I. — Lésions des orifices aupjculo-ventuiculaires

Nous ne voulons pas entrer dans la description des lésions anatomiques qui produisent l'insuffisance ou le rétrécissement des orifices auriculo-venlriculaires.

A tous les âges, les altérations sont à peu près les mêmes. Il est cependant un point sur lequel nous voulons insister, parce que, d'une part, nous croyons pouvoir expliquer par là ce que nous disions tout à l'heure de la fréquence de l'insuffisance mi traie chez l'enfant, et, d'autre part, parce que l'explication de ce fait, donnée par Hn auteur allemand recommaudable, n'est pas encore très-connue parmi nous.

Il n'est pas nécessaire que l'altération de la valvule mitrale soit très-considérable pour que l'insuffisance se produise.

D'après Bamberger (1), les troubles purement fonctionnels de cette valvule suffiraient à la rendre insuffisante. Ce phénomène s'explique, soit par une contraction spasmodique, soit par une sorte de paralysie des muscles papillaires : dans le premier cas, les valves de la mitrale sont tendues, immobilisées, le long de la paroi cardiaque; dans le second, n'étant plus maintenues, elles flottent et se ren-

(1) Bamberger, Arch. Virchow} 1859, vol, IX.

versent du côté de l'oreillette au moment de la systole. On voit facilement par là comment ces doux états contraires des muscles tenseurs de la milrale peuvent produire rinsuffisance.

Il y a quelques années, en 1858, Ilamernyk signalait l'inflammation des muscles papillaires comme cause d'insulïisance. Bamberger attache plus d'importance à la dégénérescence graisseuse de ces petits muscles.

Un autre fait plus important, comme cause d'insuffisance des valvules avec intégrité de leur tissu, est la disproportion entre leur dimension et celle de l'orifice dilaté. Nous aurons l'occasion de montrer bientôt la fréquence extrême de la dilatation chez l'enfant et par conséquent de prouver la réalité de ce fait. Gaerdner pense que lors de la dilatation du ventricule, les valvules sont insuffisantes parce que les muscles papillaires sont trop éloignés et que par suite les bords valvulaires ne peuvent venir en contact.

Cette explication, quoique très-habilement réfutée par Skoda, nous semble pourtant admissible dans les cas où la dilatation est excessive, comme cela arrive surtout pour le cœur droit. En tous cas, on peut au moins invoquer, avec Bamberger, dans ces sortes de dilatation, l'atonie des muscles papillaires comme pouvant produire l'insuffisance. Signalons encore, pour la première enfance, la présence des petites productions polypiformes qui semblent être bien souvent le point de départ d'altérations vasculaires aboutissantes à l'insuffisance.

Dans l'insuffisance auriculo-ventrieulaire, nous avons toujours vu le .bruit de souffle accompagner le premier temps et présenter son maximum d'intensité vers la pointe du cœur.

L'irrégularité du pouls, qui caractérise en général l'insuf-

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fisance mitrale, est peut-être plus marquée chez l'enfant qu'aux autres âges de la vie; cependant cette irrégularité ne doit pas être prise comme signe de grande valeur dans l'affection qui nous occupe, car les intermittences sont si fréquentes dans l'enfance qu'elles perdent absolument tout caractère pathognomonique.

La difficulté qu'on éprouve à établir le diagnostic d'une insuffisance auriculo-ventriculaire est surtout grande quand il s'agit d'enfants très-jeunes.

Voici cependant une observation de Gerhardt (1) dans laquelle le diagnostic d'insuffisance mitrale ayant été porté sur un sujet âgé de deux mois à peine, fut ensuite confirmé par l'autopsie.

Observation XXVI.

Insuffisance mitrale.

