OBSERVATION LU

Un enfant de onze aus entra, le 30 juillet, à l'hôpital des Enfants, pour un rhumatisme articulaire aigu, avec endocardite, et en sortit quelque temps après en assez bon état. Mais soit qu'il eût fait des imprudences, soit qu'il eût été de nouveau exposé à l'action du froid, il fut pris, vers le 20 août d'une dyspnée extrême, de violents battements de cœur, d'une fièvre intense et d'enflure des extrémités. Lorsqu'il entra à l'hôpital, il était dans un état tel, que l'on put supposer qu'il ne passerait pas la journée. Le pouls était misérable ; les extrémités froides et œdémateuses ; la face pâle et altérée ; l'orthopnée extrême ; il y avait 6k respirations par minute et 140 pulsations. La région précordiale était mate dans une étendue de 7 à 8 centimètres et les battements du cœur très-sourds ; matité considérable à la partie postérieure et inférieure droite de la poitrine, avec affaiblissement du murmure respiratoire en bas et souffle tubaire à la partie supérieure.

A la partie postérieure et gauche de la poitrine, on percevait un bruit de souffle très-fort, coïncidant avec les battements du cœur, et beaucoup plus sensible qu'en avant. Un vésicatoire sur la poitrine parut le ranimer, une petite saignée, pratiquée dans la soirée, apporta aussi du soulagement ; et pendant deux jours on put concevoir quelque espérance, lorsque, sans cause connue, une recrudescence dans les accidents l'emporta en quelques heures.

A l'autopsie, on trouva un épanchement séreux très-abondant dans la plèvre droite sans fausses membranes; une hypertrophie trèsconsidérable du cœur portant sur toutes les cavités, un peu d'épaississement avec quelques végétations sur le bord libre de la valvule mitrale et un peu de rétrécissement de l'orifice aortique. Le péricarde renfermait quelques cuillerées de sérosité transparente, et, déposées sur la base du cœur et à la pointe quelques fausses membranes disséminées de la grosseur d'une tête d'épingle ; en outre, le tissu cellulaire sous-séreux présentait la plus vive injection capillaire. Les poumons étaient simplement engoués, excepté dans deux ou trois points où l'hépatisation était commençante.

Combien les lésions de l'endocarde et du péricarde étaient

peu considérables pour déterminer en aussi peu de temps d'abord l'hypertrophie, et plus tard Fhydrothorax et des phénomènes si promptement mortels!

L'hypertrophie, chez l'enfant comme aux autres âges, est donc un élément important des maladies du cœur. Lorsqu'elle ne se complique pas de dégénérescence, elle joue un rôle salutaire en donnant à l'organe la puissance nécessaire pour surmonter les obstacles mécaniques. Mais si le muscle cardiaque, quoique hypertrophié, s'affaiblit et subit une métamorphose régressive, par excès de nutrition et d'activité, comme on l'observe presque toujours à une période avancée des cardiopathies, les cavités se dilatent. Cette dilatation atonique est essentiellement morbide; elle précède et prépare l'apparition des phénomènes généraux les plus graves, de ceux qui conduisent à la cachexie cardiaque et qui la constituent. Aussi ne faut-il pas la confondre avec une autre dilatation inséparable des hypertrophies compensatrices, qui, comme elles, loin d'être nuisible, peut quelquefois être salutaire, du moins momentanément. — La première variété de dilatation dont nous venons de parler* peut entraîner des insuffisances valvulaires. En voici un exemple :

Observation LUI.

Rhumatisme. — Péricardite. — Chorée. — Hypertrophie excentrique du cœur. — Dilatation considérable et insuffisance des deux orifices auriculo-ventriculaires droit et gauche. — Bruit de souffle au premier temps, maximum au niveau de la pointe du cœur (1).

