrique; lorsque cet obstacle existe, au contraire, à l’orifice dune des artères qui proviennent de l’un des ventricules, c’est celui-ci qui s’hypertrophie. Mais il est rare que cet état morbide ne se propage point à l’oreillette correspondante, de telle sorte qu’il existe alors une hypertrophie de ce côté du coeur tout entier.

Il arrive même assez souvent que l’affection s’étend de proche en proche jusqu’au ventricule et à l’oreillette du côté opposé. On peut donc juger en général de l’étendue de l’hipertrophie du cœur , par le siège de l’obstacle, elle remonte ordinairement à partir de ce point, vers les cavités situées au-dessus, en procédant de gauche à droite : elle diminue souvent d’une manière progressive à partir de ce point; ainsi à un obstacle dans les valvules sygmoïdes aortiques correspond l’hypertrophie du côté gauche du cœur , qui s’étend souvent à tout l’organe. Si l’obstacle existe à la valvule mitrale, l’oreillette gauche et même assez fréquemment le côté droit du cœur sont hypertrophiés ; si l’obstacle occupe les valvules sygmoïdes de l’artère pulmonaire, l’hypertrophie se remarque dans les cavités droites.

Il peut se faire que par la suite de la disposition particulière des parois des diverses cavités , l’hypertrophie et la dilatation ne se rencontrent pas dans la cavité placée immédiatement au-dessus de l’obstacle , mais bien dans une autre qui en est plus éloignée,

§ IV. Des phénomènes de l' anévrisme actif du cœur. L’anévrisme du cœur sans complication, étant infiniment plus rare que l’état opposé et la plupart des auteurs ayant tracé le tableau de la maladie , d’après les cas les plus ordinaires, sans établir des distinctions entre les faits de ces deux ordres, il en est résulté que l’histoire de l’anévrisme isolé, se trouve surchargée de phénomènes qui lui sont étrangers, ou du moins de symptômes qui lui appartiennent quelque fois , mais que l’on a exagérés. Nous

tacherons, autant que nous le pourrons, de réduire ceux-ci à leur véritable valeur. Nous tracerons les symptômes de l'anévrisme actif en général ; nous ferons connaître ensuite ceux qui appartiennent particulièrement à l’anévrisme de tel ou tel coté.

i° Des symptômts d« ly anévrisme actif en général.

Quelques auteurs ont divisé ces symptômes en trois périodes , mais ce ne sont là que des degrés, puisque dans chacune on observe à peu près les mêmes phénomènes qui ne diffèrent que par ieur intensité. Ces phénomènes peuvent-être divisés en ceux qui s’observent dans le cœur, et ceux qui se remarquent dans les diverses fonctions.

À. Phénomènes propres au cœur. Ces phénomènes se rattachent à l’étude de son impulsion , des bruits qu'il fait entendre, de la matité et du développement qu’il détermine dans la poitrine.

(a). L impulsion, produite par un cœur atteint d’anévrisme actif > est plus forte et plus étendue. Sa force est proportionnée au degré d’hypertrophie ; son étendue à celui de sa dilatation, l’une et l’autre sont par conséquent variables. Cette impulsion peut être perçue à l’œil nu, par exploration à l’aide de la main, de l’oreille ou du stéthoscope. L’œd , peut distinguer les battemens de l’organe dans une grande étendue : du côté gauche de la poitrine , vers le creux de l’estomac , la base de l'organe vient frapper le troisième ou le deuxième espace intercostal, tandis que la pointe répond au 6me ou 7me ou même au 8me de ces espaces : ceci , n’a lieu que dans les cas extiêmes.

Les battemens du cœur peuvent imprimer des mouvemens aux couvertures ou aux vêtemens du malade. La main placée sur la région précordiale reçoit un coup que l’on a comparé à un coup de marteau ou à un coup de poing, La sensation varie suivant le volume de l'organe, et selon qu'il frappe de sa masse entière ou de sa pointe seulement. La perception a lieu , dans une étendue variable : elle peut se faire sentir dans la partie gauche de la poitrine, en avant et

en arrière ; derrière le sternum vers la région épigastrique , et même dans la partie droite du thorax. En plaçant l’oreille dans le même point, la tête est soulevée ; l’impulsion peut être même perçue à l’aide du stéthoscope.

