V. — Parmi les maladies générales qui peuvent chez les

enfants attaquer le cœur ou ses enveloppes, il faut encore citer la tuberculisation. Elle envahit quelquefois le péricarde et y produit les mêmes lésions que dans les plèvres ou le péritoine. Quant aux lésions du cœur d'origine syphilitique, quoiqu'elles soient mentionnées par Gerhard dans son mémoire sur les lésions du cœur chez les enfants {Deutsche Klinik, 1857) , elles sont plus que douteuses et M. Roger ne les admet pas. Certaines cachexies présentent chez les enfants comme chez les adultes une altération spéciale du sang qui le prédispose à la coagulation. Les caillots ainsi formés dans les vaisseaux de gros calibre ou dans les capillaires, peuvent être transportés vers différentes parties de l'organisme et devenir, suivant leur siège, leur nombre et leur volume, la cause d'accidents de suffocation instantanée et de désordres cardiaques fonctionnels ou d'altérations de l'organe, consistant surtout en foyers de pus disséminés dans la substance musculaire ou en péricardites purulentes. Ces sortes de myocardites ne sont pas rares, d'après Weber, chez les nouveau-nés, à la suite de l'inflammation du cordon. En 1865, Steiner et Neuretter, dans leurs Méla?iges surlës maladies des enfants, ont signalé les rapports qui .existent entre certains états de suppuration et la myocardite. Nous aurons plus tard l'occasion de revenir sur ce sujet.

Le sexe, la constitution, le tempérament, ne paraissent exercer sur le développement des maladies du cœur chez l'enfant aucune influence digne d'être notée. Ces maladies ne se transmettent point directement par hérédité ; mais il arrive que les enfants tiennent parfois de leurs ascendants une prédisposition à certains états morbides constitutionnels capables de provoquer des cardiopathies ; c'est ce qui arrive souvent pour le rhumatisme.

Quant aux phénomènes d'ordre psychique, ils ne jouent et

ne peuvent jouer, relativement au cœur, qu'un rôle secondaire et accessoire chez l'enfant; car, à cet âge, l'individu, inconscient de lui-même et peu soucieux des autres, a le privilège d'être à l'abri de ces passions qui, sous mille formes, se développent et se multiplient à mesure que s'élargit la sphère de la vie morale.

VI. — Il résulte des considérations étiologiques qui précèdent que le rhumatisme, sous toutes ses manifestations, est incomparablement la cause la plus fréquente et la mieux démontrée des maladies du cœur dans l'enfance-, et que par conséquent, à cet âge, presque toutes les cardiopathies (nous n'y comprenons pas les vices de conformation de l'appareil vasculaire) débutent par un acte morbide de nature inflammatoire, localisé sur la membrane interne ou externe du cœur.

Ceci posé, il s'agit de suivre dans ses diverses phases, depuis son origine jusqu'à la guérison ou à la terminaison fatale, le processus pathologique complexe qui constitue une maladie du cœur.

A quelque âge qu'on étudie ce processus, on peut, en général, y distinguer trois grandes périodes : 1° une période initiale plus ou moins inflammatoire ou hydrophlegmasique ; 2° une période moyenne ou de réaction caractérisée par l'hypersthénie et l'hypertrophie cardiaques ; 3° une période terminale ou asthénique dans laquelle prédominent l'inertie progressive, la dilatation et les dégénérescences du cœur. — Chez certains individus, une ou deux de ces trois périodes peuvent manquer. Ainsi, il n'est pas rare d'observer à la période moyenne de la vie, et surtout dans la vieillesse, des

cardiopathies asthéniques avec dilatation des cavités et dégénérescence graisseuse de la fibre musculaire, qui, d'emblée, débutent par des congestions passives de tous les tissus, des hydropisies, etc. Par contre, on voit des malades qui, après une ou plusieurs attaques d'endopéricardites plus ou moins graves, ne franchissent pas la première période de la maladie du cœur. Enfin, d'autres parcourent en quelque temps le cycle complet d'une cardiopathie pour ainsi dire typique. Mais combien meurent au milieu du trajet? Pourtant il en est qui guérissent ; et ils guérissent, soit parce que la résolution du travail inflammatoire initial s'opère d'une manière complète, soit parce que, malgré la persistance de quelques lésions cardiaques, des conditions locales ou générales permettent au cœur de se constituer vis-à-vis de l'organisme en un nouvel état d'équilibre dynamique ou fonctionnel.

Il importe à ce sujet d'entrer dans quelques détails et de préciser autant que possible les particularités que présentent les maladies du cœur chez les enfants, soit dans le groupement et la filiation, soit dans le mode d'évolution de leurs phénomènes.

Ce qui constitue le danger des endopéricardiles, c'est en général beaucoup moins la maladie actuelle que ses suites. Dans l'enfance, les inflammations du péricarde et de l'endocarde n'offrent point en général une gravité exceptionnelle. Il y en a un grand nombre qui restent latentes, c'est-à-dire qui ne se traduisent par aucun trouble fonctionnel nettement accusé et circonscrit. D'autres présentent des irradiations sympathiques qui dépendent plus souvent de l'état général que de la maladie locale du cœur. D'autres enfin se prolongent indéfiniment, récidivent, se transforment et laissent dans l'organe des traces ineffaçables ou du moins très-lentes à disparaître. Ce sont ces dernières surtout qui présentent de l'intérêt au