En 1857, Louvret (E.), âgée alors de onze ans, entraune première fois dans le service de M. Blache, pour y être traitée d'un rhumatisme

(1) Résumé d'une observation lue par M. Dubrisay à la Société médicale des hôpitaux, le 13 juin 1860.

articulaire aigu, complique de phénomènes du côté du cœur. Dans les derniers jours de la même année, cette enfant fut amenée de nouveau à l'hôpital pour une chorée. A cette époque, on constata un bruit de souffle h la région du cœur. Elle fit les années suivantes deux séjours à l'hôpital pour son affection cardiaque ; elle y est ramenée encore une fois le 20 mars 1860.

L'enfant est dans un état très-grave : anasarque, œdème des poumons, oppression, palpitations, orthopnée, pouls vif, irrégulier, peu développé et facilement dépressible ; impulsion très-forte du cœur ; la pointe du cœur est abaissée ; matité précordiale mesurant en hauteur 14 centimètres et en largeur 13 centimètres. Battements du cœur très-forts, irréguliers. Bruit de souffle au premier temps, avec maximum à la pointe et couvrant en ce point les deux bruits du cœur.

L'enfant meurt le 7 juin.

Autopsie. — Hypertrophie générale de forme excentrique des ventricules et des oreillettes. Toutes les valvules sont saines; mais il y a une dilatation des orifices auriculo-ventriculaire droit et gauche ; par conséquent insuffisance péricardique avec adhérence complète du péricarde au cœur.

Observation LIV.

Péricardite dans le rhumatisme articulaire ayant amené, par ses adhérences, rapidement V hypertrophie du cœur avec dilatation, donnant les signes d'une affection mitrale, sans altération des valvules (1).

Une jeune fille, âgée de onze ans, avait été atteinte, un an environ auparavant, d'un rhumatisme articulaire très-aigu, dans le courant duquel était survenue une péricardite.

Depuis cette époque, l'enfant était sujette à des palpitations, de la dyspnée et à une toux continuelle qui, par ses paroxysmes et son caractère quinteux, donnait souvent lieu à des vomissements survenant après les repas.

Quand on m'amena cette enfant, je la trouvai dans un grand état de faiblesse, les lèvres violettes, le visage cyanose, les veines du col

(1) Bamberger, Lehrbuch fur Krankheiten des Herzens, page 140.

très-dilatées. A la percussion, la matité du cœur était très-étendue, le choc de la pointe du cœur était peu évident. — On entendait dans toute la région précordiale un souffle systolique, dont le maximum siégeait dans les environs du ventricule gauche, le pouls était trèspetit, l'auscultation de la poitrine révélait un catarrhe bronchique étendu.

Le foie tuméfié et un peu douloureux, présentait sans doute les altérations de la congestion chronique (foie muscade), les pieds étaient œdématiés. D'après tous ces signes, on aurait diagnostiqué selon la plus grande probabilité une affection de l'orifice mitral avec dilatation consécutive du cœur. Peu de jours après, l'enfant mourut et l'on trouva à l'autopsie une adhérence totale du péricarde, une augmentation sensible du volume du cœur par dilatation des cavités, avec hypertrophie et relâchement considérable du muscle cardiaque; les valvules étaient tout à fait normales.

Voici deux autres observalions inédites, où l'on voit aisément que la dilatation du cœur avait aussi porté sur les orifices et provoquait ainsi des insuffisances.

Observation LV.

1° Observ. Péricardite avec hypertrophie et dilatation. (Observation communiquée par M. le docteur Millard.)

Salle Sainte-Catherine, n° 7.

Lutarche (Marie- Angélique), huit ans, entrée le 12 février 1857. — Mort.

Antécédents. — Malade depuis deux mois, elle tousse depuis trois à quatre mois et respire difficilement. Elle a eu, il y a six mois, une scarlatine qui a duré trois semaines; elle s'est bien portée dans les deux mois qui ont suivi. Plus tard, elle s'est plainte de battements du cœur et a 'eu il y a deux mois les jambes enflées. Depuis trois semaines elle tousse davantage, ne crache pas. Douleurs dans le côté gauche, palpitations, étouffements, tendance à la syncope; de temps en temps épistaxis peu abondantes ; céphalalgie ; insomnie ; elle garde le lit depuis deux mois.