Les batteraens du coeur , n’ont pas ordinairement plus de fréquence que dans l’état normal , à moins que le sujet ne soit soumis à une excitation morale ou physique par des efforts , une course , des émotions ; les battemens sont même quelquefois un peu plus lents et un peu plus prolongés. Ils sont réguliers , lorsqu’il n’existe pas de complication.

b. Les bruits du cœur sont plus prononcés par suite de la dilatation de ce viscère, mais ils peuvent être rendus moins éclatans par son hypertrophie : ses parois épaissies ne les transmettent pas aussi facilement. De là il résulte que ces bruits seront plus ou moins forts , plus ou moins distincts , suivant 1rs proportions de la dilatation et de l’hypertrophie. Quand l’ampliation des cavités est considérable et l’épaisseur médiocre , ces bruits sont plus forts , plus clairs et plus sonores; l’oreille appliquée sur le thorax les perçoit dans une étendue souvent considérable; elle distingue en même temps un tintement métallique. 11 arrive quelque fois , surtout pendant des accès de palpitation que l’on entend un bruit de soufflet. Ce denier peut exister sans complication , ainsi que l’ont constaté MM Bouillaud et Chomel ; il indique néanmoins en général que la maladie n’est pas simple

c. Dans l’état naturel, la partie du thorax qui répond à la portion libre du cœur, rend un son mat à la percussion , l’étendue de cette portion augmente à mesure que le cœur se dilate, la surface thoracliique qui rend un son mat devient aussi plus grande dans la même proportion. Cette matité est d’autant plus prononcée que l’hypertrophie est plus grande. Corvisart et les observateurs qui sont venus après lui, ont pu déterminer de la manière la plus exacte, les limites de la maladie, par ce mode d’exploration.

d Le cœur acquérant un grand volume soulève les parois du thorax élargit les espaces intercostaux. Ce phénomène a été noté

pour la première fois par M Bouillaud, qui a pu le constater à diverses reprises par la mensuration. Nous avons vérifié ce fait nous mêmes dans quelques circonstances.

e. On n’observe pas de douleur dan3 la région précordiale , mais le malade y ressent quelquefois de la pesanteur.

B. Phénomènes qui se déduisent de l'examen des fonctions. a. La circulation est principalement altérée quand l’anévrisme occupe le ventricule gauche. Le pouls est alors large, dur, résistant, vibrant : la largeur dépend de la dilatation , la dureté de l’hypertrophie; elles peuvent se trouver combinées en proportions diverses.

b La respiration est peu gênée dans les commencemens; elle le devient à mesure que le coeur, acquérant une plus grande dimension, exerce sur les poumons une compression plus marquée.

c. Les diverses fonctions présentent d’abord un surcroît d’énergie qjarce que le sang y est poussé avec plus de vigueur, ainsi, la température est plus élevée , la peau plus rouge, la face offre une injection plus vive; il y a des étourdissemens , des vertiges, des tintemens d’oreilles, de la céphalalgie , des conjestions actives dans certains organes, des écoulemens de sang rouge et vermeil par diverses voies, telles que les fosses nasales, etc.

(d). Les auteurs ont placé parmi les phénomènes caractéristiques des anévrismes actifs, l’injection violacée de la face, des lèvres; la stase du sang veineux, dans les capillaires cutanés; l’oedème des paupières , de la face , des extrémités; des épanchemens de sérosité dans les cavités de la plèvre, du péritoine , de l’aracnoïde , dans le parenchime des organes , mais tout cela appartient spécialement , comme l’a remarqué Bouillaud , à des complications qui opposent un obstacle au cours du sang, telles, par exemple , que des ossifications placées aux orifices , ou dans le trajet des gros vaisseaux. Ces symptômes peuvent s’observer néanmoins quelquefois , et à un degré moins prononcé , dans l’anévrisme actif sans complication. Il est inutile de dire que les symptômes locaux et généraux dont je viens de parler, se prononcent de plus en plus, à mesure que la maladie fait des progrès.

