CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

I. —Les maladies du cœur se produisent presque toujours, chez les enfants comme chez les adultes, sous l'influence d'états pathologiques antérieurs qu'on peut diviser en deux catégories : la première comprend les maladies constitutionnelles et générales, à déterminations locales multiples ; la seconde, les maladies locales douées d'une force de propagation qui s'exerce de près ou à distance. Pour donner des exemples de ces deux ordres de causes, citons, d'une part, le rhumatisme et les fièvres éruptives ; d'autre part, les pleurésies, les pneumonies et quelques variétés de néphrites. Cette division, qui du reste n'a rien d'absolu, est assez

compréhensive pour notre sujet. Mais, si nous nous occupions des maladies du cœur à tous les âges de la vie, elle serait évidemment trop étroite et trop exclusive, car elle laisserait en dehors d'elle un grand nombre de ces circonstances écologiques qui semblent se multiplier à mesure que les organes s'usent et s'altèrent par le jeu incessant de l'activité vitale.

On ne s'étonnera pas de trouver dans l'enfance une étiologie des maladies du cœur moins compliquée qu'aux autres périodes delà vie, si l'on songe que certaines diathèses et certains états organo-pathologiques de nature à agir sur le centre circulatoire, n'acquièrent leur opportunité que pendant la période d'état de l'organisme ou vers la dernière phase de son involution. Ainsi, la goutte, dont l'intime connexion avec quelques formes graves des cardiopathies fonctionnelles ou organiques ne saurait être mise en doute, estplutôt une maladie de l'âge mûr, fréquente surtout entre 35 et 55 ans. Sur 515 cas dégoutte, Scudamore n'en a observé qu'un à 8 ans, 1 à 12, 1 à 15, 1. à 16, 1 à 17. Sydenham affirme, de son côté, qu'il n'a jamais vu la goutte sévir soit chez les enfants, soit chez les adolescents, et qu'il ne lui a été donné d'"observér que de légers phénomènes précurseurs de cette maladie chez les plus jeunes rejetons des familles goutteuses. Heberden n'a jamais vu survenir un accès de goutte bien dessiné avant la puberté. Garrod, dans son remarquable ouvrage sur la goutte, n'en rapporte que deux cas, le premier chez un jeune homme de 16 ans, le second chez un gentleman qui avait eu sa première attaque à l'âge de 9 ans et sa deuxième à 12 ans seulement.

Ces remarques sur la rareté de la goutte pendant l'enfance s'appliquent rigoureusement à une altération qui compromet la structure et les fonctions d'une étendue plus ou moins grande et même de la totalité du système artériel au déclin de la Yie. Nous voulons parler de la dégénérescence

athéromaleuse des artères, maladie dont l'influence étiologique est si vaste, qu'elle domine toute la pathologie de la vieillesse et se trouve à l'origine de presque toutes les maladies organiques, en tête desquelles il faut placer celles du cœur. Eh bien, il n'existe peut-être pas chez les enfants un seul cas bien avéré de cardiopathie consécutive aux altérations athéromateuses des artères ; du moins, nous n'en connaissons pas. Il n'y a pas lieu d'en être surpris, puisque ces exemples d'athérome artériel se comptent à cette période de la vie. On pourrait citer le cas consigné par Hodgson, où il s'agissait d'une ossification de l'artère temporale, trouvée chez un enfant de 15 mois, et celui de M. Andral, où des plaques osseuses incrustaient les parois de l'aorte chez une jeune fille de 8 ans. Peut-être en trouverait-on d'autres, mais peu importe. Qu'il suffise de bien établir que l'athérome artériel est excessivement rare dans l'enfance; que, lorsqu'il se produit, il semble se localiser dans certaines artères, et qu'il n'envahit jamais une étendue assez grande du système à sang rouge, pour modifier profondément le mécanisme delà circulation générale et exiger du cœur ce surcroît d'activité qui le conduit presque fatalement à l'hypertrophie, puis à la dilatation et enfin à la dégénérescence.