Il s'agit d'un enfant âgé de six semaines, né avant le huitième mois. Quand on le voit pour la première fois, il est malade depuis deux jours ; après avoir été en proie à une vive agitation, il est tombé dans la torpeur ; on remarque une légère cyanose ; les lèvres, les téguments qui entourent la bouche et les yeux, présentent un.e teinte livide; la respiration est lente, le pouls à 128 paraît d'abord régulier, mais il offre en réalité des alternatives fréquentes de ralentissement et d'accélération. Un mouvement d'ondulation est appréciable dans la jugulaire et le choc cardiaque se fait sentir surtout entre les cinquième et sixième côtes gauches ; on perçoit en ce point un frémissement systolique des plus marqués. La matité s'étend du bord gauche du sternum au delà de la ligne mammaire, verticalement de la quatrième à la sixième côte. Au premier temps, on entend un bruit de souffle rude, prolongé jusqu'au deuxième temps, maximum à la pointe presque aussi fort au-dessous du sternum, très-faible à l'aorte. Le deuxième bruit est beaucoup plus marqué à l'orifice pulmonaire qu'à l'orifice aortique. Les paupières restent fermées ; les pupilles

(1) Gerhardt, Deutsche Klinik, 1857, n° 11.

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rélrécies. Peu après l'examen, l'enfant est pris d'accès conv.ulsifs suivis de torpeur. Le lendemain, les symptômes généraux se sont notablement amendés, l'enfant est gai, la cyanose plus faible n'est plus appréciable qu'autour de la bouche et des yeux. Mêmes signes physiques. On admet l'existence d'une insuffisance milrale, tout en réservant l'hypothèse d'une maladie congénitale.

Trois mois après, diarrhée profuse, toux ; cyanose plus prononcée ; râles dans le poumon; fièvre continue, dyspnée. Au bout de sept semaines, le malade meurt.

Autopsie. — Les poumons et les plèvres sont criblés de granulations miliaires; les ganglions sont tuméfiés, caséeux; le ventricule gauche est hypertrophié ; l'oreillette droite est distendue par un coagulum fibrineux. Les valvules aortiqueset pulmonaires sont normales; la tricuspide est amincie; la mitrale raccourcie, parsemée de taches rouges, est renflée sur son bord libre ; les cordages tendineux sont épaissis, soudés entre eux ; le trou de Botal est fermé; on trouve quelques granulations miliaires dans le foie et les glandes mésentériques.

Dans l'observation suivante, il s'agit d'insuffisance mitrale survenue après une fièvre typhoïde et une chorée. Malgré une grave complication pulmonaire, l'enfant recouvra la santé, tout en conservant les signes de son affection mitrale.

Observation XXVII.

(Communiquée par M. le docteur Millard.)

Affection organique du cœur. — Apoplexie pulmonaire. — Insuffisance mitrale.

Hôpital des Enfants. Salle Sainte-Catherine, n° 50. — Service de M. Blache.

Le 2 mars 1857, entre Philippe Françoise, treize ans et demi, 5, rue de l'Abreuvoir, à Boulogne (Seine).

En 1855, chorée consécutive à une fièvre typhoïde et dont elle a été traitée pendant trois mois à la salle Sainte-Catherine. Rentrée en 1856 pour une maladie du cœur, elle n'est pas encore réglée; elle

est pâle, maigre, sans appétit, sujette à de la constipation. Accès d'oppression la nuit. N'a jamais eu de rhumatisme articulaire aigu proprement dit, mais seulement des douleurs vagues dans les membres.

On constate les signes suivants : pouls régulier, assez large ; hypertrophie du cœur, frémissement vibratoire très-sensible à l'œil et surtout à la main ; bruit de souffle au premier temps et couvrant même le deuxième à la pointe.

Diagnostic. — Insuffisance auriculo-venlriculaire gauche.

Le 27 mars, elle se plaint d'être plus oppressée depuis deux jours et de cracher du sang. On constate en effet qu'elle a rendu une certaine quantité de crachats d'un rouge vif, finement aérés. Peau chaude, pouls assez fort, régulier, très-fréquent, IZiO pulsations ; face pâle, orthopnée, respiration courte et fréquente, 76 inspirations; elle n'a éprouvé ni point de côté, ni aucune douleur dans la poitrine, ni palpitations.