13 février. — A son entrée : teint pâle, légère bouffissure, orthopnée, soixante - quatre respirations, pouls petit, assez régulier, mais très-fréquent à l/i8; matité considérable et voussure manifeste de la région précordiale qui donne les dimensions suivantes :

Diamètre transversal (passant par le mamelon) ==11 centimètres et demi.

Diamètre vertical en passant à 2 centimètres (en dedans du mamelon) = 13 centimètres.

Cette matité a la forme du cœur, la pointe tournée en bas. — \ la main frémissement cataire ; à l'auscultation, souffle très-fort au premier temps à la pointe. Dans le reste de la région du cœur, frottement; battements des artères carotides très-énergiques et très-apparents. Pas de pouls veineux, face pâle, anxieuse, lèvres décolorées; les jambes sont blanches et molles, sans œdème très-marqué, peau sèche en desquamation. Pas d'ascite. Toux rare, sans expectoration; dans la poitrine, on ne constate rien d'anormal par la percussion et l'auscultation; appétit presque nul, pas de diarrhée. (Gomme sucrée, julep avec sirop de digitale, 15 grammes; diète; saignée de 120 grammes.)

ïk février. — L'enfant se trouve soulagée; elle a mieux dormi; le pouls a diminué de fréquence; le sang tiré est couenneux et le caillot assez large. Trait, ut supra, 2 tasses de lait.

15 février. — L'enfant tousse davantage, cependant elle est gaie, moins oppressée, ni point de côté, ni expectoration. Diminution manifeste de sonorité dans les deux tiers inférieurs du thorax en arrière du côté gauche. Du même côté, on constate un souffle tubaire, trèsfort, qui occupe les deux tiers inférieurs, avec un maximum d'intensité au niveau de la racine du poumon; pas de râles; en avant, à gauche, rien d'anormal; on diagnostique une pleuro - pneumonie gauche. Cependant la peau n'est pas chaude, le pouls n'est ni plus fort, ni plus fréquent que la veille. (Prescription ut supra, vésicatoire.)

16 et 17 février. — La dyspnée augmente; 68 respirations, face pâle, lèvres décolorées, pouls petit et très-fréquent a 132; toux trèsrépélée, sans expectoration; le souffle est moins prononcé, mais respiration très-obscure; pas de râles; le cœur est toujours dans le même état, sauf que le frottement a diminué. (Poudre de feuilles de digitale, 3 centigrammes.)

18 février. — Le frottement disparaît, le souffle de la pointe per-

siste, mais plus faible à la main, on ne sent plus de frémissement cataire; pouls petit, mais régulier à 124; la respiration est de plus en plus gênée, très-fréquente et irrégulière, 76 à 80 respirations par minute ; toux sèche, très-fréquente.

20 février. — Un peu d'amélioration, la face est moins pâle, moins bouffie; toux pénible, mais plus grasse, sans expectoration. La pneumonie paraît en résolution; le souffle a disparu, mais le bruit respiratoire est toujours très-faible. On remplace la digitale par un looch avec kermès, 10 centigrammes.

21 février. — L'amélioration continue, la sonorité reparaît dans la partie inférieure du côté gauche.

Le 22 février. — La malade est en proie à une anxiété horrible; elle s'agite incessamment dans le lit pour trouver un peu de soulagement, le visage est plus pâle et plus bouffi et couvert de sueur, les yeux sont saillants, le pouls d'une faiblesse extrême, la respiration très-courte, les veines du cou sont bleuâtres et gonflées, l'asphyxie paraît imminente. En effet, l'enfant succombe dans une syncope, le soir à cinq heures.