Cette immunité de l'enfance pour les maladies athéromateuses des artères n'a rien de mystérieux. Elle s'explique tout naturellement par ce fait, que les causes qui agiront plus tard pour produire l'athérome, telles que certaines maladies constitutionnelles, la goutte par exemple, diverses intoxications, l'alcoolisme, l'intoxication saturnine, etc., etc., ne trouvent qu'exceptionnellement l'occasion de sévir sur l'organisme des enfants. Du reste, l'athérome peut être regardé comme un des phénomènes les plus significatifs de l'involution organique. Il la préparô et il en subit les atteintes; il est tout à la fois

cause et effet; c'est comme le résumé et l'aboutissant de toutes ces influences antivitales qui engendrent les décadences hâtives et les sénilités anticipées.

II. — On peut diviser en deux grandes classes les maladies de l'appareil respiratoire qui, troublant plus ou moins l'action du cœur, occupent à tous les âges une large place dans l'étiologiecardiopathique. Les unes, comme les inflammations pleuro-pulmonaires, tendent à faire naître, soit par propagation directe, soit par sympathie réflexe ou parenté diathésique, des actes morbides de même nature qu'elles, dans les enveloppes interne et externe du cœur. De là des endopéricardites qui, bien que secondaires, deviennent souvent plus graves que la maladie primitive. Les autres, comme les catarrhes, les emphysèmes, les asthmes broncho-pulmonaires, les coqueluches, ont produit tout à coup ou graduellement, par accès ou d'une façon continue, une telle gêne de la circulation de l'air et du sang à travers le parenchyme pulmonaire, que les cavités cardiaques s'engorgent, se dilatent, s'épaississent, et que le cœur surmené devient à la longue incapable, de récupérer cette harmonie de force et d'organisation qui le rend apte à remplir normalement ses fonctions.

Ces deux modes d'action palhogénique du poumon sur le cœur, isolés ou combinés, se manifestent chez les enfants comme chez les adultes et chez les vieillards, avec quelques différences cependant qu'il importe de faire ressortir. Les maladies pulmonaires de la première classe, c'est-à-dire les pneumonies et les pleurésies, se propagent aux enveloppes du cœur absolument de la même manière à tous les âges de la vie. Mais les affections broncho-pulmonaires, l'emphysème simple et compliqué d'asthme nerveux, semblent compromettre beaucoup moins sérieusement les fonctions du cœur

chez les enfants qu'à un âge plus avancé. La seule raison plausible qu'on en puisse donner, c'est que ces maladies ont généralement chez eux moins de tendance à la chronicité que plus tard, et s'enracinent moins profondément dans l'organisme. De plus, l'équilibre de la circulation cardio-pulmonaire se rétablit plus facilement dans des organes jeunes et qui augmentent chaque jour de force, que dans des organes qui, par le fait de l'involution organique, se trouvent placés dans des conditions opposées.

Lorsque l'emphysème pulmonaire, qui n'existe habituellement qu'à l'état aigu chez les enfants, survit aux affections broncho-pulmonaires qu'il complique et devient chronique, on observe, avec la déformation globuleuse du thorax, une dyspnée chronique, des accès de suffocation et une gêne de la circulation veineuse du centre vers la périphérie qui traduit l'asystolie progressive des cavités droites. Plus tard, la maladie du cœur se constitue, mais seulement chez les enfants qui ont atteint un âge relativement avancé. Ces malades présentent alors, comme les adultes ou les vieillards, le cortège des phénomènes généraux se rattachant aux maladies du cœur et une combinaison d'accidents cardiaques et d'accidents pulmonaires si intime, qu'il est difficile de démêler dans cet acte morbide complexe, la part qui revient à l'un ou à l'autre de ces deux organes.

S'il est une maladie qui trouble profondément la circulation de l'air et du sang dans les organes thoraciques, c'est sans aucun doute la coqueluche, soit au moment de la quinte, soit même dans ses intervalles, lorsque le catarrhe bronchique concomitant acquiert un degré d'intensité insolite ou qu'il survient des complications broncho- pulmonaires aiguës. Cependant il est rare qu'un enfant guéri de la coqueluche présente les signes fonctionnels ou généraux d'une cardio-