2° Phénomènes propres à /’ anévrisme de diverses cavités. Corvisart , avait pensé que l’on pouvait reconnaître quelle était la cavité qui était malade : Laënnec a cru , au contraire , que cette distinction pouvait être faite avec une certaine précision. La vérité se trouve entre ces deux opinions. Il est quelques phénomènes qui appartiennent spécialement à la lésion des ventricules droits et gauches : il n’en est pas qui puissent faire connaître l’afFeclion isolée d’une oreillette. La maladie du ventricule indique , en général, celle de l’oreillette correspondante.

A. Phénomènes propres à /’ hypertrophie du ventricule gauche. Dans les cas de ce genre, les modifications d’impulsion, de bruit de matité, de voussure, s’observent du coté gauche de la poitrine Le pouls présente les caractères que j’ai assignés : on remarque dans les diverses fonctions l’cxcitaticn que j’ai déjà mentionnée : elle est moins prononcée pour les poumons que dans l’hypertrophie du ventricule droit. C’est ici surtout que s’observent les phénomènes cérébraux , l’épistaxis , etc.

Un point qui mérite de fixer notre attention , c’est l’influence qu’exerce celte hypertrophie sur les fluxions sanguines et les hémorrhagies, spécialement, sur les hémorrhagies cérébrales. On trouve dans les anciens auteurs plusieurs faits qui prouvent cette influence , et l’on connaît l’histoire de trois médecins célèbres qui , par suite de cette cause, ont succombé à une hémorrhagie du cerveau. Mais Legallois paraît être le premier qui ait appelé fat'ention sur cet objet ; depuis , Richerand , Bricheteau, et plusieurs autres auteurs ont traité longuement cette question ; leur doctrine a été contestée par Bocboux, qui admet l’existence antécédente d’un ramolissement spécial qu’il regarde comme indispensable pour que l’hémorrhagie cérébrale ait lieu. En examinant avec soin les observations recueillies par les médecins , on ne peut s’empêcher de reconnaître que l’anévrisme actif du cœur ne dispose beaucoup à ces hémorrhagies, qui ont alors facilement lieu dès qu’il existe des ossifications dans les artères cérébrales, un ramollissement, etc. , lésion qui coïncident fréquemment avec l’anévrisme actif dn

coeur (i). ici le ramollissement se trouve d’accord avec l’expérience.

B . Phénomènes propres à l'anévrisme du ventricule droit. Ici les symptômes morbides propres à la lésion du coeur se remarquent principalement derrière le sternum Le pouls ne présente pas d’altération remarquable * on observe des phénomènes qui annoncent une congestion sanguine dans les poumons: il y a de bonne heure de la dypsnée , des étouffemens , des cracliemens de sang; la face est injectée et d’une couleur bleuâtre, les infiltrations surviennent de meilleure heure et plus facilement , etc.

Il ne faut pas croire néanmoins que les symptômes que je viens de d’écrire, conduisent à un diagnostic infaillible ; on voit souvent comme l’avait déjà remarqué Lanénnec, un ventricule dilaté envahir l’espace occupé par l’autre dans l’état normal , et faire sentir ses battemens dans ce dernier point. D’un autre côté, l’anévrisme du ventricule gauche peut s’accompagner de lésions des poumons, et delà circulation veineuse. Ainsi, l’hémorrhagie que Burns rattache presque exclusivement à l’anévrisme du coeur doit , se rencontre assez souvent dans l’anévrisme général : il n’est pas exact non plus de dire que, dans le premier, l’oedême commence constamment par les poumons, les membranes séreuses , et qu’il ne s’étend que plus tard aux extrémités. Quand au battement des jugulaires, ou à leur distension, on ne doit pas les considérer comme dues simplement à l’anévrisme du ventricule droit ; ils surviennent lorsque, par suite de cause diverses, l’orifice qui conduit de l’oreillette droite dans la veine-cave supérieure ; ne se ferme pas complettement et permet aussi au sang noir de réfluer dans les veines. Ce reflux peut s’étendre à une certaine distance et amener la lividité de la face. Ce phénomène se rattache donc d’une manière particulière à l’anévrisme du cœur droit.