Sonorité normale des deux côtés en arrière. A gauche, respiration puérile, mais sans râle; à droite, au contraire, en arrière, Vers la partie moyenne du poumon et près de la colonne vertébrale, râla crépitant extrêmement fin, s'entendant surtout dans l'inspiration ; pas de souffle. En avant, sonorité normale à droite ; mais à gauche, malité à deux travers de doigt au-dessous de la clavicule et se confondant avec la malité précordiale. Battements du cœur très-superficiels avec frémissement cataire des plus marqués; le bruit de souffle habituel du premier temps persiste, mais est* difficile à analyser à cause de la fréquence des battements. Peu de signes de la péricardile. Des deux côtés, on entend dans la poitrine en râle crépitant très-fin et sec, plus marqué à gauche. Il n'y a pas d'œdème des membres inférieurs.

Traitement. — Ventouses sèches au-devant de la poitrine. Vésicatoire en arrière à droite. Potion stibiée 10 centigrammes. Sinapismes sur les membres inférieurs. Diète.

Le 28 mars : amélioration sensible ; l'oppression est beaucoup moindre; les crachats sont noirâtres, plus opaques. On continue la potion stibiée qui est bien tolérée.

29 mars. — Le mieux continue ; visage meilleur, moins bouffi ; la petite malade a mieux dormi, moins toussé; les crachats ne sont plus sanguinolents ; pouls fort, saccadé, à 128; 64 respirations par

minute; le soulagement est tel qu'elle demande à se lever. A l'auscultation, on ne retrouve plus de râles à droite, ni en avant, ni en arrière, mais à gauche; dans les trois quarts inférieurs eu arrière, on perçoit une crépitation très-fine et très-sèche, comparable au froissement d'un billet de banque. Respiration légèrement soufllaule au niveau de la racine des bronches. Sous la clavicule gauche et jusojue dans l'aisselle, on constate toujours la même crépitation (inC et sèche, mais de plus, un souffle bien caractérisé, d'un timbre assez doux. Dans tous les points où l'on entend ce souffle et cette crépitation, diminution notable de la sonorité; battements du cœur toujours précipités et superficiels, mais le souffle du premier temps est moins net. (Ventouses sèches. Potion stibiée qui continue d'être tolérée. Lait.)

30 mars. — Amélioration croissante; pouls à 116; 52 respiralions; la malilé persiste en avant à gauche, mais le souffle est moins fort et il n'y a pins de raie crépitant. En arrière à gauche, le râle crépitant est aussi moins abondant et moins étendu, il est toujours fin et sec, surtout à la partie moyenne et interne du poumon. On continue encore la potion stibiée.

31 mars. — La convalescence se dessine avec une rapidité remarquable; il n'y a plus nulle part de râle crépitant sous la clavicule gauche, la respiration est seulement encore un peu rude; visage calme, pâle, sans aucune bouffissure ; respiration facile et beaucoup plus lente; battements du cœur moins accélérés et plus faciles à analyser. On distingue très-nettement le bruit de souffle en dehors, en bas, à la pointe; l'enfant réclame avec instance des aliments.

Le 1er avril, elle demande à se lever; elle est pâle, presque terreuse et assez amaigrie.

A partir de cette époque jusqu'à sa sortie, le 30 mai, elle prend des ferrugineux, recouvre des forces, mais conserve à son départ tous les signes de son affection cardiaque.

C'est principalement chez l'enfant qu'on voit les maladies du cœur persister longtemps et ne se manifester que par des. palpitations.

Nous pouvons citer à ce propos l'observation suivante, où nous avons affaire encore à une insuffisance mi traie sans rétrécissement. Dans ce cas, l'enfant ne présenta jamais de phénomènes généraux.

Observation XXVIII.

Insuffisance mitrale. — Affection organique du cœur améliorée par le traitement.

