DE LA PÉRICARDITE CHEZ LES ENFANTS

Nous n'entendons pas donner ici une histoire complète de la péricardite; cette tâche a été déjà parfaitement remplie par MM. RillietetBarthez, dans leur ouvrage classique; notre intention est de nous borner à l'étude de quelques considérations qui ressortent plus particulièrement de recherches, qui nous sont personnelles, tant au point de vue bibliographique qu'au point de vue clinique.

Dès le début de ces recherches, nous avons été frappé d'une assertion émise par Hughes (1), à savoir que la péricardite est beaucoup plus commune chez les enfants que chez les adultes : Hughes pose même, comme règle générale, que plus le malade est jeune, et plus il y a de chances de

(1) London med. Gaz., nov. 1844.

voir se développer chez lui une affection du côté des organes de la circulation centrale.

Nous n'oserions nous porter garants d'une assertion aussi absolue, mais nous regardons comme certain que la péricardite en particulier est, chez l'enfant, beaucoup plus fréquente qu'on ne le pense généralement.

Il n'y a pas peut-être de maladie plus souvent méconnue du vivant du malade, et nous possédons, parmi nos notes, un très-grand nombre de cas dans lesquels l'autopsie seule est venue révéler l'existence de cette affection.

Il y a longtemps d'ailleurs que M. le professeur Bouillaud avait posé, comme une des conditions éminemment favorables à la manifestation cardiaque d'origine rhumatismale, l'âge peu avancé des malades. Or, ainsi que le fait trèsbien remarquer . le docteur B. Bail (thèse d'agrégation, 1866), cette proposition est surtout vraie en ce qui concerne la péricardite; c'est ainsi que, d'après Fuller, sur hl rhumatisants atteints de péricardite, 23 étaient âgés de moins de vingt ans.

Mac-Leod a rencontré la péricardite chez la moitié des enfants atteints de rhumatisme qu'il a eu l'occasion d'observer. Fuller dit encore qu'au-dessous de quinze ans, la péricardite se montre dans un peu plus d'un tiers des cas.

La péricardite, d'ailleurs, peut se rencontrer dans la première comme dans la seconde enfance, et nous verrons, dans l'appendice annexé à ce chapitre, qu'elle n'est même pas étrangère au nouveau-né et par conséquent au fœtus.

En prenant pour type de notre description, la péricardite de l'adulte telle qu'elle est connue et présentée dans nos livres classiques, nous rencontrons au fond les mêmes for-

mes et les mêmes variétés. Il est certain que chez l'enfant comme chez l'adulte, la péricardite peut être primitive ou secondaire, aiguë ou chronique , et que, de plus , elle peut affecter diverses formes anatomiques et symptomatiques qui devront intervenir à leur place dans le cours de cette description. C'est à ces divisions classiques que nous devons évidemment nous rattacher; mais sans jamais perdre de vue le but qui nous domine : celui de montrer les différences ou les analogies de la maladie aux âges différents où nous la considérons.

Nous nous occuperons donc d'abord delà péricardite aiguë. Existe-t-il chez l'enfant une péricardite d'emblée, ou, pour parler le langage classique : idiopathique .

West n'hésite pas à l'affirmer; selon cet auteur, la péricardite peut survenir indépendamment de toute autre maladie antécédente, fût-ce même une inflammation des poumons ou de la plèvre; il en cite un cas chez un enfant de onze ans : ni le rhumatisme, ni la scarlatine, ni aucune affection de l'appareil respiratoire n'aurait précédé et amené le développement de la péricardite; celle-ci, d'ailleurs, aurait produit chez cet enfant des lésions aussi étendues que si elle avait été provoquée par les causes ordinaires. — West ne parle, du reste, au point de vue des symptômes, que de troubles respiratoires légers ou même absents, et il ajoute que, si l'on omet de pratiquer l'auscultation avec soin, la maladie reste méconnue et poursuit sa marche jusqu'à ce qu'elle ait amené les altérations consécutives habituelles du tissu propre du cœur.

Quelle que soit notre déférence pour l'opinion du savant pathologiste anglais, nous ne saurions la partager absolument; nous pensons que si elle existe, la péricardite idiopathique est d'une extrême rareté, et peut-être le cas rapporté

par West est-il le seul dans la science pour témoigner de celle existence^ Mais une autre question se rattache à cellelà : c'est de savoir si la péricardite ne peut pas précéder les maladies ou les diathèses qui en sont habituellement la cause; en d'autres termes, la péricardite peut-elle être une manifestation première du rhumatisme?