pathie organique. Dans les formes chroniques et cachectiques de la maladie, on voit survenir, il est vrai, assez fréquemment des anasarques, del'asciteetdes congestions viscérales qu'il est rationnel de rattacher à une asystolie des cavités droites du cœur. Cette asystolie est très-difficile à diagnostiquer physiquement, parce qu'elle ne donne pas lieu à des phénomènes stéthoscopiques aussi tranchés que les endocardites valvulaires. Aussi est-elle souvent méconnue; mais elle n'en existe pas moins, et quiconque réfléchira au mécanisme compliqué de la quinte de coqueluche verra qu'elle y joue un rôle considérable. Sans doute ce n'est là qu'une asystolie fugace et qui disparaît rapidement avec la cause qui l'a produite; le cœur droit ne tarde pas à se débarrasser du trop plein de sang qui distendait ses parois. Toutefois, quand la distension est trop violente, trop prolongée, ou se répète trop fréquemment, il peut se produire une insuffisance dans l'énergie contractile du cœur, une sorte de paresse musculaire par laquelle s'explique, dans les cas graves de coqueluche, la permanence des phénomènes d'asphyxie et de congestion veineuse qui constituent un des éléments delà quinte. Peutêtre même y a-t-il collapsus complet de l'oreillette et du ventricule droits dans les cas de mort subite qu'on observe quelquefois chez les très-jeunes enfants atteints de coqueluche.

Les déformations rachitiques du thorax entravent toujours plus ou moins la fonction respiratoire, soit en empêchant le développement du poumon, soit en maintenant au-dessous de la moyenne normale l'amplitude des mouvements thoraciques. H en résulte que les cavités droites, étant obligées de redoubler d'efforts pour déverser dans les cavités gauches toute la masse du sang, s'hypertrophient et se dilatent; et, comme il existe une étroite solidarité entre le cœur droit et le cœur gauche, tout l'organe finit par prendre part au mou-

vement d'hypernutrition progressif dont une seule de ses parties était primitivement le théâtre. C'est là une des causes les mieux établies, chez les enfants, des hypertrophies cardiaques indépendantes des phlegmasies de l'endocarde.

Chez les adultes et les vieillards, la néphrite albumineuse, ou maladie de Bright, est une cause très-fréquente de péricardite secondaire. Quelques auteurs, et parmi eux Traube, lui attribuent encore dans certaines cardiopathies, une action pathogénique d'une autre nature; ils rattachent l'hypertrophie du cœur gauche, qu'on observe souvent dans cette maladie, à la diminution de l'aire circulatoire du rein altéré et à l'augmentation consécutive de la pression sanguine dans le système artériel. Bamberger, qui ne partage pas cette manière de voir, a fait remarquer avec raison que, si l'oblitération de quelques capillaires rénaux déterminée par la contraction et l'état granuleux des reins exerçait sur le cœur une influence aussi marquée, l'oblitération ou la ligature d'une grosse artère devrait à plus forte raison produire le même résultat. Il considère qu'en pareil cas, l'hypertrophie cardiaque est un phénomène vital appartenant à la même catégorie que beaucoup d'autres altérations de nutrition qui se manifestent dans le cours de la maladie de Bright.

Mais, pour le moment, peu nous importent ces théories. Le cœur de l'enfant atteint de maladie de Bright devient-il aussi facilement malade que celui de l'adulte et du vieillard placés dans ces mêmes conditions? Pour répondre à cette question, il faut préalablement faire remarquer que la forme aiguë de la maladie de Bright est très-commune chez les enfants, tandis que la forme chronique, si fréquente chez l'adulte, l'est beaucoup moins dans les premières années de la vie. Or, comme c'est dans la forme chronique que s'observent surtout les cardiopathies non inflammatoires et hyper-»

trophiques, il n'est pas étonnant qu'on ne trouve que peu de maladies du cœur étroitement liées à la néphrite albumineuse chez les enfants. Traube cependant en cite un cas chez une jeune fille de 12 ans. Quant aux hydropéricardites qui surviennent à titre d'épiphénomène dans le cours des néphrites albumineuses aiguës, elles se montrent chez les enfants comme chez les adultes, mais moins fréquemment, si j'en juge par le peu d'importance que plusieurs auteurs d'ouvrages sur les maladies des enfants paraissent attacher à cette complication.