Un petit garçon de huit ans fut amené de province pour être examiné en 1859, par MM. Bouillaud et Blache. Les parents, qui étaient d'une bonne constitution et qui ne présentaient aucun signe de maladie du cœur, faisaient remonter la maladie de leur enfant à quelques années, mais ne pouvaient préciser l'époque du début, l'enfant ayant eu, à différentes époques, coqueluche, rougeole, etc. Depuis un certain temps ce petit garçon se plaignait de battements de cœur. Jamais il n'avait présenté de collection séreuse. Les veines extérieures n'étaient point dilatées et l'aspect du visage n'indiquait aucun obstacle marqué à la circulation capillaire du système veineux. A l'inspection et à la palpalion de la poitrine, on constate que les battements du cœur sont plus forts et plus étendus qu'à l'état normal. La percussion de ce côté fait reconnaître une augmentation de la matité de la région précordiale. L'auscultation fait entendre un bruit de souffle prolongé et rude à la pointe couvrant tout le premier temps.

L'absence du souffle à la base permet d'affirmer que ce souffle ne tient pas à un état anémique, que la pâleur du petit malade semblerait indiquer. 11 est à remarquer qu'on perçoit en arrière la propagation du bruit de souffle. Les battements du cœur sont réguliers, mais fréquents. En réunissant ces divers symptômes, on diagnostique une hypertrophie du cœur avec insuffisance de la valvule mitralé, sans rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche.

Le traitement qui fut employé dans ce cas se composait de deux cuillerées de sirop de digitale par jour, alternant avec 2 granules de digitaline, qu'on suspendait au bout de quinze jours pour leur substituer 50 centigrammes d'iodure de potassium. On alternait ainsi cette médication tous les quinze jours.

Un cautère de la largeur d'une pièce de 2 francs était établi à la région précordiale.

Quatre mois après le commencement de ce traitement, l'enfant était sensiblement amélioré. Des détails donnés plus tard encore, par le médecin de la famille, constataient que l'état général de l'enfant était très-satisfaisant, quoiqu'il conservât toujours les signes stéthoscopiqnes de sa maladie du cœur.

Non-seulement nous croyons que Télat d'un enfant atteint de maladie du cœur est susceptible de s'améliorer, mais encore (bien rarement, il est vrai) la guérison peut avoir lieu.

Le fait suivant, qui nous a été obligeamment communiqué par M. le docteur Peter, en est une preuve.

Il s'agit d'une insuffisance mitrale bien constatée par un certain nombre de médecins, qui se termina par la guérison complète.

Observation XXIX.

Insuffisance mitrale. — Guérison.

Le 30 août 1863, je fus appelé auprès d'un enfant de trois ans qui venait d'être pris dans la matinée de douleurs dans l'une des chevilles (tibio-tarsienne).

Le père croyait à une entorse et me faisait venir pour mettre un appareil; mais comme je constatai que les deux articulations tibiotarsiennes étaient également douloureuses et gonflées et qu'il y avait un état général fébrile assez fortement accentué, je n'hésitai pas à conclure à l'existence d'un rhumatisme articulaire commençant. J'auscultai aussitôt la région du cœur et n'y pus rien constater d'anormal. Le lendemain, la fièvre était plus véhémente et les articulations de l'épaule étaient prises.

Du 31 août au k septembre, plusieurs articulations se prirent sans que le cœur fût manifestement atteint. Ce n'est que le h septembre que je constatai, d'une façon non douteuse, l'existence d'un souffle assez fort au premier temps du cœur et à la pointe. Alors vivement préoccupé de l'intensité de la fièvre (le pouls battant de 140 à 150 depuis près de deux jours), de la généralisation des douleurs articulaires (coude, épaule, cheville, poignet, etc.) et de l'existence incontestable pour moi d'une manifestation endocardique, je priai mon maître, M. Blache, de venir examiner le malade et de m'éclairer de ses conseils. M. Blache constata comme moi l'existence de l'endocardite et reconnut la gravité du cas ; il fut convenu qu'on appliquerait trois sangsues à la région du cœur et que l'on continuerait l'emploi du sulfate de quinine.

