DU SPHACÈLE DES MEMBRES

ARTICLE IV

Du Sphacèle des membres considéré comme effet des anévrismes du cœur ou des gros vaisseaux.

Le sphacèle des membres est considéré par quelques-uns comme effet des auévrismes du cœur ou des gros vaisseaux. Les observations que quelques auteurs ont consignées dans leurs écrits , mais sans en tirer aucune conséquence pathologique , montrent seulement la co-existence du sphacèle des membres avec les anévrismes du cœur ou des gros vaisseaux.

D'autres écrivains ayant pu réunir plusieurs faits de ce genre , ont cru devoir appeler sur ce point Tattention des observateurs, en avançant que le sphacèle des membres pouvait être regardé comme un effet de la maladie des principaux agens de la circulation , et être mis par conséquent au rang des signes de ces affections.

C est ainsi qu'une observation , consignée dans Fabrice de Hilden^ a donné occasion à Seiiac et à Lnncisiàe placer le sphacèle dont je parle au nombre des effets et des signes des anévrismes du cœur, ou des artères qui en partent.

A l'aide d'expliotions physiologiques, dont on abuse souvent, il leur a été facile de se rendre raison de ce phénomène; ils ont pu se dire que, dans ce cas, la circulation , entravée de quelque manière que ce soit, aux orifices même du cpur, ne peut se faire qu'imparfaitement et avec lenteur dans les vaisseaux

PAK l'aTS'ÉVUISME DU CŒUR, Clc. 1 83

du premier et du second ordre, tandis qu'elle est toutà-fait éteinte dans le système des vaisseaux capillaires ; que de cet anéantissement de la cîrculalion doit nécessairement résulter le sphacèle des parties les plus éloignées du centre. C'est par la même raison que , lorsqu'on a intercepté la circulation dans un membre, en pratiquant la ligature de son artère principale , on détermine dans quelque cas la gangrène des doigts , des orteils , ou même d'autres parties moins éloignées de la ligature : mais de ce qu'on peut prouver d'une manière assez plausible la possibilité d'un fait , on ne peut pas affirmer, par cela seul , qu'il existe; aussi me permellrai-je de douter encore que l'on ait réuni un assez grand nombre d'observations pour prononcer sur ce point avec une certitude suffisante. La réserve que je garde dans ce cas me paraît d'autant plus fondée , que si l'on peut expliquer, par des raisonnemens, la possibilité du fait , on peut , par des raisonnemens aussi, prouver que si l'explication paraît avoir au fond quelque solidité , elle pèche au moins dans l'application qu'on en fera à bien des cas de cette nature. En effef^ dans la plupart des faits qui , jusqu'au moment où j'écris, se sont présentés à l'observation , le dérangement organique me paraît trop peu considérable pour que la .circulation pût être interrompue de manière à produire le sphacèle. Comment concevoir, par exemple , que dans le cas d'un anévrismc de l'artère pulmonaire, tel qu'il en existe nn dans l'observation citée par Fabrice de Hilden , la circulation soit interrompue à un degré suffisant pour qu'il puisse en résulter la gangrène d'une main,

1^4 Ï>U SPIIACÊLE DES MEMBRES

quand j'ai donné , dans le cours de cet ouvrage , vingt exemples d'obliléralion picsque parfaite de l'orifice aortique, sans que j'aie jamais observé, sur aucun des sujets qui me les ont fournis , la gangrène consécutive qu'on dit provenir de ces affections organiques?

Dans aucune des observations que j'ai rapportées , et dans un bien plus grand nombre encore que j'aurais pu citer sur les maladies du cœur, je n'ai jamais vu le sphacèle dont il est question. Je ne regarde pas, en effet, la fonte subite d'un œil dans un des cas rapportés , dans un autre l'ecchymose des paupières, comme des phénomènes semblables à celui dont je m'occupe.