§. Y .Marche, durée, terminaisons de i anévrisme a tif. La marche de celte maladie est toujours lente ; on cite quelques exemples

( i) Voyez Boailland; maladies dq cœnr,

dans lesquels elle a paru se développer et marcher rapidement; mais ils laissent encore du doute à cet égard, sa durée est variable , dans les commencemens, les phénomènes généraux et locaux sont peu prononcés , il n’existe qu’une dyspnée légère qui augmente sous l’influence d’émotions actives de la course rapide , principalement de celle qui a lieu en montant. Dans les mêmes circonstances on remarque une grande accélération dans les battemens du cœur , de véritables palpitations. L’exploration du thorax, ne se fait reconnaître que dans ces momens des phénomènes un peu prononcés : plus tard, les symptômes acquièrent une intensité qui va toujours croissant. Sous l’influence des complications qui existaient déjà ou qui se manifestent, les symptômes généraux deviennent plus marqués, la dyspnée est par fois excessive, le malade, s’il est couché , est forcé de se tenir sur son séant , de saisir des corps étrangers qui lui servent de point d’appui, et qui lui aident à dilater la poitrine. Des hémorrahagies surviennent, des épanchemens de sang peuvent avoir lieu dans divers organes impoitans, surtout dans le cerveau, et amener une terminaison -funeste. L’infiltration se manifeste dans diverses parties ; elle commence ordinairement par les extrémités qui deviennent ainsi pâles et froides, se distendent, s’entr’ouvrent, et offrent des excoriations qui se cicatrisent difficilement; les mouchetures, si on en pratique, peuvent être frappées de gangrène. Quand l’épanchement a lieu dans une cavité séreuse, il en résulte une hydropisie qui vient encore accroître le danger. Le malade épuisé par ces divers accidens succombe après un temps variable.

Lorsque la maladie demeure sans complications , elle peut se prolonger pendant longtemps ; néanmoins , quand elle est portée à un degré élevé , la dyspnée , les œdème se manifestent aussi , et la maladie se termine comme nous venons de le voir. La marche de l’anévrisme actif du cœur , parvenue à un certain degré , se compose de rémissions et d’exacerbations générales et partielles. Il arrive souvent qu’après que la dyspnée s’est montrée avec une grande intensité, que l’on a reconnu l’infiltration de la sérosité en grande abondance dans les membres, et son épanchement dans plusieurs

cavités, la respiration devient plus libre, et le fluide est résorbe: cela s’observe, surtoutchez les malheureux admis dans les hôpitaux. On peut se rendre un compte satisfaisant de ce qui se passe alors : les exacerbations que l’on remarque, d’émotions vives, d’écarts de x’égime, de la violation des principes d’hygiène , de la diminution de certaines excrétions: en soumettantles malades au repos, à un régime convenable , à l’emploi des diurétiques, des purgatifs , on triomphe de ces désordres momentanés et l’on obtient une amélioration sensible. La maladie est alors réduite à elle même. Les augmentations et les amendemens de l’affection, peuvent se reproduire à plusieurs reprises, jusqu’à ce qu’enfïn l’état morbide isolé suffit pour entretenir le désordre et que l’on ne puisse plus en triompher.

Outre ces exacerbations générales, il en est encore de niurnes: c’est pendant la nuit que ces paroxismes se font sentir; ils consistent surtout dans une gène de la respiration , qui peut aller jusqu’à faire craindre une suffocation imminente. Cette fonction se rétablit assez bien pendant le jour.

§. VII. D agnostic. On peut, d’après ce qui précède, établir le diagnostic de cette affection d’une manière générale, et même constater jusqu’à un certain point, le degré de la maladie et le siège quelle occupe, nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit là-dessus; nous nous bornerons à dire quelques mots sur plusieurs maladies qui peuvent lui ressembler.

Ces maladies existent dans les envéloppes du coeur , dans l’aorte , dans le poumon , ou bien ce sont des névroses.

Les maladies du péricarde peuvent offrir quelque phénomènes analogues à ceux de l’anévrisme actif du coeur : mais il suffit d’observer avec un peu d’attention les phénomènes des deux maladies , pour éviter toute erreur. On peut en dire autant des épanchemens pleurétiques, des tubercules pulmonaires, de l’hépatisation de cet organe , de son emphisème. Ce dernier, d’après Laënnec peut quelquefois masquer l’anévrisme du coeur.