A quatre jours d'intervalle, M. Blache fut de nouveau appelé en

consultation à cause de la persistance de la fièvre, des douleurs articulaires et du souffle qui était encore plus intense à la pointe qu'il ne l'avait été jusque-là. On appliqua un vésicatoire à la région du coeur et l'on continua le traitement, dont le sulfate de quinine formait la base. Ce n'est qu'au bout de quinze jours que les douleurs articulaires et la fièvre disparurent et que la convalescence commença ; mais ce qui ne s'était en aucune façon amendé, c'était le bruit de souffle à la pointe qui non-seulement persistait, mais était plus intense qu'au début et était accompagné d'un bondissement remarquable du cœur. Il n'était pas douteux pour moi qu'il n'y eût là une lésion de l'orifice mitral et une insuffisance valvulaire.

Le rétablissement du petit malade fut cependant assez prompt, et comme j'avais l'occasion de le voir presque tous les jours, je pus suivre d'une façon presque quotidienne l'établissement de la maladie du cœur dont je craignais la persistance définitive.

Six semaines environ après la guérison complète de tous les accidents du rhumatisme aigu, je priai, en l'absence de M. Blache, mon maître, M. Roger, de vouloir bien venir voir cet enfant et de me dire ce qu'il pensait de ce souffle intense qui s'était localisé et se produisait à la pointe du cœur et au premier temps.

M. Roger n'hésita pas à conclure à l'existence d'une insuffisance de la valvule mitrale, affection dont la guérison lui sembla plus que douteuse. Je continuai néanmoins à faire, comme je l'avais commencé, une révulsion continuelle à la région précordiale, à l'aide de teinture d'iode, largement appliquée. Cette médication fut continuée pendant plus de trois mois.

Vers cette époque, une maladie de la mère nécessita l'intervention de M . Trousseau. J 'en profitai pour lui faire ausculter l'enfant, et il reconnut, ainsi que M. Roger, une insuffisance delà valvule mitrale, et, comme M. Roger, il crut à l'incurabilité de la lésion.

Ce n'est guère qu'au bout de six mois qu'il me sembla reconnaître un amoindrissement du bruit de souffle ; mais ce qui persistait au même degré c'était la violence du choc de la pointe du cœur et la fréquence remarquable du pouls dès que l'enfant se livrait à un exercice un peu actif.

A cela près des palpitations si facilement provoquées, il n'y avait aucun trouble fonctionnel, pas d'intermittences et une dyspnée qui ne reparaissait qu'après un exercice violent.

Le bruit de souffle alla s'amoindrissant peu à peu, de façon qu'au

bout d'un an j'en constalai à peine les vestiges, et cela seulement quand j'avais volontairement excité l'impulsion du cœur en faisant faire un peu de gymnastique à l'enfant.

En 1865, je le fis de nouveau ausculter par M. Trousseau, qui ne put rien découvrir d'anormal. C'était également ce que depuis près d'un an j'avais déjà reconnu.

En 1867, c'est-à-dire quatre ans après le rhumatisme articulaire et l'endocardite valvulaire, je fis revoir l'enfant par M. Roger qui avait antérieurement constaté l'existence d'une insuffisance mitralc, et M. Roger n'en put retrouver les signes, il n'y avait même plus ce choc vigoureux d'autrefois de la pointe du cœur.

Ce qui avait motivé la consultation, c'était non moins le désir de faire reconnaître la guérison de la lésion valvulaire que d'avoir un avis sur les troubles fonctionnels que je vais dire.

De 1863 à 1867, l'enfant n'avait jamais eu de récidive de sa lésion articulaire, mais désormais rhumatisant, il était pris presque chaque hiver d'attaques de catarrhe suffocant, débutant par un coryza et en quelques heures déterminant des accès de dyspnée véritablement formidables. Il avait du matin au soir des râles vibrants dans presque toute l'étendue des bronches, lesquels bientôt devenaient sous-crépitants et crépitants vers les bases.

Un vomitif, une sinapisation énergique et un julep kermétisé venaient assez rapidement terminer cette affection qui durait deux ou trois jours. Il fut convenu que l'enfant irait faire une saison aux eaux d'Aix et qu'il passerait l'hiver à Nice ou à Menton. C'est ce qui fut fait.