Malgré l'opinion que je viens d'énoncer, je ne dois point omettre de dire que plusieurs observations analogues à celle de Hilden ont été faites, dans ces derniers temps, à l'Hôtel-Dieu de Paris, par M. Giraud^ qui , d'après le rapprochement qu'il en a fait , a cru pouvoir établir en proposition que la gangrène des membres était , dans certains cas , l'effet , et pouvait devenir un indice de la dilatation du cœur et des grosses artères. Il est inutile de répéter ici que cette proposition me paraît un peu hasardée ; l'expérience est , sur ce point comme sur tant d'autres , le seul juge auquel il faille s'en rapporter. Et combien serait faible et incertain, dans son diagnostic, le médecin qui attendrait , pour prononcer l'existence d'une dilatation du cœur, que la gangrène se manifestât à un membre? Certes, quand ce phénomène survient, le mal est au plus haut degré, la mort estfciévilable et instante, et il y a long-temps que le niedocin a du

PAR l'aîîÉVRISME du CŒUR, CtC. 1 H5

connaître la nature de l'affection et porter son pronostic.

Voici le sommaire des observations qui ont donné lieu aux réflexions que je viens de faire.

Une femme (i) était tourmentée par des palpitations , une toux fréquente et de la gêne dans la respiration. Après un temps assez long, la ^lain gauche de cette malade tomba en sphacèle. Aucun des moyens employés n'eut de succès; l'amputation même fut pratiquée inutilement. On fit l'ouverture du corps , et l'on observa un anévrisme énorme de l'artère pul- ^ monaire. Peut- on pousser plus loin Timpéritie et l'ignorance du diagnostic d'une maladie qu'elles le furent dans ce cas? Il n'est pas aujourd'hui d'élève en médecine , tant soit peu instruit , qui n'eut reconnu l'existence d'une lésion organique des gros vaisseaux, puisqu'on observa, à l'ouverture du corps, un anévrisme énorme de l'artère pulmonaire : il fallait bien qu'il fût énorme^ pour entraîner la gangrène du bras gauche ; mais recourir à l'amputation dans un cas pareil....!

Deux faits analogues se sont présentés, comme je l'ai déjà dit , à l'Hôtel - Dieu de Paris , depuis quelques années; ils différaient de celui que je viens de transcrire , en ce que c'était le cœur lui-même qui était affecté vers sa pointe. Dans l'un de ces cas , les douleurs atroces et continues qu'éprouvait le malade, et qu'on ne put calmer par les remèdes les plus puissans, déterminèrent à pratiquer l'amputation

(0 Obs.de Fab. dellilden, cent. II, obs.49.

i86 DE l'apoplexie comme suite

que le malade demandait à grands cris. Le succès de ropéralion ne fut pas meilleur que celui qu'obtint Fabrice de Hildcn. La mort survint promptement, sans que les douleurs aient été calmées par l'amputation.

Concluons de ces observations , que la gangrène des membres est loin d'être un effet fréquent des maladies du cœur ou des gros vaisseaux; qu'il faudrait être bien peu avancé dans ,1a connaissance de ces maladies, pour n'avoir point déterminé, bien avant l'apparition de la gangrène , l'existence de la maladie du cœur ou de ses gros vaisseaux; qu'allendre la gangrène d'un membre pour établir le diagnostic de la maladie qui l'occasionne , est , dans le cas dont il s'agit , la preuve d'une ignorance impardonnable, et l'amputation, le fait d'une barbare ineptie.

ARTICLE V

De T Apoplexie ^considérée dans ses liaisons avec les anévrisnies du cœur, ou des gros vaisseaux.