L’anévrisme de l’aorte pectorale peut, dans le principe, simuler cette maladie. On ne peut pas toujours la distinguer alors parl’exis-

tence d’an battement simple indiqué par Laënnec; mais à mesure que la maladie lait des progrès, le diagnostic devient plus facile: il finit par ne plus laisser de doute.

Les palpitations nerveuses sont intermittentes : elles peuvent se dissiper d’une manière complète. Elles surviennent et disparaissent souvent brusquement, sans que l’on puisse en déterminer la raison , lorsqu’elles n’existent plus d’une manière permanente ou momentanée, on n’observe pas de modification dans les bruits du cœur, dans son impulsion, dans l’état du pouls; la matité de la région thorachique ne s’étend pas au-delà de ses limites ordinaires; il ne survient pas d’infiltration; ce que je viens de dire s’applique aux palpitations qui s'observent chez les chlorotiques: on peut d’ailleurs s’aider de tous les signes propres à cette dernière maladie.

Le rhumatisme qu and il disparaît, porte assez fréquemment ses effets sur l’organe central de la circulation, qui offre alors plusieurs des symptômes de l’anevrisme du cœur; mais les commémoratifs, la marclie de la maladie , sa tendance au déplacement, l’examen de la poitrine, surtout à l’aide de la percussion, permettent bientôt de lever toutes les difficultés.

§ VII. Pronostic. Le pronostic de cette maladie est très grave ; il l’est cependant bien moins lorsqu’il n’exisLe pas de complication. Nous avons vu que celles-ci pouvaient survenir dans le cours de la maladie , quand elles n’existaient point à son début. L’affection peut se terminer par la rupture du cou, par des hémorrhagies, par les progrès de l’hydropisie : elle est donc généralement funeste. On l’a vu cependant se suspendre, et même disparaître entièrement quand elle était simple. Sa marche étant ordinairement lente, on peut prolonger pendant long temps la vie du malade, et alléger ses souffrances en lui prodiguant les soins convenables.

§ VIII. Traitement. Nous avons vu, que les causes principales de l’anévrisme du cœur, étaient une stimulation trop vive de cet organe, ou un obstacle à la circulation du sang. La dilatation et l’hypertrophie du coeur , résultent de l’action du sang sur ce viscère, et de la réaction vitale de ce dernier. Pour combattre celte affection.

il importe donc de faire cesser cette stimulation, et de diminuer l’action du centre circulatoire.

Pour y parvenir , il faut d’abord faire cesser l’influence de toutes les causes excitantes; on prescrira une alimentation peu copieuse , peu nourrissante , composée de substances émollientes , et privée des principes qui portent la stimulation dans nos parties. On suppri mera les boissons alcooliques: le vin, les liqueurs aromatiques, et? on les remplacera par l’usage des boissons aqueuses, plus ou moins chargées de principes gommeux, mucilagineux , rafraiehissans. On évitera les émotions vives, les accès des passions, telles que la colère, l’indignation, etc.; la contention d’esprit, les veilles prolongées? les exercices fatiguans, les exercices de toutgenre On engagera les sujets à renoncer aux professions qui exigent des efforts de la part des organes respiratoires ; comme le chant, la déclamation, et des membres, surtout les membres supérieurs. On s’efforcera de rétablir les évacuations qui auraient été supprimées, ou bien on les remplacera pas d’autres artificielles. On se comportera de la même manière par rapport au rhumatisme, à la goutte ,à diverses éruptions , principalement quand on trouvera quelque rapport entre leur disparulion et le développement de la maladie qui nous occupe.

En même temps qu’on remplira ces indications, on procédera au traitement direct de la maladie. Pour cela, on s’efforcera de diminuer la quantité du sang et les forces des contractions du coeur. Les moyens qui se présentent le plus naturellement pour atteindre ce but, sont la saignée et la digitale.