A Aix, et pendant le cours de la saison thermale, l'enfant fut repris de ses accidents de catarrhe suffocant, ainsi qu'il résulte d'une lettre que m'écrivit M. Vidal, d'Aix. Ce médecin ne put rien découvrir du côté du cœur pendant cette nouvelle attaque de bronchite capillaire à forme suffocante.

« En résumé, voici donc un enfant qui, à l'âge de trois ans, eut une endocardite dans le cours d'une attaque de rhumatisme articulaire aigu. Cette endocardite ne fut pas plus douteuse que ses conséquences, insuffisance mitrale ; l'endocardite aiguë disparue, l'insuffisance valvulaire persista pendant un temps assez long pour être constatée, d'abord par M. Blache,

puis par M. Roger, plus tard encore par M. Trousseau. Ces trois éminents praticiens crurent l'un et l'autre à l'incurabilité de cette lésion désormais chronique; j'y croyais comme eux, et néanmoins au bout d'un an les signes physiques de cette lésion avaient disparu et malgré la réapparition, presque tous les ans, d'une bronchite qui, par sa rapide intensité, devait être mise sur le compte de la diathèse rhumatismale, jamais, jusqu'à ce jour, le souffle cardiaque n'ayant reparu, on peut considérer l'enfant comme totalement guéri de sa lésion valvulaire » .

L'insuffisance mitrale s'accompagne souvent d'un rétrécissement, surtout lorsque la maladie prend une marche croissante. Or, il nous a semblé que, chez les enfants, la compensation à l'insuffisance qui s'établit par le rétrécissement est loin d'être une lésion salutaire. Les symptômes de ces maladies réunies n'ayant rien de spécial à l'âge qui nous occupe, nous nous contenterons de donner quelques observations.

Observation XXX.

Affection rhumatismale suraiyuë. — Chorée. — Endo-péricardite . — Insuffisance et rétrécissement mitral. — Pleurésie double. — Autopsie (Hayem).

Résumé d'une observation lue à la Société médicale d'observation.

Une fille âgée de quatorze ans, entrée le 14 septembre, n° h, salle Sainte-Catherine, avec une forte chorée, fièvre et pleurésie droite, douleur à la région précordiale. A l'auscultation, le deuxième bruit est voilé par un souffle doux avec maximum à la pointe.

Le 17 septembre, les phénomènes s'aggravent; la pleurésie est double, la matité précordiale persiste, reste toujours sans exagération manifeste, mais les deux bruits du cœur sont sourds et comme voilés; l'enfant meurt dans la journée.

A l'autopsie, faite vingt-quatre heures après la mort, on trouve le

péricarde contenant environ 100 grammes de sérosité citrine, les deux feuillets sont finement injectés et recouverts d'une couche fibrineuse crémeuse, jaunâtre, peu épaisse; le cœur contient dans les cavités gauches quelques caillots fibrineux peu abondants et récents ; l'orifice mitral est légèrement rétréci et un peu insuffisant; la valvule milrale a une teinte rosée, elle est épaissie, boursouflée, particulièrement le long du bord libre, où elle présente une série de petites saillies et de petits mamelons rougeâtres ayant l'aspect de crêtes de coq. Les cordages qui se rendent à la valvule sont aussi boursouflés et paraissent rétractés.

Les valvules sigmoïdes de l'orifice aortique offrent une couleur rouge assez intense et un gonflement surtout marqué à leur bord libre, mais l'orifice n'est ni insuffisant ni rétréci; le cœur droit ne présente rien de particulier; le ventricule gauche paraît un peu dilaté ; ses parois sont fermes, rouges, et laissent écouler sur la coupe et à la pression une quantité notable de sang.

Suit le reste de l'autopsie fort intéressant, mais sans utilité pour nous ici.

Observation XXXI.

Hypertrophie du cœur. — Rétrécissement et insuffisance auriculoventriculaire. — Endo-péricardite chronique. — Mort. — Autopsie.