La faiblesse de la circulation , dans' les cas d'anévrisme avec amincissement des parois du cœur, m'a servi à expliquer comment la gangrène des membres pouvait compliquer, bien rarement pourtant, les maladies de cet organe. Une altération opposée de cette même fonction, va me servir maintenant à rendre raison de l'apoplexie à laquelle les maladies du cœur , ou des gros vaisseaux , semble conduire quelquefois; terminaison (\\\ Albcrlini , dans les Mémoires de l'institut de Bologne , paraît avoir indi-

DES ANÉVRISMES DU CŒUR, etC. 187

fjuée, quand il dit , en parlant des polypes, « que les malades avaient des verliges, et quelquefois des espèces d'attaques d'apoplexie ; ce qu'on a va arriver aussi dans quelques autres vices du cœur et des parties pre'cordiales. »

Ma pratique ne m'a présenté aucun fait de celte nature; mais différens auteurs me fourniront des observations pour remplir cette lacune.

Une des plus remarquables que je puisse citer est celle que Gibellini a consignée dans son ouvrage intitulé : De quibusdam cordis affcctionibus ^ eic. En voici l'extrait.

Un homme distingué par son rang et ses qualités morales, avait ressenti, très- jeune encore, de violeas batteniens des artères; doué, d'ailleurs, d'une sensibilité vive, et d'un esprit enthousiaste , il avait partagé sa jeunesse entre Vélude et les plaisirs. Bientôt la perte d'une épouse chérie l'ayant , pour ainsi dire, réduit au désespoir, il éprouva de la gêne dans la respiration , de la toux, des douleurs vagues, symptômes qui parurent céder à quelques saignées; mais," après un copieux repas, il fut frappé d'apoplexie, avec hémiplégie du côté droit; alors baltemens violens et très-étendus du cœur; pulsations des artères du cou , fortes, fréquentes , mais régulières. Une saignée suffit pour adoucir les symptômes; le côté paralysé reprend sa vigueur , la respiration devient plus facile , les baltemens du cœur sont moins forts, quoique aussi étendus, et, pendant huit mois, il ne se plaint

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que (le fréquentes oppressions, parfois douloureuses à supporter.

Le malade, après dix jours de l'usage des eaux, éprouva une nouvelle attaque d'apoplexie beaucoup plus forte que la première , qui fut encore soulagée par les mêmes moyens; mais il revint chez lui , peu après, dans un état de paralysie de tout le côté droit, et de la langue , éprouvant de plus un grand tumulte dans la poitrine , et des battemens déréglés du cœur dans un grand espace.

Après quelques alternatives , les symptômes se reproduisirent avec plus de force ; il survint une somnolence continue; le pouls parut de plus en plus déprimé ; les anxiétés , les vertiges augmentèrent , et le malade mourut.

A l'ouverture du corps , décoloration générale du cadavre, infiltration de tout le côté hémiplégique.

Dans le crâne , les vaisseaux de la dure-mère étaient gorgés de sang ; sur la partie supérieure de l'hémisphère gauche , déprimé en cet endroit , on voyait un abcès renfermant une demi-once de limphe décomposée. Le ventricule antérieur de ce côté , avait une capacité double, et le postérieur était aussi plus ample que dans l'état ordinaire ; l'un et l'autre renfermaient une concrétion polypiforme. Le reste de l'organe cérébral était sain.

Dans la poitrine , outre les adhérences du poumon gauche , l'altération de sa substance, et l'endurcissement hépatique du poumon droit, le péricarde était de toutes parts adhérent au cœur qui avait un volume double de celui qui lui est naturel. L'oreillette droite

DES ANÉVRISMES DU CŒUR, CtC. ,l8g

était tellement dilatée , qu'elle semblait pouvoir contenir six onces de sang; sur la convexité de cette oreillette, on apercevait une tumeur de nature cartilagineuse.

L'artère et la veine pulmonaires et leurs ramifications étaient également devenues cartilagineuses.

L'oreillette gauche éîait un peu dilatée ; l'orifice du ventricule de ce côté était garni d'un cercle osseux, surmonté de petites pointes de même nature.

Le commencement de l'aorte , et ses valvules , étaient presque totalement ossifiés.

Le foie était plus volumineux que dans l'état ordinaire , et la vésicule du fiel distendue par la bile.