III. — Jusqu'ici nous n'avons passé en revue que les causes locales qui, agissant sur le cœur de près ou de loin, directement ou d'une façon médiate, commencent par troubler ses fonctions et finissent par altérer sa structure. Si l'on en retranche quelques pleuro-pneumonies accidentelles ou diathésiques et les néphrites albumineuses aiguës, aucune de ces causes locales ne produit la cardiopathie par l'intermédiaire d'un acte inflammatoire nettement formulé. En général, le processus débute par un trouble fonctionnel, se continue.par une hyperstimulation avec hypertrophie et aboutit à une asthénie avec dilatation et dégénérescence. Dans les causes qui nous restent à examiner, causes générales, constitutionnelles et essentiellement actives des maladies du cœur chez les enfants, nous allons voir que le processus pathologique s'établit d'une façon différente.

S'il est un état morbide dont la prééminence étiologique dans les maladies du cœur soit incontestée, depuis les magnifiques recherches de M. le professeur Bouillaud, c'est le rhumatisme articulaire aigu. A quelque âge qu'il se montre, il peut accuser sa nature constitutionnelle et sa spécialité d'action par une détermination morbide sur les séreuses du

cœur. Quoique sa fréquence soit plus grande dans la période moyenne de la vie qu'à ses deux extrêmes, l'enfance et la vieillesse ne sont point à l'abri de ses atteintes; chez les enfants, il ne se montre guère avant la troisième ou la quatrième année. C'est à un rhumatisme héréditaire ou acquis qu'on peut rattacher presque toutes les cardiopathies des enfants. Il est remarquable en effet de voir que chez eux les complications du côté du cœur sont plus fréquentes qu'à toute autre époque. Presque tous les auteurs sont d'accord sur ce point. « Chez les jeunes sujets, dit M. Bouillaud, le cœur se comporte comme une articulation. » D'après Fuller, les proportions suivantes pourraient être établies, d'après l'âge, pour la péricardite qui se montrerait au-dessous de quinze ans dans un peu plus du tiers des cas, de quinze à vingt ans dans moins d'un cinquième, de vingt à vingt-cinq ans dans moins d'un dixième. Chez les enfants atteints de rhumatisme articulaire, MM. Rilliet et Barthez ont vu la péricardite survenir quatre fois. D'après M. West, le rhumatisme a pu être regardé comme cause 9 fois sur 92 affections cardiaques chez les enfants au-dessous de quinze ans.

Cette dernière proportion n'exprime pas exactement l'importance du rôle étiologique du rhumatisme chez les enfants. A cet âge, en effet, il ne faut pas croire que le rhumatisme soit circonscrit dans les articulations et dans les séreuses. Il semble qu'il soit doué dans les jeunes organismes d'un pouvoir d'imprégnation et de diffusion plus considérable qu'aux autres périodes de la vie, et qu'il soit apte à susciter des états pathologiques plus nombreux et plus variés. Ce qui prouve bien qu'il en est ainsi, c'est que les manifestations les plus atténuées et les mieux localisées du rhumatisme, comme le torticolis et l'éryjhème noueux, par exemple, souvent se compliquent d'une endopéricardite. Pour n'être pas blague. 2

commun, ce fait n'en est pas moins incontestable. Mais ce . qui n'est pas rare c'est de voir survenir une cardiopathie dans le cours d'une chorée. Là, le vice -rhumatismal a pris une physionomie singulière : il s'est manifesté sous la forme d'une chorée; cependant il est resté trop fidèle à lui-même, en attaquant le cœur. C'est ainsi qu'il fait toujours, quelles que soient ses métamorphoses. Qu'on ne perde donc jamais de vue cette filiation qui rattache l'immense majorité des maladies du cœur chez les enfants au rhumatisme articulaire, ' cutané, musculaire et à la chorée rhumatismale. Bright est le premier qui ait signalé les rapports de la chorée avec les. affections aiguës du péricarde. Plus tard, M. Sée, dans un remarquable travail, a donné les preuves cliniques les plus évidentes de la relation qui existe entre le rhumatisme et la chorée. Ces questions ont été aussi très-bien étudiées par M. Roth et par M. Botrel. Enfin, tout récemment, M. Roger a complété l'œuvre commencée par ses prédécesseurs en apportant à l'appui de leurs opinions un nombre si imposant de faits que le doute n'est plus permis aujourd'hui (1).

(1) Nous ne saurions mieux faire que de citer textuellement les passages suivants du Mémoire de notre maître M. Roger.