Salle Sainte-Mathilde, 26. (Service de M. Barthez.) Jacquet Clémence, entrée le 19 janvier 186i. Cette enfant a eu la rougeole à quatre ans; la variole à six ans ; à huit ans, elle a eu une endo-péricardite, à la suite de laquelle, jusqu'à onze ans, elle ne s'est ressentie que de palpitations de cœur ; à cet âge, elle a été retenue, pendant six mois, au lit, par un rhumatisme articulaire, dont la convalescence a traîné pendant six autres mois, au bout desquels elle conservait encore de l'anasarque des parois abdominales et des membres inférieurs, phénomène qui avait diminué en novembre 1863.

20 janvier. — Au moment de son entrée, elle se plaint de douleurs à la région précordiale et de palpitations qui datent de quinze jours environ. Elle est pâle et anémiée.

21 janvier. — Les battements du cœur, accompagués d'un léger frémissement, sont sourds, étendus, larges. La percussion fait reconnaître une hypertrophie énorme du cœur; un souffle peu intense sié-

géant à la pointe, en bas et en dehors, indique un rétrécissement auriculo-ventriculaire; pouls petit, filiforme (fer, quinquina, digitale).

31 janvier. — Le ventre est un peu tendu, il y a de t'ascite et de l'œdème à la partie interne des cuisses.

3 février. — Il survient un peu de diarrhée.

5 février. — Au niveau de la septième côte à gauche, apparition d'un point limité fort douloureux.

6 février. — On entend à la base du poumon droit, quelques bulles de râles; le bruit respiratoire a diminué à ce niveau, mais il n'y a pas de matité.

8 février. — L'enfant se plaint d'un point de côté à gauche, qui l'empêche de respirer ; mêmes phénomènes stéthoscopiques ; il n'y a pas de matité ; bouffissure de la face ; œdème des membres inférieurs.

15 février. — Foie volumineux, un peu douloureux; même état général.

17 février. — L'œdème persiste, on ne trouve rien dans les urines.

18 février. — Eau-de-vie allemande, 10 grammes. 21 février. — Vomissements, diarrhée,

23 février. — Mort.

Autopsie. — Le cœur est très-volumineux, il est uni au péricarde par des adhérences générales, très-épaisses, solides, anciennes. Le cœur gauche surtout est hypertrophié, la valvule mitrale est insuffisante et de plus l'ouverture qu'elle circonscrit est relativement rétrécie ; elle forme ainsi une sorte d'infundibulum dont la base correspond à l'orifice, et le sommet au bord libre de la valvule. Infiltration séreuse des poumons ; cirrhose et état graisseux du foie.

La marche souvent rapide de l'endocardite, surtout quand il existe des complications, peut amener dans un temps assez court un certain degré d'insuffisance et même de rétrécissement, comme on a pu s'en assurer dans les observations précédentes.

Le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire existe bien rarement seul; nous n'en avons pas observé de cas isolé.

On voit parfois les deux cœurs affectés des mêmes lésions ;

mais ces faits Sonl rares. D'ailleurs ces lésions complexes se rencontrent plutôt chez les adolescents qui approchent fie l'âge viril, que chez les enfants très-jeunes.

Il en est de même pour l'apparition des plaques athéromaleuses et calcaires, qu'on ne rencontre guère que chez des sujets de treize ou quatorze ans.

Observation XXXII.

Affection organique du cœur. — Marche rapide. — Hypertrophie et dilatation du cœur droit. — Double insuffisance et rétrécissement, surtout mitral. — Dégénérescence calcaire considérable de V endocarde et des parois artérielles.

(Communiquée par M. le docteur Taupin.)

Hôpital des Enfants. Salle Saint-Jean, N° 22. Novembre 1836.

Goulard, âgé de quatorze ans, bien portant jusqu'à neuf ans, a fait depuis lors plusieurs séjours à l'hôpital. Depuis deux ans travaille dans une fabrique d'allumettes, et a dû cesser cette occupation depuis sept mois parce que la poussière le faisait tousser. A part cela, il vivait assez bien et était dans d'assez bonnes conditions hygiéniques. N'a jamais eu de rhumatismes.