J'ai eu , depuis peu , occasion de donner des conseils à un malade, dont l'état me paraît se rapprocher beaucoup de celui de l'observation que je viens de citer.

Ce malade , frappé de plusieurs attaques d'apoplexie , doit la vie , dont il jouit encore, à un traitement analogue à celui de Valsalva. J'ai bien des raisons pour attribuer, à une lésion organique du cœur, les attaques d'apoplexie réitérées auxquelles il a failli succomber ; mais comme le traitement modir fié de V alsalva a paré au retour des accidens; que , d'ailleurs , ce même traitement continué le maintient, depuis assez long-temps, dans un état satisfaisant de santé , je ne citerai pas plus au long son observation, parce que Ton aurait toujours à m'objecter que la preuve matérielle de la lésion organique

19<> DE l\pOPLEXTE comme SUITE

tîu cœur n'est pas absolument acquise, quoique je ne conserve aucun doute sur son existence.

LMiistoîre abrege'e de la maladie ef de la mort de deux médecins, justement célèbres , semble ne pouvoir être placée plus convenablement que dans cet article , puisque tous deux ont succombé à une apoplexie du genre de celle dont nous nous occupons.

L'illustre Rnmazzini ^ éprouvait depuis long-temps de violentes palpitations de cœur , vers les dernières années de sa vie une disposition anévrismatique générale s'annonça au dehors par la formation de deux petits anévrismes de la grosseur d'une féve , remarquables surtout par la singularité de leur siège; cbacvm d'eux était placé 'sur le dos de chacune des deux mains , à l'angle qui séparé le pouce de. l'index. Quelque temps après il avait éprouvé des douleurs de tête des plus violentes. Ces douleurs ayant cessé , il perdit d'abord un œil , et devint peu à peu complètement aveugle; il mourut enfin, à l'âge de soixantedix ans, d'une apoplexie qui l'enleva en douze heures.

Ce célèbre médecin , cherchant à expliquer les phénomènes divers de sa maladie , ne doutait pas que la même disposition anévrismatique qui avait produit la dilatation des artères des mains, n'existât également sur les vaisseaux du cerveau , et peut-être même dans les plexus choroïdes ; il pensait aussi que ces dilatations, par leur augmentation successive , devaient avoir déterminé la compression des couches des nerfs optiques, et produit enfin la cécité. Sans doute , aussi , un degré plus grand encore de

DES ATh'ÉVRISMES DU CŒUR, etC. I91.

dilatation facilita la rupture de ces vaisseaux , de là répanchemeut du sang , Fapoplexie et la mort.

Le célèbre Malpighi, âgé de soixante-six ans , sujet depuis long-temps à des palpitations de cœur , tourmenté par la goutte et par la pierre, fut frappé d'apoplexie , suivie de la paralysie de tout le côté droit du corps. Quarante jours après cet accident , il se rétablit assez bien , mais avec perte de la mémoire et du raisonnement. Trois mois étaient à peine écoulés , qu'une apoplexie nouvelle le fit périr en quatre heures.

A l'ouverture de son corps , on vit que le volume du cœur était augmenté, les parois du ventricule gauche étaient épaisses de deux doigts. Le ventricule droit du cerveau , renfermait deux livres de sang ; le gauche contenait un peu de liquide jaunâtre. Tous les vaisseaux du cerveau étaient variqueux. Je me rappelle que Bagiiçi, dans son traité de durâMeninge^ rapporte la cause de l'apoplexie et de la mort qui en est la suite, aux adhérences de la dure-mère avec le crâne (i). On se souvient que, dans ce traité, il veut établir que la dure-mère est à la circulation des esprits animaux , ce que le cœur est à la circulation du sang : la dure-mère , selon son système, se contracte ,

(i) Voyez dans Bagliui, pag. 621, Historia morbi et sectionïs cadaveris Marcelli Malpighii. Ce que cette observation a de rare et de curieux , mais qui est étranger au sujet que je traite , c'est que la paralysie était du côté droit et que répanchement était • dans le ventricule droit, tandis que dans Fimmense majorité des cas , la paralysie des membres est du côté opposé à répanchement dans le cerveau.