Il est difficile de préciser d’une manière exacte quels devront etre le nombre et l’abondance des saignées à pratiquer dans les divers cas. On se réglera pour cet objet sur la force du sujet, la violence et l’ancienneté de la maladie, sa marche, et les effets qu’on en aura obtenus par les premières évacuations. Les saignées seront générales ou locales; ces dernières seront, tantôt pratiquées sur la région même du coeur à l’aide de ventouses scarifiées, ou de sangsues, tantôt dans des points plus ou moins éloignés de ces régions, par exemple à l’anus. X

La méthode rigoureuse de Valsalva et d’Albertini a été préconisée par plusieurs auteurs, qui ont même assuré avoir obtenu des succès éclatans par ce moyen ; mais on trouvera peu de malades qui a'ent la fermeté et la constance nécessaire pour s’y soumettre, à moins qu'ils n’y soient déterminés par la violence de la maladie qui ne doit laisser alors que bien peu d’espoir. Si le mal n’est point vaincu et qu’il continue encore à faire des progrès, il restera peu de moyens à lui opposer.

La digitale a été extrêmement vantée par quelques médecins, tandis que d’autres auteurs ont contesté son efficacité. Laënnec et Chomel appartiennent à cette dernière classe , d’après le premier’ ce médicament; poussé même à une dose assez considérable, peut produire des vomissemens et des vertiges , ne paraît pas avoir une action bien évidente et surtout constante. « J’ai remarqué seulement, dit-il , avec plusieurs praticiens qui se sont occupés de cette propriété , que dans les premiers jours de son administration, elle accélère surtout les battemens du coeur, et que par la suite elle semble quelque fois les ralentir ». (i) M. Chaumel conteste aussi l’action spécifique de la digitale pourprée sur la fréquence des battemens du cœur : il l’a employée nombre de fois sans obtenir de ramollissement dans le cours du sang; il a vu, au contraire, chez lesenfans atteints d’anévrisme du cœur, cet organe descendre en quelques jours, par suite du repos et du régime, de So pulsations à 5o et à 4° même par minute (2).

M. Bouillaud qui a écrit après ces auteurs s’étonne de ce qu’a dit Laënnec. L’expérience lui a appris que la bonne digitale rallentit promptemens les battemens du centre circulatoire dans l’espace de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, il a fait de$-r cendre par son moyen ces battemens de cent pulsations et au-dessus par minute, à quarante-huit, trente-six, vingt-huit, même (3) cet

(1) Laënnec, traite de l’oscnltation , tom. 2. pag. 735. (a) Dict. de méd. en 25 vol. tom. 8 , pag. 3o2.

(3) Bouillaud , maladies d“ çœqr , pag. 462 * tom.5.

aulenr assure l’avoir employée avec beaucoup de succès par la mélhode endermique.il est bon de remarquer que la digitale employée pendant quelques temps à une dose un peu élevée, détermine quelquefois du délire et des hallucinations : on doit alors en suspendre l’usage pendant quelques jours.

Le sirop de pointe d’asperges vanté dans ces derniers temps comme sédatif a pam peu efficace à M. Cbomel ; quand à l’iode qui combat avec avantage l’hypertrophie de plusieurs organes , elle s’est montrée sans avantage à M. Bouillaud, dans un ou deux cas où il a eu recours. Les diurétiques telle que la scille le nitrate de potasse, l’uva-ursif les purgatifs peuvent diminuer la maladie en provoquant les évacuations. Ils sont surtout utiles pour combattre l’oedème: les vésicatoires, les bains de jambes synapisés, peuvent aussi agir efficacement comme révulsifs. Morgagni avait beaucoup venté l’immersion des mains et des pieds dans l’eau chaude.

Les moyens divers que je viens d’indiquer, employés suivant les cas , servent aussi à diminuer la dyspnée.

Quand l’accumulation de la sérosité devient une véritable complication et quelle menace les jours du malade à une époque où l’action principale ne suffit point pour les compromettre, on doit lui donner issue : d’après le même principe , on pourra diminuer un oedème incommode des membres à l’aide des mouchetures.

On possède un assez grand nombre d’exemples de diminution très marquées d’anévrisme du coeur à l’aide des soins médicaux : on a même plusieurs observations de guérison completle qui ne s’étaient pas démenties plusieurs années après : c’est ce qui se voit surtout chez les jeunes sujets. M. Laënnec assure en avoir recuelli une douzaine d’exemples ; il n’en cite qu’une dans lequel l’autopsie, faite deux années après la guérison de l’anévrisme , fît reconnaître une atrophie du coeur.