Or, la question ainsi posée, nous n'hésitons plus à répondre par l'affirmative. C'est d'ailleurs une question qui se représentera à propos de l'endocardite, d'autant mieux que rarement ces deux maladies sont complètement indépendantes l'une de l'autre. Nous donnerons alors la relation de faits cliniques qui ne pourront laisser le moindre doute sur la réalité de la prééminence des déterminations morbides du côté du péricarde.

Quoi qu'il en soit, dans l'immense majorité des cas, la péricardite, considérée en dehors du rhumatisme proprement dit dont elle est une des expressions, la péricardite, disonsnous, est une affection éminemment secondaire.

Parmi les maladies que la péricardite complique fréquemment, il faut citer les phlegmasies broncho -pulmonaires et surtout la pleurésie gauche (voy. obs.XI et XLII), puis viennent les fièvres exanthémaliques et, en première ligne, la scarlatine.

Virchow et Bamberger (1) ont insisté sur la coïncidence de la péricardite avec les différentes formes 'de pneumonie chez l'enfant. Ce fait n'avait pas échappé à Guersant.

(1) Bamberger, édition 1851, p. 112.

Observation Ire.

Péricardite chronique avec adhérences chez une petite fille sujette au catarrhe pulmonaire. — Végétations de l'orifice aortique. — Pneumonie double.

Observation trouvée dans les cartons de J. L. B. Guersant, médecin de l'hôpital des Enfants, 1818.

Aubé Jeanne, onze ans et demi; entrée le 17 août 1818, salle Sainte-Catherine, n° 8. — A toujours été d'une constitution faible et s'est livrée à l'onanisme; elle est née avec la syphilis et a subi un traitement antisyphilitique. Cette malade a toujours été sujette au catarrhe pulmonaire, et il y a quelques années elle a eu la chorée.

Quelques mois avant son entrée, la malade a été traitée pour une affection thoracique, par des sangsues appliquées sur la région cardiaque et sur la partie postérieure de la poitrine.

Depuis ce moment, palpitations au moindre mouvement, essoufflement facile. Les symptômes actuels ont paru depuis dix jours : pâleur générale, orthopnée, respiration courte, fréquente, toux assez rare, sèche, avec douleur sous le sternum; les traits sont tirés, la face est bouffie, léger œdème généralisé.

18 août. — Les battements du cœur sont secs et parfois tumultueux; le pouls est dur, plein, très-fréquent, 128 pulsations. La région cardiaque rend un son mat, le reste de la poitrine résonne bien. (Tisane pectorale, saignée, d'une palette le matin, de deux palettes le soir.) Le soir le pouls est petit, faible, le sommeil est tranquille, les jambes sont plus infiltrées.

Le 19 août. — Le pouls est mol (sic), mais plein, 120 pulsations; les battements du cœur sont secs et comme doubles, le cœur frappant contre les côtes donne lieu à un bruit semblable à celui d'un papier qu'on froisse; bruit et frottement doux.

La peau est un peu chaude, sèche ; la respiration est facile; saignée de deux palettes ; cataplasme sinapisé.

Du 20 au 1k août. — Rien de particulier à noter, si ce n'est une hémorrhagie nasale de sang vermeil et facilement coagulable, mais peu abondante, qui survient le 21.

Le 28 au soir, oppression considérable avec sentiment de douleur

vers l'épigastre, anxiété, pâleur, toux fréquente avec expectoration muqueuse; le pouls parfois irrégulier, très-fréquent, mol et faible; potion éthérée ; vésicatoire au bras.

Ces phénomènes vont en s'aggravant jusqu'au 3 septembre et la diarrhée se déclare. — Le 3 septembre, l'anxiété est considérable, le pouls fort et fréquent ; dyspnée ; douleur vive dans le côté gauche ; son mat dans tout ce côté, surtout au niveau de la région cardiaque, toux fréquente, expectoration sanguinolente, cris, plaintes ; saignée de deux palettes; six sangsues sur le côté gauche. Le soir, le pouls est petit, mol, très-fréquent, parfois presque insensible; la malade meurt le k septembre vers trois heures du matin.

Examen cadavérique. — Infiltration générale surtout des membres inférieurs. Les deux poumons adhérents à la plèvre par des liens celluleux, serrés, solides et surtout à droite ; à droite aussi quelques onces de sérum roussâtre au devant du poumon.