point de vue de la pathogénie des accidents cardiaques. Quand un travail de nature inflammatoire se perpétue dans le cœur, que les exsudais s'organisent et que les éléments normaux prolifèrent, la congestion de la phase aiguë et l'hypertrophie, consécutive qui existent toujours à un plus ou moins haut degré dans le tissu du cœur deviennent permanentes , et, après des alternatives diverses d'augmentation ou de diminution, font passer la cardiopathie de la première à la seconde période. Si l'inflammation qui a désorganisé les valvules, rétréci les orifices, ou agglutiné les parois opposées du péricarde s'éteint complètement, la turgescence vasculaire s'affaiblit et avec elle l'hyperplasie conjonctive ou musculaire. Mais l'obstacle qui s'oppose au cours régulier du sang entrave les mouvements de l'organe, suscite en lui une suractivité fonctionnelle qui tend à substituer une hyperstimulation presque physiologique à celle qui ne procédait tout à l'heure que de la persistance du travail inflammatoire. L'analyse peut donc distinguer dans les phénomènes qui suivent l'inflammation cardiaque un processus d'hypertrophie congestive ou phlegmasique et un processus d'hypertrophie physiologique. Quelquefois le premier s'éteignant, le second lui succède; mais d'autres fois tous les deux se combinent, et c'est alors que la maladie peut rapidement entrer dans la troisième période, c'est-à-dire dans la période des dilatations et des dégénérescences. Il est presque inutile de faire remarquer que ce processus d'hypertrophie phlegmasique est infiniment plus grave que le processus d'hypertrophie par suractivité fonctionnelle. Le premier est essentiellement morbide et désorganisateur ; le second au contraire est réparateur ; mais pendant combien de temps et à quelles conditions ?

VII. — Quand on étudie attentivement les faits de maladies du cœur chez les enfants, on ne tarde pas à se convaincre que, dans la grande majorité des cas, l'hydrophlegmasie primitive se résout franchement : les troubles dypsnéiques se calment, les phénomènes secondaires s'atténuent et disparaissent, la circulation artérielle et veineuse se régularise et le cœur entre dans une période de sédation marquée qui se prononce de plus en plus à mesure qu'on s'éloigne du début de la maladie. Néanmoins l'action de l'organe est plus énergique qu'à l'état normal, et son volume dépasse les dimensions qu'il devrait avoir à cette période de la vie. L'auscultation fait percevoir un bruit dont le caractère rude ou râpeux ne permet pas de mettre en doute l'existence d'une altération matérielle des valvules ou des orifices. Mais la santé, si sérieusement menacée quelques jours auparavant, se rétablit ; et, sauf un peu de gène habituelle de la respiration ou de légers accès de dyspnées provoqué par des causes accidentelles, toutes les grandes fonctions s'exécutent régulièrement.

Des mois et des années s'écoulent, et les choses persistent en cet état. L'enfant grandit ; les masses musculaires se développent ; le thorax s'élargit et il arrive un moment où la disproportion qui existait entre le volume du cœur et celui du corps n'existe plus ou devient insensible. Le bruit de souffle finit à la longue par disparaître. Dès lors on peut dire que la maladie du cœur est guérie. Un pareil résultat, qui s'observe trop rarement à d'autres périodes de la vie, ne peut s'expliquer qu'en admettant : 1° qu'il existe chez les enfants une tendance à la résolution ou à la réparation des lésions inflammatoires plus prononcée qu'aux autres périodes de l'existence 5 2° que l'intégrité organique des artères, des veines et des capillaires prévient dans les principaux viscères les con-

gestions hypersthéniques si communes plus tard ; 3° que le développement de l'individu dégage le centre du système circulatoire et fait à la périphérie un appel de sang indispensable à l'activité nutritive de l'évolution organique. Par là se trouve rétablie la stabilité d'équilibre entre les divers départements de l'appareil circulatoire, et en particulier entre le cœur et les capillaires.

Malheureusement, la maladie ne suit pas toujours une marche aussi favorable. Quand la diathèse se réveille et se détermine de nouveau vers le cœur, les accidents de la phase initiale reparaissent; le travail réparateur est entravé; les parois cardiaques se congestionnent ; leur ressort s'affaiblit et le danger d'une dégénérescence graisseuse ou fibreuse devient d'autant plus grand que l'attaque est plus rapprochée de la première. Des maladies Jnjtejrcurrejites, même celles qui sont étrangères à la diathèse rhumatismale, peuvent faire passer de la seconde à. la troisième période une cardiopathie, en affaiblissant tout l'organisme et en retardant son développement, ou en provoquant dans les poumons une ischémie qui retentit d'une manière funeste sur les fonctions du cœur.

Quoi qu'il en soit, il nous semble qu'on est dans le vrai en avançant qu'une maladie du cœur, arrivée à la seconde période, offre chez les enfants plus de chances de guérison que dans l'âge adulte ou dans la vieillesse. D'un autre côté, quand elle a atteint sa troisième période à cause de l'intensité des phénomènes morbides initiaux, ou par suite de toute autre circonstance, elle présente dans soq ensemble une physionomie qu'on ne lui trouvera pas plus tard. Ainsi, les états organo-pathologiques secondaires sont beaucoup moins complexes et moins variés que chez les adultes et les vieillards. Il est rare par exemple qu'on observe, chez les enfants, ce groupe de lésions fonctionnelles et organiques qui portent

à la fois sur le cœur, le poumon, le foie et les reins, et qui se rattachent la plupart du temps à une asthénie générale de l'organisme. Il est rare aussi d'observer dans le cours des cardiopathies infantiles ces accidents dyscrasiques qui tiennent à des congestions avec dégénérescence de la rate et du foie et se traduisent par des suffusions sanguines souscutanées, des hémorrhagies interstitielles et même des gangrènes des extrémités. Cependant, dans son Mémoire sur le purpura et ses rapports avec les maladies de la rate, le doc^ teur Hahershon cite le cas suivant : un enfant entré dans le service de M. Gull avait une maladie des valvules aortiques et un anévrysme ; il mourut d'une apoplexie cérébrale ; on trouva que la rate était hypertrophiée, d'une couleur rouge tirant sur le brun et parsemée dans toute son étendue de taches, d'un jaune pâle d'une à trois lignes de diamètre. Ces taches étaient en rapport avec la circulation capillaire et se composaient de cellules, de noyaux et de granules. {Guy s ffospital Reports, 3e série, vol. III. Ealf yearly abstract., vol. XXVII, 1858.) N'est-ce pas là un exemple d'infarctus de la rate ayant sa source dans la dégénérescence anévrysmatique de l'aorte et dans Faltération des valvules aortiques? N'est-il pas rationnel d'admettre avec M. Habershon, que cette lésion secondaire de l'organe splénique a produit une dyscrasie hémorrhagique à laquelle on peut rapporter l'apoplexie cérébrale? Mais peut-être aussi que cette apoplexie tenait plutôt à l'activité fonctionnelle du cœur ou à l'état des vaisseaux cérébraux?