« Dans un mémoire consigné aux Transactions médico-chirurgicales de Londres, 1833, Bright, qui avait saisi la relation de la chorée avec les affections aiguës du cœur et du péricarde, a consigné six observations où cette coïncidence est positivement indiquée.

» En 1849, l'Académie de médecine mit au concours la question de la chorée; deux mémoires, remarquables à titres divers, furent récompensés : celui de M. Sée qui remporta le premier prix, et qui le méritait grandement par l'ingéniosité des vues, le talent d'exposition ainsi que d'observations [Rapports du rhumatisme et des maladies du cœur avec les affections nerveuses et convulsives, et celui de M. Roth, qui est une œuvre de compilation plutôt que de clinique, mais qui brille par une érudition vaste et sûre, et où la complication des affections du cœur est signalée sous le nom de chorée rheumo cardique.

» A. peu près à la même époque, M. Botrel, interne des hôpitaux, consignait.

IV. — Il existe entre le rhumatisme et la scarlatine une affinité singulière qu'on est force d'admettre, malgré l'impossibilité d'en donner l'explication. Elle a été signalée par

dans sa dissertation inaugurale (25 mai 1850), des faits nombreux prouvant pareillement la nature rhumatismale de la chorée.

» Dans ce travail, et surtout dans le mémoire si complet de M. Sée, les rapports du rhumatisme et de la chorée, les caractères rhumatiques de cette affection, regardée jusqu'alors, et bien à tort, ainsi que nous le prouverons, comme une pure névrose, sont démontrés par un nombre si imposant de faits, de raisonnements et de chiffres, que les convictions des nosographes auraient dû en être entraînées.

» Cependant tous les auteurs, et ceux-là mômes qui reconnaissent la réalité de l'influence du rhumatisme sur le développement de la chorée, ont, pour le moins, taxé d'exagération M. le docteur Sée; ils se sont accordés à trouver qu'il avait fait à cette influence une part trop large ; à mon sens, au contraire, la part serait trop petite.

» Journellement témoin, depuis plus de dix années, à l'hôpital des Enfants, de faits de chorée (et Ton sait combien cette affection est fréquente chez les jeunes sujets, puisque la statistique hospitalière donne, pour l'Enfant-Jésus et Sainte-Eugénie, 328 cas en moins de trois ans (1861, 1862 et premier trimestre de 1863), j'ai eu le temps de me former une opinion sur la véritable nature de cette névrose étrange. Étudiant la danse de Saint-Guy avec une attention spéciale, combien de fois, depuis 1862, époque où j'ai été chargé du cours clinique de la Faculté, n'ai-je pas été frappé des rapports étiologiques et pathologiques qui unissent si intimement le rhumatisme et la chorée ! Combien souvent j'ai eu l'occasion de signaler aux élèves et de leur démontrer la connexité des deux affections ! La clinique m'a appris, en effet, qu'il faut non-seulement admettre dans la chorée jine forme rhumatismale, mais encore que cette forme prime toutes les autres par son évidence et par sa fréquence, comme par son importance pratique, à tel point que je me suis demandé si la chorée n'était point, dans la presque universalité des cas, une manifestation du rhumatisme, et, en conséquence, si l'on ne devrait pas nosologiquement la faire sortir du cadre des névroses, ou tout au moins la considérer comme une névrose rhumatismale. »

La chorée joue en effet un rôle si important dans l'étiologie des maladies du cœur chez les enfants, que nous ne saurions trop insister sur les conclusions si vraies et si intéressantes du Mémoire de M. Roger, sur le rhumatisme et la chorée, et que nous croyons les devoir citer en entier.

« Il convient maintenant de résumer en quelques propositions les faits principaux qui ressortent de nos recherches cliniques sur le rhumatisme et sur ses diverses manifestations considérées dans le jeune âge. , » 1° Du rhumatisme chez les enfants. Le rhumatisme est une affection assez

Graves pour la première fois, puis mentionnée par MM. Récamier, Guersant, Trousseau, Valeix, Murray, Rilliet et Barthez, Pidoux, Roger. En général, le rhumatisme scarlatineux ne

fréquente chez les jeunes sujets, contrairement à l'opinion généralement reçue.