Le poumon gauche est d'un tissu un peu compacte, assez facile à déchirer, rose, crépitant ; il est aplati par le développement du péricarde. Le droit est sain dans sa partie supérieure ; dans le lobe inférieur et la moitié du lobe moyen, hépatisé, rouge, compact, facile à déchirer, et gagnant le fond de l'eau.

Le tube digestif n'offre rien de particulier ; le foie est volumineux, brun à l'extérieur, gorgé de sang et marbré de jaune à l'intérieur; la vésicule biliaire est épaissie et infiltrée.

Le péricarde offre un volume plus considérable que celui des deux poings, il contient sept à huit onces de sérum jaune, un peu trouble, avec quelques flocons albumineux.

Le cœur ayant presque le double de son volume naturel, étant plus dilaté à droite qu'à gauche, est intimement adhérent, uni, confondu avec le péricarde dans une étendue assez grande de sa face supérieure et vers la pointe.

Le ventricule droit a une demi-ligne d'épaisseur vers la pointe et deux lignes vers la base ; les valvules sont saines, la gauche (orifice de l'artère pulmonaire) a presque partout cinq lignes d'épaisseur. Dans le ventricule gauche, les valvules sigmoïdes de l'aorte offrent de petites végétations, grenues, pâles, à consistance cartilagineuse ayant l'apparence du chou-fleur et adhérentes à leur partie moyenne entre les deux bords.

Les deux oreillettes sont médiocrement dilatées et point épaissies. Toutes les cavités du cœur sont remplies de caillots volumineux de

fibrine et de cruor. Toutes les veines ainsi que les grosses artères sont remplies de sang, en grande partie fluide et séreux et en petite partie coagulé.

Dans le groupe classique des fièvres éruptives, toutes n'ont pas une égale influence sur les déterminations secondaires de la péricardite : elle se montre, par exemple, moins fréquemment dans la variole que dans la rougeole, et dans la rougeole que dans la scarlatine.

Joseph Franck cite plusieurs cas de rougeole qui se sont compliqués, chez l'enfant, de péricardite.

Kerby rapporte un cas de péricardite mortelle, survenu dans le cours d'une varicelle, chez un enfant de deux ans (1). Ce dernier fait appelle d'autant plus l'attention que les affections varioleuses sont, dans le groupe des fièvres exanthématiques, celles qui entraînent le plus rarement des localisations splanchniques.

Stokes rapporte dans son ouvrage (page 61) l'observation d'un enfant de cinq ans, ayant présenté les symptômes d'une péricardite sèche, aiguë, survenue à la suite de la disparition d'une affection cutanée indéterminée.

Mais c'est sans aucun doute dans la scarlatine que cette complication se montre le plus fréquemment.

Nous trouvons le fait signalé pour la première fois en Angleterre {Dublin Journ. of med., n° 20, 1835), par Rob. Mayne chez une petite fille de douze ans; puis en 1845 (London Med. Gaz.) Scott Alison rapporte 3 cas de péricardite, considérée comme complication et conséquence de la scarlatine.

Enfin dans les Archives générales de méd., 1856, nous trouvons un mémoire de Thore sur l'hydro-péricarde aiguë

(1) The Lancet Journal, 1860t

consécutive à la scarlatine. Depuis cette époque, un grand nombre de faits semblables se sont présentés à l'observation et aujourd'hui la fréquence de cette complication ne saurait être contestée. D'ailleurs, la tendance qu'offre la scarlatine à retentir sur les membranes séreuses, donne une raison plausible de Fexistence de la phlegmasie du péricarde dans le cours de son évolution. C'est habituellement dans la deuxième et la troisième semaine qui suivent le début de la scarlatine, que l'on voit éclater la péricardite secondaire; cette époque est aussi celle où se montrent ordinairement les autres complications de la fièvre éruptive, et en particulier l'anasarque. Aussi l'bydropisie du péricarde est-elle dans ce cas tout à fait dans le plan morbide; nous aurons bientôt l'occasion de dire si l'hydropéricarde proprement dite n'est pas plus fréquente à cette période de la scarlatine que la péricardite aiguë inflammatoire; quoi qu'il en soit, nous devons encore noter ici la coïncidence de l'œdème aigu du poumon avec la complication péricardiaque : c'est là, on le conçoit, une circonstance qui, non-seulement apporte un élément de haute gravité au pronostic, mais qui de plus soulève une question intéressante de diagnostic II n'est pas sans intérêt, avant de quitter ce point d'étiologie, de se demander dans quelle relation de fréquence se trouve la péricardite à la suite de la scarlatine avec les autres affections du cœur? D'après West, sur 8 affections cardiaques, après la scarlatine, se sont montrées :

5 endocardites; 2 péricardites ; 1 endopéricardite.