La rareté des dyscrasies consécutives aux cardiopathies ne peut s'expliquer chez les enfants que par l'absence de la dégénérescence athéromateuse des artères et par l'intégrité longtemps conservée de la circulation capillaire. Il n'en faudrait pas toutefois conclure que le sang conserve chez eux sa

composition normale. Le nombre des globules rouges diminue rapidement sous l'action des troubles de la circulation centrale; et, dès le début de la maladie du cœur, on voit naître un état anémique qui se prononce de plus en plus à mesure qu'on se rapproche des dernières périodes. C'est alors aussi que surviennent l'anasarquc et les épanchements de sérosité dans les cavités splanchniques. L'anémie et l'hydropisie sont les deux éléments principaux de la cachexie cardiaque chez les enfants. Si le premier est précoce, le second au contraire ne se montre que tardivement. Il est fréquent de voir de jeunes malades en proie depuis longtemps aux angoisses dyspnéiques d'une cardiopathie avancée, ne présenter qu'un peu d'œdème des extrémités inférieures. Ce contraste entre la gravité des troubles de la circulation centrale et le peu d'intensité, jusqu'au dernier moment, des phénomènes qui accusent une asthénie circulatoire périphérique ou limitée à certains viscères, constitue un des caractères les plus remarquables des cardiopathies infantiles. Il en résulte que ces maladies offrent dans leur physionomie générale une sorte de simplicité et d'uniformité qu'on ne trouve que rarement dans l'âge adulte ou chez les vieillards.

Il ne faudrait pas croire que l'anémie, dans les cardiopathies infantiles, dépende exclusivement de l'affection centrale. Elle a ses racines dans tout l'organisme, car elle se rattache surtout à la diathèse dont l'affection cardiaque n'est qu'une manifestation. On n'a qu'à considérer attentivement l'évolution d'une cardiopathie rhumatismale, pour se convaincre que le sujet est anémié dès les premières attaques de la maladie, et même avant qu'elle se soit déterminée sur les enveloppes du cœur. Dans les rhumatismes vraiment constitutionnels, cette anémie persiste pendant l'intervalle des attaques ; elle semble faire partie intégrante de l'économie ; elle traduit

non-seulement les conséquences, mais aussi l'action continue et toujours active, quoique latente, de la diathèse. En un pareil état de choses, il est tout naturel que le trouble circulatoire central qui retentit toujours plus ou moins sur les fonctions plastiques et sur les nombreux organes où se fabrique le sang, fasse prédominer, parmi tous les autres éléments de la maladie, une altération humorale qui lui préexistait.

Dans les hydropisies qui forment le second élément principal de la cachexie cardiaque, il faut distinguer celles qui sont limitées et s'établissent graduellement de la périphérie au centre, de celles qui ont de la tendance à se généraliser dès le début. Les premières, toujours beaucoup moins abondantes que chez les adultes et les vieillards, suivent pas à pas, mais de loin, l'asystolie cardiaque; tandis que les autres la devancent et ne semblent avoir avec elle qu'un rapport éloigné. C'est qu'en effet, ces anasarques générales et précoces qui coïncident avec quelques cardiopathies infantiles se rattachent en général, soit à une scarlatine, soit à une maladie de Bright ; à défaut d'antécédents précis, elles pourraient sûrement indiquer l'origine de l'affection cardiaque. Outre l'anasarque, il se produit toujours alors, dans le péritoine, et surtout dans les plèvres, des épanchements de sérosité subaigus, des espèces de pleurésies ou de péritonites bâtardes, véritables hydrophlegmasies cachectisantes qui tendent à se perpétuer indéfiniment.

Telles sont les particularités qui nous paraissent caractériser la cachexie des cardiopathies infantiles. Voyons maintenant quels sont les principaux symptômes par lesquels se manifeste le désordre de l'action du cœur.

VIII. — Dans les cardiopathies, la suractivité du cœur, qui est un fait très-commun, ne se traduit pas toujours par un phénomène analogue, soit dans les artères, soit dans les vaisseaux capillaires. Il arrive fréquemment de constater, au contraire, un désaccord remarquable entre la force de l'impulsion cardiaque et la faiblesse du pouls avec pâleur et refroidissement de la périphérie du corps. En môme temps que l'action du cœur est augmentée, elle est irrégulière et tumultueuse: elle provoque un sentiment d'angoisse et de constriction précordiale qui s'accompagne d'un besoin impérieux de respirer fréquemment et d'une accélération des mouvements respiratoires. La circulation veineuse, si cet état de choses se prolonge, ne tarde pas en éprouver le contrecoup. Peu à peu elle s'embarrasse : une légère teinte violacée des muqueuses en est le premier indice; puis les grosses veines du cou deviennent turgides et agitées de pulsations récurrentes; enfin, l'oreillette droite s'engorge, et le ventricule du même côté s'épuise en efforts stériles pour faire passer à travers le poumon la masse de sang qui stagne dans le système veineux. Les principaux viscères des cavités splanchniques se congestionnent:, des suffusions et des épanchements de sérosité se produisent dans le tissu cellulaire et les cavités séreuses. — ■ C'est là le type de l'asystolie cardiaque portée à l'extrême, et telle qu'on l'observe avec quelques variantes à tous les âges de la vie.

Chez les enfants, les cardiopathies, à leur dernière période, présentent rarement un ensemble aussi complet de désordres circulatoires. La facilité avec laquelle le sang circule dans les artères et dans les capillaires supplée à la faiblesse atonique du cœur et prévient l'accumulation du sangdans le système veineux, de telle sorte que presque jamais la

pression artérielle n'atteint ces minima et la pression veiblache, 3

neuse ces maxima, qu'on observe à un âge plus avancé. Cette rupture d'équilibre entre les pressions respectives du sang dans les artères et dans les veines, constitue, lorsqu'elle se combine avec l'action désordonnée du cœur, le phénomène de physiologie pathologique le plus caractéristique d'une cardiopathie grave.