» Ce n'est point une maladie des nouveau-nés, ni des enfants à la mamelle. Il est tout à fait exceptionnel avant trois ans (obs. 14 et 15), et on ne l'observe guère avant la cinquième année; mais, dans la seconde enfance, il devient presque aussi fréquent que chez les adultes.

» Dans l'enfance comme à tous les âges, le froid humide est la cause la plus - active du rhumatisme articulaire aigu.

» Le rhumatisme scarlatineux est presque toujours déterminé par le froid ; ses caractères particuliers et habituels sont d'être plus localisé, borné le plus souvent au cou et aux mains ; d'être moins intense, moins durable, moins sujet aux complications viscérales ; il faut admettre pourtant une endocardite rheumoscarlatineuse.

»Le torticolis aigu appartient en propre aux enfants, comme le lumbago aux adultes.

» On observe quelquefois le rhumatisme vertébral, qui peut, dans certains cas, simuler une méningite spinale.

» Les attaques de rhumatisme articulaire excessives par l'acuité et la généralisation m'ont paru moins fréquentes que chez les adultes : la forme subaiguë est la plus commune.

» Mais, pour les complications, c'est la même fréquence et souvent gravité plus grande en raison de la moindre résistance des jeunes, sujets aux actions morbides très-vives, ou complexes ou prolongée».

» Un rhumatisme léger, qui touche à peine une ou deux articulations, et même de simples douleurs rhumatiques, peuvfent se compliquer d'endo-péricardite, affection toujours grave et parfois promptement mortelle.

« Un rhumatisme, même très-léger, peut pareillement être le point de départ d'affections multiples et très-sérieuses où il y eut, à la suite d'une courte et légère douleur du pied, congestion pulmonaire, endocardite, aortite et chorée avec désordres intellectuels.

» Comme chez les adultes, les complications du côté du cœur sont les plus fréquentes ; elles le sont tellement qu'il est permis de dire que la loi de coïncidence du rhumatisme et des affections cardiaques est fatale : si l'enfant rhumatisé échappe à celte complication viscérale une première fois et une seconde, il sera atteint à la troisième attaque, à la quatrième ou plus tard, presque sûrement.

» Dans certains cas, c'est la phlegmasie cardiaque qui commence la série des manifestations rhumatismales et qui crée la diathèse.

» Quand le rhumatisme est compliqué de péricardite ou d'endocardite, il

prend pas une gravité très-grande ; il ne revient pas sur les articulations qu'il a attaquées ; il est moins sujet à récidiver, plus fixe que le rhumatisme ordinaire, et plus souvent que lui, dans les formes graves de la scarlatine, il tourne à la suppura- ', tion. Malgré ces différences, n'est- il pas naturel d'admettre, dans cette fièvre éruptive, la coexistence d'une vraie diathèse rhumatismale, quand on voit survenir du côté du cœur des complications aussi caractéristiques que les endopéricardites? Ordinairement le rhumatisme scarlatineux frappe d'abord les articulations, puis les membranes séreuses ; mais quelquefois

s'y ajoute très-souvent une pleurésie gauche et souvent aussi une pleurésie double.

» 2° Du rhumatisme avec chorée. Une complication de rhumatisme, que l'on peut dire propre à l'enfance, c'est la chorée : la danse de Saint-Guy se montre, en effet, très-souvent chez des enfants qui ont été préalablement atteints de rhumatisme, et cette coïncidence se répète si fréquemment que l'on doit la considérer comme l'expression d'une loi pathologique.

» Il y a une espèce à' antagonisme pour la véhémence des phénomènes entre l'une et l'autre maladie : ordinairement le rhumatisme polyarticulaire très-aigu se complique, à son début ou dans son cours, de phlegmasies cardiaques et non pas de chorée; et celle-ci, quand elle survient, est partielle, peu forte ou peu durable.

» Inversement, c'est le rhumatisme léger qui, le plus souvent, se compliquera des chorées les plus fortes et les plus longues Dans certains cas où les deux affections, toutes deux sujettes à récidives, alternent ou se combinent, il y a un balancement remarquable entre l'intensité des phénomènes de l'une et de l'autre.