Depuis cinq ans, il se plaint de palpitations, sans autre phénomène qu'un peu d'essoufflement quand il monte vile un escalier. Depuis quelque temps il lui arrive de cracher du sang, surtout quand il tousse beaucoup. Mais c'est surtout depuis quelques mois qu'il est plus souffrant, il a eu les pieds enflés et son ventre aussi a grossi. Il a en effet de l'œdème, sa figure est pâle, ses lèvres violettes, ses doigts sont en massue; la respiration est assez gênée et la toux fréquente. La région du cœur présente une voussure assez considérable, à laquelle correspond une matité de 16 centimètres sur 20. L'impulsion cardiaque est peu forte, mais elle est visible à l'œil; dans le même point on sent le frémissement cataire. Un souille fort, couvrant le premier bruit, accompagné de un ou deux petits bruits secondaires, s'entend plus à gauche qu'à droite.

Les phénomènes de congestion pulmonaire et d'ascite augmentèrent les jours suivants, et l'enfant mourut ie 21 novembre sans agonie.

Autopsie. — Le péricarde, qui paraît sain , contient environ 60 grammes de sérosité limpide. Le cœur est volumineux, surtout à droite, et très-déformé ; la pointe est aussi large que la base (3 pouces 6 lignes de large à la base et 2 p. 11 lignes à la pointe). On voit quelques taches blanchâtres sur le péricarde viscéral en avant et au milieu. Il y a aussi de cette matière nacrée peu saillante sur toute l'oreillette droite, et à cette teinte blanche se mélangent quelques petits points rougeâtres comme sanguins ; son épaisseur est la même qu'ailleurs, mais le tissu sous-séreux est un peu épaissi et même dur et cassant; là aussi quelques petites granulations saillantes, blanches, demi-transparentes, grosses comme des têtes d'épingles qui se détachent avec la séreuse quand on la soulève. Les vaisseaux du cœur paraissent sains, il y a un peu de graisse à la pointe. Le cœur est ferme et de bonne coloration ; les cavités sont pleines d'un sang noirâtre et liquide. Le cœur droit est dilaté (3 p. en tous sens), la séreuse interne est épaissie en quelques points et offre de petites nodosités criant sous le scalpel, ou de petites taches opaques, comme fibreuses et dures, adhérentes au muscle des parois ou sur les colonnes.

L'artère pulmonaire (27 lignes) offre aussi quelques taches blanches cartilagineuses, rugueuses et dures, même sur les valvules sigmoïdes ; l'oreillette droite est très-dilatée (22 lignes en tous sens) ; la valvule auriculo-ventriculaire offre aussi quelques noyaux cartilagineux près de ses bords libres.

Le cœur gauche n'est pas hypertrophié, et contient peu de caillots, mais les valvules sigmoïdes sont encroûtées de plaques cartilagineuses de même que l'intérieur du ventricule : sur la paroi qui correspond à la cloison, est une large plaque (10 lignes de hauteur) rayonnée, comme froncée, peu épaisse, mais dense et fibro-cartilagineuse, assez adhérente, ne s'enlève que par déchirures avec la séreuse, et ne peut en être séparée; le tissu du cœur paraît sain au-dessous; l'oreillette gauche est assez dilatée et l'orifice auriculo-ventriculaire est déformé, très-rétréci ; ses bords présentent des saillies grosses comme des grains de chènevis, adhérant à la façon de petits polypes gélalinofibrineux d'une coloration rougeâtre et demi-transparente. Les autres points des bords de l'orifice sont épais, durs et comme pierreux. Les valvules sont épaissies et comme fibreuses autour des plaques calcaires ; des plaques semblables se retrouvent disséminées dans toute l'étendue de l'aorte jusqu'aux iliaques. Le reste de l'autopsie contient des détails précis sur l'état congestif du poumon, l'épanchement avec

adhérences des plèvres, l'hypertrophie considérable du foie et l'état de la cavité abdominale qui renfermait 3 litres de sérosité.