Mais c'est rarement dès le début d'une maladie du cœur, excepté dans des péricardites très-violentes avec production considérable de fausses membranes très- épaissies, qu'on observe les accidents de l'asyslolie. C'est surtout dans la troisième période qu'ils se manifestent. Ils sont alors tellement caractéristiques d'une cardiopathie presque fatalement mortelle, que l'observateur ne peut conserver aucun doute sur le diagnostic et le pronostic. — Est-il possible, chez les enfants, de suivre pas à pas les lésions qui conduisent à ces degrés ultimes d'une maladie du cœur? Est-il possible d'apprécier, avec les moyens d'exploration que nous possédons, la nature, le degré, le processus de ces lésions, et de prédire quelles seront, pour le cœur et la circulation générale, leurs conséquences dans un avenir plus ou moins éloigné? — Ces questions, toujours difficiles à résoudre pour n'importe quelle maladie, le sont encore plus chez les enfants quand il s'agit d'une cardiopathie. — D'abord l'examen physique du cœur et des diverses parties de l'appareil circulatoire est plus délicat dans l'enfance et souvent entouré d'obstacles qui gênent le médecin dans l'application des moyens physiques d'exploration. Et puis, l'évolution de l'organisme, les crises qu'il traverse à l'époque de la dentilion et delà puberté, font changer à chaque instant le volume des organes, et suscitent dans tous les systèmes, et en particulier dans le système sanguin et dans le système nerveux, un ensemble de phénomènes moitié physiologiques, moitié morbides, bien

propres, par leur combinaison avec les désordres antérieurs, à produire une obscurité que le temps seul peut dissiper.

Si l'on devait juger d'une maladie du cœur uniquement par les signes physiques, on s'exposerait, chez les enfants, bien plus que chez les adultes ou chez les vieillards, à commettre des erreurs de pronostic. A cet âge, en effet, presque toutes les cardiopathies sont très-bruyantes, c'est-à-dire s'accusent par des bruits morbides que l'oreille n'a aucune peine à percevoir. On n'y rencontrera jamais, comme aux autres âges, ces cœurs qui, bien que profondément altérés dans leur structure, restent silencieux, et ne traduisent leur état morbide que par l'irrégularité, la force ou la faiblesse insolites de leur action.

Il faut remarquer aussi que le peu d'épaisseur des parois thoraciques, leur souplesse et leur élasticité, permettent aux signes physiques de se manifester avec une intensité dont on doit se défier. D'ailleurs, l'altération dans la composition du liquide sanguin, dont les globules sont presque toujours audessous de leur chiffre normal, ne vient-elle pas renforcer les bruits morbides qui siègent au niveau des orifices et des valvules dans les rétrécissements et les insuffisances ? L'anémie, la chloro-anémie, peuvent donner lieu à des bruits morbides cardiaques et vasculaires chez les enfants comme chez les adultes. Je ne dis pas que ce phénomène soit commun avant la quatrième ou cinquième année ; mais, plus tard, on l'observe assez fréquemment; et lorsque commence à se manifester ce trouble fonctionnel vague qui annonce l'approche de la puberté, le cœur et les vaisseaux expriment par des bruits variés les modifications que subit tout l'organisme.

Au point de vue de la certitude que peuvent donner les souffles cardiaques, soit pour le diagnostic, soit pour le pronostic, il y a une grande différence à faire entre les souffles

systoliques et les souffles diastoliques, et cette différence est tout entière en faveur des seconds. On peut affirmer qu'un souffle diaslolique, c'est-à-dire se produisant avec netteté avant le premier temps ou au second temps du cœur, pendant la diastole ventriculaire, est le signe irrécusable d'un rétrécissement prononcé de l'orifice mitralavec hypertrophie de l'oreillette gauche, ou le plus souvent, et même dans la grande majorité des cas, d'une insuffisance des valvules aortiques avec régurgitation du sang dans le ventricule pendant sa diastole. Un souffle au second temps est donc toujours organique. Il n'en est pas ainsi du souffle systolique. Outre qu'il peut tenir à une altération du sang, il peut aussi se produire sous l'influence d'un défaut de synergie dans la contraction des diverses parties musculaires du cœur. C'est ce qu'on observe quelquefois dans la chorée ; de telle sorte qu'il ne faudrait pas toujours conclure que le bruit de souffle systolique est, chez un choréique, l'indice certain d'une lésion organique du cœur ou d'une altération du sang. En faveur de cette manière de voir, invoquons l'autorité du docteur Hare. D'après lui, le bruit de souffle dans la chorée est souvent le résultat d'une contraction iprégulière des colonnes charnues du cœur, qui, au moment de la systole des ventricules , maintiennent , par leur rigidité spasmodique , les valvules de la mitrale appliquée contre les parois, et laissent béant l'orifice qu'elles auraient dû fermer. Le docteur Hare rapporte deux faits qui lui paraissent concluants. Il s'agit de deux petites choréiques âgées, l'une de dix ans, l'autre de douze ans, n'ayant jamais eu de rhumatisme, et ne présentant aucun signe d'anémie. L'auscultation faisait percevoir chez elles un bruit de souffle très-marqué, surtout à la pointe du cœur. Ce bruit diminua peu à peu d'intensité à mesure que la maladie marcha vers sa guérison et disparut complé-

tement avec ello (Behrend's und Hildebrand's Journal f. Kinderkrankheiten 5 et 6, 1857. Medizinische Neuigkeiten^ l0r août 1857).