Autopsie. — Thorax. — Pleuro-pneumonie, non-seulement à gauche, mais adroite, deux verres environ de sérosité dans la plèvre droite et quelques fausses membranes sur le poumon correspondant; les deux lobes inférieurs droit et gauche sont fermes et compactes, friables, d'une teinte rouge sale; pas de tubercules. La cavité du péricarde est complètement oblitérée par des fausses membranes assez épaisses, molles, blanches, de formation récente qui enveloppent "le cœur d'une sorte de calotte réticulée et lui donnent l'aspect d'une pomme de pin ou d'un ananas. Cet organe est énorme; il a le volume d'un cœur d'adulte. L'endocarde est sain; dans le ventricule gauche, sur lequel porte surtout l'hypertrophie, on trouve des caillots volumineux en partie décolorés ; les valvules aortiques sont saines, mais l'orifice auriculo-ventriculaire gauche est très-dilaté et peut admettre les extrémités réunies de trois doigts volumineux ; la moitié antérieure de la valvule paraît fonctionner normalement ; mais la postérieure semble adhérer aux parois ventriculaires plus qu'à l'état normal et rendre ainsi compte de l'insuffisance; le ventricule droit est normal. Le foie et les reins sont très-congestionnés.

Observation LVI.

2° Observ. Péricardite hémorrhagique . — Hypertrophie

et dilatation du cœur.

(Communiquée par M. le docteur Millard.)

Sainte-Catherine, n° 10. Chevallier (Marie), onze ans, entrée le 20 janvier, pour une chorée qui a déjà récidivé deux fois, elle est reprise depuis quinze jours. (Traitement : massage, gymnastique, bains sulfureux.)

Le 7 février. — On constate pour la première fois un bruit de souffle très-intense dans l'aorte ascendante et descendante et aussi à la base du cœur.

Au bout de quelques jours, on suspend la gymnastique qui paraît fatiguer l'enfant.

Le 2 mars. — Toux, léger mouvement fébrile.

Le 10 mars. — On constate des râles ronflants généralisés et tous les signes d'une bronchite, avec dyspnée assez prononcée; battements du cœur secs et violents; le souffle s'entend à la pointe; à droite, en bas et en arrière, légère diminution de la sonorité. (Vomitif, vésicatoire, plus tard looch avec kermès, 10 centigrammes.)

Le 22 mars. — Après avoir été améliorée pendant quelques jours, la petite malade est reprise de dyspnée, elle ne peut se coucher à plat, les globes oculaires paraissent plus saillants, la respiration est très-fréquente, parole saccadée et entrecoupée, le bruit de souffle est plus intense à la pointe du cœur. (Vésicatoire sur la région précordiale.)

Le 29 mars. — Orthopnée plus grande encore, anxiété extrême, pouls très-petit.

Le 31 mars. — Expectoration de crachats sanglants, douleur atroce dans le côté gauche, la tête est constamment fléchie à gauche, cyanose générale, asphyxie. Mort dans la nuit du 31 mars.

Autopsie. — Œdème léger des membres inférieurs; épanchement de sérosité rougeàtre dans le péritoine et dans les deux plèvres, sans traces de pleurésie, œdème et congestion énorme des deux poumons ; en plusieurs points le tissu pulmonaire est dur et friable; dans le lobe moyen droit, noyau d'apoplexie pulmonaire bien caractérisé.

blache. 13

Cœur. — Dans le péricarde, un peu d'épanchement rougeâtre, cœur volumineux, mais flasque, ramolli, ventricules très-dilatés avec parois minces; l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, très-large, admet facilement trois doigts; quelques petites végétations sur la face supérieure de la valvule ; pas d'altération des valvules de l'aorte, mais ce vaisseau dans toute sa portion thoracique paraît diminué de volume, le doigt entre avec peine jusqu'à la deuxième phalange dans l'orifice aortique, tandis qu'il pénètre aisément tout entier dans l'artère pulmonaire. Voici les dimensions comparées de ces deux vaisseaux :

Diamètre à 1 pouce au-dessus de l'orifice :

24 millimètres.

Circonférence au niveau du bord libre des

valvules : 42 millimètres.