192 DE l'apoplexie COMME SUITE

puis sa portion (.oiinue sous le nom de lente du cervelet, et ainsi .'ilternalivenient, etc. A quelles extravagances ne conduit pas la rage d'enfanter un système ?

Il me serait facile de multiplier ici les observations sur ce point de pratique. Morgagni, Laurent , Lieutaud^Testa, et d'autres encore, en ont donné de nombreux exemples. Ceux que je viens de citer suffiront, je pense , pour établir qu'une affection de cœur peut devenir la cause déterminante de l'apoplexie. Il est , d'ailleurs, plus d'une manière de se rendre raison de ce phénomène.

Cette apoplexie, en effet , peut survenir, 1°. quand il existe une affection du cœur avec épaississement des parois de cet organe; 2«. elle peut aussi avoir lieu dans le cas d'un anévrisme passif, dans ceux de compression, de rétrécissement d'un vaisseau principal, ou d'un obstacle quelconque , empêchant le retour du sang veineux des parties supérieures dans le cœur.

Dans le cas où l'apoplexie a lieu chez un sujet, dont le cœur est malade par excès de substance et de force musculaire , il est aisé de concevoir que la résistance des parois des vaisseaux du cerveau , n'est plus en rapport avec la force d'impulsion extraordinaire que le cœur imprime au sang; il faut nécessairement alors ou que les petits vaisseaux du cerveau deviennent plus perméables à ce fluide , ou bien que les tuniques de ces vaisseaux se rompent, et donnent lieu à l'épanchement de sang et à l'apoplexie.

Dans le second cas , celui où le sang , poussé par le

DES ANÉVRISMES DU CŒUR, CtC. IC)3

cœur dans le système vasculaire cérébral , ne peut revenir à cet organe par suite d'un obstacle quelconque à la circulation , les choses doivent se passer tout différemment; car , alors, le système artériel du cerveau s'emplit toujours, et le système veineux ne se vide point; il doit se former des dilatations des veines , peut-être même des artères cérébrales, dilatations qui , devenues de jour en jour plus considérables, arriv'ent au point de causer la rupture de quelqu'un de ces vaisseaux. '

Quand on a observé, avec attention, certains paroxysmes qui se reproduisent dans quelques maladies du cœur , on est très-disposé à penser que c'est , dans certains cas, un engorgement momentané des vaisseaux cérébraux, et , dans d'autres, du poumon , qui détermine le retour de ces paroxysmes , si intenses dans quelques circonstances , qu'ils paraissent être , par leur nature particulière, très-voisins de l'apoplexie : j'en parlerai plus bas.

J'ai dit, dans le commencement de cet article, que je n'avais jamais observé la mort apoplectique , évidemment causée par une lésion organique du cœur; j'ai vu , plusieurs fois, dans des cas de cette nature, tout le système vasculaire cérébral , surtout les sinus , gorgés de sang , mais je n'en ai jamais vu d'extra vase dans la substance même du cerveau , ou dans ses cavités. J'ai vu , également , dans des affections analogues, de l'eau épanchée dans les ventricules latéraux!, ou à la base du crâne; j'ai souvent observé une infiltration très-pronoiicée entre la pie-mère et l'arachnoïde. Enfui, les dernières heures, quelquefois

It)4 l'apoplexie comme SriTE DES ANÉVRLSMES, Ctc.

.les derniers jours de la vie, ])résentcnt ces malades dans un état siihapopfcclujue ; ou en Ironve un exeniple |)arnii les obscrvalîons que j'ai déjà citées. Dans plusieurs de ces observations , la mort avait été, pour ainsi dire, subite; je n'ose cependant p.is assiu'er avoir observé im seul cas dans lequel l'apoplexie ait été l'effet évident d'une maladie du cœur.