» La notion de la fréquence de la chorée consécutive au rhumatisme infantile doit faire modifier le pronostic de celui-ci : l'enfant rhumatisant est toujours menacé de près ou de loin par la danse de Saint-Guy, de même que l'enfant choréique est toujours sous le coup d'une atteinte rhumatismale plus ou moins prochaine, et, de plus, l'une et l'autre de ces affections ont pareillement tendance à se compliquer de phlegmasies cardiaques ou pulmonaires.

» Conclusion générale. — La description du rhumatisme chez les enfants ne peut plus ne pas comprendre la danse de Saint-Guy à titre d'élément important, de même que les historiens de la chorée ne sauraient passer sous silence la chorée rhumatismale.

» Il y a non-seulement liaison entre les deux maladies, parenté, filiation réciproque, mais encore il y a presque identité de nature. »

il se détermine d'emblée sur la plèvre ou le péricarde, sans avoir louché préalablement les articulations.

Ce qui nous semble donner à la scarlatine le second rang dans la hiérarchie éliologique des maladies du cœur chez l'enfant, c'est d'abord le fait de cette dialhèse rhumato-scarlatineuse à complications viscérales, et puis c'est la possibilité, pour cette fièvre éruptive, de développer par elle-même et j indépendamment de toute intervention rhumatismale, des hydro-phlegmasies endopéricardiques. La phlegmasie du ' péricarde indiquée par Graves a été surtout bien décrite par M. Thore fils, de Sceaux, qui a solidement établi la relation existant entre la scarlatine et certaines cardiopathies inflammatoires.

Quand on analyse avec soin les observations d'hydropéricardite scarlatineuse non rhumatismale, on ne tarde pas à reconnaître qu'on doit, au point de vue étiologique, les diviser en deux catégories : les unes, en effet, naissent directement sous l'influence de la scarlatine et avant l'apparition des hydropisies propres à cette maladie ; les autres ne se manifestent que plus tard, en même temps que ces- hydropisies ou après elles; et, comme alors on trouve presque toujours des urines sanguinolentes et albumineuses, il est rationnel de les rattacher à la maladie de Bright secondaire. En réalité, toutes ces phlegmasies du cœur sont bien de nature scarlatineuse.

Comparées à la scarlatine, les autres pyrexies des enfants n'exercent sur l'organe central de la circulation qu'une action bien moindre. S'il survient dans leur cours des complications inflammatoires du côté du péricarde ou de l'endocarde, il n'y faut voir qu'un fait tout à fait fortuit et pas du tout un rapport constant de causalité. Cependant Joseph Frank a cité des cas de péricardite secondaire qui se montrèrent fréquemment dans une épidémie de rougeole. MM. Rilliet et

Barthez n'ont observé qu'un seul cas d'endocardite avec caillots organisés dans le cœur, qui compliquait bien évidemment l'exanthème morbilleux. Ni ces auteurs, ni Trousseau ne mentionnent les endopéricardites parmi les complications de la variole ou de la varioloïde. La fièvre typhoïde en est aussi à peu près toujours exempte.

Bien quejejs^pyrexies ne produisent en général aucune détermination inflammatoire du côté du cœur, elles n'en exercent pas moins sur lui une action morbide, comme du reste sur tous les autres viscères de l'économie. C'est là un point de la pathologie cardiaque qui reste encore fort obscur malgré les belles recherches de Stokes sur l'état du cœur dans le typhus. D'après ce grand pathologiste, il surviendrait fréquemment dans les lièvres typhoïdes graves une débilitation du cœur, dont la cause organique consisterait en un ramollissement spécial du ventricule et surtout du ventricule gauche. Ce ramollissement du cœur se rencontrerait indépendamment d'une altération analogue des muscles soumis à la volonté. La disparition progressive de l'impulsion cardiaque et des bruits systoliques serait le signe principal de l'affaiblissement du cœur. Le cerveau subirait, selon toute probabilité, les effets de l'affaiblissement du ventricule gauche et les poumons ceux de la débilité du ventricule droit. Nous ne nous étendrons pas plus longuement sur ce sujet. Qu'il nous suffise de faire remarquer que si le cœur est atteint dans les pyrexies, il revient progressivement à son état normal pendant la convalescence, et qu'il est excessivement rare de rencontrer une maladie du cœur confirmée se rattachant d'une manière évidente à des fièvres non compliquées d'endopéricardites.