Diamètre à 1 pouce au-dessus de l'orifice :

28 millimètres.

Artère pulmonaire. . 1 r. e. . , , , ,.. ,

1 Circonférence au niveau du bord libre des

valvules : 57 millimètres.

Aorte, |

Les autres viscères, foie, reins, rate, étaient Irès-congestionnés.

D'après ces différentes observations) on peut voir d'abord que l'hypertrophie et la dilatation sont presque toujours associées, et l'on pourrait dire que ces deux maladies s'enchevêtrent de telle façon que la marche croissante de l'une entraîne celle de l'autre, et qu'elles sont riiutuellement subordonnées. Ensuite, la rapidité avec laquelle elles s'établissent ressort de l'examen de ces faits; ce sont donc des exemples incontestables de maladies du cœur à marche rapide. En effet, on voit encore assez souvent les lésions cardiaques produire des désordres graves chez l'enfant et, dans ces cas, l'issue est promptement funeste. La résistance est vaincue, la compensation n'a pu s'établir d'une manière suffisante, et la marche de l'asystolie ou des phénomènes graves a précipité la terminaison de la maladie. Ou bien, en d'autres termes, dans la lutte entre l'hypertrophie et la dilatation, c'est l'hypertrophie qui a été la moins forte. — Mais, dans

ces appréciations très-difficiles de la somme de travail que peut fournir un cœur, on ne se bornera pas à considérer la masse de substance musculaire en action. Il existe un autre élément dont il faut toujours tenir compte parce qu'il intervient incessamment. Nous voulons parler de la force nerveuse qui anime le cœur. Cette force, nous ne la pouvons ni ausculter, ni percuter, ni calculer directement à l'aide d'une mesure exacte. Mais n'oublions pas qu'elle peut abandonner un cœur hypertrophié et le laisser tomber en collapsus, comme aussi elle peut imprimer une énergie inespérée à un autre cœur dont on croyait la contractilité irrémédiablement compromise.

M. West pense que, chez les enfants, la présence ou l'absence de la dilatation du cœur est d'une grande importance pour décider de l'issue d'un grand nombre d'affections de cet organe.

Mais, à côté de cette dilatation grave qui, accompagnée toujours d'une hypertrophie plus ou moins marquée, n'est, en réalité, qu'une conséquence d'une affection primitive (péricardite ou affection valvulaire), il en existe une autre n'ayant peut-être pas, au moins pour le moment, une aussi grande gravité, et qui, surtout, n'est qu'exceptionnellement liée au début, à une maladie des orifices. Nous voulons parler de la dilatation qui accompagne les affections aiguës ou chroniques des voies respiratoires, et de celle qu'on rencontre fréquemment chez les enfants anémiques. La première est limitée au cœur droit, dans l'immense majorité des cas; mais la solidarité des deux enveloppes musculaires tend à prouver que la distension d'un des côtés du cœur, entraîne bientôt après elle celle du côté opposé.

La dilatation du cœur et du cœur droit surtout est trèsfréquente dans l'asphyxie; or, nous trouvons, chez l'enfant,

nombre de maladies provoquant l'asphyxie, ou tout au moins des menaces d'asphyxie : le croup; l'angine striduleuse ; la broncho-pneumonie ; la bronchite capillaire ; la coqueluche, etc.. Eh bien, ce sont là autant de causes de dilatation du cœur. Si ces causes persistent un peu longtemps, et si, surtout, Fétat général du malade qui est sous leur influence est mauvais, soit par une prédisposition naturelle ou acquise, soit par la gravité de l'affection présente et, par cela même, incapable de réagir, la dilatation ne larde pas à s'affirmer de plus en plus, à mesure que la fibre musculaire du cœur perd ses propriétés.