Il y en a qui ne verront dans ces deux faits qu'une endocardite valvulaire naissant avec la chorée et diminuant avec elle. C'est possible, et nous n'en savons rien ni les uns ni les autres. Mais tout en nous montrant faciles et de bonne composition sur la manière d'interpréter le mécanisme qui préside à la production des souffles systoliques, ce que nous tenons essentiellement à faire remarquer, c'est que ceux qu'on avait toute raison de supposer de nature organique disparaissent au grand étonnement des observateurs qui croient à leur durée indéfinie, et disparaissent même quelquefois assez rapidement. Or, supposons que le médecin, ayant une confiance inébranlable dans l'auscultation, constate en même temps que ces sortes de souffles une action exagérée ou irrégulière du cœur avec choc violent de la pointe, malaise précordial et respiration inquiète, etc., troubles fonctionnels qui sont loin d'être rares chez les petits enfants, que diagnostiquera-t-il, que pronostiquera-t-il ? Une cardiopathie grave, et peut-être prochainement mortelle. Eh bien, il est possible que, au bout de quelques semaines ou de quelques mois, le rétablissement complet de la santé et la disparition de ce souffle si terrifiant donnent un heureux démenti à ses pressentiments.

Certes, il ne nous appartient pas et nous n'avons point la prétention d'ébranler la confiance qu'on doit avoir dans l'auscultation cardiaque, mais nous ne saurions trop répéter que dans l'appréciation du bruit systolique il faut être plus prudent et plus réservé chez les enfants qu'aux autres périodes de la vie. — Le souffle systolique d'un pronostic vraiment grave est, ou bien celui que l'oreille ne saisit que vers la

pointe, dans le lointain, et très-confusément au milieu du tumulte d'un cœur désordonné dans son action, ou bien celui qui, localisé dans la moitié inférieure du cœur, a un caractère exceptionnel de rudesse, ou bien enfin celui de la base, qui, très-rude également, semble encore se renforcer dans l'aorte. Le premier et le dernier sont les plus rares cbez les enfants : le premier, parce qu'il appartient en général aux cœurs très-dilatés dans toutes leurs parties, et dont la mitrale n'est plus assez grande pour obturer complètement l'orifice auriculo-ventriculaire; le second, parce qu'il se produit surtout dans les dégénérescences athéromateuses avec dilatation de la crosse aorlique. Or, ce sont là deux ordres de lésions qui sont loin de s'observer fréquemment dans l'enfance. — Quant aux souffles diastoliques et aux bruits de frottement qui siègent dans le péricarde, ils ont la même signification chez les enfants que chez les adultes et les vieillards.

La percussion (1) et la palpation nous semblent fournir, relativement au diagnostic, mais surtout au pronostic, des

(1) Nous avons appris de M. Roger à mesurer le cœur au moyen de la'percussion digitale. Nous ne pouvons mieux faire que d'extraire de son livre sur la séméiotique, les paragraphes où il traite du modus facièndi de cette opération indispensable.

« Placé au côté gauche de l'enfant, qui est couché dans le décubitus dorsal, la tête un peu relevée, et dont la poitrine est à nu seulement dans la région précordiale, on applique le plessimètre ou mieux le doigt sur la partie centrale de cette région, c'est-à-dire entre le mamelon et le sternum, à peu près au niveau du troisième espace intercostal. Puis on percute le plus légèrement possible.

» Ce centre, qui correspond directement à la masse charnue du cœur, donne une matité absolue avec résistance au doigt ; un peu plus haut, c'est une demimatité qui traduit la superposition d'une lame mince du poumon ; et environ un centimètre au-dessus, le son devient purement pulmonal ; on marque au •crayon le point où la différence est la plus tranchée. En percutant vers le bas, on arrive bientôt à percevoir une sonorité tympanique stomacale qui fait contraste avec la malité cardiaque : c'est la limite inférieure de l'organe ; un excellent moyen d'assurer cette limitation est aussi de tâter le pouls du cœur;

données beaucoup plus certaines que l'auscultation. Par ces deux moyens d'exploration, on peut se rendre à peu près compte du volume du cœur et de la manière dont il fonctionne. — Si, en le percutant, on trouve, par exemple, qne sa matité dépasse, sur tous les points de sa périphérie, les limites qu'elle anormalement à l'âge du malade; si en le

là où le choc de la pointe cesse absolument d'être perceptible à un doigt exercé, là finit la matité cardiaque et commence le ton tympanique de l'estomac.

» En dedans du mamelon il y a matité correspondant au ventricule droit, puis son clair au niveau du sternum, à partir des articulations chondro-sternales.

» Quant au point où finit à gauche la base des ventricules, il faut (et l'exploration est ici beaucoup plus difficile), il faut le chercher au dehors du mamelon: il sera indiqué par les modifications successives de la sonorité thoracique (matité complète par le cœur seul, et incomplète par superposition du poumon ; puis sonorité exclusivement pulmonale).

» Tirant ensuite une ligne horizontale et une ligne verticale entre les points extrêmes qu'on vient de marquer, on a d'une manière très-approchée, la largeur et la hauteur du cœur.

» Il n'y a guère de difficulté que pour la limitation exacte du bord droit du cœur à sa partie inférieure ; d'ordinaire le foie, volumineux chez les jeunes sujets, vient par son lobe gauche, toucher immédiatement ce bord cardiaque, et alors il n'est pas aisé de distinguer si la matité appartient à l'un ou à l'autre viscère. On y arrive pourtant, ainsi que pour le tracé complet, avec un peu d'habitude et beaucoup de patience de la part de l'enfant.

» Dans les cas où l'on serait forcé à un examen rapide par l'impatience du sujet, on pourrait se contenter de marquer les points dont la détermination est le plus facile ; à savoir, la limite supérieure et la limite sternale, en percutant vite, et la limite inférieure, en reconnaissant au palper ou à la vue, la pointe du cœur.

» En effet, dans la diagnose physique des maladies du cœur et du péricarde, quels renseignements le clinicien doit-il surtout demander à la percussion ? Comme il n'y pour ainsi dire jamais atrophie cardiaque assez considérable pour être reconnue pendant la vie, l'altération matérielle qu'il s'agira de constater par la plessimétrie, consistera, dans l'immense majorité des cas, en une augmentation de volume, soit hypertrophie du cœur, soit distension du péricarde par du liquide épanché ; eh bien! c'est la matité qui, occupant une étendue anormale, donnera la mesure de l'altération physique. »

N.-B. — Nous avons aussi tenté l'emploi de la méthode de Baccelli, qui ne nous a pas semblé donner des résultats aussi satisfaisants chez l'enfant que chez l'adulte.