Le même auteur pense que l'état du sang qui accompagne et suit la scarlatine semble prédisposer à l'inflammation de

la membrane tant externe qu'interne du cœur de lu même manière, quoique à un moindre degré, que l'état qui accompagne la maladie de Briglit chez l'adulte.

La péricardite a été notée également dans certaines albuminuries (indépendantes de la scarlatine) et à la suite de diarrhées chroniques chez les enfants (Bednar). Cela est très-possible, mais cette simple mention ne saurait suffire pour montrer le lien qui peut exister entre ces divers accidents; car rien ne démontre qu'il n'y ait pas eu Là coïncidence toute fortuite.

Senhouse Kirkes {Med, Times, 1862) cite 3 cas de péricardites consécutives à la pyohémie chez des enfants, et déclare que les pathologisles n'ont pas suffisamment fait attention à la façon dont se développe cette péricardite par l'altération de la substance musculaire du cœur.

Dans ce cas, l'inflammation du péricarde avec dépôts purulents ou puriformes, serait une conséquence directe de l'action du sang altéré sur la substance musculaire du cœur. Nous discuterons cette manière de voir à propos de l'endocardite ulcéreuse.

On trouve signalée dans les auteurs classiques la péricardite consécutive à la méningite chez l'adulte. Ce fait devait naturellement attirer notre attention sur la possibilité d'une complication de celte nature à un âge où les méningites sont si fréquentes. Cependant, à part ce que nous appelons les péricardite» terminales, ou mieux les épanchements de l'agonie dans les diverses cavités séreuses, nos recherches cliniques à ce sujet ne nous ont rien offert de précis.

Faisons remarquer toutefois que certains auteurs, tels que Stanley, Burrows, Latham, signalent des cas dans lesquels les signes d'une affection cérébrale aiguë auraient coexisté avec une péricardite révélée seulement à l'autopsie.

Or, en pareil cas, s'agit-il d'une simple coïncidence ou bien faut-il voir là un lien réel entre l'affection cérébrale et celle de l'enveloppe du cœur? Nous pensons que de nouvelles recherches sont nécessaires pour élucider ce point d'étiologie.

Enfin nous ne devons pas omettre dans le groupe des péricardites secondaires, celles qui se forment par propagation, à la faveur de l'altération d'un organe avoisinant.

Kerkensteiner {Int. Bl., n° 2, 1863) rapporte un cas de péricardite, mortelle au bout de quatre jours, chez un enfant de trois ans, atteint depuis un mois d'une nécrose de la sixième côte.

On trouva, à l'autopsie, au niveau de la côte nécrosée, un abcès du volume du poing de l'enfant, qui comprimait le feuillet épaissi de la plèvre gauche ; il n'existait pas de perforation du péricarde, qui renfermait 150 grammes de sérosité trouble, jaunâtre, mêlée de flocons; les feuillets pariétal et viscéral étaient épaissis, infiltrés, injectés et tapissés de fibrine.

Enfin l'existence de tubercules dans l'intérieur du péricarde peut devenir le point de départ d'une inflammation secondaire de cette membrane -, bientôt nous en rapporterons plusieurs cas.

Il est à remarquer que les différents cas de tubercules du péricarde consignés dans les Bulletins de la Société anatomique, ont été presque exclusivement rencontrés chez des enfants. — MM. Rillet et Barthez ont pu observer dix cas de tubercules du péricarde sur trois cent douze malades morts tuberculeux. Le plus fréquemment les granulations se trouvent situées sous le péricarde viscéral. — Dans un cas rapporté par M. Titon, il existait un tubercule du volume d'un haricot à la face antérieure du ventricule. {Bull. Soc. anat., XXVI, p. 221.)

Il est bien entendu que la péricardite traumatique reste entièrement en dehors de notre cadre.

Observation II.

Affection cardio-pulmonaire. — Péricardite chronique non rhumatismale. — Cachexie séreuse. — Cyanose. — Double pleurésie. — Granulations grises dans les deux plèvres. — Péricardite pseudo -membraneuse avec épanchement, probablement de nature tuberculeuse.