Voici ce que dit à ce sujet, dans sa thèse, notre ami le docteur Gouraud :

La dilatation du cœur se rencontre principalement dans les maladies du cœur droit, où le trouble des fonctions hématosiques et la gène mécanique de la petite circulation ont notablement abaissé le niveau physiologique des forces du malade et de la conlractilité cardiaque. C'est ce qui arrive dans les maladies pulmonaires dont la lésion anatomique occupe une grande étendue du parenchyme, et qui s'accompagnent decet ensemble de symptômes généraux qui constituent l'état adynamique.

Or, ce que M. Gouraud dit là des vieillards s'applique parfaitement aux enfants Ce n'est pas d'ailleurs la première fois qu'on a pu comparer la forme et la marche d'une maladie aux deux âges extrêmes de la vie.

Nous ne voulons pas insister davantage sur la fréquence, les conséquences et le mode de production de la dilatation avec ou sans hypertrophie; nous n'avons pas non plus à parler des symptômes et des états analomiques complexes qui se produisent sous l'influence de ces maladies, n'y ayant 'trouvé, en général, pour les enfants, aucune chose spéciale et

digne d'être mentionnée. Cependant nous allons revenir, à propos du diagnostic, sur la dilatation chez les anémiques. Dès qu'un enfant semble réunir quelques signes d'affection cardiaque, et que la percussion dénote, par l'étendue de l'a matité, une augmentation de volume du cœur, on se hâte, parfois trop, de déclarer qu'il existe une hypertrophie. C'est surtout dans ces cas que nous avons pu apprécier l'avantage du cardiographe, qui nous a mis en garde contre ces sortes d'erreurs faciles à commettre. L'absence de toute lésion valvulaire signalée par cet instrument dans les graphiques; alors même que la localisation du bruit de souffle, en tel on tel point, engagerait à admettre une insuffisance ou un rétrécissement, nous conduirait aussi à exclure l'hypertrophie, assez rare d'ailleurs, en faveur de la dilatation, que des complications thoraciques ou bien un état anémique permettaient d'admettre.

Observation LVH.

Dilatation du cœur pur anémie. (Voy. Graphique, 21).

Seveslre (Élisa), douze ans; entrée le 28 décembre 1867 dans le service de M. Roger, pour un rhumatisme articulaire aigu qui atteint successivement le genou droit, l'épaule, la hanche puis le genou gauche. L'état fébrile esl assez prononcé 112 à 120; et l'on constate au cœur un léger souffle d'endocardite, sans localisation précise, mais joint à un peu de douleur de In région précordiale. Au boui d'une quinzaine de jours, l'affection rhumatismale disparaît et l'enfant est en pleine convalescence; mais elle conserve un peu de pâleur et son souffle au cœur, dont la localisation s'est faite vers la pointe. A la fin du mois de janvier, l'état général était très-satisfaisant, malgré une douleur passagère que l'enfant avait accusée au genou.

Un nouvel examen nous confirmant l'existence d'un souffle assez fort au premier temps, vers la pointe, mais dont la localisation du maxi.

mum était difficile, nous avions cru que l'endocardite s'était localisée sur la valvule mitrale et déterminait un commencement d'insuffisance. De plus, la percussion nous montrait l'augmentation de volume du cœur et nous permettait de diagnostiquer déjà l'hypertrophie, qui paraissait s'étendre du bord supérieur de la deuxième côte au bord inférieur de la cinquième. Ce fut alors [U février) que nous appliquâmes le cardiographe sur cette malade ; nous pensions trouver dans le graphique la confirmation de notre diagnostic ; mais le tracé du cœur nous donna un démenti formel pour l'affection valvulaire. Dès lors, comme l'enfant était anémique, nous fûmes conduit à rapporter le souffle et l'augmentation de volume du cœur, à une dilatation par anémie rhumatismale.

Nous avons été témoin d'autres faits semblables; nous allons rapporter dans le chapitre suivant le tracé pris au cardiographe (Gr. 19) d'une enfant qui n'avait qu'une dilatation du cœur par anémie sans autre maladie organique.

Cette dilatation du cœur guérit, le plus souvent, dès que la cause qui l'a produite a disparu, c'est-à-dire dès que l'anémie a cessé d'exister.