— hO —

palpant à sa base et à sa pointe, on constate une impulsion vigoureuse des ventricules s'étendant à une grande partie ou à la totalité de la région précordiale, et une impulsion des oreillettes au moment de la diastole de l'organe; si la main perçoit un frémissement cataire, des inégalités dans les chocs successifs, des irrégularités, des intermittences, etc., s'il existe en même temps un certain degré de voussure de la région précordiale, on peut avoir la presque certitude qu'il est atteint d'une affection organique.

IX. — Relativement au rhythme du cœur, il y a quelques remarques importantes à faire. Les irrégularités, les intermittences, les inégalités du pouls qui traduisent les désordres de l'action cardiaque, n'ont pas chez les enfants une signification aussi grande qu'aux autres périodes de la vie. Chez eux, en effet, divers états pathologiques troublent plus ou moins le rhythme des mouvements du cœur sans porter atteinte à sa structure. Parmi ces états pathologiques, la méningite occupe le premier rang. Mais il ne faut pas oublier que dans cette maladie, la fréquence, des diastoles artérielles peut présenter, à des intervalles rapprochés, des oscillations considérables qu'on n'observe jamais dans les cardiopathies organiques, où une fréquence soutenue du pouls accompagne ordinairement l'inégalité et la faiblesse des pulsations.

La réplétion des veines jugulaires se produit facilement dans l'enfance à la suite des pleurs, des cris et des dyspnées pulmonaires. Elle disparaît vite à mesure que la circulation de l'air dans les poumons recommence à s'effectuer régulièrement. L'engorgement chronique des jugulaires et le reflux du sang veineux, sont des phénomènes propres aux cardiopathies du cœur droit ou aux cardiopathies du cœur gauche compliquées d'un grand embarras de la circulation aérienne

et sanguine dans le poumon ; on les observe rarement chez les enfants, sauf aux dernières phases des maladies du cœur, ou lorsque des affections, comme la coqueluche, en provoquant des crises d'asphyxie, viennent, pour ainsi dire, forcer le cœur droit par distension, élargir l'orifice auriculo-ventriculaire droit et rendre la valvule tricuspide insuffisante. — Quant à la cyanose, elle forme une maladie spéciale par vice de conformation dont nous n'avons point à nous occuper. Dans les cardiopathies infantiles, elle se produit rarement à un haut degré ; on n'observe presque jamais alors cette injection livide et généralisée des capillaires de la face et des extrémités si commune dans les cardiopathies des adultes. Ce qui prédomine, c'est la pâleur de la peau et des muqueuses. Dans les crises de dyspnée et vers la fin de la maladie, cette pâleur prend une teinte légèrement violette. C'est alors aussi que la température présente un abaissement marqué vers les extrémités.

Les troubles fonctionnels produits par les cardiopathies consistent chez les enfants, comme aux autres âges de la vie, en une difficulté plus ou moins grande de respirer, et en sensations diverses qui ont leur centre à la région précordiale ou à l'épigastre. Quelquefois la gêne de la respiration est nulle pendant le repos et ne se manifeste que lorsque l'enfant se livre à ses jeux habituels ou à quelques exercices plus violents. D'autres fois, elle est continue et accompagnée d'un sentiment de gêne, de pesanteur, de malaise et d'embarras au niveau du cœur. Tout en étant continue, il est rare qu'elle ne présente pas des exacerbations spontanées qui surviennent surtout la nuit et provoquent des réveils en sursaut.

L'asthme cardiaque dégagé de toute complication pulmonaire chronique est un des symptômes qui expriment le

— hl —

mieux chez les enfants la gravité d'une maladie du cœur. L'attaque se compose d'un mélange d'asphyxie et de syncope. Hahituellement, c'est l'élément syncopal qui prédomine, et à mesure que la maladie du cœur marche vers une issue funeste, on y voit se développer une tendance des plus marquées aux lipothymies.

Mais les défaillances du cœur, quel que soit leur degré, finissent à force de se répéter par produire une perturbation sérieuse dans les fonctions pulmonaires en troublant par action réflexe l'innervation du bulbe et du grand sympathique, ou en déterminant une stase mécanique du sang dans les parois des cellules aériennes.

Nous avons déjà dit, et nous répétons encore, que la forme chronique de l'asthénie nerveuse ou sanguine du poumon est beaucoup moins fréquente et moins prononcée chez les enfants que chez les adultes et surtout chez les vieillards.

Il n'en est pas ainsi de sa forme aiguë ou paroxystique ; et la plupart du temps ce sont des attaques brusques de congestion pulmonaire séro-sanguine qui viennent précipiter la terminaison fatale. Aussi la morf, pour n'être pas rapide ou subite, présente-t-elle souvent, dans les cardiopathies infantiles, quelque chose d'imprévu et qui déjoue les prévisions pronostiques les plus rationnelles. C'est là un des traits de leur physionomie qu'il ne faut pas oublier. Qu'on ne s'attende donc pas à voir se dérouler invariablement, avec toutes ses péripéties et ses complications habituelles, le drame d'une longue agonie.

A ce tableau des troubles fonctionnels il faut joindre les palpitations et les phénomènes encéphaliques. Les palpitations peuvent être perçues par le sujet malade ou inconscientes, légères ou violentes, permanentes ou paroxystiques, ïl nous parait diiïicile de démêler la part que prennent dans

leur production les nerfs ihcitaleur's dé là contractilité cardiaque et ses nerfs modérateurs. Ou ne peut faire à cet égard que des hypothèses plus ou moins ingénieuses et lu moment ne parait pas encore venu d'édifier leur théorie en prenant pour base les données que fournit l'expérimentation sur les animaux. Qu'il nous suffise de faire remarquer que l'anémie inséparable des cardiopathies infantiles joue, dans leur étï'ologie, un rôle important et dont il faut tenir compte au point de vue du pronostic, car les palpitations qui se rattachent à celte cause sont d'une signification beaucoup moins grave, toutes choses égales d'ailleurs, que celles qui traduisent une atonie cardiaque directe par irritation congeslive inflammatoire ou nerveuse de la fibre musculaire du cœur.