Un enfant âgé de douze ans, d'une bonne constitution, n'ayant jamais eu de douleurs rhumatismales, fut pris à la suite d'un refroidissement, d'œdème des extrémités inférieures et de gonflement du ventre, sans trouble marqué de la santé générale. Huit jours après le début de cette affection, il entrait à l'Enfant-Jésus (9 septembre 1842) avec de la fièvre et des symptômes d'inflammation broncho-pulmonaire.

Le 2 octobre, il présentait l'état suivant : légère bouffissure de la face, lèvres un peu violacées, ascite considérable ; voussure et matité précordiales; matilé aux deux bases en arrière; toux et expectoration catarrhale; dyspnée, chaleur naturelle; pouls petit, irrégulier, 112; battements du cœur très-éloignés, irréguliers, mais sans aucun bruit anormal.

Jusqu'au 29, aggravation progressive de tous les accidents cardiaques; cependant le malade assurait n'éprouver nulle part ni douleur ni gêne, même dans la respiration, quoiqu'il présentât les caractères d'une dyspnée assez prononcée : bouffissure, congestion des veines de la face et du cou, inspiration avec effort. Le cœur ausculté plusieurs fois avait toujours donné les mêmes signes : faiblesse, éloignement, irrégularité des bruits, jamais de souffle. La matité précordiale s'était étendue jusqu'au mamelon droit et s'élevait obliquement jusqu'à 3 centimètres au-dessous de la clavicule.

Pendant les quatre ou cinq derniers jours de sa vie, la dyspnée devint extrême et fut accrue par des efforts considérables de vomissements. Cyanose progressive, mort par asphyxie le 30 octobre pendant un accès de toux.

Ouverture du cadavre. — Congestion des veines du crâne, des

méninges et de tous les viscères de l'abdomen. Ascite sans fausses membranes; 500 grammes de sérosité citri ne dans la plèvre droite qui est parsemée, surtout au voisinage du péricarde, de petites granulations gris-perle. Poumon gauche serré par le péricarde contre la paroi costale à laquelle il adhère très-fortement dans toute son étendue, ainsi qu'à la face supérieure du diaphragme. Côté gauche du diaphragme considérablement épaissi, non-seulement par des fausses membranes, mais surtout par une infiltration de lymphe plastique qui lui donne une consistance, dans quelques parties, presque cartilagineuse. Dans les points adhérents de la plèvre et dans les intervalles lobaires, on trouve un grand nombre de granulations miliaires qui pénètrent le parenchyme. Poumons congestionnés, sains, sauf quelques granulations, ne contenant point de matière tuberculeuse en masses. Paquets énormes de ganglions remplissant le sommet de la poitrine, englobant les vaisseaux à la sortie du cœur, tuméfiés, rouges, ramollis, infiltrés de taches grises, de noyaux de tubercule cru, de pus, de matière tuberculeuse ramollie.

Péricarde recouvert par des lames assez épaisses, rougeâtres, constituées par le tissu cellulaire du médiaslin enflammé chroniquement ; 300 grammes de sérosité dans sa cavité ; sérosité citrine, parfois limpide, sans aucun flocon. Surfaces externes du cœur et interne du péricarde hérissées de petits mamelons très-irréguliers par leur forme, leur couleur et leur densité. Les uns mous et flasques s'allongent et s'effilent tantôt libres, tantôt flottants, tantôt couchés et faisant relief à la surface.

Leur coloration varie depuis le blanc jaunâtre de la fausse membrane récente, jusqu'à la coloration rosée dépendant de la vascularisation du tissu. L'épaisseur de la fausse membrane est à peu près d'un centimètre et même d'un centimètre et demi dans quelques points. Elle est constituée par des lames superposées et séparées par un tissu cellulaire assez dense. Sur le cœur, la pseudo- membrane est un peu moins épaisse. On peut la séparer du feuillet séreux auquel elle adhère au moyen d'un tissu cellulaire assez serré. Par celte séparation, on voit très-distinctement un grand nombre de petits vaisseaux qui se portent du tissu charnu du cœur dans l'épaisseur de la fausse membrane.

M. le docteur Gruby, dont personne ne peut, à cet égard suspecter l'habileté, a bien voulu faire une injection par l'artère coronaire et démontrer ainsi la continuité de circulation des organes avec les

fausses membranes qui les recouvrent. Le cœur est un peu hypertrophié. L'endocarde et les valvules sont parfaitement sains. Le trou ovale présente une petite ouverture qui fait communiquer les deux oreillettes. (Obs. de Bailly. — Bull. Soc. anat, 1842, p. 314.)