Les palpitations provoquent rarement, dans l'enfance, cette horrible angoisse de l'angine de poitrine, qui étreint le cœur et donne le sentiment d'une mort imminente. Il est également exceptionnel de constater, en pareil cas, des irradiations douloureuses dans la région cervicale et le long du membre supérieur gauche. Mais, comme le cerveau est plus incitable chez eux qu'aux autres périodes de la vie et prend une part plus sympathique à tous les états pathologiques de l'économie, on observe quelquefois, soit dans les péricardites graves, soit dans les cardiopathies chroniques arrivées à leur dernière période, des troubles encéphaliques. L'anémie totale ou partielle des centres nerveux, la faiblesse et l'irrégularité de la tension sanguine dans leurs artères, l'engorgement et la pléthore de leurs veines sont presque toujours la cause matérielle de ces troubles qui consistent en insomnies, délires légers et fugaces, engourdissements vagues, somnolence, torpeur et môme coma. — Les hémiplégies et les convulsions sont rares, excepté dans les cas où un bloc embolique parti du cœur vient tout à coup anémier un départe-

— hh —

ment considérable de l'encéphale, et y provoquer une congestion rétrograde souvent suivie de ramollissement et d'hémorrhagie interstitielle.

Quand la dyspnée s'établit d'une manière continue ou se répète fréquemment sous forme paroxystique, le foie augmente de volume et dépasse le rebord des fausses côtes. Il est rare que cette congestion prenne, chez les enfants, des proportions aussi considérables que chez les adultes ou les vieillards; il est rare, surtout, de voir prédominer, dès le début, le groupe d'accidents hépato-gastriques, avec ictère, tel qu'on l'observe quelquefois à une période plus avancée de la vie.

Le poumon ressent, d'une manière beaucoup plus directe, le contre-coup des désordres cardiaques. Mais il faut bien reconnaître que, en dehors des maladies accidentelles, telles que bronchites, pneumonies, pleurésies, etc., qui peuvent survenir dans le cours des maladies du cœur comme dans l'état de santé, il ne se produit pas chez l'enfant, sous l'influence des cardiopathies, cet état congestif chronique des poumons qui aboutit souvent, 'chez les adultes et les vieillards, à des pneumonies bâtardes et cachectiques, à des suffusions sanguines dans le parenchyme pulmonaire et à des pneumo-hémorrhagies. L'hémoptysie et l'apoplexie du poumon sont si exceptionnelles dans les cardiopathies infantiles, que beaucoup d'auteurs ne mentionnent même pas ces dernières maladies parmi les causes des hémorrhagies bronchopulmonaires.

Nous avons déjà traité la question des hydropisies symptomatiques des maladies du cœur chez les enfants; il est inutile de revenir sur ce sujet.

- rô -

X. — Pour asseoir sur des bases rationnelles la thérapeutique des cardiopathies infantiles, il faut tenir compte des principales circonstances fonctionnelles ou organiques qui caractérisent les diverses phases de leur évolution; mais il importe, par-dessus tout, de calculer, aussi rigoureusement que possible, l'état des forces de tout le système. Or, cet état des forces varie, suivant les âges, dans de larges limites.

Passons rapidement en revue les médications applicables au traitement des maladies du cœur à tous les âges de la vie, et examinons ce que leur emploi offre de spécial dans les cardiopathies infantiles, en ayant soin de préciser le mode d'administration, les associations et les doses des moyens et agents thérapeutiques.

Quand il s'agit de combattre, pendant la première période des cardiopathies, la détermination inflammatoire ou hydrophlegmasique qui se produit sur les enveloppes du cœur, il ne faut jamais perdre de vue que sa cause constitutionnelle la plus commune, c'est-à-dire le rhumatisme sous toutes ses formes, anémie profondément les malades, et que les troubles fonctionnels et les signes physiques qui traduisent l'irrégularité de l'action cardiaque, peuvent se rattacher quelquefois d'une manière aussi étroite à l'appauvrissement du sang qu'à un état phlegmasique bien défini de l'organe. Aussi peut-on poser, comme une règle générale, la nécessité de ne recourir qu'avec parcimonie aux déplétions sanguines. Il faut même s'en abstenir entièrement si les endo-péricardites surviennent chez des enfants jeunes et profondément débilités.

Lorsque la péricardite est primitive ou consécutive à une inflammation franche des plèvres et du poumon, lorsque l'enfant est vigoureux et présente une vive réaction fébrile avec fréquence considérable du pouls et élévation de la tem-

~ 46,— pérature, on peut sans crainte déférer à l'indication de retirer du sang. Il est exceptionnel qu'on soit obligé, en pareil cas, d'ouvrir la veine; l'émission sanguine locale suffit. Pour l'obtenir, on doit préférer les ventouses scarifiées aux sangsues, parce que les ventouses permettent de doser plus exactement la quantité de liquide qu'on retire, et surtout parce qu'elles n'exposent pas aux hémonhagies consécutives si dangereuses chez les petits enfants et quelquefois si difficiles à arrêter.

Dans les cardiopathies qui débutent sous l'influence d'une première attaque de rhumatisme, les émissions sanguines locales ne sont pas absolument contre-indiquées; elles peuvent même rendre de grands services sans augmenter sensiblement l'anémie rhumatismale. — Mais à mesure que ces attaques se multiplient, l'abstention des moyens débilitants et antiphlogistiques devient de plus en plus nécessaire, et l'on peut hardiment avancer qu'elle est de rigueur lorsque le rhumatisme présente d'emblée un caractère prononcé de chronicité.

Lorsque clans le cours d'une endo-péricardite rhumatismale, il se fait une détermination morbide inattendue, du côté des plèvres, ou du côté du poumon, il en peut résulter une telle gêne de la circulation cardio-pulmonaire que l'opportunité d'une émission sanguine, même parla lancette, devient indiscutable, alors même qu'elle aurait pour effet immédiat d'affaiblir momentanément l'organisme.

A mesure qu'on s'éloigne du début des cardiopalhies, l'indication des émissions sanguines se restreint, et ce n'est que dans les grandes crises d'asthme cardiaque avec prédominance des phénomènes asphyxiques, engorgement séro-sanguin desdeux poumons, qu'on devraitfaire usagede la saignée générale ou opérer, à l'aide de ventouses scarifiées, une ac-

lion tout à l'ait déplétive cl révulsive sur l'appareil cardiopulmonaire.

La médical ion révulsive est, chez les enfants, d'une application beaucoup plus générale et moins dangereuse que les émissions sanguines. Elle trouve son opportunité à toutes les phases et dans toutes les complications des maladies du cœur. Les ventouses sèches, les badigeonnages de teinture d'iode au niveau des organes malades, et surtout les vésicaloires, constituent les révulsifs auxquels on a le plus habituellement recours. Dans les endo-péricardites qui tournent décidément à la chronicité, on obtient quelquefois une dérivation salutaire sur le travail inflammatoire au moyen de fontanelles creusées à la base du cœur. Dans les cardiopathies d'origine scarlatineuse, avec anasarques et hydropisies splanchniques se rattachant à une néphrite albumineuse, il ne faut pas oublier que la peau distendue par l'œdème, a une grande tendance à s'altérer et qu'un simple vésicatoire peut provoquer un érysipèle gangreneux.

Il est rare qu'on soit obligé de recourir, chez les enfants comme chez les adultes, à ces drastiques énergiques qui produisent une spoliation rapide de la sérosité du sang destinée à faire disparaître les congestions séro-sanguines et les hydropisies. Aux deux âges extrêmes delà vie, les superpurgations sont dangereuses à cause de la prostration dans laquelle elles jettent presque instantanément l'économie. Les purgatifs doux , à moins de complications encéphaliques graves, sont mieux indiqués que les drastiques; en exonérant le tube digestif, on régularisera d'une façon suffisante la circulation hépato-abdominale , qui est toujours beaucoup moins entravée dans l'enfance que plus tard. La médication vomitive, si précieuse dans l'enfance, est indiquée chaque fois qu'il existe des catarrhes bronchiques ou des bron-

cho- pneumonies avec trouble profond de l'hématose.

En tête des sédatifs cardio-vasculaires et des diurétiques, citons la digitale, et son principe actif, la digitaline. Son action, à la fois sédative, tonique et régularisatrice sur le cœur, est un fait qu'on ne peut contester. Elle fait cesser parfois d'une façon merveilleuse les troubles dyspnéiques qui caractérisent l'asthme cardiaque. Mais autant ce médicament est efficace quand il est convenablement administré, autant son usage deviendrait dangereux si on le donnait à trop fortes doses. Il ne faut pas oublier, en effet, que la digitale accumule sourdement ses effets toxiques et les tient, pour ainsi dire, en réserve. Aussi est-il prudent de ne commencer que par des doses très-faibles pour tâter préalablement la susceptibilité du sujet, de n'augmenter ces doses que progressivement, et de les suspendre de temps en temps pour éviter l'explosion des accidents gastro-intestinaux ou cardio-pulmonaires que produit cet énergique agent thérapeutique. Il est indispensable aussi de choisir parmi ses préparations celles qu'on peut doser le plus exactement. Celles qu'on recommande le plus communément sont l'infusion de feuilles sèches de digitale, la poudre, le sirop , la teinture alcoolique , l'extrait aqueux , l'extrait hydro-alcoolique; les granules et le sirop de digitaline. Quand l'état du tube digestif ne permet pas d'administrer la digitale, on peut l'appliquer par la méthode endermique, en pommade ou en friclions faites à l'aide de la teinture alcoolique, sur la région précordiale et la partie supérieure gauche de l'abdomen. Le vin diurétique amer de Corvisart, le vin de Trousseau, le vin d'absinthe, les tisanes faites avec les espèces diurétiques, ainsi Yuva ursi, le petit houx, etc., avec ou sans addition de nitrate de potasse et édulcorées avec

du sirop de pointes d'asperges, forment les adjuvants classiques de la médication qui nous occupe.

La médication tonique et stimulante joue un grand rôle dans la thérapeutique des cardiopathies infantiles, un rôle plus grand qu'à toute autre période de la vie. On ne sera pas surpris de cette proposition, si l'on considère quel'anémie est à cet âge l'élément morhide général le plus commun dans les cardiopathies. Les préparations ferrugineuses, le sulfate de quinine, le quinquina et l'arsenic à de très-faibles doses, sont les agents principaux de cette médication. Mais il importe avant tout de faire respirer un air pur et de donner aux petits malades une alimentation riche sous un petit volume. Quand Faction du cœur n'est pas trop profondément troublée et qu'il n'existe pas une dyspnée habituelle ou des attaques fréquentes d'asthme cardiaque, un exercice physique bien régl^, une gymnastique modérée, peuvent être d'une grande utilité en favorisant le développement du système musculaire et en provoquant un afflux du liquide sanguin vers la périphérie. Nous en dirons autant des frictions, du massage et même des ablutions et des douches froides dont il faut user cependant avec une grande réserve.

Quant aux boissons alcooliques et aux stimulants diffusibles, aux vins généreux, ils trouvent leur application dans les formes cachectiques, et lorsqu'il existe une propension marquée aux lipothymies et aux syncopes.

Les médicaments narcotiques sédatifs et antispasmodiques sont indiqués à chaque instant dans le cours des cardiopathies infantiles, soit pour diminuer la douleur, soit pour calmer l'irritabilité nerveuse générale, soit pour suspendre le spasme douloureux de l'appareil cardio-vasculaire. L'opium, la belladone, le datura stramonium, lajusquiame,l'éther, jouissent, comme on le sait, d'une aptitude spéciale pour produire en blache. h

pareils cas la sédation générale ou locale qu'on cherche à obtenir. -

Ces médications, que nous venons de considérer isolément, sont loin de s'exclure. Il est peu de cas, au contraire, où l'on ne soit obligé de recourir à plusieurs d'entre elles. Ce n'est même souvent que par leur combinaison qu'on arrive à d'heureux résultats. Mais nous ne pourrions nous étendre plus longuement sur cette matière sans quitter le domaine des généralités.